Neste ponto da dissertação, é necessária a análise de um caso em que o corpo apresenta um desequilíbrio em sua sabedoria.
Ricardo sofre de eritromelalgia e seu corpo foi atingido bruscamente na função interna de homeostase, fato seriamente agravado pela condição subjetiva do paciente. Na impossibilidade de falar sua verdade, esta foi “interceptada” e se expressou na vertente de gozo, que saiu pelo corpo através dos “gritos do sujeito”.
No Seminário, livro 17: o avesso da psicanálise, Lacan (1970: 64) refere-se à
verdade como “irmã do gozo”: ambos têm algo em comum e, no caso da eritromelalgia, trabalharam contra a sabedoria do corpo, afetando-o em alto nível de tensão e desgaste.
O paciente apresentou-se nas internações com ímpetos agressivos incontroláveis, afeto de muita raiva, ataques de angústia, estado depressivo e gritos.
Seu estado clínico geral inspirava muitos cuidados, pois foi bruscamente alterado pelo “seu comportamento”, fato que levou os médicos a dizerem que ele corria risco de amputação das pernas.
Ao ser internado na Enfermaria de Adolescentes, em janeiro de 2001, Ricardo ainda não tinha entrado em puberdade – aqui entendida como fenômeno biológico, caracterizado pelas transformações fisiológicas do corpo. Ele completou seus treze anos de idade na instituição.
Segundo o prontuário médico, a história clínica da doença do paciente teve início no ano de 1996, quando, aos oito anos de idade, o menino se queixou de
“formigamento” na planta dos pés, sensação de queimação e prurido intenso. A remissão parcial dos sintomas foi constatada, de acordo com relato de seu pai, pela imersão dos pés do menino em água gelada. Após um ano, a família procurou auxílio médico em hospital da Baixada Fluminense, já que as queixas retornaram.
Foram realizadas medidas terapêuticas ineficazes, como o uso de meias térmicas e hidratante. Passados quatro meses, a sintomatologia foi agravada e seu pai foi orientado a procurar um hospital de grande porte. Havia suspeita diagnóstica de pênfigo, doença auto-imune que apresenta lesões cutâneas, conhecida como “fogo selvagem”.
Em setembro de 2000, foi internado no Instituto de Pediatria e Puericultura Martagão Gesteira/IPPMG, da Universidade Federal do Rio de Janeiro/UFRJ, onde permaneceu por doze dias. Apresentava lesões na pele, expressas em úlceras de grande magnitude, desenvolvidas pelo ato freqüente de coçar. Apesar de ter sido submetido à biópsia, não foi possível obtenção de diagnóstico. Tratado com antiinflamatórios potentes e antialérgicos, também lhe foram prescritos benzodiazepínicos, devido ao seu “distúrbio emocional”: forte agitação psicomotora.
Recebeu alta do hospital, quando a dermatologista sinalizou para a família a necessidade de cuidados psiquiátricos, com o objetivo de restabelecimento do
quadro orgânico. Os médicos não conseguiam tratar o paciente que se apresentava psiquicamente conturbado, estado que influenciava no curso da doença, na ocasião sem diagnóstico esclarecido. Seu pai procurou o Instituto Phillipe Pinel; porém, o filho não foi atendido por desencontro com o médico indicado.
O diagnóstico de eritromelalgia parestésica foi dado pela Clínica Dermatológica, quando o paciente foi internado no Serviço de Pediatria do HUPE34, no dia 26 de dezembro de 2000. Nesse período, como Ricardo se encontrava em grande agitação psicomotora, foi solicitado parecer da psiquiatria, que avaliou o quadro como conseqüência da doença. Pensamos que, até aquela fase do tratamento, os profissionais envolvidos no caso não tinham ciência da sua confusa história familiar, causa de intenso sofrimento para o paciente.
