NORMAS FEDERAIS

A primeira portaria ministerial identificada como tratando da Política de Atenção Básica nos moldes do Saúde da Família é a Portaria Nº 692 de 25 de março de 1994, contudo, ela basicamente estabelece códigos diferenciados na Tabela de Procedimentos Ambulatoriais do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS), para registro de produção dos profissionais do saúde da família. A primeira normatização orientadora de uma política nacional da Atenção Básica (PT GM 1.886/97) surgiu após a criação do PACS, do PSF, concomitante ao PAB, tornando-se, portanto, a regulamentação destes componentes (BRASIL, 1994, 1997).

4.1.1 A Portaria GM 1.886/1997

Ementa: Aprova as Normas e Diretrizes do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e do Programa de Saúde da Família (BRASIL, 1997).

Estabelece normas e diretrizes do PSF e PACS, definidos como estratégia de consolidação do SUS e de reorientação da assistência ambulatorial e hospitalar. Além dos critérios técnicos a serem cumpridos pelos municípios para adesão, define que os três entes deverão garantir fontes de recursos para o financiamento tripartite e que a união e os estados deverão assessorar tecnicamente o desenvolvimento dos programas.

Define como diretrizes operacionais do PACS, entre outras:

a) A responsabilidade de cada ente federado no programa;

b) Responsabilidade de cada ACS, dentro de seu território adscrito, por 150 família, no máximo, ou 750 pessoas;

c) Residência do ACS na área há pelo menos 2 anos, ter mais de 18 anos, (deve saber ler e escreve);

d) Capacitação em serviços;

e) Definia o escopo de atuação do ACS;

Define como diretrizes operacionais do PSF, entre outras:

a) A responsabilidade de cada ente federado com o programa;

b) O caráter substitutivo em relação às unidades tradicionais de atenção básica;

c) Primeiro contato da população com a rede assistencial;

d) Adscrição e cadastramento da população, considerando o território de abrangência;

e) Ação integral e intersetorial;

f) Equipe multiprofissional e educação permanente;

g) Escopo de atuação da unidade;

h) Uma equipe para cada 1.000 famílias ou 4.500 pessoas.

4.1.2 A Portaria GM 3.925/1998

Esta portaria já lançada na vigência da NOB 01/96 e do PAB e aprova o Manual da Atenção Básica do SUS, elaborado com a contribuição do CONASS e CONASEMS, e introduz o Pacto de Indicadores da Atenção Básica. Este último detalhado posteriormente (BRASIL, 1998).

Esta portaria busca disciplinar o uso dos recursos do PAB no investimento na organização de uma atenção, concebida como:

ATENÇÃO BÁSICA é um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação. Essas ações não se limitam àqueles procedimentos incluídos no Grupo Assistência Básica da tabela do SIA/SUS, quando da implantação do Piso da Atenção Básica. A ampliação desse conceito se torna necessária para avançar na direção de um sistema de saúde centrado na qualidade de vida das pessoas e de seu meio ambiente (BRASIL, 1998, grifo autor).

A portaria ressalta a definição da responsabilidade municipal com a atenção básica, contida na NOB 01/96, e define as responsabilidades e ações do município para isso, incluindo a o desenvolvimento da vigilância e do controle social, e o escopo básico de atuação da atenção básica. Em relação à estratégia saúde da família, define:

Entre as várias [estratégias de reorientação do modelo] existentes, a estratégia de Saúde da Família tem demonstrado seu potencial para contribuir na construção de um modelo de saúde mais resolutivo e humanizado, o que faz com que sua disseminação seja considerada prioridade para o Ministério da Saúde. [...]. A reorganização da atenção básica deve contribuir, ainda, para a reordenamento dos demais níveis de complexidade do sistema de saúde, de forma que se mantenha o compromisso com o acesso da população a todos os níveis de assistência, com a implantação de um novo modelo de atenção (BRASIL, 1998).

Como componentes importantes da estruturação da política, define, entre outros:

a) A utilização do Cartão SUS, cuja operacionalização detalha;

b) A adscrição de clientela;

c) A definição de referências de média e alta complexidade;

d) O acompanhamento e avaliação;

e) A correta gestão do PAB, que detalha.

Trata-se de uma portaria de orientações operacionais, principalmente quanto aos repasses financeiros do PAB, em seu processo de implantação.

4.1.3 A Portaria GM 648/2006

Esta portaria foi publicada no âmbito do Pacto da Saúde e agrega várias normatizações anteriores, referentes à atenção básica, organizando-as sob a perspectiva da Política Nacional de Atenção básica, que considera:

[...] a expansão do Programa Saúde da Família (PSF) que se consolidou como a estratégia prioritária para reorganização da atenção básica no Brasil; [...] a transformação do PSF em uma estratégia de abrangência nacional que demonstra necessidade de adequação de suas normas, em virtude da experiência acumulada nos diversos estados e municípios brasileiros (BRASIL, 2006).

A portaria traz os princípios gerais da atenção básica, o escopo de atuação dos profissionais, a responsabilidade de cada esfera gestora, o detalhamento da operacionalização do cadastro, da infraestrutura necessária, do financiamento e as especificidades do saúde da família (BRASIL, 2006).

Define, no âmbito da política nacional:

A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações.

Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. A Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sócio-cultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. A Atenção Básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2006).

A portaria define como fundamentos da atenção básica o acesso universal, integral e equânime, como porta de entrada preferencial em território adscrito; a valorização dos profissionais e o estabelecimento de vínculo entre estes e a população adscrita; o acompanhamento sistemático de resultados e o controle social.

Define ainda, em capítulo específico, princípios adicionais para o saúde da família: o caráter substitutivo em relação à rede básica tradicional; a atuação no território, de forma articulada com a população, sendo um espaço de construção da cidadania; a longitudinalidade (ainda que não cite este termo); o planejamento baseado no diagnóstico junto à população; e a articulação, integração e parceria com as organizações locais da sociedade.

4.1.4 A Portaria GM 2.488/2011

Na normatização mais recente sobre a APS no Brasil, a portaria 2488/11, que, à luz do Decreto 7508/ 2011, regulamentador da Lei 8080/90, revisou a primeira edição da Política Nacional de Atenção Básica, lançada em 2006, o Ministério conceituou a Atenção Básica e estabeleceu definições quanto às suas competências e às estruturas da ESF. A portaria inicialmente define:

A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético com que toda demanda, necessidade de saúde e/ou sofrimento devem ser acolhidos (BRASIL, 2011).

A Portaria Ministerial N. 2488, de 21 de outubro de 2011, deixa claro que a Estratégia de Saúde da Família é prioridade, mas não padrão:

A Política Nacional de Atenção Básica tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da atenção básica. A qualificação da Estratégia de Saúde da Família e de outras estratégias de organização da atenção básica deverão seguir as diretrizes da atenção básica e do SUS configurando um processo progressivo e singular que considera e inclui as especificidades locoregionais (BRASIL, 2011).

Nesse sentido, a nova portaria consolida o Saúde da Família como estratégia prioritária, em termos de seus atributos orientadores. Traz certa flexibilização em relação ao modelo original, em relação à carga horária de 40 horas semanais para os médicos, o que gera, contudo, redução do valor do repasse (BRASIL, 2011).