TEMA II Emagrecer Saudável

2.1. Enquadramento

A obesidade e o excesso de peso definem-se pela acumulação de excesso de gordura, o que representa um risco para a saúde devido à elevada probabilidade de aparecimento de outras doenças [49,50]. Desde 1975 até 2016, o número de pessoas obesas em todo o mundo triplicou [51]. Em 2016, mais do que 39% da população adulta mundial apresentava excesso de peso, sendo 13% obesos [51]. Em Portugal, o cenário é ainda mais dramático: em 2014, 53% da população adulta apresentava excesso de peso, de acordo com os dados mais recentes do Inquérito Nacional de Saúde realizado pelo INE [52].

O IMC permite estabelecer a relação entre o peso (em quilogramas) e a altura (em metros) da pessoa [53]. Esta é uma medida muito útil para avaliar o excesso de peso, uma vez que pode ser utilizada em adultos de ambos os sexos e de todas as idades [53]. É de realçar que não informa sobre a percentagem de gordura corporal [53]. Quando se atinge um IMC de pelo menos 30 Kg/m2_,

a pessoa é considerada obesa [53]. Entre 25 e 30 Kg/m2 _{tem excesso de peso [53]. Na parte I deste}

relatório na Tabela 3 (página 15) encontram-se os intervalos de valores de IMC e a respetiva interpretação.

Outro método utilizado para avaliar o excesso de peso é a medida da circunferência da cintura (CC), já que a distribuição da gordura corporal é importante num doente obeso [53]. Existe obesidade visceral quando a CC é superior a 88 cm na mulher e superior a 102 cm no homem [53]. Tanto o IMC superior a 25 Kg/m2 _{como a existência da gordura visceral são considerados fatores de}

risco para um elevado número de doenças e complicações a nível cardiovascular como: DM tipo 2, dislipidemia, hipertensão arterial (HTA) e cancro [49-51,53]. É imperativo a aplicação de medidas de sensibilização para o problema da obesidade, através da educação, informação e formação da população [50].

Uma alimentação desadequada e pouco saudável, assim como o sedentarismo, são os fatores que mais contribuem para o aumento dos níveis de obesidade. De forma a combater este problema, é imprescindível a aplicação de mudanças nos hábitos de vida, nomeadamente a nível alimentar e na prática de exercício físico, já que a redução da ingestão de calorias e o aumento do gasto energético são essenciais para se atingir um peso corporal saudável.

De acordo com a Associação Portuguesa de Nutrição, o que cada pessoa deveria fazer para evitar o aumento do peso corporal consiste em: “reduzir a energia ingerida proveniente do consumo de alimentos ricos em gordura; aumentar a ingestão de frutas, vegetais, cereais, derivados integrais e frutos secos; limitar o consumo de alimentos ricos em açucares simples; realizar atividade física; regular e controlar o seu peso” [53]. Quanto à atividade física para adultos entre os 18 e os 65 anos, a OMS recomenda 30 minutos de atividade física moderada 5 dias por semana, ou pelo menos 20 minutos de atividade física de intensidade vigorosa 3 dias por semana [54]. A modificação do estilo de vida é então a melhor forma de perder peso, mas como é de difícil implementação, a

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Figura 6- Estrutura química do orlistato.

Adaptado de [56].

Figura 7- Embalagem do medicamento contendo orlistato:

BEACITA® e o respetivo blister.

farmacoterapia é uma boa opção adjuvante. Até porque a mudança no estilo de vida pode ser abandonada e ocorre de novo ganho de peso.

A procura de medicamentos ou suplementos alimentares para perder peso por parte de pacientes com excesso de peso ou obesos deve-se a vários fatores. Para além do benefício a nível da saúde com a perda de peso e o fácil acesso a estes produtos, estes doentes pretendem ultrapassar o estigma social da obesidade, obter uma “bala mágica” para perder peso e ter menos exigências do que as necessárias para mudar o estilo de vida, já frustrados com tentativas anteriores [55].

2.1.1. Tratamento farmacológico

Têm sido desenvolvidos vários fármacos para o tratamento da obesidade, como a sibutramina e o rimonabant [56]. Contudo, por causa dos efeitos adversos, a segurança destes fármacos foi sendo posta em causa [56]. O orlistato (Figura 6) é o único fármaco aprovado pela Food and Drug

Administration (FDA) e pela European Medicines Agency (EMA) para redução do peso e encontra-

se neste momento a ser comercializado em Portugal [56].

