NORMAS ESTADUAIS

disponibilidade de recursos para 2007 no valor de R$6.700.000,00 (seis milhões e setecentos mil reais).e circunscreve seu uso pelos municípios beneficiários exclusivamente a ações relacionadas à Estratégia Saúde da Família. Também estabelece um Termo de Compromisso, com metas envolvendo 8 áreas estratégicas: 1)Saúde da Mulher e da Criança; 2) Atenção às doenças prevalentes na infância e assistência às carências nutricionais; 3)Eliminação da Hanseníase e controle da Tuberculose; 4) Controle da Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus; 5) Saúde do Idoso; 6) Saúde bucal; 7) Promoção da Saúde; e 8)Atenção das populações rurais, afro-indígenas e dos assentamentos (PERNAMBUCO, 2007b).

O Termo de Compromisso e cumprimento das metas deveriam ter monitoramento através das Gerências Regionais de Saúde (GERES), e de um relatório anual a ser elaborado por cada município e aprovado em seu Conselho Municipal de Saúde (PERNAMBUCO, 2007b).

Embora o PEFAPS, detalhado na Portaria 720/2007, não seja excludente em relação ao desenho da Atenção Primária Municipal, ao reconhecer a Estratégia de Saúde da Família como “opção prioritária para sua organização”, e não única, os objetivos do Programa estão direcionados exclusivamente à organização e implementação do Saúde da Família pelos municípios (PERNAMBUCO, 2007b).

Estabelece como objetivos: Parceria com os municípios na implementação da Atenção Primária; Contribuir para a melhoria da infraestrutura da ESF e fixação profissional;

Qualificação e expansão da ESF; Reconhecer e certificar a atuação exitosa dos municípios.

Para isso, os municípios deveriam solicitar a certificação de suas equipes, que teriam que preencher alguns pré-requisitos, no intuito de habilitá-las a compor o programa. O município passaria, então, a receber o valor mensal de R$1.200,00 (hum mil e duzentos reais) por equipe certificada, e mais um adicional de R$600,00 para os municípios que tivessem adesão ao Pacto pela Vida, da Secretaria de Desenvolvimento Social, além de um kit básico de equipamentos e insumos para cada unidade e cada ACS (PERNAMBUCO, 2007b).

O Pacto pela Vida, lançado pelo governo de Pernambuco em 2006, propunha ações integradas para redução da violência e óbitos por causas externas, buscando articular uma política pública de segurança, transversal e integrada, pactuada com a sociedade, em articulação permanente com o Poder Judiciário, o Ministério Público, a Assembleia Legislativa, os municípios e a União (PERNAMBUCO, 2013).

Outra política estratégica que foi utilizada como referência para o repasse de recursos, de acordo com a adesão e cumprimento de metas pelos municípios, foi o Programa Mãe Coruja. Criado em 2007, é um dos programas prioritários do governo estadual e prevê

investimentos na atenção ao pré-natal, parto e puerpério, tendo por objetivo a garantia de uma boa gestação e um bom período posterior ao parto às mulheres, e às crianças o direito a um nascimento e desenvolvimento saudável. A ação busca reduzir a morbimortalidade materna e infantil.

Interessante ressaltar que a Portaria N.720/2007 descreve o incentivo financeiro que institui como de caráter “suplementar” (art. 2º), o que é coerente com a estratégia de incentivo apenas às Equipes de Saúde da Família certificadas, mas insuficiente quando se trata da responsabilidade tripartite de financiamento do SUS.

Por fim, a portaria condiciona a continuidade dos repasses ao cumprimento de metas e critérios, conforme descrito no quadro 12.

Quadro 12 – Critérios de continuidade ou suspensão dos repasses de incentivos estaduais.

CRITÉRIOS A SEREM CUMPRIDOS

DETALHAMENTO

Metas após 12 meses

Redução em 5% das internações sensíveis à atenção ambulatorial Cumprir 95% das vacinas do calendário básico para menores de 1 ano.

Ofertar o mínimo de consultas de pré-natal e puerpério previstos no protocolo do Programa Mãe Coruja

Atender a 50% dos itens do instrumento de Certificação das equipes.

Manter alimentado o SIOPS Critério de suspensão a

qualquer momento

Ausência de alimentação dos bancos nacionais de informação.

Ausência de um membro da Equipe de Saúde da Família por mais de 60 dias (corte de incentivo da equipe com profissional ausente)

Ausência das condições previstas para a habilitação inicial.

Fonte: Autora.

Nota: Elaborado a partir da Portaria N.720/2007 (PERNAMBUCO, 2007b)

A grande crítica dos municípios e do COSEMS às definições da Portaria N. 720/2007 está direcionada ao fato de que o modelo de certificação definido na portaria impedia a participação da maioria dos municípios do estado, cujas equipes de saúde da família não alcançavam os critérios necessários para a habilitação. De acordo com informações disponíveis no site da secretaria, em 2010, foram R$ 4,5 milhões apenas para 39 municípios, o que demonstra o baixo alcance da política implantada.

