CAPÍTULO 04 O PROGRAMA MUNICIPAL DE SAÚDE MENTAL: A
4.5 Perspectivas atuais do Programa de Saúde Mental
Em 2007, foi realizado concurso público para a área da saúde. No final deste mesmo ano foram nomeados novos profissionais para a rede os quais têm trazido questionamentos conceituais importantes e proporcionado um retorno do olhar dos técnicos do programa para as próprias ações. A entrada destes profissionais se deu como um analisador55 da dinâmica do trabalho. Alguns destes questionamentos se referem ao lugar do trabalho em saúde mental do psicólogo na APS, a ambulatorização do CLIPS e a implementação das equipes do NASF.
A co-responsabilidade das equipes de PSF no cuidado das pessoas em sofrimento mental também tem sido tema recorrente nos encontros da equipe de Saúde Mental, especialmente no momento das Preceptorias. A Preceptoria é o encontro gerado entre uma equipe matricial56 – formada por um psiquiatra e uma psicóloga do CLIPS – equipes de PSF e psicólogo da saúde mental na APS para discussão sobre a condução dos casos escolhidos pelos profissionais da rede primária. A equipe matricial também tem atendido solicitações de discussões de casos em unidades de outros setores, além daquelas da saúde, destaca-se uma penitenciária e carceragem da região. Esta proposta teve início em abril de 2008 e tem tido avaliação positiva por parte das equipes. Apesar de não ter o formato de curso de capacitação, a Preceptoria tem amenizado esta demanda, uma vez que o programa de capacitação permanente em saúde mental para os profissionais da rede foi interrompido. O último curso oferecido sobre saúde mental foi em 2005 e teve participação significativa dos profissionais da APS, porém a grande maioria destes profissionais não permaneceu na rede. A rotatividade dos técnicos,
55 O analisador, conceito importante dentro da Análise Institucional, é um elemento capaz de desestabilizar e desconstruir, evidenciando o não-dito e o oculto que pode estar em acordo ou desacordo com o que se encontra instituído. O analisador pode ter sua expressão em qualquer materialidade: textos escritos de uma organização (documentos em geral), a arquitetura, a distribuição do tempo e do espaço, as diversas formas de comunicação intersubjetiva, os rituais, as atividades de lazer, entre outros (BAREMBLITT, 1994).
56 “Equipe Matricial” ou “Matriciamento” são conceitos raramente ditos pelos membros da equipe de saúde. Observa-se que o trabalho da Preceptoria é semelhante ao das equipes matriciais, porém diferencia-se no fato de já haver uma referência em saúde mental para a equipe de saúde da família no campo de trabalho – psicólogos lotados na APS. Além disso, observo desconhecimento da equipe de saúde mental sobre a metodologia e experiências em desenvolvimento do matriciamento em saúde mental na APS de outros municípios.
principalmente dos médicos, é considerado como importante fator desestimulador do planejamento e investimento em outros cursos semelhantes.
A Preceptoria atualmente desenvolvida na APS, na visão do psiquiatra preceptor, diferencia-se daquela realizada entre os anos de 2002 e 2005, que tinha o perfil de formação.
