Conforme aqui procuramos evidenciar, a genealogia do conceito de saúde pública não está enraizada numa história linear da saúde. Não existe uma explicação autopoiética, que seria talvez reconfortante para a identidade dos profissionais da saúde contemporâneos, mas que é claramente inexistente no quadro político do Antigo Regime.
A nossa hipótese de trabalho aponta, diferentemente, para a ligação do conceito de saúde pública ao conceito de «polícia» - que conheceu a sua génese nos finais do século XVII e se conso- lidou ao longo de Setecentos - através da obra de Nicolas Delamare, tanto na Europa como, espe- cificamente, em Portugal, sobretudo a partir do terramoto de 1755 e da obra de Ribeiro Sanches (1756) que tão bem reflete as doutrinas do «estado de polícia».
Ao «estado de polícia» subjaz uma nova política cujo fator mais marcante reside na impor- tância que passa a ser conferida pelos poderes «centralizadores» das monarquias «iluminadas» aos recursos humanos enquanto fatores de desenvolvimento, deslocando-se, assim, para a esfera da «população», uma atenção que até então nunca lhe tida sido prestada.
Assim, a população torna-se elemento estruturante do Estado enquanto primordial fonte de riqueza que importa, sobremaneira, tornar cada vez mais saudável, mais numerosa, biologica- mente mais forte e, concomitantemente, mais rentável do ponto de vista económico, político e social.
Contextualizados desta forma, percebe-se porque todos os tratados de polícia médica se referem à «população» como suporte da vitalidade e soberania dos estados e porque razão a saúde pública e, em particular as medidas relacionadas com a preservação da saúde e a prevenção da doença, conduziram, de modo indefetível, à criação de instrumentos e dispositivos direcionados nesse sentido.
Esta é, na nossa perspetiva, a raiz da genealogia da história da saúde pública, tributária das propostas que, neste campo, foram avançadas por Michel Foucault, sobretudo nos seus últimos trabalhos.
E seria a partir desse amplo conceito de “polícia”, que se autonomizariam outros tratados, alguns dos quais mais circunscritos à saúde pública, denominados «tratados de polícia médica», tal como o de José Pinheiro de Freitas Soares (1818). Foram estes tratados que vieram desempenhar um papel fundamental na mudança de categorização profissional dos médicos, dos cirurgiões, dos boticários e demais empregados da saúde e, ainda, na formulação de uma nova máquina adminis- trativa destinada à saúde pública, no desenvolvimento de novas disciplinas de que são exemplo, a estatística da saúde e a epidemiologia e no desenvolvimento de políticas higienistas.
Somos, pois, de parecer que é neste conjunto normativo que radica a genealogia política da história da saúde pública portuguesa do século XIX.
A criação do Regulamento do Conselho de Saúde Pública em 1837 traçou, quer ao nível das ideias quer ao nível da praxis, uma linha de separação definitiva entre o “velho” e o “novo”, entre o paradigma “corporativo” e o paradigma“ estadualista”.
Na introdução a este capítulo ficou explicitada a necessidade de inventariar algumas das características do Antigo Regime e as razões subjacentes à divisão deste período histórico em dois momentos, o primeiro até 1750, sob a cultura do público e do paradigma corporativo, e o segundo, até 1820, fundado na cultura do privado e do interesse público definido pela razão do Estado, já não como primado da «Boa Razão» mas como uma razão política, com origem na ciência de polícia de Nicolas Delamare.
Num país empobrecido e ruralizado, foi crescendo um exército de desfavorecidos e excluí- dos, constituído por mendigos, crianças abandonadas e órfãs, marginais, doentes e deficientes que, a par das epidemias, doenças contagiosas e mal nutrição, eram a antítese ao aumento duma popu- lação saudável, tida, à época, como principal fator de desenvolvimento. Foi aquela realidade e este móbil que retiraram a doença e a preservação da saúde do domínio privado para o público, de lógicas assistenciais corporativas para a organização de um estado forte e determinado a ocupar- se desses problemas.
