O PSE é uma política pública social de grande escala, amplitude e abrangência, que contempla o binômio saúde-educação, e é um programa que é executado em conjunto pelos três entes federativos que compõem o Estado brasileiro, de modo que, neste capítulo, são apresentados, debatidos e discutidos hiatos, lacunas e sintonias, discordâncias e concordâncias, entraves e viabilidades, aproximações, convergências e divergências, que dizem respeito à intersetorialidade e universalidade, e respectiva correlação à descentralização interfederativa.
O Decreto federal nº 6.286/2007, que instituiu o PSE, indica que o conteúdo e as ações em saúde nele previstas considerarão a atenção, promoção, prevenção e assistência, e que serão desenvolvidas em conjunto entre a rede de educação pública e de saúde pública básicas, orientando, portanto, para que as áreas da saúde e educação, enquanto responsáveis pelo exercício de dois dos principais direitos sociais fundamentais existentes, trabalhem em conjunto e em harmonia. (BRASIL, 2007).
De acordo com Chiari et al (2018), intersetorialidade pode ser conceituada como um processo de articulação de saberes, potencialidades e experiências de sujeitos, grupos e setores na construção de intervenções compartilhadas/divididas, estabelecendo vínculos, corresponsabilidade e cogestão para objetivos comuns.
Como Sousa, Espiridião e Medina (2017) explicam, intersetorialidade pode ser compreendida como a articulação entre diferentes setores e atores, e o compartilhamento de poderes e de saberes com o fito de atuar de forma integrada na solução de problemas, de demandas, e na busca pela melhoria da qualidade de vida do cidadão pela qualificação das políticas públicas em diversas áreas, como a assistência social, a saúde e a educação.
Neste sentido, o PSE tem como principal objetivo o desenvolvimento integral dos educandos, a formação ampla para a cidadania e o usufruto pleno dos direitos humanos, e tem como estratégias de desenvolvimento a descentralização e o trabalho integrado intersetorial entre os profissionais de saúde da Atenção Básica e da Escola, a articulação de saberes com a participação de estudantes e responsáveis, comunidade escolar e sociedade em geral, na
construção e acompanhamento de suas ações, ao mesmo tempo em que tem por princípio favorecer a participação social nas políticas de educação e saúde locais. (BRASIL, 2015).
Ocorre que os Diretores e Professores de Educação Física que atuam nas escolas municipais e estaduais pesquisadas não conhecem o Programa:
D.1. Fico impossibilitado de avaliar o PSE, pois o mesmo não chegou até a unidade escolar.
D.2. Reitero que esta unidade não recebe orientações do PSE. D.3. Nunca recebi capacitação voltado (sic) ao PSE.
P.1. Falta informação da parte dos gestores e principalmente para com os professores.
P.2. Falta divulgação para colocar em prática.
P.3. Sou professor da rede estadual de educação e minha unidade escolar não faz parte do PSE.
P.4. Em todo tempo que atuo na rede, jamais recebi qualquer proposta de capacitação com base no PSE. (SÃO PAULO, 2019).
Portanto, se, de um lado, como afirmam Custódio e Silva (2015), um dos traços marcantes do PSE é o fato de ser uma estratégia que visa à integração da saúde e educação para o desenvolvimento da cidadania, da qualificação e da própria universalização e intersetorialidade das políticas públicas brasileiras, de outro, a descentralização e a universalidade que esse trabalho se propõe a desenvolver ficou na origem, vale dizer, pelas respostas, não se concretizou no recorte estudado.
Um dos motivos à não efetivação é que, no âmbito das Secretarias Estaduais de Saúde e Educação (SES/SP, SEE/SP), não foi possível identificar a existência e a composição de um Grupo de Trabalho Intersetorial Estadual (GTI-E) diretamente ligado ao PSE, como este preconiza como relevante mediador entre a esfera federal e a municipal, o que significa dizer que está ausente um elo importante da cadeia.
Procurada, a cúpula da SES/SP não se dispôs a responder à entrevista, alegando que a competência para o gerenciamento do PSE no Estado de São Paulo é da SEE/SP. Da mesma forma, as regionais paulistas do Conselho Nacional de Secretários de Educação (CONSED) e do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) também não se dispuseram a responder à entrevista sem dar nenhuma justificativa.
