Escutar não é um privilégio da psicanálise. Contudo, o que anunciamos como questão é saber o que os demais profissionais fazem na clínica do cuidar com o que escutam, principalmente em se tratando de doentes jovens.
Dentro da realidade com a qual trabalhamos, o cotidiano de uma enfermaria de clínica médica e/ou cirúrgica revela que um estado de adoecimento é sempre vivido como uma experiência subjetiva que pode alcançar intensidade drástica na vida do paciente. As doenças orgânicas crônicas verificam tal fato, pois fazem exigências imperiosas de sentido na vida do sujeito.
Alguns fragmentos de discursos de pacientes internados na Enfermaria de Adolescentes corroboram essas observações:
“Doença dá em poste? Não. Dá em coisa que fala, em coisa que late, em coisa que mia. Dá em coisa que tem vida” (Bárbara, dezoito anos – diagnóstico: esclerose múltipla).
“O que eu queria ser mesmo era doutora da minha doença, estudar o que sinto” (Júlia, dezoito anos – diagnóstico: lúpus eritematoso sistêmico).
“Sonhei com minha própria morte” (Regina, dezoito anos – diagnóstico:
lúpus eritematoso sistêmico).
As falas destacadas sinalizam que a irrupção de uma doença introduz um real na vida do sujeito que se soma à relação com a castração – falta fundamental da dor de existir –, a qual o orienta em suas relações com a vida. O sofrimento que veio de fora intensifica a dor da existência, produzindo questionamentos. Eis um campo fértil para a clínica psicanalítica: o que poderá ser escutado da subjetividade do paciente em contrapartida ao que não é auscultado em medicina.
A palavra auscultar tem origem “no latim auscultare, isto é, aplicar o ouvido a (peito, o ventre, as costas etc.) para conhecer os ruídos que se produzem dentro do organismo” (Ferreira, A. B. H., 1975: 161). Ao encostar o ouvido, o médico obterá informações sobre o órgão do corpo humano em disfunção. No sentido popular, auscultar é escutar. Auscultar, portanto, é escutar de maneira dirigida.
A partir da etimologia da palavra auscultar, podemos deduzir, numa imagem metafórica, que seria de bom alvitre que o médico escutasse, primeiramente, as queixas clínicas de seu paciente, já que indicarão o que deverá ser auscultado e, conseqüentemente, diagnosticado, tratado e curado. Porém, um cardiologista, por exemplo, poderá auscultar uma disfunção do coração não compatível com a escuta das queixas clínicas do paciente. Diante desse fato, o médico deveria, inclusive, pensar em causas subjetivas que poderiam estar contribuindo para a expressão da disfunção. Freud, no texto “Inibições, sintomas e angústia” (1926), identifica o coração como um dos órgãos que mais recebem as descargas motoras do afeto de angústia, o que pode indicar um enorme estado de desprazer, despertado no sujeito por ocasião de uma experiência de dor psíquica. Pensamos nessa constatação do autor como um alerta aos médicos quanto à importância da participação do inconsciente no corpo. Isso não quer dizer que, caso o médico levante essa hipótese, deva possibilitar o surgimento da escuta da subjetividade a qual não está habilitado em seu ofício.
A escuta do médico tem um objetivo e depende de seu conhecimento em anatomia associado ao de fisiologia e fisiopatologia, o que lhe possibilita identificar o sintoma orgânico e, conseqüentemente, distingui-lo de um psíquico. Portanto, um sintoma como signo de uma doença é sempre patológico e tem uma significação para o médico a partir de seu saber prévio. Dessa maneira, a escuta em medicina e a eficácia terapêutica de um médico não dependem da escuta da subjetividade do
paciente – esta não é fator relevante para o esclarecimento de uma doença orgânica. Ousaríamos dizer que “recalcar a subjetividade” de seu paciente deveria ser um exercício do médico em sua escuta. Mas essa tarefa não é tão simples assim: um sofrimento físico sempre vem acompanhado de sofrimento psíquico, e ambos não são vivenciados separadamente no ato de adoecimento. Isso significa que o paciente emite suas queixas orgânicas “permeadas de subjetividade”. Porém, um “médico experimentado” 6 poderá conduzir seu atendimento de maneira que não deixe “emergir a subjetividade” do paciente em detrimento às queixas relacionadas ao sofrimento orgânico. Caso contrário, sua ausculta terá interferências e poderá desviar-se da excelência de uma prática médica clínica que tem como objetivos diagnosticar, tratar e curar.
