Seguimento pós-operatório

As radiografias pós-operatórias são efectuadas para avaliação do alinhamento articular, posicionamento do implante, posição da osteotomia relativamente ao espaço articular, e dimensão da crista da tíbia exposta. Considerando complicações inerentes à sobrerotação do plateau tibial, a precisão da correcção do plateau tibial é criticamente avaliada em radiografias (verdadeiramente) laterais da articulação do joelho. O ângulo de inclinação do plateau tibial é medido, e comparado com as medições pré-operatórias. Dois estudos reportaram os resultados dessa comparação (Palmer, 2000; Scwarz, 1999). A média do ângulo de inclinação do plateau tibial pré-operatório foi de 25º (de 15º a 33º) e 31º (de 24º a 36º), respectivamente, enquanto que a média do ângulo de inclinação do plateau tibial pós-operatório foi de 7º (de 1º a 14º) e 6º (de 1º a 10º), respectivamente. Estes resultados sublinham a grande variedade de ângulos de inclinação de plateau tibial existentes nos cães, e sugerem que o controlo preciso da rotação do plateau tibial em tempo cirúrgico pode ser difícil. No estudo clínico de Robinson et

al (2006), os autores verificaram que, nos casos em que os TPAs pós-operatórios se situavam

entre 0º e 14º, não existia relação estatisticamente significativa entre o TPA e as forças de reacção ao solo após a TPLO. Os resultados satisfatórios de plateaus tibiais sub-rodados (com

um TPA final maior que o esperado), que eram clinicamente indistinguíveis do outcome de cães com um TPA pós-operatório óptimo, podem ser indicativos de eliminação completa da

cranial tibial thrust in vivo, numa grande amplitude de ângulos.

O TPA óptimo poderá variar entre raças, e mesmo entre indivíduos. Os joelhos cronicamente afectados poderão não necessitar de uma rotação tão grande como as articulações com um quadro agudo, já que a fibrose periarticular pode contribuir substancialmente para a estabilidade articular (Piermattei et al, 2006).

Clinicamente, apesar de se conseguir induzir o avanço cranial da tíbia, o teste de compressão tibial deverá ser negativo depois da cirurgia. Esta dicotomia reflecte o mecanismo de acção da TPLO, que é a conversão do avanço cranial da tíbia para recuo caudal (Warzee et al, 2001). Isto indica também uma rotação adequada do plateau tibial, que providencia estabilidade funcional à articulação na fase de contacto com o solo do ciclo postural de andamento. Como a TPLO não controla a rotação interna da tíbia, o teste de compressão tibial pode induzir instabilidade rotatória no caso de uma RLCCr completa (Warzee et al, 2001). Enquanto que este fenómeno, clinicamente designado pivot shift, está na origem de anormalidades subtis no andamento, o seu verdadeiro impacto clínico na função do membro e progressão da doença degenerativa articular a longo prazo permanece incerto (Lozier, 1997; Palmer, 2000).

O tratamento médico pós-operatório é crucial para um resultado favorável. Os animais intervencionados têm alta nas 24h seguintes à cirurgia, e a dor pós-operatória é controlada com AINEs e opiáceos, conforme a necessidade. Os pacientes devem permanecer em repouso, com actividade restringida a curtos passeios à trela, até haver evidência radiográfica de união óssea. Devem ser reavaliados com frequência, quanto a regeneração óssea e função articular. Como em qualquer outra intervenção articular, é recomendada a implementação de um regime de reabilitação física, de modo a acelerar e optimizar a recuperação da função articular (Millis, 1999; Schwarz, 1998). Este regime pode incluir exercícios passivos de amplitude de movimento e alongamento, massagens, e aplicação tópica de calor ou ultrasons (Levine et al, 2001; Millis, 1999). A natação é um exercício de eleição, por estimular a função muscular e promover o aumento da amplitude de movimentos da articulação, num meio em que não há sobrecarga de peso sobre as articulações (Schwarz, 1998).

A reavaliação radiográfica deve ser feita mensalmente, até à união do local da osteotomia, de modo a se poder intervir atempadamente no caso de existência de complicações. Este intervalo deve ser encurtado se houver uma recorrência súbita de dor ou claudicação.