Deparamos, no ato da internação, com um pré-púbere, que repetia as queixas somáticas anteriormente citadas. Estava com os pés imersos em um balde de água gelada, que parecia mais cumprir a função de aliviar um sujeito atormentado por dor psíquica que aliviar suas dores físicas. O procedimento do balde mantinha-se como um ritual: ao perder a temperatura gelada, o menino reclamava, em atos de desespero, pela troca da água. Ao mesmo tempo, gritava, chorava, chamava as enfermeiras, uma doutora, um doutor, confundindo a todos sobre o que queria. A presença de qualquer membro da equipe que se aproximasse com gesto enérgico, porém terno, poderia acalmá-lo. Observávamos um sujeito que sofria para além da doença orgânica.
Alguns profissionais da Enfermaria indagavam sobre a “condição de loucura”
do paciente, fato reforçado pela família, que relatou episódios de “possessões malignas”, caracterizados quer por agressões verbais à figura paterna, quer pela mudança de tom de voz, quer pelo seu repentino desaparecimento – razões de inquietação dos familiares. A expressão de tal manifestação fenomenológica, com episódios de fúria, força incontrolável, contorções na expressão facial, somadas à agitação psicomotora, justificavam o porquê dos encaminhamentos do caso à clínica psiquiátrica.
Iniciamos as intervenções psicanalíticas e não faltaram interferências objetivas, oriundas da doença, como, por exemplo, o quadro álgico, que interpelava
34 A Enfermaria do NESA, entre o Natal e o Reveillon de 2000, encontrava-se fechada para manutenção.
a fala do sujeito. Também tentamos abordar alguns familiares, principalmente a mãe de Ricardo, que se mantinha ausente – causa de muita angústia, expressa em gritos de amor e ódio dirigidos à figura materna. Nessas ocasiões, os médicos, questionavam a intensidade da dor física, que podia oscilar conforme a condição subjetiva do paciente.
Durante a noite, o desespero do menino levava a equipe de enfermagem a chamar o plantão médico exaustivas vezes, sendo verificado, dentre muitos, o seguinte registro no prontuário: “O paciente, transtornado, gritava em altos brados, coçava as ulcerações até delas extrair sangue, verbalizava impropérios”. Certa feita, fora capaz de ficar quarenta e oito horas em estado de vigília, resistindo a qualquer tipo de abordagem. Apelava, com insistência, para a troca de água do balde, ao mesmo tempo em que pronunciava idéias suicidas. Posteriormente, era capaz de acalmar-se por alguns minutos em desconexão completa com a cena anterior de desespero.
Nos períodos em que Ricardo se queixava de dor e agitação, a equipe médica prescrevia analgésicos, opiáceos, anti-histamínicos etc. Sabemos que o uso dessas medicações pode causar efeito contrário ao esperado, aumentando o grau de agitação e nível de tensão do paciente, cuja doença desafiava todas as terapêuticas médicas: administração da gabapentina, triptanol e clonazepan, prescrições feitas pela Clínica da Dor. Passados mais de trinta dias de internação, evidenciou-se como imprescindível a participação da equipe de Saúde Mental, pelo sofrimento psíquico do sujeito. A intervenção psicanalítica, que já havia tido início, foi intensificada, numa tentativa de atender ao paciente mais de uma vez ao dia.
Ricardo, antes da primeira internação, residia com o pai, senhor Rogério e a avó paterna, que foi chamada a comparecer na Enfermaria para ficar com o neto durante o dia. O pai acompanhava o filho no período noturno. Por vezes, o menino demonstrava-se bastante irritado com a figura paterna que, ao acompanhá-lo, adormecia, alegando cansaço físico, devido à sua atividade de trabalho noturno como motorista. Nossas maiores dificuldades sempre estiveram relacionadas em manter contato com a mãe do paciente, senhora Marina, que estava separada do senhor Rogério e havia contraído outra relação conjugal, da qual tinha um bebê.
No decorrer da internação, frente ao agravamento do caso, a equipe médica optou pelo procedimento invasivo de analgesia de membros inferiores, através da colocação de cateter no espaço peridural. A terapêutica revelou-se ineficaz, uma vez que houve perda do cateter, devido ao estado de agitação do menino. Nesse mesmo dia, sua mãe compareceu, pela primeira vez, à Enfermaria de Adolescentes.
A senhora Marina apresentou-se aos profissionais com um nome diferente do registrado no prontuário. Dizia ter trocado seu nome de batismo quando veio do Nordeste morar no Rio de Janeiro. Estava acompanhada do atual marido e do bebê.