Em 2010, a certificação de novas equipes foi suspensa, para aguardar a revisão dos critérios de repasses de incentivo da Portaria N. 720/2007. Estes perderam a vigência no ano de 2011, quando a Secretaria de Saúde, após intenso debate com o COSEMS, aprovou a resolução CIB N.1755, de 17 de outubro de 201.1, e implantou um novo modelo de financiamento estadual, oficializado através da Portaria SES N^o 640, de 21.11.2011, que cria o Piso Estadual da Atenção Primária à Saúde (PEAPS).

O Piso é composto por dois componentes, a semelhança do PAB, com a diferença de que o valor a ser repassado para o componente 2 está vinculado à avaliação de desempenho a partir de indicadores selecionados:

§1º - O Componente 1, no valor de R$ 0,46 (quarenta e seis centavos) por habitante/ano, será destinado para os 184 municípios do estado e para o distrito de Fernando de Noronha. O total de recursos financeiros destinados ao Componente 1 corresponderá a 40% (quarenta por cento) do recurso total do PEAPS;

§2º - O Componente 2, no valor de R$ 1,36 (um real e trinta e seis centavos) por habitante/ano, será voltado para os municípios com o Índice de Desenvolvimento Humano 2000 (IDH-2000) menor que 0,705 (índice de Pernambuco). O total de recursos financeiros destinados ao Componente 2 corresponderá a 60% (sessenta por cento) dos recursos totais do PEAPS (PERNAMBUCO, 2011).

O repasse dos valores referentes a 2011, estabelecidos pela portaria em um montante de R$10.067.865,36 (dez milhões, sessenta e sete mil, oitocentos e sessenta e cinco reais e trinta e seis centavos), foram repassados excepcionalmente em dezembro, em parcela única.

Em março de 2012, a Secretaria Estadual de Saúde publica nova portaria, a Portaria SES N. 108, de 05.03.2012, que formula novos critérios de rateio para o componente de qualificação.

A Portaria 108/2012 define que os valores estaduais a serem repassados aos municípios, em virtude da Portaria 30.353/2007, terão por base um teto financeiro calculado pela multiplicação do numero de Equipes de Saúde da Família implantadas no município pelo valor individual para cada equipe. Este valor individual de cada ESF é a divisão do valor anual do incentivo estadual para atenção básica pelo número total de equipes no estado.

Nesta portaria, que define os valores referentes a 2011, o valor por ESF foi estabelecido em R$7.516,00 (sete mil, quinhentos e dezesseis reais).

Art. 4º - Cada município terá um teto anual de recursos financeiros a ser repassado pelo estado, calculado em função do número de Equipes de Saúde da Família (ESF) implantadas no município, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) (PERNAMBUCO, 2012).

Definidos os tetos municipais, a Secretaria Estadual de Saúde realizará avaliações semestrais, em janeiro e julho, com base em informações dos 12 meses anteriores, de acordo com a natureza de cada indicador. A forma de cálculo de cada indicador é descrita a portaria.

São 10 indicadores, para análise de desempenho:

I – Percentual de óbitos de mulheres em idade fértil Investigados;

II – Percentual de óbitos infantis investigados;

III - Percentual de nascidos vivos de mães com 07 ou mais consultas de pré-natal;

IV - Percentual de portadores de Hipertensão Arterial acompanhados;

V - Percentual de portadores de Diabetes mellitus acompanhados;

VI - Razão entre exames citopatológicos cérvico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos e a população feminina nesta faixa etária;

VII - Percentual de cura de casos novos de Hanseníase;

VIII - Percentual de cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera;

IX - Cobertura vacinal com a vacina tetravalente (DPT+HIB) em crianças menores de um ano;

X - Percentual de desnutrição em crianças menores de 2 anos.

A Portaria 108/2012 estabelece 4 faixas de desempenho, detalhando o parâmetro da cada faixa para cada indicador. Em seguida, estabelece um enquadramento do percentual de valor a ser recebido em cada faixa por indicador, e cujo somatório será um percentual nomeado de ID (Índice de Desempenho), que definirá o valor do teto anual a ser recebido pelo município.

Quadro 13 – Enquadramento dos valores a serem recebidos de acordo com a faixa de desempenho de cada indicador.

FAIXA DE DESEMPENHO

VALOR A SER RECEBIDO Faixa 3 10% do teto financeiro

Faixa 2 7,5% do teto financeiro Faixa 1 5% do teto financeiro

Faixa 0 Município desabilitado do repasse de recurso financeiro.

Fonte: Autora.

Exemplo: O município X é descrito com teto financeiro anual 2011 de R$ 189.900,00 (25 ESF), e a avaliação de desempenho referente a 2011 o enquadrou nas seguintes faixas:

Quadro 14 – Exemplo de cálculo de Índice de Desempenho.

