Tratamento primário

Para orientar as decisões na conduta terapêutica do câncer de próstata, vários modelos prognósticos ou nomogramas foram criados com base nos principais fatores prognósticos. Geralmente os nomogramas são esquematizados levando em consideração parâmetros relacionados ao estagiamento (TNM), ao nível de PSA sérico e ao Escore de Gleason. Alguns nomogramas associam outras variáveis, como: idade, hemoglobina sérica, fosfatase alcalina sérica, Albumina sérica, desidrogenase sérica (LDH) e capacidade funcional do paciente estratificada pela Escala de Karnofsky (KPS) (KATTAN et al., 1998; KATTAN et al., 2003; SMALETZ et al., 2002; WALZ et al., 2007). Os modelos utilizados na prática clínica são

normalmente esquematizados em três faixas de risco para a falha terapêutica: baixo, médio (intermediário) e alto risco. Recentemente um estudo de coorte com 10.627 pacientes portadores de câncer de próstata localizado submetidos a diversas modalidades terapêuticas primárias (radioterapia externa, braquiterapia, prostatectomia, hormonioterapia ou vigilância assistida) analisou o valor preditivo do Escore CAPRA (Cancer Prostate Risk Assessment) para metástases ósseas, mortalidade por câncer e mortalidade em geral, tendo demonstrado uma boa acurácia e sendo recomendado para estudos científicos e para a prática clínica (COOPERBERG; BROERING; CARROL, 2009).

Existem algumas opções para o tratamento do câncer de próstata visando, além do controle oncológico da doença, a manutenção da qualidade de vida. Para definir a melhor opção terapêutica, devem ser avaliados, além dos fatores prognósticos, no caso idade, estadiamento da doença (TNM), Escore de Gleason, grupo de risco, também as comorbidades associadas e a expectativa de vida do paciente. Na terapêutica do câncer de próstata, pode-se observar que, para um mesmo estadiamento, existe mais de uma opção tratamento com resultados clínicos oncológicos semelhantes. Assim, a melhor terapêutica será aquela encontrada ao expor ao paciente suas opções, riscos e benefícios de uma maneira geral (FERREIRA et al., 2007; WALZ et al., 2007). Estudo recente avaliou o desempenho de dois instrumentos clássicos validados para cálculo de risco em câncer de próstata, o Sunnybrook nomogram (SRC) e o Prostate Cancer Prevention Trial – PCPT (PRC), demonstrando pouco benefício em ambos para a prática clínica (NAM et al., 2011).

Para os pacientes que se apresentam nos grupos de risco baixo e intermediário, que normalmente apresentam a doença limitada à próstata, a primeira opção de tratamento é a prostatectomia radical. Este procedimento cirúrgico tem sido o mais utilizado para o tratamento do câncer de próstata localizado e geralmente se obtém excelente controle local (FREEDLAND et al., 2005; ISBARN et al., 2009). A cirurgia radical, seja por via retropúbica, perineal, laparoscópica ou robótica, apresenta possibilidade de complicações perioperatórias ou, a longo prazo, principalmente efeitos urinários ou sexuais como a incontinência urinária (9-41%) e a disfunção sexual (10-60%) (WOLF et al., 2010).

No caso de qualquer contraindicação à cirurgia, seja absoluta ou relativa, ou escolha do paciente pela radioterapia é uma boa opção de tratamento (D’AMICO et

al., 2002; NICHOL; WARDE; BRISTOW, 2005; PEREZ; HALPERIN; BRADY, 2008). As complicações mais frequentes são as lesões actínicas sobre a pelve (bexiga, uretra), as quais podem aparecer na fase aguda do tratamento ou até tardiamente. A radioterapia tem sido uma grande aliada na terapêutica dos pacientes portadores de câncer de próstata nos últimos anos, desde os estágios iniciais da doença até estágios mais avançados ou metastáticos. Nos últimos anos, várias estratégias radioterápicas são estudadas para diminuir os índices de falha desta modalidade do tratamento, desde novos planejamentos conformacionais tridimensionais, intensidades moduladas, fracionamento com doses alteradas e combinação com quimioterapia ou hormonioterapia (D’AMICO et al., 2007; FERREIRA et al., 2007; NICHOL; WARDE; BRISTOW, 2005; PEREZ; HALPERIN; BRADY, 2008).

Outras opções que podem ser empregadas nos pacientes do grupo de baixo risco são a hormonioterapia e a vigilância ativa. A hormonioterapia tem sido empregada em casos selecionados e pode ser realizada por meio da utilização de medicamentos que privam a ação dos hormônios androgênicos. Os mais utilizados são os análogos do hormônio gonadotrófico (GnRH) e os antiandrogênicos (BOUSTEAD; EDWARDS, 2007; DIBLASIO et al., 2009; MILLER; ANDERSON; ABRAHAMSSON, 2009). A vigilância ativa tem sido empregada em alguns casos de baixo risco e baixo volume tumoral ou casos em que os pacientes não sejam candidatos ao emprego de alguma das opções terapêuticas já mencionadas acima (DALL’ERA et al., 2008).

Os pacientes que apresentam alto risco de recidiva bioquímica ou de desenvolver metástases devem ser tratados com terapias mais agressivas. De uma maneira geral, devem-se seguir os mesmos princípios: o controle oncológico e a manutenção da melhor qualidade de vida possível. Em pacientes que apresentam boa capacidade funcional, as opções terapêuticas podem ser desde a prostatectomia radical associada à hormonioterapia antiandrogênica e à radioterapia adjuvante, ou radioterapia associada à hormonioterapia antiandrogênica (BABAIAN et al., 2001; D’AMICO et al., 2007; IVERSEN et al., 2010; MAZHAR; NGAN; WAXMAN, 2006). Na literatura, encontram-se divergências entre o tempo de hormonioterapia antiandrogênica pós-radioterapia, se curto ou extendido (D’AMICO et al., 2007). Também não há consenso sobre a indicação de tratamentos adjuvantes após prostatectomia radical, porém nos casos em que se evidenciam no exame de anatomia-patológica margens cirúrgicas comprometidas, a radioterapia

deve ser considerada (VAN DER KWAST et al., 2007). Um estudo recente, o SWOG S9921, recomendou a hormonioterapia antiandrogênica adjuvante por 2 anos com goserelina e bicalutamida para pacientes de alto risco pós-prostatectomia radical (DORFF et al., 2011).

Já os pacientes que se apresentam no momento do diagnóstico com metástases ósseas devem receber tratamento de acordo com a sintomatologia apresentada. Podem receber hormonioterapia antiandrogênica ou castração cirúrgica (orquiectomia) ou quimioterapia em casos de falhar a terapia antiandrogênica. As metástases ósseas sintomáticas podem ser tratadas com radioterapia e terapias com inibidores de osteólise para alívio da dor e melhorar a densidade óssea (MILLER; ANDERSON; ABRAHAMSSON, 2009; STERNBERG et al., 2006).

Assim, os desafios terapêuticos são permanentes na área da oncologia e são fundamentais os estudos epidemiológicos de base populacional ou hospitalar, para conhecer a realidade local ou regional da população atendida.