Justificou sua ausência da Enfermaria por morar num outro município do Estado e por ter um filho recém-nascido para cuidar.
O primeiro encontro de Ricardo com a mãe foi marcado por uma forte emoção de alegria para o menino, que saiu do leito andando e desculpando-se com alguns membros da equipe pelo “seu comportamento”. A senhora Marina mencionou sua assistência ao filho em outro hospital, dizendo ter sido impedida de continuar cuidando dele por seu primeiro marido. Temos informações dadas pelo pai e pela avó do paciente que a mãe, na véspera do Natal de 2000, notificou a Ricardo que iria deixá-lo, pois seu outro filho estava preste a nascer. Antes da internação no IPPMG/UFRJ, o filho ia, de vez em quando, passar alguns dias na casa da mãe.
Lembramos que o paciente foi internado no HUPE um dia após o Natal, e seu irmão nasceu dias depois. Frisamos a importância de sua permanência junto a Ricardo, já que constantemente ele fazia esse apelo. Prometeu voltar após o Carnaval, o que não aconteceu.
Ultrapassados dois meses de internação, mais uma terapêutica médica foi introduzida: a administração de nitroprussiato de potássio, substância vasodilatadora. Mas, num gesto repentino, o paciente retirou a medicação que lhe era aplicada por via intravenosa. A equipe técnica, então, deu-lhe alta para que continuasse seu tratamento ambulatorialmente. Avaliamos a alta como precipitada, chamando atenção para o fato de o caráter de desconhecimento da doença interferir como causa de angústia nos profissionais que lidavam com a estranheza do caso.
A eritromelalgia, ao associar-se ao sofrimento psíquico de Ricardo, rendeu-lhe a comparação com o Demônio, o que traz à lembrança uma “roupagem antiga” para
a apresentação da histeria – estrutura psíquica sobre a qual levantamos hipótese diagnostica.
Freud, no artigo “Uma neurose demoníaca do século XVII” (1923), menciona os “trajes demoníacos” assumidos pelas neuroses dos tempos antigos. Menciona Charcot como o principal autor que identificou “manifestações de histeria nos retratos de possessões e êxtases preservados nas produções artísticas”. Além disso, correlaciona “os estados de possessão” às “nossas neuroses” (Freud, S., idem: 91).
O texto freudiano relata a análise do fragmento do diário do pintor Christoph Haismann, quando este fez um pacto com o Demônio, na ocasião em que se encontrava “duvidoso” quanto à possibilidade de sustentar-se através de sua produção artística. Haismann fora acometido, desde então, de “convulsões assustadoras e visões”, fato que o próprio pintor dizia ser, segundo Freud (idem: 98),
“manifestações do espírito mau”. Freud interpreta o Demônio como um substituto do pai e aquelas manifestações como expressões das atitudes hostis para com a figura paterna, que ganharam forma na figura do Demônio.
O caso do pintor relembra os episódios de “possessões malignas” de Ricardo, dirigidas à figura paterna, o que faz indagar se o menino, ao apelar pela mãe através dos gritos, também estava apelando ao pai pelas “manifestações demoníacas”. Será que os gritos de Ricardo chamavam o pai para além da pessoa da mãe?
Após a primeira alta médica, o paciente retornou ao NESA para tratamento ambulatorial. Na consulta inicial, chegou de ambulância com uma vizinha; na seguinte, com seus familiares. Estava muito debilitado fisicamente: apresentava escabiose (sarna) e úlceras infectadas por fungos. Carecia de cuidados emergenciais; seu estado clínico geral era crítico, necessitando de hospitalização.
Naquela ocasião, estava residindo com Vera, sua irmã, que se dizia preocupada com a situação. Soubemos que os vizinhos, em virtude dos gritos ininterruptos do sujeito, registraram denúncia no Conselho Tutelar35 por suspeita de maus tratos.
Os primeiros dias de Ricardo, na segunda internação, foram marcados por queixas incessantes de dor. Percebemos nele, entretanto, uma mudança subjetiva, expressa por uma quietude, como se esta substituísse os gritos outrora emitidos.