Ao apresentarmos alguns traços diferenciadores entre a vida privada e a pública, entre o paradigma corporativo e o individualista, pretendemos, apenas, realçar os diferentes aspetos e as zonas de interceção duma realidade em mudança e de que forma a segunda metade do século XVIII foi um momento chave na transição do modo de governo doméstico para um governo fundado na economia política do «interesse público».
Em boa verdade, durante o Antigo Regime, a linha de demarcação entre a vida pública e a vida privada era muito ténue, sendo esta última continuamente escrutinada pelo grupo de pertença e pelos outros; para a esfera do privado ficavam reservados nada mais do que os aspetos interditos, os pensamentos e atos de carater pecaminoso e proibitivo e tudo que fosse extravagante e fora do normal. Esta esfera de reserva privada - que era corolário de fortes sentimentos de autodisciplina e contenção - passaria, de modo paulatino, do plano estritamente privado e familiar para o plano dos grupos de socialização (clubes e academias), num processo que se desenvolveu não de forma linear e progressiva mas segundo um trilho pleno de contradições, resistências e excessos. E, entre o público e o privado, a necessidade de mediação através da «boa razão» política.
No plano político e administrativo, o carater residual do privado, correspondia à submissão dos indivíduos a uma complexa rede de micro-poderes, com interesses e regras próprias, mas obe- dientes, todos eles, aos princípios do direito e da ordem natural e universal. A esta visão viria a
sobrepor-se uma outra, de cariz marcadamente atomista, que seria a génese de uma nova raciona- lidade assente na ideia de que os indivíduos são livres e iguais.
No período dominado pelo paradigma corporativo, o edifício da saúde sustentava-se em três figuras: o físico-mor, o cirurgião-mor e o provedor-mor da saúde. O físico-mor e o cirurgião- mor eram centrais na regulação da atividade dos médicos, cirurgiões e boticários, pese embora, o seu estatuto fosse sendo cada vez mais posto em causa, quer pela incapacidade demonstrada em controlar a atividade daqueles, quer pela conflitualidade política e jurisdicional com a Universidade e o Hospital de Todos os Santos. Devido à escassez de físicos e cirurgiões, o físico-mor tinha a prer- rogativa de passar licenças a “cirurgiões romancistas” e a pessoas com experiência em certas do- enças, o que lhe aumentava o rol de privilégios e o enorme poder de influência que já tinha junto da Coroa; a diferenciação entre físicos e cirurgiões foi-se acentuando; o Hospital de Todos os San- tos, terreno privilegiado da prática médica, competia com a Universidade, ao favorecer a formação e o exercício de práticos, através da sua própria escola de cirurgia, aumentando, assim, a sua influ- ência e disputando o seu poder com a da Universidade. O provedor-mor da saúde, cujas funções estavam exclusivamente orientadas para o combate às epidemias, isto é, à fiscalização dos portos de mar e fronteiras terrestres, tinha uma rede periférica muito frágil, entregue, nas cidades e nas vilas, a vereadores municipais, apoiados em almotacés, físicos e cirurgiões, onde os houvesse e, nas freguesias, aos cabeças de saúde. A rede periférica do físico-mor e do cirurgião-mor era, igual- mente, frágil e apoiada em oficiais régios, na dependência do Desembargo do Paço, os quais não tinham, nem saber, nem competências para as desempenhar, razão pela qual, em meados do sé- culo XVIII, essa rede foi passando para as mãos de médicos, formados pela Universidade de Coim- bra, dotados de um Juízo próprio, isto é, com a prerrogativa de inspecionarem, autuarem e conde- narem (Junta do Protomedicato).
Os princípios enunciados na obra de Nicolas Delamare (1707) tiveram expressão no plano das ideias e no terreno das práticas. A principal obra de Luís António Verney, o “Verdadeiro método de estudar” (1746), impregnada dos princípios da ciência de polícia, marcou o momento estratégico de mudança em vários sentidos: na reforma do ensino médico, na melhoria da formação e meca- nismos de profissionalização dos médicos, na valorização do papel dos cirurgiões e do conheci- mento empírico; pugnou, desta forma, pelo fim do ascendente dos físicos sobre os cirurgiões, en- quanto, para estes, defendia uma formação mais extensiva e exigente e, para uns e outros, a ne- cessidade de formação permanente e de integração entre saberes teóricos e experienciais; rasgou caminhos para a formação especializada na área da assistência ao parto e realçou a necessidade de incluir o estudo prático da química e da botânica.
