Proximal Tibial Intra-articular Osteotomy (PTIO)

A PTIO é outra técnica de nivelamento do plateau tibial, que envolve a execução de uma ostectomia em cunha, com a base desta orientada proximalmente, localizada entre o local de inserção do tendão patelar do tendão patelar, e a região cranial dos meniscos (Damur et al, 2003; Jerram et al, 2005). Foi descrita pela primeira vez por Montavon (1999), sob a designação proximal tibial wedge osteotomy (PWO). Originalmente, a osteotomia em cunha era reduzida e estabilizada com dois parafusos de 3,5 mm orientados craniocaudalmente, e a fascia periarticular era imbricada, de modo a providenciar alguma estabilidade passiva (Montavon, 1999). A técnica foi posteriormente modificada por Jerram et al (2005), que tentando contornar as complicações reportadas por Damur et al, 2003, eliminaram o imbricamento da fascia, e incluíram o desprendimento caudal do menisco medial, a osteotomia da fíbula e ainda a estabilização da ostectomia com placa e parafusos (Figura 30).

Figura 30 – Localização das osteotomias e aspecto pós-operatório da PTIO

(adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary

Surgery, 37:111-125)

5.4.1.5.1. Técnica Cirúrgica

A descrição do procedimento por Jerram et al (2005) inclui um acesso biaxial. É feita uma incisão lateral a partir do fémur distal, e prolongada distalmente à tuberosidade tibial, expondo-a na totalidade. Após a dissecção do tecido subcutâneo, é feita a artrotomia lateral. Procede-se então à ressecção completa do corpo adiposo infra-patelar e à inspecção do remanescente do LCCr e dos meniscos. Faz-se então a ressecção do remanescente do LCCr, e

meniscectomia medial parcial ou total, no caso de lesão meniscal. Nos casos em que o menisco medial se encontra intacto, os autores realizam a libertação caudal do menisco medial, por transsecção do ligamento tibial caudal. A dissecção da região lateral da tíbia proximal é continuada caudalmente, de modo a permitir a elevação do músculo tibial cranial, a exposição do sulcus extensorius, a retracção do tendão extensor longo dos dedos, e a osteotomia da fíbula. A osteotomia da fíbula vai facilitar posteriormente a redução do local da ostectomia em cunha (Jerram et al, 2005).

O membro é reposicionado, de modo a proceder-se ao acesso medial da articulação. É feita a artrotomia medial parcial, ressecção do remanescente do corpo adiposo infra-patelar, e retracção da fascial crural medial, de modo a expor toda a superfície medial da tíbia proximal, bem como a inserção distal do ligamento colateral medial (Jerram et al, 2005).

É então perfurado um orifício de 3,5 mm de diâmetro, transverso à tíbia, 0,5-1 cm distalmente à inserção do ligamento colateral medial. Caudalmente a este, são feitos múltiplos orifícios, de modo a enfraquecer o córtex caudal da tíbia, para encerramento da ostectomia. Seguidamente procede-se à osteotomia monocortical, com uma serra oscilante, desde cranialmente ao primeiro orifício, até à região intra-articular proximal da tíbia, aproximadamente 1 cm caudalmente à inserção do ligamento patelar. A segunda osteotomia monocortical é executada a partir do terço distal da primeira, e prolongada até à região intra- articular da tíbia, cranialmente ao ligamento intermeniscal. Esta osteotomia é feita utilizando moldes em forma de cunha com 10º, 15º, 20º ou 25º, dependendo do TPA pré-operatório. As osteotomias são prolongadas até ao córtex lateral, com retracção simultânea do tendão extensor longo dos dedos. A porção ostectomizada é removida e preservada em compressas embebidas em sangue, para colheita posterior do enxerto ósseo (Jerram et al, 2005).

O local da ostectomia é reduzido com o auxílio de reduction forceps, e a estabilização é conseguida pela colocação de um parafuso de 3,5 mm orientado crânio-caudalmente, desde a tuberosidade tibial até ao fragmento tibial caudal, e de uma placa de 6 orificios, de 2,7 ou 3,5 mm (consoante o peso do paciente), e parafusos, na face caudo-medial da tíbia. Antes da colocação da placa coloca-se o enxerto de osso esponjoso (proveniente do fragmento em cunha retirado anteriormente) ao longo da linha de osteotomia (Jerram et al, 2005).

A cápsula articular, bem como a fascia, são suturadas lateral e medialmente com material reabsorvível. Neste ponto é injectada bupivacaína (2 mg/kg) intra-articularmente, e procede- se ao fecho por camadas (Jerram et al, 2005).

5.4.1.5.2. Resultados

Na descrição original da técnica, por Damur et al (2003), os autores consideraram que 75 de 87 pacientes (86%) apresentavam um andamento saudável aos 4 meses do pós-operatório, mas 7 doentes (8%) ainda claudicavam ligeiramente (Damur et al, 2003). Jerram et al (2005) reportaram um outcome apenas ligeiramente melhor, onde 54 de 57 joelhos intervencionados (95%) não aparentavam claudicar, aos 6 meses após a PTIO. Os restantes 3 (5%) membros pélvicos intervencionados apresentavam claudicação ligeira, intermitente, associada ao suporte de peso, durante o exercício (Jerram et al, 2005).

Apesar de a proporção de pacientes com resultados satisfatórios ser comparável a outras técnicas de osteotomia da tíbia, várias complicações estão associadas à PTIO, e poderão torná-la desvantajosa relativamente a elas (Damur et al, 2003). No trabalho de Damur et al (2003), 10 de 57 joelhos (17,5%) com o menisco medial intacto, vieram a desenvolver lesão meniscal subsequente, com necessidade de intervenção cirúrgica; contudo, no trabalho de Jerram et al, não foi detectado nenhum caso de lesão meniscal subsequente (seguimento de 12 meses). Foi também observada a deformação valgus da tíbia induzida pelo procedimento, com uma incidência de 3-12% dos membros pélvicos intervencionados (Damur et al, 2003; Jerram

et al, 2005). Outras complicações reportadas incluem trauma e fibrose do tendão do músculo

extensor longo dos dedos (com necessidade de segunda cirurgia e fisioterapia intensiva), lesão superficial do nervo fibular, laceração da artéria tibial cranial, fractura da tíbia, osteomielite e falha do implante (Damur et al, 2003; Jerram et al, 2005).

A principal vantagem da PTIO é a de não requerer equipamento cirúrgico especializado (Damur et al, 2003; Jerram et al, 2005). As desvantagens incluem tempo cirúrgico prolongado, aparente necessidade de libertação do menisco medial, e incidência elevada de complicações que requerem uma segunda cirurgia (deformação valgus, lesão do tendão extensor longo dos dedos). A realização de artrotomia extensiva também é desvantajosa relativamente a outras técnicas, já que estudos demonstraram a sua associação a um desenvolvimento mais acelerado da OA (Lineberger et al, 2005; Hoelzler et al, 2004). Actualmente, a PTIO não pode ainda ser considerada uma alternativa válida à TPLO (Kim et

al, 2008), apesar da taxa de complicações registadas ser comparável à da TPLO (Jerram et al,