Era uma coisa assim que pelo menos as que eu participei eram umas aulas, era aulas mais expositivas (...) Já tinha o assunto, né, era “Ah, vamo falar o quê que é psicose, o quê que é neurose, o quê que é, o quê que é...”, enfim, depressão, sei lá, essas coisa assim (...) A proposta agora ela é baseada nos casos, né, nos casos reais, o quê que tá acontecendo no momento da equipe, né, das equipes. Eu acho que o ideal é a gente, a gente conseguir pegar alguns casos né, que causam problemas ou principalmente pra própria pessoa portadora de sofrimento mental, alguma coisa assim, e pegar também os profissionais, os profissionais que se angustiam, né?! (...) E a proposta agora é discussão de casos ali na prática, no dia-a-dia, né. (...) levar assuntos prontos é uma coisa que já foi feita, que a gente pode até fazer de maneira paralela, mas eu acho que a gente não pode deixar de propor isso, propor a discussão do caso. Eu acho que o caso enriquece mais, o caso é uma coisa mais pessoal e, enfim, de repente o que eu penso agora aqui que a pessoa lá que atende não se angustia com a depressão, ou com a esquizofrenia, ela se angustia com a pessoa ali, né?! Então se a gente for lá e discutir sobre a pessoa, ouvir às vezes a pessoa, junto com a pessoa, junto com o profissional é, ou atender junto, ou até mesmo ouvir um... a gente tem feito isso, às vezes a pessoa vai e fala pro, pro grupo ali que tá reunido, pra equipe, fala da vida dela e tal. (...) lembro de um caso aqui, que o médico virou assim, depois que a pessoa saiu, a pessoa falou da vida dela, saiu e ele falou assim: “Pô, mas que interessante a vida dessa pessoa! Eu não sabia de nada disso. Tô lá com ela, um ano e meio, dois anos, fazendo a receita dela e tal, falando queixas, sempre as mesmas queixas, mas eu não soube de onde que vinha...” Então assim, o simples fato de conseguir mostrar pras pessoas, mobilizar a pessoa, pra perceber a vida de quem ele tá ali na frente, né, eu acho que isso é um objetivo importante, né?! (P2).
O psiquiatra enfatiza que o objetivo da Preceptoria é “chamar a atenção da pessoa pro caso”, através de perguntas como as seguintes: “É um caso clínico? É uma pessoa? O quê que ela faz? Como que é a vida dela?” (P2). Através dos questionamentos, o entrevistado frisa a necessidade de se construir um diagnóstico, de maneira flexível, para que haja um eixo orientador para as intervenções da equipe.
(...) na hora de discutir um caso tem que ir pra trás, tem que fazer um diagnóstico, né. Eu acho que assim, eu sou médico, eu gosto de ter um diagnóstico. Eu acho assim, mesmo que seja, que o diagnóstico seja “problema com a família”, mas tá ali, um negócio pra gente trabalhar. Tem gente que gosta, que não gosta de fazer “hipótese diagnóstica”, gosta de fazer “lista de problemas”, vamo fazer uma lista de problemas então, mas que tenha uma coisa ali fechada, né. Eu acho que discutir caso clínico tem que ter um esqueleto assim pra gente partir, de qual osso nós vamos começar, né?! (P2).
O processo de definição de um diagnóstico e a construção do caso clínico devem ser feitos por todos da equipe de referência. A motivação para que este trabalho seja realizado coletivamente, destacando a co-responsabilidade entre as equipes da APS e da saúde mental, também se tornou um objetivo da Preceptoria.
(...) um outro objetivo dessa preceptoria é fazer aquela turma de gente virar uma equipe né, ou virar uma, sei lá, ter uma organização, né, um time ou uma equipe, sei lá. Um pessoal que tem um objetivo comum. (...) se ficar todo mundo boiando, a coisa pode até ter vontade, dois, três terem a vontade e a coisa ir andando até pra um lado legal, mas acho que tá perdendo tempo. Assim a gente pode andar mais rápido pra chegar nos objetivos mais rápido. Eu acho que se tiver uma equipe formada, todo mundo com os objetivos mais ou menos na mesma direção, acho que a coisa anda mais né (P2).
O objetivo de fomento ao trabalho em equipe direciona a uma melhor compreensão e avaliação permanente do manejo dos casos, como por exemplo a conduta medicamentosa, ato médico que pode ser otimizado no diálogo contínuo entre os membros das equipes da rede primária e preceptores.