Logo após o terramoto, Ribeiro Sanches, retomando a ciência de policia, advoga que os problemas da saúde pública devem ser resolvidos com medidas políticas e, por isso, o seu “Tratado
de Conservação da Saúde dos Povos”(1756) é, na essência, um tratado de policia médica, designa- ção que viria a ser assumida, mais tarde, por outro vulto da medicina portuguesa, José Pinheiro de Freitas Soares em cujo “Tratado de Policia Médica” (1818) se encontram todos os princípios que enformaram o “Projeto de Regulamento Geral da Saúde Pública” que viria a ser apresentado às Cortes, por Francisco Soares Franco, em 1821, e o próprio “Regulamento do Conselho da Saúde”, de 1837, que materializou este lento e longo processo iniciado um século atrás.
No plano prático, o terramoto de 1755 serviu de catalisador para a inovação administrativa e a criação da Intendência Geral da Policia que, como referimos, passou a intrometer-se em diversas áreas do governo, criando conflitos com várias autoridades.
Neste contexto de conflitos, jogos de interesses, debate ideológico e incapacidade do físico- mor e cirurgião-mor cumprirem as suas atribuições de regulação das profissões da saúde, foram extintos estes lugares e criada a Junta do Protomedicato. Foi da sua autoria a publicação, pela pri- meira vez, duma farmacopeia geral que viria a perdurar até finais de século XIX, com várias revisões e atualizações; também foi esta junta que procedeu ao recenseamento – que nunca tinha sido feito – de todos os físicos, cirurgiões e boticários e ao estabelecimento de um novo e mais exigente plano de exames para aqueles profissionais. Durante a sua curta existência (1782 - 1809), a Junta do Pro- tomedicato, refletindo o pensamento emergente, foi o primeiro sinal de esforço para «disciplinar» o setor da saúde, fiscalizando tudo e todos, com a autoridade de um tribunal régio, reproduzindo o coevo sistema espanhol onde, para vincar o seu carater jurídico, se designava “Tribunal do Pro- tomedicato”. Foi este estatuto de tribunal conferido à Junta do Protomedicato que deu origem a situações de conflitualidade e disputas com o poder judicial; acabaria por ser extinta, com a Coroa sediada no Rio de Janeiro, dando lugar à refundação dos velhos cargos de físico-mor e cirurgião- mor que, também estes, tiveram efémera existência pois não eram compagináveis com os desígnios da higiene pública e da polícia médica nem conseguiram resolver os problemas que continuavam em aberto face à inoperância duma rede de comissários que já tinha demonstrado ser escassa e incapaz. Assim, em 1813, deram lugar a uma nova fórmula, a Junta de Saúde Pública, cuja matriz centralizadora replicava o modelo intendencial. Embora D. João VI estivesse no Brasil, a nova com- posição e estrutura da junta, permitiram-lhe correspondência direta com o monarca e mais celeri- dade na capacidade de decisão, sobretudo no terreno do combate às epidemias, deixando outras áreas da saúde pública (enterros, policia sanitária nas cidades, prisões e mendicidade) para a inter- venção da Intendência Geral da Policia e das câmaras. Alguns membros da junta eram sócios da Academia Real das Ciências onde se produziam trabalhos de grande alcance e atualidade científica no domínio da prevenção e combate às doenças contagiosas, na reforma da Universidade, na cria- ção de hospitais-escola, na regulação das profissões, na farmacopeia e em muitos outros domínios que irão ser objeto de reforma durante o Liberalismo; a intromissão da ciência no governo da saúde
pública criou um novo ciclo nas relações do setor da saúde com o comércio, a agricultura e a indús- tria, pautando-se pela conflitualidade de interesses que se viria a manifestar ao longo de toda a monarquia constitucional.