Contudo, a Coordenadoria Pedagógica do Departamento de Desenvolvimento Curricular e de Gestão Pedagógica, da Secretaria Estadual da Educação do Estado de São Paulo (COPED/DECEGEP/SEDUC/SP) se dispôs, a qual, paradoxalmente, anotou que “possui representação no GTI, porém, não dispõe de informações sobre quem são e como atuam os profissionais envolvidos.” (SÃO PAULO, 2019).
Tal dissociação foi ratificada pelas respostas dos Professores e Diretores das Unidades Escolares/Educacionais pesquisadas, as quais vão ao encontro do que Chiari et al (2018) constataram quando, ao estudarem a rede intersetorial do PSE, sujeitos, percepções e práticas, em Belo Horizonte/MG, perceberam dificuldades na construção da intersetorialidade no desenvolvimento das ações do Programa, e inferiram que as potencialidades das ações intersetoriais identificadas nos textos oficiais e descritas nas notícias institucionais não reverberaram nas práticas dos gestores, nem na atuação nos e sobre os territórios:
P.1. Desconheço esse GTI-E;
D.1. Desconheço esse grupo intersetorial estadual e também seus membros e disciplinas que ministram;
D.2. Desconheço este grupo de trabalho;
D.3. Trabalho na rede estadual de ensino há mais de 10 anos e desconheço os membros responsáveis pelo GTI-E e seus respectivos setores. Tomei conhecimento do PSE através dessa pesquisa com o Paganella. (SÃO PAULO, 2019).
A ausência de uma efetiva atuação do GTI-E, portanto, prejudica sobremaneira a execução do PSE porque, entre as responsabilidades deste Grupo, está a de realizar o apoio institucional e mobilizar os municípios do seu território para a construção de espaços coletivos de trocas e aprendizagens contínuas que provoquem o aumento da capacidade de analisar e intervir nos processos de educação e saúde. É atribuição do GTI-E, também, apoiar o GTI-M (Grupo de Trabalho Intersetorial Municipal) com informações relevantes sobre o PSE de modo a fortalecê-lo. (BRASIL, 2019).
Além disso, o GTI-E tem como responsabilidade definir as estratégias específicas de cooperação entre estado e municípios para o planejamento e a implementação das ações no âmbito municipal, e deve articular a rede de saúde para gestão do cuidado dos educandos com necessidades de assistência em saúde, identificados pelas ações do PSE. Deve subsidiar o planejamento integrado das ações do PSE nos municípios entre a rede de saúde, integrada pela
atenção básica e especializada e pela rede de urgência e emergência, e a rede de educação pública básica, e deve contribuir com os Ministérios da Saúde e da Educação no monitoramento e avaliação do PSE. (BRASIL, 2019).
O GTI-E é responsável por apoiar os gestores municipais na articulação, planejamento, implantação, implementação e execução das ações do PSE, por promover o intercâmbio das tecnologias produzidas entre os municípios em parceria com o GTI-F (Grupo de Trabalho Intersetorial Federal), e por subsidiar a formulação das propostas de educação permanente e formação continuada dos profissionais da saúde e da educação básica para as ações do PSE. (BRASIL, 2019).
Infere-se, assim, que a ausência de uma efetiva atuação do GTI-E é um dos fatores que comprometem o êxito do Programa. É que, se, de um lado, Ferreira et al (2014) registram que o PSE concretiza uma política intersetorial entre os Ministério da Saúde e Educação que abarca os entes federados nos três níveis de governo (federal, estadual e municipal) com vistas à descentralização e universalidade, de outro, no recorte estudado, isto não se concretiza porque os Professores e Diretores, como membros da corrente que atuam diretamente perante o público-alvo, não conhecem nem o PSE nem o GTI-E, vazio para o qual chamamos a atenção para que seja preenchido para a resolução do problema apontado.
Ferreira et al (2012) anotam que o PSE tem como concepção a oferta de ações de atenção integral (prevenção, promoção e atenção) à saúde de estudantes da educação básica pública brasileira, que compreende a universalidade da educação infantil, do ensino fundamental e médio, da educação profissional e tecnológica e da educação de jovens e adultos - EJA, no espaço das escolas e/ou das Unidades Básicas de Saúde - UBS do Sistema Único de Saúde.
Farias et al (2016) expõem que a descentralização, a universalidade e a intersetorialidade se fundamentam numa prática integradora de ações de distintos setores, que se articulam, complementam e interagem, para uma aproximação dos problemas, seu enfrentamento e respectivas soluções, compartilhando recursos e metas, e desenvolvendo estratégias conjuntamente.
