Falta/falha de serviços, equipamentos, material e pessoal

como abordado anteriormente, o fato de que diversas das vezes, os usuários deixam a prescrição na unidade para somente haver renovação de receita sem passarem por consulta, avaliação, e sem saberem se seus parâmetros estão estáveis ou não. Logo, percebe-se a tendência de o vínculo do usuário ser estabelecido no máximo com o médico e com alguns poucos ACS, isto quando houver vínculo com algum profissional.

chama de busca ativa: sente a falta do paciente, viu que ele não tá vindo, vai lá na casa dele buscar! A gente não tá conseguindo fazer. (MÉD U2)

...A gente tá como Unidade Básica, fazendo a consulta normal... se eles [pacientes]

tão procurando, tá tendo atendimento. Se não, se tá quietinho em casa, doente na casa, acamado, ninguém sabe. (TÉC.ENF1 U2)

Quanto às dificuldades para o acompanhamento do HAS e DM:

Porque medicamento que não tem... a falta de medicamento também tá dificultando....tem muitos que não tomam por falta de remédio. Ela deixa a receita, mas depois de 6 meses eles voltam pra consulta... isso é pra comprar... Se precisar comprar na [farmácia] Popular, tem que ser com a receita atualizada. Como não tem... aqui tá tendo muita dificuldade... nunca tem, né...tem remédio que nunca tem... (TÉC.ENF1 U2)

[...] Ah, segundo dizem, é... a crise, né... não contratar funcionários, por não preparar eles também, tendeu? Que até eles não são preparados para tá indo na rua... [...] Se eles já viessem de lá todos treinados, todos preparados, pelo menos tendo a primeira noção de atendimento, o seu serviço ganharia... você ganharia mais resultados.

Então eles não vêm, eles aprende tudo aqui com a gente. Isso dificulta, eu acho que dificulta. (TÉC.ENF2 U2)

[pausa] Assim, as vezes falta equipamento, que é coisa que não depende da gente.

Que é igual fita pra medição de, de, de diabetes, que não tinha. Então ele ficava meio: “ah, não tô conseguindo medir”...aí tinha esse tipo de reclamação, “ah, como eu vou medir”? Aí a pessoa as vezes, a pessoa não tinha condições de comprar, aí ficava pelo déficit mesmo da saúde, caso da unidade. Porque quando tem, a gente tá fazendo! Mas essas coisas... Hipertenso a mesma coisa, os remédios a gente encaminha pra onde tem, se não tiver aqui... (ACS 3 U1)

Quanto à dificuldade com especialistas e/ou serviços especializados...

É... cardio, pede pra acompanhar com o cardiologista, e alguns exames são passados: eco, eletro... outra questão que eles se sentem desestimulados é que aqui não tem...“ah, queria fazer um eletro”. “Ah, senhor, não faz aqui, o senhor tem que marcar em lugar tal, pra fazer em lugar tal.” Aí não faz. (ACS4 U1)

Geralmente é oftalmo, cardio e ortopedista... e neuro. São as 4 especialidade que não tem como marcar. Ou você coloca na fila de espera, ou como falei pra você, se for diabético e acima de 70 anos a FACILITADORA DE SISREG pede pra gente ligar pra ela. Acima de 70 anos, tá! (AUX ADM 1 U1)

Conforme é possível visualizar nas falas, diversas são as dificuldades enfrentadas para o acompanhamento longitudinal e continuidade do cuidado ao usuário com HAS e DM. As visitas domiciliares, preconizadas como uma das maiores ações na ESF (BRASIL, 2017b), é

prejudicada pela falta de disponibilidade de carro e/ou auxílio de transporte pela Prefeitura nos casos de áreas mais distantes da unidade de saúde.

O número de ACS, de acordo com a PNAB de 2017 (BRASIL, 2017b), deve ser definido de acordo com base populacional (critérios epidemiológicos, demográficos e socioeconômicos), sendo que em áreas de risco, de grande dispersão territorial e vulnerabilidade social, é recomendada a cobertura de 100% da população com número máximo de 750 pessoas por ACS. Esta determinação, pelo visualizado nas 15 UR captadas relacionadas ao assunto, não condiz com a realidade vivida em ambas unidades pesquisadas, fato este que sobrecarrega os demais profissionais, podendo muitas das vezes desmotivá-los, além de impossibilitar que o cuidado longitudinal ao usuário seja realizado de maneira eficaz.

Esta dificuldade no sistema quanto ao quantitativo de ACS nas unidades pode ser um fator adicional que justifica o baixo grau de Centralidade dos agentes comunitários de saúde na ARS. A queixa de defasagem do quadro de profissionais quanto a esta categoria é verbalizada repetidamente nas entrevistas. A médica da Unidade 1, como visto, verbalizou o quanto este menor número de pessoal é prejudicial para o processo de trabalho das visitas domiciliares, para o conhecimento acerca do estado de saúde do paciente quando o mesmo não está na unidade e para a realização de busca ativa aos usuários.

Ainda abordando acerca das responsabilidades dos profissionais, na PNAB de 2017 temos como responsabilidades comuns a todas as esferas de governo:

[...] desenvolver as ações de assistência farmacêutica e do uso racional de medicamentos, garantindo a disponibilidade e acesso a medicamentos e insumos em conformidade com a RENAME, os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, e com a relação específica complementar estadual, municipal, da união, ou do distrito federal de medicamentos nos pontos de atenção, visando a integralidade do cuidado (BRASIL, 2017b).

Vê-se o descumprimento desta responsabilidade a partir do momento em que há evidências nas falas dos entrevistados da falta de medicamentos e insumos que por vezes há nas unidades pesquisadas. Logo, o usuário acaba por descontinuar seu tratamento, o que leva a altas chances de descompensar sua pressão arterial ou glicemia, levando ao risco de ocorrência de agravos fatais ou de agravos com alto potencial incapacitante, como por exemplo o IAM ou AVE.

Alguns profissionais relataram a demora de acesso aos médicos especialistas. Este fato leva à dificuldade de acompanhamento do usuário, pois, a depender da descompensação ou

necessidade de serviço, o mesmo segue sem o acompanhamento e/ou exames necessários para dar prosseguimento ao caso.

Esta dificuldade quanto às marcações de consultas com médicos especialistas e/ou exames especializados e a necessidade da realização de marcações de consultas de rotina para os usuários são fatores que influenciam nos resultados da ARS deste estudo. Justifica-se esta afirmação ao considerar a importância dos auxiliares administrativos visualizada nas duas redes estudadas, apresentando altos valores de Centralidade de grau e Intermediação. Estes profissionais são citados devido às marcações de consultas de rotina que realizam para os usuários quando estes buscam pelo agendamento ou quando há solicitação por parte da equipe técnica; os auxiliares administrativos também são os principais profissionais que realizam os agendamentos para consultas e exames especializados via SisReg. Quanto a este sistema, a Facilitadora de SisReg é citada em ambas unidades, se destacando em uma das redes (U2) com importante grau de Centralidade devido ao seu apoio para marcação das consultas quando há falha no sistema informatizado ou quando há necessidade de priorizar algum usuário na fila de espera. A interligação entre ARS e temático-categorial quanto a esta profissional, acrescida de outros detalhes, será ainda abordada na categoria seguinte.