35 Órgão da sociedade civil, gerido por representantes da comunidade, cujos objetivos visam a garantir os direitos previstos no Estatuto da Criança e do Adolescente.
“Uma certa tristeza”, diziam uns. “Ele se cansou de lutar contra a doença”, diziam outros. O ataque de angústia cedeu lugar ao estado depressivo, evidenciando uma diferença radical em seu quadro psíquico. Na tristeza, o paciente passou a emitir frases que expressavam o sofrimento de uma “ferida aberta”, que doía intensamente e “queimava como fogo”. Dor isquêmica e dor psíquica confundiam-se, e o paciente fazia pronunciar-se pela eritromelalgia. Mantinha os pés dentro do balde de água gelada, resmungava, esboçava um choro em silêncio. Idéias de conteúdo suicida circundavam o menino que dizia ter “vontade de querer desistir de tudo, de parar”.
Encontrava-se sozinho durante o dia; seus familiares apenas compareceram no ato da internação.
A clínica psiquiátrica foi acionada pela primeira vez na Enfermaria, já que os médicos careciam de mais um saber sobre um caso “tão desconhecido”. A principal dúvida estava direcionada ao diagnóstico psíquico do sujeito. Sugerimos, então, o parecer da psiquiatria do NESA. Ele foi medicado com triptanol, para o estado de insônia, e, em outras ocasiões, com haldol, devido à agitação psicomotora. Demos prosseguimento aos atendimentos, mantendo, quando necessário, contato com a psiquiatria36, que veio a corroborar com a nossa hipótese de histeria.
No último domingo de Páscoa (abril de 2001), Ricardo recebeu visita da mãe, do pai, Vera e Deise (vizinha da família que lhe demonstrava carinho e, bastante mobilizada, lhe ofereceu auxílio). Naquele dia, o sujeito produziu uma fala, na qual apontou para uma dor no peito. Perguntamos sobre o significado da dor, o que respondeu: “Na Páscoa... a Páscoa... dói...”
O ritual do balde, mais uma vez, foi invocado, ao pronunciar a frase: “Vocês querem que eu melhore de uma hora para outra... que eu tire o pé do balde? As coisas não são tão simples assim. Estou tirando mais o pé da água”. Verificávamos, dessa forma, um sujeito que se in-baldava, mergulhado em água, em posição que parecia a de um feto no útero materno.
De fato, constatávamos, lentamente, o aumento dos intervalos em que Ricardo mantinha os pés fora do balde com água gelada. As ulcerações das partes mais altas dos membros inferiores davam os primeiros sinais de melhora, e as feridas mais baixas indicavam cicatrização, conforme avaliação médica. Porém, uma
36 A Dra. Simone Pencak, psiquiatra psicanalista e Coordenadora do Serviço de Saúde Mental do NESA, respondeu ao chamado da equipe.
condição era imprescindível: a retirada total da imersão de pés e pernas da água gelada, fato ainda impossível até aquela ocasião para o paciente.
Ricardo, apesar de todas as dificuldades de seu quadro clínico, gradativamente saia do estado depressivo. Produzia enunciações significativas sempre relacionadas com a falta da mãe, a raiva de seu padrasto e os ciúmes do bebê: “Tenho ódio daquela criança que roubou a minha mãe de mim e de meu pai”.
Observamos um sujeito em plena retomada do complexo de Édipo.
O dia-a-dia da Enfermaria de Adolescentes revela conflitos da relação entre pais e filhos. As querelas familiares podem eclodir durante uma internação, quando não faltam expressões de paixões. O Édipo é revivido com um elemento a mais: a doença.
Verificamos que o desligamento das figuras parentais da infância – segundo Freud (1905), o trabalho mais doloroso e necessário para todo o adolescente – poderá ser retardado; adoecer exige aproximação, principalmente da mãe como primeiro Outro do sujeito. O cair doente, nessa fase da existência humana – sobretudo quando isso acontece sem o olhar materno dos cuidados, no afastamento da mãe –, pode funcionar como um fator que potencializa o retorno dos impulsos e desejos edipianos.