Até à data, apesar da escassez em estudos objectivos, a maioria dos casos reportados enfatizam o rápido retorno ao uso do membro após TPLO (Schwarz, 1999). Com base em avaliações subjectivas, a recuperação da função aparenta ser mais rápida do que com outras

técnicas (Egger, 1998; Lozier, 1997). O apoio nas pontas dos dedos é observado nas duas primeiras semanas após a cirurgia, seguido de um desenvolvimento rápido da função do membro nos 2 meses seguintes (Lozier, 1997; Slocum & Devine, 1993). Contudo ainda não existem provas convincentes de que a TPLO resulte numa função do membro superior, para além do período de recuperação inicial (Kim et al, 2008).

O efeito da TPLO sobre a função do membro foi estudado num estudo clínico prospectivo, utilizando o teste de forças no tapete, (Conzemius et al, 2005), em cães Retriever do Labrador com insuficiência do LCCr. Em contraste com estudos prévios, não foram encontradas diferenças significativas quanto ao vector de força vertical (peak vertical force) e ao impulso vertical (vertical impulse) aos 2 e 6 meses, entre técnicas extra-articulares (estabilização com sutura lateral) e a TPLO, sugerindo que não há superioridade evidente de nenhuma destas técnicas quanto ao retorno à função óptima do membro. Entre os doentes tratados com TPLO, apenas 10,9% obtiveram uma função do membro comparável a cães clinicamente normais, assim como 14,9% dos animais submetidos a estabilização com sutura lateral, e 15% dos animais com estabilização intra-capsular.

Num ensaio in vivo por Ballagas et al (2003), foram tratados com TPLO joelhos com insuficiência do LCCr experimentalmente induzida, e avaliados em teste de forças no tapete pré-operatoriamente, e às 8 e 18 semanas pós-cirurgia. Às 18 semanas, verificou-se que o vector de força vertical (peak vertical force) e o impulso vertical (vertical impulse) não eram significativamente diferentes quando comparados com valores pré-operatórios, embora se verificassem em 4 de 6 cães uma ligeira e subjectiva claudicação.

Uma das maiores vantagens atribuídas à TPLO é o facto de controlar, como nenhuma outra técnica, o avanço a longo prazo da doença degenerativa articular (Slocum & Devine-Slocum, 1998). Um estudo prospectivo radiográfico (Rayward et al, 2004) com 40 canídeos mostrou um aumento significativo da classificação média de osteófitos, 6 meses após a TPLO. Contudo, a progressão de osteofitose não se apresentava evidente na maioria da população estudada (57,5%), e os parâmetros radiográficos de osteoartrite melhoraram em 2 pacientes. Lazar et al (2005) compararam a longo prazo, as alterações radiográficas em animais submetidos a TPLO e a estabilização extra-articular (por sutura lateral). O estudo revelou que enquanto a TPLO não previne a progressão de OA, a sua taxa de progressão foi aproximadamente 3 vezes menor do que em joelhos submetidos a estabilização por sutura lateral.

Os estudos que avaliam a eficácia da TPLO através da análise radiográfica de OA devem ser interpretados com precaução, já que as alterações dos tecidos moles (cartilagem, sinovia, meniscos e tecidos periarticulares) não são prontamente identificáveis neste tipo de imagem

(Kim et al, 2008). Um estudo (Gordon et al, 2003) demonstrou mesmo que as alterações radiográficas de OA no joelho, não são preditivas da função do membro.

No estudo original de Slocum & Devine-Slocum (1993), que incluiu 394 pacientes, o resultado aos 6 meses pós-cirurgia foi reportado como excelente em 73% dos casos, bom em 21% e razoável em 3%.

Outro estudo com um seguimento entre 6 meses e 4 anos (Kergosien et al, 2004), reportou que 93% dos proprietários se encontravam satisfeitos com o outcome pós-TPLO, resultado que é semelhante à satisfação dos proprietários verificada com outras técnicas.

No estudo de Barnhart (2003) foi também reportada uma função a longo prazo boa a excelente, baseada na avaliação dos proprietários, na maior parte dos pacientes com RLCCr bilateral tratados com TPLO bilateral e simultânea (25 casos, 50 joelhos).