Parte II Temas dos projetos realizados no âmbito do estágio
3. TEMA III Acne: etiologia e tratamento
3.1.3. Tratamento farmacológico
Para o tratamento da acne deve-se ter em conta o grau de severidade e o tipo de lesões (comedogénicas ou inflamatórias) e também os efeitos psicológicos que a doença poderá causar [98].
Os quatro principais objetivos que se pretendem atingir com o tratamento da acne são: controlar a hiperqueratose que causa a obstrução do folículo, diminuir a produção de sebo, reduzir a população bacteriana existente e eliminar a inflamação [99].
De modo a prevenir o aparecimento de cicatrizes, o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível e o paciente deve ser informado de que a resposta à terapêutica irá ser lenta, pelo que não deve estar à espera de melhorias significativas nos primeiros dois a três meses de tratamento [98].
Por causa das várias causas possíveis, pode haver necessidade de personalizar o tratamento de modo a obter a máxima eficácia [99]. Nenhum dos diferentes fármacos disponíveis é eficaz em todos os aspetos etiológicos da acne, pelo que são frequentemente usados em combinação [99]. As substâncias ativas habitualmente utilizadas são o peróxido de benzoílo, os AB e os retinoides [99]. Os produtos de dermofarmácia e cosmética existentes para pele oleosa, acneica ou com tendência acneica devem ser considerados na prevenção de possíveis crises de acne, como coadjuvantes de determinado tratamento e para controlo dos efeitos adversos das terapêuticas tópicas e/ou sistémicas instituídas [99].
3.1.3.1.
Tratamento farmacológico de administração tópica
As formas ligeiras a moderadas de acne são geralmente tratadas com preparações tópicas [98]. Os AB, retinoides, peróxido de benzoílo e ácido azeláico são os constituintes destas formulações [100]. Os AB que se destacam a nível do tratamento local da acne são a eritromicina e a clindamicina, de um modo preferencial no combate à inflamação [100]. Apesar de terem um início de ação lento, são normalmente bem tolerados, não devendo de ser usados por um período superior a 12 semanas [91,99].
Quanto à acne de caráter comedogénico ou retencional, verifica-se uma melhor resposta ao tratamento com retinoides tópicos, como a tretinoína, a isotretinoína ou o adapaleno [100]. Como os comedões estão na base do aparecimento da acne, os retinoides tópicos são considerados fármacos de primeira linha de tratamento [99]. O principal mecanismo de ação dos retinoides, derivados da vitamina A, consiste na regularização da queratinização, o que impede a formação de novos comedões [99,101
]
. Os principais efeitos adversos da tretinoína e isotretinoína são a irritação, secura cutânea e intolerância ao sol [99]. O adapaleno é o menos irritante para a pele e apresenta a mesma ação comedolítica que os outros retinoides [99,100]. De modo a evitar a irritação, os retinoides devem ser aplicados de preferência à noite e cerca de meia hora depois de lavar a face com um produto adequado [99]. Como estes compostos são teratogénicos, o uso em grávidas ou mulheres a amamentar está contraindicado [99].O peróxido de benzoílo ou o ácido azeláico atuam tanto a nível da acne inflamatória como da retencional [100]. Para além da ação antimicrobiana, o peróxido de benzoílo apresenta atividade
comedolítica devido ao seu caráter oxidante por geração de espécies reativas de oxigénio, tendo a vantagem de não agravar a problemática da resistência aos AB [99,101]. Contudo, este fármaco pode levar a dermatites de contato de origem irritativa ou alérgica e até à descoloração de roupa e cabelos [99]. O ácido azeláico apresenta propriedades comedolíticas, antimicrobianas e anti- inflamatórias [101]. É comum ambos os fármacos irritarem a pele, mas este efeito tende a diminuir ao longo do tratamento [100].
As alternativas existentes no mercado de MNSRM usados no tratamento farmacológico de ação tópica para formas leves a moderadas de acne encontram-se descritas no Anexo 18 [102-105].
3.1.3.2.
Tratamento farmacológico de administração oral
A terapêutica sistémica com AB orais é apenas reservada para formas moderadas a severas da acne, quando não se verifica uma resposta adequada à terapêutica tópica ou esta não esteja a ser tolerada [98]. O tratamento com antibioterapia oral é particularmente eficaz na acne inflamatória [106]. Contudo, mesmo nas formas predominantemente comedogénicas pode ser necessário associar a terapêutica sistémica com a aplicação tópica de peróxido de benzoílo [106]. De realçar que devido ao aumento de probabilidades de desenvolvimento de resistência bacteriana, não se aconselha o uso simultâneo de AB por via tópica e sistémica [106]. As tetraciclinas são geralmente utilizadas como primeira linha para este efeito, devido à sua eficácia e segurança [99,106]. As melhorias significativas só se observam por volta do quinto mês de tratamento, sendo que para casos mais severos, a terapêutica pode ser prolongada até dois ou mais anos [99,106]. Quando não se observa qualquer melhoria deve-se proceder à mudança de AB [106]. A doxiciclina e a minociclina representam as melhores alternativas, principalmente a nível da segurança [106].
Apenas no sexo feminino, é possível recorrer à terapêutica hormonal por via oral com uma associação de ciproterona e etinilestradiol, cuja atividade anti-androgénica ajudará na regulação da produção do sebo [98].
Para as situações de acne severa, no caso de falta de resposta recorrendo a AB orais, quando ocorre a formação de cicatrizes ou quando está presente um elevado impacto psicológico, poderá recorrer-se à isotretinoína oral [98]. Este fármaco é o que interage de forma mais completa nos vários fatores etiológicos da acne: reduz a produção de sebo, normaliza a queratinização dos folículos pilossebáceos, diminui a colonização por P. acnes e diminui a inflamação [99]. Apesar desta terapêutica ser altamente eficaz, na fase inicial pode haver um agravamento das lesões [99]. Os principais efeitos secundários da isotretinoína são secura cutânea e sensibilidade ao sol [99]. Devido ainda ao risco de hiperlipidemia, é aconselhável a determinação dos triglicéridos e do colesterol total em jejum, assim como avaliação da função hepática e realização do hemograma, antes do início e durante o tratamento com isotretinoína [99]. Este tratamento pode durar entre 6 a 8 meses [99]. O seu uso numa mulher em idade fértil deve ser associado a um método contracetivo eficaz, sendo contraindicado no caso de gravidez ou amamentação por apresentar atividade teratogénica [99].
37 Ana Catarina de Almeida Ferreira