Foi também durante este período que se esboçou uma política de medicina comunitária, criando e desenvolvendo-se uma rede de físicos e cirurgiões de “partido” que, para além de exer- cerem medicina e cirurgia privada e renumerada junto das elites privilegiadas, tinham, por avença, a incumbência de prestar assistência gratuita aos oficiais de certas instituições e seus familiares e à população mais pobre, fazer a vigilância das amas e dos expostos e atestar as mortes, entre outras atividades de saúde pública. O objetivo de aumentar esta rede de assistência aos mais pobres foi de tal forma prosseguido que chegou a ser criado um imposto aos municípios para financiarem bolsas de formação de médicos e, mais tarde, de boticários. O processo de seleção, formação e colocação destes profissionais era conduzido pelo reitor da Universidade de Coimbra o que confi- gurou uma perda de autoridade do físico-mor sobre a regulação destas profissões.
Quanto à política do medicamento, apesar do arsenal terapêutico ser limitado, as iniciativas legislativas e administrativas - pelo menos desde o Alvará de 1623 - foram no sentido de evitar erros na prescrição médica e melhorar os mecanismos de fiscalização sobre a produção e venda de me- dicamentos mas, os avanços mais significativos, irão operar-se na centúria de Oitocentos, conforme se poderá ver no próximo capítulo.
Porém, a Coroa não conseguia cobrir todas as carências sociais e, por isso, a proteção social dos mais desfavorecidos estava exclusivamente confiada ao movimento confraternal, sobretudo às misericórdias e seus hospitais que, norteados pelos princípios das obras de caridade, socorriam os pobres que não tinham dinheiro para pagar a visita do médico, para comprar medicamentos nem, tão pouco, para se alimentarem. Pelo tipo de organização, pelos seus objetivos sociais e pelo poder económico e financeiro que possuíam, as misericórdias tornaram-se centros de luta política de grande conflitualidade e disputa, a dois níveis: a nível interno, por lugares na sua governação, como forma e meio de aceder ou ascender noutras instâncias de poder local; a nível externo, com as autoridades eclesiásticas, com os municípios e os magistrados régios, sempre na defesa da sua au- tonomia. Para acorrer a outros grupos específicos da população, foram sendo criadas outras insti- tuições: para as crianças expostas, as rodas, para os órfãos, os colégios e, para as mulheres despro- tegidas, os recolhimentos. Como extensamente referimos, os hospitais, à exceção do Hospital de Todos os Santos, do Hospital das Caldas da Rainha e do Hospital de D. Lopo de Almeida, eram uni- dades de reduzidas dimensões, com funções assistenciais aos mais desprotegidos.
A Coroa, por sua vez, para controlar a população vadia e ociosa, criou a Real Casa Pia e tomou uma série de medidas através da Intendência Geral da Policia que, ao longo do século XIX,
sob o novo paradigma estadualista, ocupou um lugar central no controlo destes grupos e em prati- camente todas as áreas da saúde pública, a maior parte das vezes em conflito aberto com os tribu- nais e o governo.
Será este mesmo Estado que, enriquecido com o ouro do Brasil e sedento de poder, irá disputar a governação das misericórdias e dos hospitais, particularmente o de S. José.
Aspeto a assinalar é o da organização inovadora dos hospitais militares que não é indife- rente às conceções e ao modelo contido na memória do médico Soares de Barros. Criando a rutura com os hospitais cuja função consistia em dar “pousada” a viajantes, fossem mendigos, peregrinos ou comerciantes, avançava com ideias novas acerca da imprescindibilidade dos hospitais na cura dos doentes. Os hospitais militares incorporaram desde logo esta nova visão e representam, na fase histórica ora em destaque, não só um caso de modernidade mas também o local de eleição para o desenvolvimento de práticas sistematizadas pelos enfermeiros, aqui se relevando o papel adminis- trativo e assistencial dos irmãos de S. João de Deus, de entre os quais figura, como verdadeiro ícone, o Frei Diogo de Sant’iago e a sua obra. O carater inovador destes hospitais esteve, desde logo, na forma como eram concebidos e regulados. Do regulamento de 1806, realçamos a secção que diz respeito ao pessoal, à visita médica e às prescrições, à definição das funções dos enfermeiros e à sua organização hierárquica: enfermeiro-mor, ajudantes de cirurgia, enfermeiros ordinários e su- pranumerários, por ordem decrescente de autoridade e estatuto, ainda que todos eles se integras- sem no grupo dos oficiais menores da saúde. Trata-se dum regulamento que estava em linha com o regulamento do maior hospital do Reino, o Hospital de S. José.