Estes autores dizem que os ganhos positivos em indicadores de saúde requerem um amplo processo de inclusão para a compreensão e transformação da realidade, significando um esforço na interação de diferentes saberes e atores sociais para o estabelecimento de relações horizontais e para a superação de problemas de saúde, e que os
resultados de saúde alcançados por meio da intersetorialidade são mais efetivos do que um setor por si só. (FARIAS ET AL, 2016).
Todavia, na prática, estes desideratos indicados pelos autores não se concretizam no recorte/objeto estudado, porque o que se obteve das respostas é que
P.1. Não conheço com propriedade o PSE para responder adequadamente. D.1. Conhecemos pouco o programa a que se refere este questionário. D.2. Esta Direção desconhece o Grupo de Trabalho Intersetorial-Estadual do PSE.
D.3. Durante esta pesquisa passei a conhecer o decreto 6.282 de 05/12/2007. (SÃO PAULO, 2019).
A falta de sintonia também é notada quando a COPED/DECEGEP/SEDUC/SP responde que
C.1. As unidades escolares da rede estadual do Estado de São Paulo aderem ao PSE por considerar que seus objetivos se coadunam com os objetivos desta Secretaria, de oferecer ao estudante uma educação integral por meio do desenvolvimento das ações relacionadas na Portaria mencionada (n.º 1.055/2017).
C.1. A vantagem da adesão, do ponto de vista pedagógico, é contribuir para a formação integral dos estudantes por meio de ações de promoção, prevenção e atenção à saúde, estando assim, articulado ao Currículo Oficial, o qual prevê que a escola deve promover o desenvolvimento pessoal do educando, ajudando a construir sua identidade, autonomia e liberdade. C.1. As ações cotidianas nas escolas estaduais são pautadas pelo Currículo Oficial do Estado de São Paulo articuladas ao projeto político pedagógico das unidades escolares estaduais, em todas as disciplinas e níveis de ensino. (SÃO PAULO, 2019).
Mas, vejamos o que os Diretores e os Professores de Educação Física registraram no questionário:
P.1. Não tenho conhecimento e não possuo informações sobre organização, estruturação e articulação dos órgãos com o PSE.
D.1. Ficamos surpresos por não termos conhecimento do Decreto 6.286/2007 embora, após uma leitura minuciosa do mesmo, percebe-se que os artigos do decreto são contemplados tanto pelo Currículo quanto pelos Programas da SEE/SP e parceria com a Unidade Básica de Saúde do bairro. (SÃO PAULO, 2019).
À evidência, não há um diálogo direito e efetivo entre os elos, mas, ao mesmo tempo, há um paradoxal e indireto diálogo entre o PSE, Currículos, Diretores, Coordenadores Pedagógicos e Professores de Educação Física, que será analisado mais adiante nesse estudo, de maneira que, a fim de que o Programa produza efeitos concretos em prol da cidadania, não seria indicado que esse distanciamento/ausência de diálogo geral continuasse.
Ou seja, é notória a necessidade de que o diálogo direto seja estabelecido entre os interlocutores, que estes informem e sejam informados, que falem e escutem, que proponham e ouçam as propostas, enfim, que, mesmo com ideias divergentes, de forma convergente busquem soluções em prol da sociedade, sob pena de continuarmos a ver um acervo de ideias no papel dissociadas da eficácia para a qual uma política pública se propõe (ideal x real).
Com base em Arretche (2012), a dissintonia encontrada no recorte estudado pode ser explicada pela possibilidade de discordâncias entre os diferentes governos que compõem uma federação, ou seja, o que se apresenta como uma característica intrínseca dos estados federativos (uma centralidade na mediação com diferentes e autônomos governos locais) tende a produzir mecanismos que operam no sentido de divergências de políticas entre as jurisdições.
Assim, estados federativos, que combinam regulação centralizada com autonomia dos governos locais, apresentam duas tendências aparentemente contraditórias, isto é, uma, a que concentra autoridade regulatória na União, cria mecanismos institucionais que procuram operar na direção da uniformidade. E a outra, a autonomia dos governos locais, em diversas e diferentes situações, acaba por operar no sentido da(s) divergência(s), ou seja, se a regulação federal opera por uma determinada uniformidade, pode ocorrer que a autonomia local opere numa variação contrária a esta uniformidade.
Arretche, Vazquez e Gomes (2012, p. 170) chamam a atenção para o fato de que o “efeito centrífugo” do caso brasileiro, que é a autoridade da União para normatizar boa parte das políticas públicas sociais executadas pelos governos subnacionais, e para orientar e promover regras homogêneas de operação no território nacional, pode ser um óbice quando se
depara com uma situação similar à encontrada por esta investigação em que as três esferas governamentais da federação estão envolvidas no trabalho pelo binômio saúde-educação.