2.1.1.1.

Orlistato

As marcas disponíveis contendo o fármaco orlistato são a BEACITA® (Figura 7), ALLI®, RULIP® e o XENICAL® [57].

Está descrito que o orlistato possibilita uma perda de 5 a 10% do peso corporal em estudos com a duração de um ano, a perda necessária para melhorar condições cardiovasculares e metabólicas relacionadas com a obesidade [58]. Este fármaco atua segundo um mecanismo de inibição das lípases gastrointestinais (gástricas e pancreáticas), enzimas responsáveis por hidrolisar os triglicerídeos provenientes da gordura ingerida na dieta [56,58,59]. Ao inibir a absorção da gordura, ocorre uma menor ingestão de calorias. Com uma dieta equilibrada e baixa em calorias, inibe até 30% da gordura ingerida, o que equivale a 200 calorias [55]. Também está documentado algum efeito na manutenção do peso perdido, quando administrado em combinação com uma dieta hipocalórica [56,58].

A posologia do orlistato é de 60 ou 120 mg, três vezes por dia, imediatamente antes, durante, ou até meia hora após as refeições [59]. Os principais efeitos adversos são: flatulência, fezes gordas, escorrência anal, urgência e incontinência fecal [59].

O orlistato poderá ser considerado útil como terapia para perda de peso e para a sua manutenção em doentes obesos, quando associado a mudanças no estilo de vida, nomeadamente na dieta e no exercício físico [60].

2.1.2. Tratamento dietético

Para além dos medicamentos para tratar a obesidade, é de realçar os produtos dietéticos ou suplementos alimentares nesta área relacionada com o emagrecimento. De acordo com a Diretiva 2002/46/CE, suplementos são: “géneros alimentícios que se destinam a complementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinados nutrientes ou outras substâncias com efeito nutricional ou fisiológico” [61].Na Tabela 7 encontram-se os suplementos alimentares mais usados para perder peso, classificados segundo o suposto mecanismo de ação [55].

Tabela7 - Suplementos alimentares mais utilizados para redução do peso corporal. Adaptado de [55].

Aproximadamente metade dos suplementos descritos na Tabela 7 não foram alvo de estudos controlados e randomizados em humanos [55].A evidência encontrada na maior parte dos estudos relativamente à sua eficácia na perda de peso não é considerada convincente [62].

2.1.2.1.

BIOACTIVO SLIM DUO® (Pharma Nord)

Neste momento no mercado português, um dos principais suplementos alimentares para combater o excesso de peso consiste no BIOACTIVO SLIM DUO® (Figura 8).

Mecanismo de ação Suplemento alimentar

Aumento do gasto energético Efedra

Laranja amarga Guaraná Cafeína Modulação do metabolismo de hidratos de carbono Crómio Ginseng Aumento da saciedade Goma guar Glucomanano Psylium

Aumento da β-oxidação e redução da lipogénese

L-carnitina

Chá verde Ácido linoleico conjugado

Ácido hidroxicítrico Alcaçuz Vitamina B5

Bloqueio da absorção da gordura Quitosano

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Figura 9 - Estruturas químicas do ácido linoleico conjugado. A: CLA cis-9, trans-11. B: CLA trans-10, cis-12. Adaptado de [63].

Devido aos seus 3 diferentes constituintes que possuem diferentes mecanismos de ação: o ácido linoleico conjugado (CLA do inglês conjugated linoleic acid), o extrato de chá verde e o tartarato de L-carnitina (CarniPrecise®). Cada embalagem é constituída por 80 cápsulas moles e 40 comprimidos. Segundo as informações da embalagem, recomenda-se a toma de 2 comprimidos (cor-de-rosa) ao almoço e 4 cápsulas (castanhas) ao jantar (Figura 8). É indicado que o suplemento ajuda o organismo a “queimar gorduras” não só de dia como de noite. Cada cápsula apresenta na sua composição 400 mg de CLA e cada comprimido 325 mg de chá verde e 150 mg de CarniPrecise®.

