Técnica cirúrgica

Quanto à técnica cirúrgica (Slocum & Devine-Slocum, 1998), o paciente é colocado em decúbito dorsal, e a área a intervencionar é preparada asepticamente para cirurgia ao joelho. Faz-se um acesso medial à tíbia proximal, estendendo-se a incisão pela face craniomedial do membro, desde a região proximal da patela até ao terço proximal da tíbia. Após a exposição da cápsula articular e do ligamento colateral medial, pode ser efectuada uma artrotomia parapatelar completa, ou apenas uma artrotomia caudomedial. A artrotomia caudomedial é efectuada através de uma pequena incisão caudal e paralela ao ligamento colateral medial. A porção caudal do menisco pode ser inspeccionada nesta altura, e pode proceder-se à meniscectomia parcial, se necessário, ou ao desprendimento, de maneira a que o corno caudal do menisco se torne mais móvel, e menos sujeito a lesão pelos côndilos femorais. A intenção ao efectuar-se a artrotomia caudomedial passa por prevenir uma maior lesão do menisco como resultado da persistência da subluxação cranial da tíbia (Slocum & Devine-Slocum, 1998). Se for efectuada uma artromia parapatelar completa, a articulação é explorada e o menisco medial é reparado, quer por meniscectomia, quer por desprendimento. A vantagem de uma artrotomia completa é a de melhorar a exposição das estruturas intra-articulares, à custa de mais tempo de cirurgia e maior trauma dos tecidos.

A libertação (transecção radial completa) do menisco medial tem vindo a ser recomendado para prevenção de lesão secundária dos meniscos (Slocum & Devine-Slocum, 1998). Pensa-se que este procedimento leva a que o corno caudal do menisco medial permaneça no

compartimento caudal da articulação durante a translacção cranial da tíbia (Slocum & Devine- Slocum, 1998). Como a instabilidade articular persiste depois da TPLO, quando o membro não sofre carga o menisco medial pode deslocar-se na totalidade cranialmente ao côndilo femoral medial, acompanhando a tíbia quando esta sofre subluxação cranial. Com uma carga aguda do membro, a tíbia nivelada recoloca-se numa posição caudal abruptamente, esmagando repetidamente a porção caudal do menisco. Assim, pode-se especular que a porção caudal do menisco medial, uma vez liberta, permanece sempre caudal ao côndilo femoral medial, independentemente de estar a sofrer carga ou não, ou da posição relativa da tíbia (Warzee et al, 2001). De acordo com isto, a porção caudal do menisco medial poderá ser poupada ao trauma durante a carga do membro, o que por sua vez poderá explicar o facto de continuarem a ocorrer lesões meniscais após a TPLO quando não se procede ao desprendimento do menisco.

Figura 27 – Localização das osteotomias e aspecto pós-operatório da TPLO

A, ilustração do aspecto pré e pós-operatório (adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial

cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary Surgery, 37:111-125). B, exame radiográfico pós-operatório, e medição do TPA final (adaptado de http://www.vetsurgerycentral.com/tplo.htm)

A face medial da tíbia proximal é exposta através da incisão da porção caudal do músculo sartório, e pela elevação subperióstea ou incisão das inserções dos músculos grácil e semitendinoso. Os músculos tíbiais craniais são elevados e retraccionados ao longo da face craniolateral da tíbia proximal, de modo a protegê-los durante a osteotomia da tíbia. O músculo poplíteo, bem como a artéria e a veia poplítea, são elevadas ao longo da face

Vista lateral Osteotomia

Placa

caudomedial da tíbia proximal, igualmente para prevenção de lesão iatrogénica. A osteotomia em forma de crescente da tíbia proximal é realizada com instrumentação especial patenteada, que consiste numa serra biradial e uma tibial jig. Estão disponíveis serras de diferentes diâmetros, permitindo uma melhor adaptação da instrumentação ao tamanho da metáfise tibial proximal a intervencionar, de modo a minimizar o risco de avulsão da tuberosidade tibial (Palmer, 2000). Durante a osteotomia tem-se especial atenção às estruturas musculares e neurovasculares associadas, de modo a evitar-se a sua lesão. A orientação da osteotomia é normalmente perpendicular à tíbia nas direcções craniocaudal e dorsoventral (perpendicular ao plano parasagital do membro posterior). O ângulo de corte é ajustado de modo a ter em consideração a ligeira torção da tíbia, bem como possíveis deformações valgus ou varus (Lozier, 1997; Palmer, 2000).

Experimentalmente, o centro da osteotomia em forma de crescente, determinado de modo a que o plateau tibial seja rodado sobre um ponto virtualmente idêntico à origem do eixo funcional da tíbia, é localizado 5 mm abaixo da superfície do plateau tibial no ligamento colateral medial (Warzee et al, 2001). Este posicionamento tem a vantagem biomecânica de manter a posição do plateau tibial no plano sagital, enquanto limita o risco de fractura da crista tibial, e mau posicionamento da placa. A magnitude da rotação do plateau tibial é baseada nas medidas radiográficas pré-operatórias do ângulo de inclinação deste. O ângulo de inclinação do plateau tibial pode ser convertido em “comprimento de arco”, dependendo do raio da lâmina da serra, pela seguinte fórmula: C = 2R(sen[α/2]), sendo C o comprimento do arco correspondente ao ângulo α (ângulo de inclinação do plateau tibial), e R o raio da lâmina da serra usada (Figura 28).

Após a osteotomia estar completa, o fragmento proximal da tíbia é rodado até as marcas de referência estarem alinhadas (Figura 28), resultando assim no nivelamento do plateau tibial. Enquanto o verdadeiro nivelamento (ângulo de inclinação pós-operatório do plateau tibial = 0º) foi descrito nos primeiros trabalhos sobre a TPLO (Slocum & Devine, 1993), actualmente o ângulo aconselhado é o de 5º (Slocum & Devine-Slocum, 1998). No entanto, um estudo experimental demonstrou que o ângulo pós-operatório de 6,5º pode ser suficiente para assegurar a estabilidade articular com o joelho sob carga, enquanto limita um stress excessivo sobre o ligamento cruzado caudal (Warzee et al, 2001). Os fragmentos tibiais são estabilizados em relação ao desejado, através do uso de uma placa patenteada (Figura 27).

Figura 28 – Medições pré-operatórias da TPLO (vista lateral da tíbia proximal)

A, medição da magnitude de rotação do plateau tibial. B, após a osteotomia em crescente o plateau tibial é

rodado até ao ângulo desejado (adaptado de Textbook of Small Animal Surgery, Douglas Slatter, 3ª edição, 2003, pág. 2139)