Segundo Arretche (2012, p. 173), “a expressão ‘natureza particular da federação brasileira’ é empregada por analistas do regime democrático instituído pela Constituição de 1988 para designar uma das instituições que tendem a afetar negativamente a efetividade do Estado brasileiro na provisão de políticas públicas.”
É que a fórmula federativa adotada no País seria artificial porque “a sociedade brasileira não apresenta clivagens étnicas ou religiosas que justificariam a adoção de arranjos consorciativos”, e porque “estaria entre as mais descentralizadas do mundo, o que conferiria excessiva autonomia aos governos locais”, o que caracteriza, por lógica dedução, uma contradição (regulação/formulação central x descentralização/grande autonomia) muito difícil de ser resolvida, como a vista neste estudo. (ARRETCHE, 2012, p. 173).
Desta forma, se, como dizem Vasconcelos e Pasche (2008, p. 531), o PSE está em consonância com o SUS porque este foi instituído com o objetivo de “coordenar e integrar as ações de saúde das três esferas de governo e pressupõe a articulação de subsistemas verticais (de vigilância e de assistência à saúde) e subsistemas de base territorial (estaduais, regionais e municipais) para atender de maneira funcional as demandas”, então, os membros da cadeia de trabalho, de ponta a ponta, precisariam estar envolvidos e cientes do trabalho, senão, como demonstrado, há uma dissociação entre o que é preconizado e o que (não) é concretizado.
O município de São Paulo, segundo a SME/COCEU/DIGP/SP (Coordenadoria da Secretaria Municipal de Educação da capital paulista, Coordenadoria do Centro de Educação Unificado, da Educação Integral, e Divisão de Gestão Democrática e Programas Intersecretariais), optou por aderir ao PSE porque os seus dirigentes entenderam como válido o escopo do Programa à progressiva ampliação intersetorial das ações executadas pelos sistemas de saúde e de educação. (SÃO PAULO, 2019).
A SME/COCEU/DIGP/SP relatou que, após avaliar a proposta do PSE, entendeu que a intenção em fortalecer a rede de proteção ao aluno por meio da aproximação entre os serviços de Saúde e de Educação com vistas à atenção integral à saúde de crianças e adolescentes, em especial, daqueles que estão em áreas de vulnerabilidade econômica e social, seria uma vantagem significativa para os munícipes de São Paulo. Assim, a adesão se deu em 2013, a partir de quando as Secretarias Municipais de Saúde e Educação passaram a desenvolver ações do Programa de forma articulada e integrada. (SÃO PAULO, 2019).
A SME/COCEU/DIGP/SP compreendeu que, a partir de um melhor fluxo de comunicação entre escolas e unidades de saúde, os alunos seriam beneficiados por uma possibilidade considerável de resolutividade dos problemas a partir das ações de atenção e cuidado das condições de saúde dos estudantes da rede municipal. (SÃO PAULO, 2019).
Em breve retrospectiva da implantação do PSE no município de São Paulo, a Coordenadoria SME/COCEU/DIGP/SP assim registra:
O município fez adesão ao PSE em 2013 (Portaria nº 2.608 – 31/10/2013). Segue uma breve retrospectiva dessa implantação.
2014 - seguem os passos:
1 - criação dos grupos condutores multiprofissionais compostos por Representantes de Saúde/ Educação e seus interlocutores nos territórios. 2 - definição das atribuições de cada esfera de atuação.
3 - planejamento conjunto das ações/ trabalho do Programa.
4 - sensibilização/envolvimento dos profissionais da Educação e Saúde acerca do Programa.
5 - estudo conjunto do território entre os servidores das Unidades Educacionais e das UBS, para apropriação da realidade local e inserção nas ações do PSE.
2015- elaboração e lançamento do Documento Norteador. Esse documento norteador tem ajustes de acordo com as demandas do território. (SÃO PAULO, 2019).
Na sequência, ela informou que em 2016 o trabalho foi mantido, mesmo que de forma prudente e cadenciada, sobretudo por conta de todos os problemas econômicos e políticos no plano federal (Impeachment), e também pelo fato de ser ano de pleito eleitoral para o executivo e o legislativo municipal.