• Ácido linoleico conjugado

CLA é o nome dado ao grupo de ácidos gordos (AG) polinsaturados tipicamente encontrados em produtos lácteos e em carne de animais ruminantes [63,64]. São ácidos octadecadienóicos (18:2) com duas ligações duplas conjugadas, normalmente situadas na posição 9 e 11 ou 10 e 12 (Figura 9) [63,64].

Os suplementos com CLA induzem vários efeitos fisiológicos descritos em experiências com animais, como redução do teor de gordura corporal, aumento da massa magra e melhoria no perfil lipídico sérico [55,63]. Já em células humanas, estudos demonstraram que os isómeros de CLA aumentam a lipólise e diminuem a síntese de AG [65].

Quanto a possíveis mecanismos de ação do CLA, estão descritos quatro: (i) atuação no PPAR-

ϒ (Peroxisome proliferator-activated receptor), um fator de transcrição nuclear que aumenta a

transcrição genética relacionada com a inibição da diferenciação de adipócitos, promoção da β- oxidação e inibição da lipoproteína lípase. Esta regulação genética culmina respetivamente numa diminuição da lipogénese, aumento do metabolismo dos AG e diminuição da acumulação de triglicerídeos nos adipócitos; (ii) aumento da enzima carnitina palmitoil transferase, enzima essencial no processo de β-oxidação dos AG tanto no tecido adiposo como no músculo esquelético; (iii) associação com a Uncoupling protein, proteína relacionada com o efeito termogénico e que potencia a β-oxidação e (iv) níveis elevados das hormonas noradrenalina e adrenalina observados após toma deste suplemento sugerem que o CLA aumenta a atividade do sistema nervoso simpático, levando a um aumento no metabolismo energético e consequentemente uma eventual redução do tecido adiposo [64,65].

Em ensaios com humanos, os resultados não têm sido tão consistentes como seria de esperar [66]. No ser humano, apesar de não se manifestarem alterações no peso, IMC, CC ou ao nível dos lípidos séricos, verificou-se perda de massa gorda: 3,8% num ensaio com a duração de 12 semanas

A

num grupo teste em que cada participante ingeriu 4,2 g/dia de CLA [63,66,67]. Noutro estudo de 12 semanas, para além da perda de massa gorda, verificou-se um aumento significativo de massa magra no grupo que, para além de ingerir 6,8 g/dia de CLA, realizou exercício físico mais intensivo em relação aos outros grupos, sendo difícil dizer a que é que se deveu realmente este aumento de massa magra [68].

Alguns estudos indicam que a suplementação com CLA melhora a distribuição de gordura corporal enquanto que outros indicam que a suplementação não é eficaz: de um total de 16 ensaios clínicos randomizados analisados, 9 não demonstraram eficácia [65]. Enquanto que uma meta- análise conclui que há perda de massa gorda com uma suplementação de 3,4 g por dia de CLA durante 6 a 24 meses, já noutro estudo não se verificou diferença significativa no teor de gordura perdido após ingestão da mesma dose durante 12 meses [69].

Concluindo, o efeito destes suplementos na redução da gordura em humanos é dúbio quanto ao significado clínico e inferior ao observado em experiências com ratinhos, uma vez que a capacidade de reduzir a quantidade de tecido adiposo não foi demonstrada em todos os estudos realizados em humanos [65-67]. A eficácia do CLA no emagrecimento é ainda muito controversa devido aos resultados discordantes, sendo necessários mais estudos para comprovar a sua eficácia [65-67].

• Chá Verde

O chá verde, obtido das folhas secas de Camellia sinensis, apresenta na sua composição compostos fenólicos denominados catequinas, sendo o galhato de epigalocatequina (EGCG do inglês Epigallocatechin gallate) o predominante [70]. Contém também cafeína [70].

In vitro, as catequinas do chá verde inibem a enzima catecol-O-metil transferase, o que

resulta na diminuição do metabolismo da adrenalina, noradrenalina e dopamina[70,71]. Acredita-se que o aumento dos níveis destas catecolaminas poderá promover a oxidação da gordura e do efeito da termogénese, o que leva a perda de peso por aumento do gasto energético[70,71]. A cafeína também poderá ajudar a aumentar o metabolismo energético [71].