A escuta do psicanalista, ao contrário da do médico, não é dirigida; deve deixar emergir a subjetividade do paciente para que ele possa falar de seu sofrimento psíquico, que pode ter expressão num sintoma, como o que lhe paralisa diante de seus laços sociais.
O sintoma, em psicanálise, é constituinte da estrutura neurótica e, segundo Freud (1926), representa a substituição de uma satisfação pulsional que sofreu o processo de recalque, quando o eu, por uma ordem externa, não se associou a uma catexia pulsional oriunda do id. Para Lacan (1956), o neurótico fabrica, com seus sintomas, o recalque, que é “uma língua”. Esta língua poderá ser traduzida pela escuta da linguagem inconsciente dos sintomas, os quais revelam a particularidade de cada sujeito: a sua verdade. Além dos sintomas, os sonhos, os atos falhos e os chistes são efeitos da formação do inconsciente, que expressam a divisão do sujeito ao deparar com a castração, da qual não quer nada saber.
A escuta do sintoma como verdade do inconsciente, ou seja, da subjetividade, é peculiar à psicanálise, pelo estabelecimento da relação transferencial – fato que exige, segundo Freud (1912), a atenção flutuante do lado do analista em contrapartida à associação livre do lado do analisando. A partir da suspensão dos motivos que dirigem a atenção do analista, sua intervenção implica um “escutar calado”, o que significa que ele não deve destacar nem priorizar elementos dos enunciados do paciente. Essa recomendação técnica tem como conseqüência a
6 Expressão utilizada por Freud no texto “Cinco lições de psicanálise” (1910: 14).
espontaneidade do discurso do paciente que poderá falar sobre “o que lhe vier à cabeça”, regra fundamental da psicanálise, anunciada por Freud (idem).
Ressaltamos, porém, que o psicanalista deve ficar atento para os sintomas somáticos que se repetem no discurso de determinados sujeitos em tratamento.
Esse fato deve trazer incômodo à escuta do psicanalista que deverá levantar hipóteses quanto à possibilidade de haver alguma disfunção orgânica. Sobre este fato, pensamos que Freud (1900) também faz um alerta aos psicanalistas, ao comentar uma passagem de sua clínica.
Certa feita, Freud (1900: 320-1) recebeu uma paciente que estava em tratamento há anos com diagnóstico de histeria (sofria de algias e de marcha anormal). A partir das indicações que a clínica psicanalítica lhe permitiu conhecer sobre as neuroses, pôde excluir a possibilidade de histeria. Procedeu a um rigoroso exame físico, diagnosticando um estágio muito avançado de tabes – quarto estágio da sífilis, posteriormente tratado por um médico. Os resultados do tratamento, segundo Freud, foram bons.
No NESA, identificamos uma questão muito comum, relacionada à escuta, causa de confusões no cotidiano hospitalar: a “escuta paralela” que se destaca e se diferencia daquela necessária ao ato de cuidar – a que particulariza o significante adolescência como sinônimo de “período de crise do indivíduo”, perda da imagem corporal, conflitos em relação à sexualidade, formação de grupos etc. A especialidade adolescência “clama” pela escuta ao abrir um flanco sobre os aspetos subjetivos da vida do paciente. Constatamos que, desde as origens da Medicina de Adolescentes e à história de fundação do NESA, existe uma valorização da “escuta paralela” dos adolescentes.
O vocábulo Hebiatria é um sinônimo de Medicina de Adolescentes; em grego, hebe significa mocidade, derivando-se daí o termo. Para a Organização Mundial de Saúde, a segunda década da existência humana, de dez a vinte anos, situa o período da adolescência.
Segundo Coates (1993: 3), as origens dessa especialidade são obscuras. No final do século XIX e início do século XX, alguns médicos já demonstravam
“interesse especial no crescimento e desenvolvimento” de pacientes adolescentes e de suas doenças. Um estudo clássico de crescimento dessa faixa etária foi
publicado em 1887, por Bowditch, e, em 1888, Dabney descreveu uma epidemia de pleurodinia (dor na pleura) entre estudantes.