O valor da obra de Morato Roma - cujas conceções médicas pertencem ainda ao velho mundo - reside no seu carater eminentemente didático e pedagógico, procurando fundamentar e explicar todas as orientações na base do seu conhecimento e experiência. Contém indicações de carater filosófico- doutrinário e sobre o papel de cada um dos atores no campo da saúde. Tem a ambição de abordar não apenas a medicina curativa dirigida aos doentes mas também a medicina preventiva, dando instruções a indivíduos de saúde mais frágil e até mesmo saudáveis. Pelo au- mento e tipo de tratados que lhe vão sendo acrescentados nas várias reedições entre 1664 e 1753, procura estar atualizado acerca das doenças epidémicas, causadores de grande mortalidade. Toda a sua obra está atravessada pela ideia de que era preciso propagar conhecimentos médicos essen- ciais para que enfermeiros, principiantes e pais de família pudessem acudir a algumas situações na ausência de médicos - que escasseavam - e minimizar os efeitos da prática frequente e incontrolada de charlatões e ignorantes que, ao praticar alguns dos remédios maiores - purgas e sangrias -, pu- nham em risco a vida das pessoas. Estamos em presença dum propósito claro de introdução de princípios higienistas e de medicalização da vida familiar, de eficácia duvidosa.
Pressente-se o início dum esforço de demarcação e reconhecimento dum corpo identificá- vel de práticas atribuíveis a um grupo que se diferenciava no conjunto das outras artes oficializadas. Os enfermeiros seriam uma “profissão” menor que se limitava a aplicar medicamentos e remédios sob prescrição dos médicos e cirurgiões. Na Postilla Religiosa há instruções interessantes que apon- tam já para as especificidades da “arte de enfermeiros” tais como os registos, a posologia, a ordem a seguir na administração dos medicamentos e tratamentos, os procedimentos a usar em caso de hemorragia ou os cuidados a ter quando se submetia um doente a sangria ou purga.
Morato Roma procura perscrutar o futuro em termos de prevenção mas é conservador quanto ao conhecimento que dá por adquirido e sagrado, pertença dos divinos mestres. Na ver- dade, o conhecimento dominante estava assente no pensamento hipocrático-galénico e isso é pa- tente nas permanentes referências que são feitas a estes mestres. Esses princípios estão contidos em duas teorias fundamentais: a da divisão do corpo humano à imagem e semelhança da divisão do “mundo grande” e a teoria da composição do mundo elementar (corpos simples e compostos) que é semelhante à composição do mundo pequeno (corpo humano animado), onde se inclui a teoria dos quatro humores. É neste pensamento que se consubstanciam todas as prescrições. Em- bora já se fizesse sentir o eco das novidades que ocorriam pela Europa, ainda se estava longe de aplicar os conhecimentos da química e da física à medicina e de aceitar os benefícios da inoculação antivariólica.
Morato Roma admoesta os enfermeiros para que apliquem corretamente os remédios e demais cuidados. Dirige-se também aos principiantes, que ainda não têm experiência, e aos seus pares, aos médicos que não são competentes na arte porque desconhecem o método racional, isto é, não fundamentam nem sabem fazer prescrições e como se aplicam os remédios. Esta alusão traduz o estado da medicina da época, caracterizado pela deficiente formação, falta de experiência e práticas deficientes.
Contemporânea, a “Postilla Religiosa” é distinta quanto à sua natureza e objetivos. Trata-