Estudos efetuados em culturas celulares e em modelos animais de obesidade demonstram que o chá verde é eficaz na redução da lipogénese, na diminuição da absorção da gordura, e no aumento da oxidação dos AG e do fenómeno de termogénese [62,72,73].

Estudos conduzidos em humanos que introduziram na dieta chá verde reportam uma redução do peso corporal e aumento da β-oxidação dos AG [73-77]. Num estudo com a duração de 12 meses e uma dose de quase 900 mg/dia de EGCG, ocorreu uma perda de peso de 1,1 kg, assim como uma redução de 0,4 kg/m2 _{no IMC e menos 2,3 cm de CC [76]. Já uma meta-análise}

de estudos randomizados concluiu que a suplementação com chá verde leva aos seguintes valores médios: perda de 0,65 kg, descida no IMC de 0,26 kg/m2 _{e diminuição no perímetro da cintura em}

1,11 cm, realçando que a perda de gordura ocorreu em alguns casos, mas não se atingiu o significado estatístico [77]. A suplementação apenas com cafeína não causou perda de peso [77]. É de salientar que nesta meta-análise foram analisados estudos que utilizaram doses muito diferentes de chá verde: das 9 mg até 20 g por dia, com durações que variavam entre as 4 e 24

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semanas [77]. Para além disto, o efeito na manutenção do peso perdido nem sempre ocorreu em todos os estudos [78,79].

Apesar de vários estudos experimentais suportarem o efeito de perda de peso provocada pelo extrato de chá verde e das suas formas comerciais serem eficazes em ensaios in vitro, já em ensaios clínicos com humanos não se manifesta a mesma eficácia, já que existem resultados incongruentes e ambíguos [79]. A perda de peso causada pela administração de chá verde não apresenta resultados com significado estatístico e o efeito de perda de gordura é muito baixo, não apresentando valor clínico [80]. Comprovando segundo outro estudo, a suplementação com 300 mg de EGCG durante 12 semanas associada a uma dieta hipocalórica não levou a mudanças significativas no peso corporal (menos 0,3 kg) [81]. Devido a estes dados ainda insuficientes e contraditórios, mais estudos são necessários, nomeadamente mais ensaios randomizados e bem caraterizados que levem à correta compreensão do efeito do chá-verde em humanos com excesso de peso e obesos, assim como do potencial específico do EGCG no emagrecimento [62,72,78].

• L-carnitina

L-carnitina é a forma fisiologicamente ativa da carnitina, sintetizada a partir dos aminoácidos

essenciais metionina e lisina [82,83]. Esta molécula apresenta um papel chave no metabolismo dos AG, pois a carnitina palmitoil transferase é fundamental no transporte dos AG para a mitocôndria onde sofrem a β-oxidação [82,84]. O AG é esterificado a acilcarnitina, atravessa a mitocôndria e é convertido em acetilcoenzima A, molécula esta que inicia o processo de β-oxidação [82,84]. Já que este processo é dependente da carnitina, o aumento da ingestão desta poderá levar a uma maior estimulação da oxidação de AG [82,84]. A descida dos níveis de acetilcoenzima A causada sugerem um aumento da via glicolítica, o que aumenta o gasto energético [82]. Devido a estas ações tanto a nível do metabolismo dos AG como da glucose, a L-carnitina poderá levar a perda de peso [82].

Segundo uma revisão de estudos randomizados com humanos envolvendo um seguimento mínimo de 30 dias, a ingestão de aproximadamente 2 g/dia de L-carnitina resulta numa perda de peso média de 1,33 kg e numa diminuição de IMC média de 0,47 kg/m2 _{[81]. Contudo, os estudos}

analisados nesta revisão não são idênticos quanto à existência de exercício físico, dieta ou outro suplemento, o que compromete a análise [82]. Já outra revisão conclui, após análise de várias vias bioquímicas, que a suplementação com L-carnitina não promove perda de peso nem oxidação dos AG [85]. Para além disso, outros estudos demonstram que com uma dose de até 6 g por dia durante 14 dias não há perda de peso em humanos saudáveis não-obesos [82]. Adicionalmente, segundo cálculos baseados na cinética enzimática, o nosso organismo tem os níveis de carnitina suficientes para assegurar a máxima atividade da carnitina palmitoil transferase, o que faz também demonstrar que a evidência existente e base científica relativamente à suplementação com L-carnitina é igualmente insuficiente e inconclusiva [62,82,83,86]. Pensa-se que esta molécula terá um efeito positivo na perda de peso, mas são necessários mais estudos [80,84].