(...) o caminho é esse que nós tamo fazendo, nós tamo procurando juntar uma equipe, tamo procurando fazer a saúde da família funcionar com equipes que estão interadas entre si, e a partir dessa interação nós vamo ter bastante gente pensando no caso, né, e nós vamos ter bastante percepção também, dos profissionais sobre o caso, a percepção vai melhorar, os casos vão ficar mais conhecidos, a pessoa vai ficar mais sensível às alterações ali dos problemas das
pessoas, então vai ficar mais fácil medicar, aí o medicar fica melhor, e fica mais eficaz.(...) não é tão difícil assim o médico da equipe saber as medicações que precisam de usar na saúde mental, principalmente na saúde, nas principais síndromes das doenças mentais, dos transtornos. Não é difícil, são poucos remédios, dá pra guardar na cabeça, dá pra ter uma anotação, é possível saber as doses máximas, as mínimas, as doses que são terapêuticas, as doses que são perigosas. Uma ou duas medicações é preciso tomar um cuidado de dosá-las no sangue e enfim, não é uma coisa muito complicada. Então, eu acho que se à medida que a gente for discutindo os casos, a pessoa vai captar isso né (P2).
Um outro objetivo da Preceptoria, focado na ação dos médicos, é o de “dar segurança” para quem medica na APS.
(...) o médico da equipe fica inseguro de repassar aquela receita, e muitas vezes com razão (...) ele se vê numa situação difícil porque o psiquiatra, que é o especialista, passou aquele remédio, então como que ele vai tirar aquele remédio? E se acontecer alguma coisa com o paciente? E se o paciente atravessar a rua e for atropelado? “Ah, mas você diminuiu o remédio dele!” Está aí outra, outro objetivo da preceptoria, dar segurança pra quem tá na linha de frente lá, de ter a nossa chancela de falar assim “olha, caso discutido dia tal, medicação que estava em uso era dia tal, nós vamos modificar pra tal, porque foi discutido, porque não há indicação, porque..” sei lá, motivo a gente vai achar lá diante do caso, né. (...) Á medida que a gente vai conhecendo o caso, se a gente conhece o caso, conhece a pessoa, a gente vai conseguir medicá-lo melhor né (P2).
O trabalho da Preceptoria ainda não acontece de maneira constante junto às equipes da APS. Algumas equipes solicitam regularmente a presença da equipe de preceptores, pelo menos uma vez ao mês. Há equipes da rede primária, e também psicólogos, que avaliam não ser necessária a presença freqüente da Preceptoria em sua unidade. Observa-se a necessidade de esclarecimentos com relação à proposta da Preceptoria, especialmente junto aos técnicos da APS, no intuito de fortalecimento do cuidado contínuo em saúde mental.
A sistematização da relação entre CLIPS e Hospital Municipal também tem sido objetivo recente do Programa Municipal de Saúde Mental. Desde novembro de 2008, esta relação tem se estreitado no sentido de formalização do lugar do Hospital na rede municipal de saúde mental. Além da elaboração de um “Protocolo
de Estabilização Clínica de Portadores de Sofrimento Mental”, foi estabelecida uma equipe de referência em saúde mental dentro do Hospital que atualmente conta com um médico internista e uma enfermeira. O CLIPS, por meio da equipe de preceptores, provê capacitação permanente para outros técnicos de saúde do Hospital. A proposta é que o Hospital Municipal seja um dos dispositivos substitutivos à internação em hospitais psiquiátricos, no intuito de assegurar a assistência 24 horas aos casos que necessitam de cuidados intensivos – crise aguda com necessidade de contenção física e medicamentosa – principalmente no período noturno (leitos de retaguarda), já que existe apenas um CAPS II no município.
Atualmente, observa-se como movimento principal dos trabalhadores da saúde mental a busca pela institucionalização do lugar da saúde mental nos organogramas da administração municipal. As principais reivindicações feitas pelos técnicos são de formalização da coordenação geral do Programa e gerências clínica e administrativa dos serviços. Nesse empenho, a equipe também tem se dedicado à discussão e escrita coletiva de um Plano Local de Saúde Mental desde novembro de 2008, citado algumas vezes neste trabalho como representativo dos princípios norteadores que estão sendo pactuados entre trabalhadores para posterior discussão com usuários, comunidade e administração.
4.6 O caso da USF Esperança II: integrando a saúde mental na APS