INDICADOR FAIXA DE DESEMPENHO

PERCENTUAL DE RECEBIMENTO

I 2 7,5%

II 2 7,5%

III 2 7,5%

IV 2 7,5%

V 2 7,5%

VI 1 5,05

VII 2 7,5%

VIII 1 5,0%

IX 3 10,0%

X 3 10,0%

ID 75

Fonte: Autora

O valor referente a 2011 destinado a este município seria então, 75% do teto financeiro. Se o município tivesse qualquer um de seus indicadores enquadrado na faixa 0 de desempenho, seria desabilitado ao recebimento de recursos neste ano.

Como os municípios já tinham recebido o valor de 2011 em parcela única em dezembro do mesmo ano, a Portaria 108/12 recalcula os valores referentes a cada município e promove um ajuste, garantindo o recebimento de uma parcela complementar, para o município que, pelo novo cálculo não teria recebido o valor correspondente.

Embora a Portaria 108/12 tenha estabelecido um mecanismo bastante simples de ser acompanhado pelos municípios, e tenha avançado em relação aos critérios de certificação da Portaria 720/2007, ela pauta o rateio exclusivamente na presença de equipes de Saúde da Família em conformidade com os critérios do Ministério da Saúde, e no cumprimento de metas. É importante frisar que a experiência do estado de Pernambuco pautou-se no período de 2007 a 2010 pela estratégia de certificação, que não é solidária às necessidades estruturais e de custeio dos municípios, privilegiando aqueles que já estão estruturados e punindo os municípios que optam por não se enquadrarem (ou não conseguem), no modelo do Ministério da Saúde. Em 2011, ensaiou-se uma mudança, fortemente a partir do debate com o COSEMS (2011), direcionando a contrapartida estadual para a responsabilidade de custeio tripartite (critério per capita) e para o tratamento equânime (vinculação ao baixo IDH). Contudo, a menor parte do valor destinado a este financiamento teve tal vinculação.

A tabela 3 descreve os repasses da Secretaria Estadual de Saúde para o município no período. Verifica-se que até o ano de 2005 os repasses são exclusivos para campanhas de vacinação, que são repasses do governo federal via Fundo Estadual de Saúde, com exceção de um repasse do Projeto VIGISUS e um repasse para o sistema SIM/SINAN. Em 2006, inicia-se o repasinicia-se da contrapartida obrigatória estadual para o SAMU 192, agora já Metropolitano.

Em 2008 e 2010, acontecem os convênios para construção conjunta de Polos do Academia da Cidade, e em 2008, os primeiros repasses do Programa de Certificação do Saúde da Família em conformidade com a Portaria SES 720/2007. Agregando os valores considerados como referentes à Atenção Básica, ver-se-á uma evolução irregular com crescimento a partir de 2008, em função da portaria, mas, efetivamente para o custeio da rede, apenas os valores da certificação. Recife teve apenas 93 equipes certificadas pela Portaria 720/2007.

Tabela 3 – Repasses estaduais para o município do Recife no período 2001-2011.

DESCRIÇAO ANO

ATENÇÃO BÁSICA OUTRAS

AÇÕES TOTAL

GERAL RECEBIDO

DO EXERCÍCIO

DE 2001 A 2011 Campanhas de

Vacinação e implementação

de sistemas de informação

Convênios de Implantação do

Academia da Cidade

Contratação de Agentes, visando a intensificaçãodas

ações de Combate a

Dengue

Certificação das Equipes de Saúde da Família

do Município na PEFAP

TOTAL AB

Ações de outro âmbito (SAMU, Mãe Coruja, Carnaval e outros)

2001 390.850,74 - - - 390.850,74 - 390.850,74

2002 345.297,00 - - - 345.297,00 - 345.297,00

2003 415.300,92 - - - 415.300,92 - 415.300,92

2004 340.365,99 - - - 340.365,99 - 340.365,99

2005 213.640,32 - - - 213.640,32 - 213.640,32

2006 120.265,45 - - - 120.265,45 690.339,60 810.605,05

2007 20.760,00 - - - 20.760,00 2.675.570,10 2.696.330,10

2008 20.760,00 300.995,00 - 653.375,00 975.130,00 1.594.995,00 2.570.125,00 2009 20.760,00 - - 1.379.950,00 1.400.710,00 4.503.550,00 5.904.260,00 2010 0,00 6.522.129,93 - 1.382.395,00 7.904.524,93 2.987.995,00 10.892.519,93 2011 0,00 - 377.452,08 1.974.528,84 2.351.980,92 3.388.800,00 5.740.780,92 Fonte: Autora.

Nota: Foram utilizados dados 2000-2010, fornecidos pela Diretoria Geral Administrativa Financeira da Secretaria de Saúde do Recife.