2.2. Objetivos e métodos

Os objetivos deste estudo consistiram na orientação dos que solicitaram ajuda na perda de peso saudável e a longo prazo, tanto através de alterações no estilo de vida, nomeadamente a nível

alimentar e de exercício físico, como através da sua associação com medicamentos ou suplementos alimentares, principalmente os que sofreram análise da evidência científica no enquadramento deste projeto.

Portanto, realizou-se o seguimento do(s) utente(s) interessado(s) e procedeu-se às medições antropométricas (peso, IMC, perímetro da anca e CC), de modo a concluir acerca do progresso na perda de peso e da eficácia individual dos suplementos ou medicamentos utilizados.

Para orientação e seguimento dos doentes, elaborei um cartão de registo dos valores antropométricos com indicações básicas sobre uma alimentação saudável e equilibrada, assim como para a prática de exercício físico regular (Anexo 17).

2.3. Resultados

Durante o estágio, realizei o acompanhamento de uma utente de 27 anos do sexo feminino. No dia 18 de abril iniciou o suplemento BIOACTIVO SLIM DUO®, administrado durante 2 meses. Para além desta terapêutica, efetuou alterações a nível da alimentação e da atividade física: passou a fazer refeições de três em três horas, evitando os alimentos “proibidos”; tanto no almoço como no jantar ingeria legumes, sendo que nesta última refeição não ingeria hidratos de carbono; o lanche da tarde consistia em apenas fruta; comia um pão por dia; bebia 1,5 L de água diário; frequentava o ginásio 3 vezes por semana e referiu não ter qualquer cuidado com a alimentação ao domingo. Os resultados obtidos encontram-se na Tabela 8.

2.4. Discussão e conclusão

Em primeiro lugar, é de realçar que as doses indicadas nos suplementos nem sempre são as mesmas descritas nos estudos experimentais e que também não foram estudados os possíveis efeitos adversos que podem surgir num uso de longo termo [65]. A título de exemplo, a dose de CLA, de chá verde e de L-carnitina presentes no suplemento alimentar referido é muito inferior à que foi usada nos estudos descritos. No entanto, apesar da falta de evidência científica em geral, individualmente em determinados casos, estes princípios ativos conseguem demonstrar uma eficácia modesta. Um destes casos é o da utente seguida que conseguiu perder 2,4 kgem 2 meses, em que não só realizou o suplemento como implementou uma dieta e exercício físico regular. Esta perda de peso foi acompanhada por um impacto positivo no IMC e no perímetro da cintura e anca.

Para ultrapassar o problema do reduzido número de ensaios clínicos randomizados, imensas revisões e meta-análises têm sido realizadas sobre este tema [79]. Vários fatores enviesam os resultados associados à eficácia dos suplementos para perda de peso, como amostras demasiado reduzidas, períodos de intervenção curtos, pouco ou nenhum seguimento ou mesmo se o

Perímetro (cm) Data Hora Peso (kg) IMC Cintura Anca

23/04/2018 20h30 66,2 26,9 84 104

14/05/2018 20h30 65,5 26,6 83 102

04/06/2018 20h30 64,3 26,1 81 100

25/06/2018 20h30 63,8 25,8 82 99

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suplemento se encontra a ser administrado em combinação com uma dieta restrita ou aumento do gasto energético através de exercício físico [69]. Não existe nenhuma forte evidência indicando que um suplemento específico irá produzir perda de peso significativa (isto é, perda de peso superior a 5% do peso total) [87]. A mudança que ocorre não atinge significado estatístico devido à grande heterogeneidade de resultados em ensaios clínicos [79].

Concluindo, as alterações no estilo de vida são a base para uma perda de peso a longo prazo, existindo poucas evidências a comprovar a eficácia de outras opções farmacoterapêuticas, à exceção do orlistato [62]. Apesar de alguns pequenos benefícios na perda de peso com suplementos dietéticos, de modo a se evitarem práticas comerciais enganadoras é extremamente importante informação fidedigna tanto para os profissionais de saúde como para os consumidores, sendo pertinente a necessidade de mais estudos científicos [79].