Os médicos ingleses foram os primeiros a ter sua atenção despertada para adolescentes nas escolas. A eles devem-se o reconhecimento das particularidades dos problemas e a responsabilidade pelos cuidados com a saúde daqueles jovens, na tentativa de melhoria da qualidade do ambiente das escolas, da assistência médica e da prevenção das doenças e dos acidentes. Em 1885, publicaram um código de regras, que teve a sua última edição em 1975, vigorando, até hoje, sob o título “Manual de Saúde Escolar”. Aqueles médicos eram generalistas e dedicavam grande parte de sua prática aos adolescentes, fato que possibilitava a “escuta”.
Felix Heald (1992), ao pesquisar informações sobre a origem da Medicina de Adolescentes, encontra a primeira publicação clássica do psicólogo G. Stanley Hall7 (1904), intitulada Adolescência – sua psicologia e relação com a fisiologia, a antropologia, a sociologia, sexo, crime, religião e educação.
Hall (idem) baseia seus estudos a partir de uma teoria genética, inspirada no conceito de evolução biológica de Darwin. Segundo o psicólogo, o organismo humano, ao desenvolver-se, passaria por estágios similares àqueles, “recapitulando”
os que ocorreram durante a história da espécie da evolução humana. Assim, preconiza estágios de desenvolvimentos, nomeando a adolescência (doze anos ao status adulto final – vinte e dois a vinte e cinco anos) como um período da “Sturm and Drang” – “tempestade e tensão”.
Voltadas para um vasto estudo sobre a adolescência, as pesquisas de Hall (idem) influenciam na formação dos médicos interessados na “escuta” dos
7 Hall era um homem erudito e discorria sobre vários assuntos, caracterizando-se por um certo ecletismo, como podemos observar pelo título de sua obra. Pensamos esse ecletismo como um ponto de impasse com Freud. Hall até tentou aproximar-se das idéias de Freud e, em 1908, fez-lhe, pela primeira vez, um convite para discursar na Clark University, Massachusets, Estados Unidos, por ocasião do vigésimo aniversário da instituição. O encontro entre ambos aconteceu em 6 de setembro de 1909, quando Freud pronunciou as “Cinco lições de psicanálise”.
O psicólogo entusiasmou-se com a psicanálise, fato que o fez ministrar cursos sobre o assunto.
Num primeiro momento, foi evidente a admiração de Freud (idem: 27) pelo Presidente da Clark University, ao qual se referia como “o nosso honrado presidente”. Hall tinha sido extremamente gentil com o homem que trouxera a “peste” aos americanos. Porém, seus interesses psicanalíticos não vingaram por muito tempo, ao voltar-se para a escola de psicologia individual de Alfred Adler, primeiro dissidente da história do movimento psicanalítico.
adolescentes. O psicólogo foi reconhecido como o primeiro a produzir uma obra científica sobre adolescência.
Verificamos, através da origem da Medicina de Adolescentes, a preocupação dos médicos quanto à extensão dos cuidados aos pacientes, fato que possibilitou a criação de alguns serviços. Segundo Coates (1993: 4), na década de 40, centros pediátricos começaram a atender pacientes até dezesseis anos, dedicando-lhes
“atenção especial”. Em 1951, foi fundada a Unidade de Adolescentes no Hospital Infantil de Boston, que integrou, nos anos 50 e 60, um centro acadêmico para desenvolvimento de programa de treinamento, cujas diretrizes foram “a individualidade e as diferenças dos adolescentes, com relação aos outros estágios de desenvolvimento durante a vida”. O médico convidado para chefiar a Unidade, Dr. Gallagher, era autoridade em Medicina de Adolescentes e enfatizou a “escuta”
dos jovens:
“A abordagem da Medicina de Adolescentes é semelhante à pediatria e à geriatria, generalizada e multidisciplinar em que o médico leva em consideração o estágio de desenvolvimento, características, necessidades e ambientes de seus pacientes, assim como suas doenças. Também se tornou evidente que a maioria dos adolescentes responde favoravelmente a médicos que os respeitem e que estão querendo escutá-los” (cf. Coates, idem: 6).
Destacamos, na fala do Dr. Gallagher, a atenção dispensada, primeiramente, para os aspectos da vida do adolescente, diferenciados dos da doença, evidenciando a importância da “escuta”. Questionamos: que escuta é essa tão valorizada pela Medicina de Adolescentes?