Até 2019.1, marco final temporal desta pesquisa, segundo relatado pela Coordenadoria SME/COCEU/DIGP/SP, o trabalho continuou e, apesar de não ter sido possível identificar a exata composição do GTI-M/SP, ela apresentou um quadro de trabalho e o explicou em seguida:
SMS Nº SME Nº
Central 02 Central 02
Coordenadoria Regional de Saúde 06 DRE 13
Supervisão Técnica de Saúde 31 Unidades Educacionais 1.322
UBS 465
- SMS/SME (Secretarias Municipal de Saúde e Educação) - Central - 1) recebem as orientações do Ministério da Saúde e informam as CRS/STS/DRE (Coordenadoria Regional de Saúde, Supervisão Técnica de Saúde, Diretorias Regionais de Educação).
2) organização e planejamento das ações, a partir dos encontros nos territórios: Reunião de Polos.
- SMS/SME - Território - 1) CRS + STS + DICEU (Divisão dos CEUs e da Educação Integral) - Saúde e Educação se organizam no território para o planejamento das ações de acordo com a demanda.
2) CRS+STS+DICEU e UBS (Unidade Básica de Saúde) + Unidade Educacional – reconhecimento mútuo e organização para o planejamento das ações.
3) UBS + Unidade Educacional - planejamento das ações de acordo com a sua demanda.
A orientação é que cada Unidade Educacional indique um
Representante/interlocutor para conversar com o Gerente da UBS e acompanhe as ações de Saúde na sua Escola. (SÃO PAULO, 2019).
Como se vê da resposta, presume-se que as SMS/SME (Secretarias Municipal de Saúde e Educação) - Central recebem diretamente as orientações do Ministério da Saúde e informam as CRS/STS/DRE (Coordenadoria Regional de Saúde, Supervisão Técnica de Saúde, Diretorias Regionais de Educação), o que pode ser considerado como mais uma ausência de efetiva atuação do GTI-E no recorte/objeto estudado.
Para aderir, há uma sinalização do Ministério da Saúde de que é muito importante que os gestores da saúde e da educação conheçam bem o PSE, a fim de eles possam realizar o planejamento intersetorial das atividades que acontecerão ao longo do ano, salientando que, além do manual de adesão disponível (BRASIL, 2019), outras informações estão no site institucional/oficial do Ministério da Saúde.
Como não é obrigatória, após cada município conhecer, discutir e decidir pelo credenciamento em face das contrapartidas e então criar o GTI-M, a adesão se efetiva por um processo burocrático que não é dos mais simples, como se vê nos longos ritos descritos nos documentos que estão nos links a seguir, os quais, neste contexto, não demandam a respectiva análise: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/manual_adesao_pse_2017.pdf, http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/pse/manual_PSE_MS_MEC.pdf,
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/pse/manual_adesao_2019_20.pdf e https://egestorab.saude.gov.br/. (BRASIL, 2017, 2018, 2019, 2019).
Em síntese, é neste ambiente virtual que, após a adesão, os gestores apresentam os relatórios e documentos comprobatórios de todas as ações efetuadas para o cumprimento dos requisitos que ensejam a participação no Programa com o consequente recebimento dos respectivos materiais e recursos a que fazem jus pelo respeito e observância aos critérios predeterminados para tanto. (BRASIL, 2017, 2018, 2019, 2019).
O GTI-M é composto por gestores das Secretarias de Saúde e de Educação, além de representantes das equipes de saúde da atenção básica e das escolas, estudantes e pessoas da comunidade local, que também podem fazer parte do grupo. Tem como responsabilidade articular a inclusão dos temas relacionados às ações do PSE nos projetos políticos pedagógicos das escolas, definir as escolas públicas federais, estaduais e municipais a serem atendidas no âmbito do PSE em seu território articulado com os outros entes federados, considerando sempre as áreas de vulnerabilidade social, os territórios de abrangência das Equipes de Atenção Básica e os critérios indicados pelo Governo Federal. (BRASIL, 2019).
Além disso, o GTI-M também tem como responsabilidade precípua possibilitar a integração e planejamento conjunto entre as Equipes das Escolas e as Equipes de Atenção Básica, participar do planejamento integrado de educação permanente e formação continuada e viabilizar sua execução, garantir que os materiais do PSE, enviados pelo Ministério da Educação, sejam entregues e utilizados de forma adequada pelas Equipes de Atenção Básica e Equipes das Escolas. (BRASIL, 2019).
Entretanto, os Diretores, Coordenadores e Professores de Educação Física das escolas estudadas assim responderam a “Quem são e como atuam os gestores, coordenadores,