Messias e colaboradores (1999) narram que o Serviço de Adolescentes da UERJ surgiu a partir da “escuta dos aspectos psicológicos” dos pacientes. No início dos anos 70, alunos de medicina e de enfermagem, ao escutarem “as angústias geradas pela hospitalização” de adolescentes internados nas diversas enfermarias do HUPE, deram origem a atividades recreativas com aqueles pacientes. Esse fato exigiu, para sua continuidade, supervisão e orientação teórica, que ficaram sob a responsabilidade do Dr. Lindemberg Rocha, psiquiatra, e de Maria Tereza da Costa Barros, estagiária de psicologia. Posteriormente, outros psiquiatras e estagiários de psicologia aderiram ao grupo inicial. Conforme Messias (idem), naquela fase em que o Serviço dava seus primeiros passos, uma ocorrência teve destaque fundamental
para que os estudantes reivindicassem um “cuidado especial aos adolescentes”: um surto esquizofrênico de um paciente de dezesseis anos, portador de esquistossomose mansônica8, após intervenção cirúrgica, causou muita inquietação, com destaque para o aspecto psíquico do quadro clínico.
A relevância atribuída aos fatores psicológicos impulsionou a criação do Serviço de Adolescentes da UERJ, em julho de 1974, na Quarta Disciplina de Clínica Médica, chefiada pelo professor Aloysio Amâncio da Silva (clínico geral).
Desde então, o NESA conta com a participação de profissionais da área de psicologia e psiquiatria, que formaram, em 1994, um Serviço de Saúde Mental. Se, por um lado, a criação de um Serviço específico voltado para a adolescência é fundamental para os cuidados dessa faixa etária, por outro, a “escuta paralela” na clínica do cuidar pode levar alguns médicos e demais técnicos da área de saúde a
“escutarem mais do que deveriam”, como se fossem “psicólogos dos pacientes”.
Chamamos atenção que esse procedimento é fator de interferência na clínica psicanalítica, o que nos faz indagar: quem é esse sujeito “chamado” adolescente de que trata a psicanálise?
Alberti (1996) indica que, durante alguns anos, a adolescência foi tratada pela psicanálise como um “período de crise do indivíduo”. A autora comenta o erro de Marie Bonaparte, discípula de Freud, que, ao traduzir a frase “wo es war soll ich werden” como “o ego deve desalojar o id”, contradiz o verdadeiro sentido da expressão: “onde isso era devo advir”. A tradução errônea deu margem ao tratamento da Psicologia do ego, em que a eficácia terapêutica se baseava no apaziguamento da crise pelo fortalecimento do ego. Um ego forte impediria os impulsos do id – causa de mal-estar no sujeito. Assim, essa abordagem não considera a possibilidade de surgimento do sintoma como revelador da verdade do sujeito; se o adolescente tem “crise”, é porque esta crise sinaliza sua divisão, condição de sujeito do inconsciente.
A “crise” poderá emergir no momento do despertar das pulsões que tomam força de tempestade no final da latência e início da genitalidade: a adolescência.
Segundo Freud (1905), nessa fase da existência humana (a qual se referiu como puberdade), o sujeito depara com “o buraco da sexualidade” que não faz sentido e,
8 Doença causada por protozoário que é adquirido no contato com água contaminada e transmitido através do caramujo, que é seu hospedeiro.
por isso mesmo, gera angústia. Em termos lacanianos, podemos dizer que o Outro do sexo – fonte imaginária de garantias do sujeito –, ao revelar-se incompleto, causa decepção. Diante desse “desencontro sexual”, a psicanálise, contrária à teoria de reforço do ego, propõe que o adolescente deixe falar sua “crise”, possibilidade de bem dizer seu desejo.
Em nossa experiência no NESA, observamos que a “escuta paralela” ao ato de cuidar é baseada na teoria de reforço de ego, que considera aqueles jovens como indivíduos in-divisos, que não comportam a divisão do inconsciente; são constituídos pelo desenvolvimento de fases que tendem ao fechamento, conforme Hall (1904).
A escuta do indivíduo, portanto, difere radicalmente da escuta do sujeito da psicanálise. Quando é acrescentado aos “indivíduos em crise” o sofrimento da doença, os profissionais podem ser convocados, como já ressaltado, à ordem da compaixão que vem do Outro – representada seja pela máxima cristã, seja pela direção de um Serviço de Saúde. O “cuidar como escuta” a doentes jovens é razão para alguns sofrerem paixão, expressando-se pelo que identificamos como “o mandamento do amor ao próximo9”.