Detectamos a utilização das internações do pré-púbere como um pretexto para desencadear crises familiares. O pai dizia ter “sofrido uma traição” por parte da ex-esposa, que saiu de casa e abandonou Ricardo, na época com seis anos de idade e mais dois filhos adolescentes, para viver com seu atual marido de quem teve um quarto filho. A senhora Marina, numa das raras visitas que prestou ao filho, verbalizou que Deise, a vizinha, estava querendo tomar o seu lugar. Parecia expressar ciúmes em relação às visitas da moça que eram importantes para o menino. Traduzimos, na fala da mãe, mais uma tentativa para justificar sua ausência de um lugar de que ela “abriu mão”. Nesse contexto, a senhora Marina anunciou que não compareceria mais à Enfermaria.
Ricardo, ao ter ciência da notícia, apresentou um quadro psíquico semelhante ao da primeira internação. Retornaram à cena: agitação psicomotora, insônia severa e choro. O paciente voltou a emitir gritos, como se eles sinalizassem algo do estranho, ao mesmo tempo tão familiar para o sujeito. A equipe de enfermagem
declarou, em reunião multidisciplinar, ter escutado um “pedido transtornado” do menino, suplicando a amputação dos membros inferiores. Interpretamos “aquele pedido” como um ato de desespero diante do sofrimento.
Mesmo havendo retirada progressiva de seus pés de dentro do balde d’água, os médicos constataram o agravamento das ulcerações, com queda de tecido cutâneo e sangramento expressivo das áreas afetadas. O tempo cronológico da medicina não podia esperar o tempo lógico do sujeito. Havia risco de amputação das pernas e uma medida enérgica tornava-se urgente. Em decisão médica da qual participamos, o balde foi retirado como procedimento terapêutico, optando-se pela administração de opiáceo (morfina) e sedação. No “apagamento” do sujeito, seu corpo em dimensão anatômica teria maiores possibilidades de tratamento. Mas, por uma reação adversa à morfina, Ricardo apresentou um quadro de hipóxia pulmonar e foi internado no CTI, onde mantivemos contatos diários com ele e com a equipe técnica, aguardando seu retorno à Enfermaria de Adolescentes.
O Conselho Tutelar permaneceu assistindo o paciente, uma vez que fora acionado anteriormente. Solicitou pareceres técnicos dos Serviços de Medicina, Saúde Mental e Serviço Social, pois algumas decisões teriam de ser tomadas, principalmente no que tangia à guarda de Ricardo após alta; o menino poderia escolher com quem desejaria morar: o pai, a mãe ou a irmã, desde que em comum acordo com a aceitação deles.
A irrupção de uma doença crônica demanda cuidados especiais que podem sinalizar para outros. No caso de Ricardo, os cuidados maternos tornaram-se imprescindíveis para a continuidade do tratamento médico. Na Enfermaria, o paciente apelava aos gritos pelo Outro materno, tal qual um bebê que solicitava por uma mãe que não podia ou não desejava responder ao seu chamado.
Lembramos que a senhora Marina alegava problemas diversos para não comparecer à Enfermaria, entre os quais os cuidados prestados ao filho recém- nascido. A mãe posicionava-se como se tivesse de fazer uma escolha entre “dois bebês”: um gritava por necessidades fundamentais de sobrevivência; o outro, pelo imperativo de uma dor isquêmica e de uma dor psíquica, subjugada aos efeitos da indiferença materna. Salientamos que os sintomas da eritromelalgia se agravaram, coincidindo com o final da gravidez da senhora Marina e com a sua mudança para
outro município do Estado, quando o paciente teve sua primeira internação no HUPE.
Na existência de Ricardo, a doença ocupou um lugar de muita aflição, vez que, ao irromper, se acoplou a um sofrimento psíquico, relacionado a questões parentais com sérios prejuízos em sua recuperação clínica. Indagamos: que lugar este sujeito ocupa no desejo de seus pais?
Muitas são as evidências tanto do apelo à mãe quanto do chamado ao pai.
Enfatizamos, por um lado, a “surdez” da mãe do menino, ao deslocar seu desejo para outros objetos de amor, como se lhe fosse possível não escutar os gritos de um filho adoecido.
Por outro lado, referimo-nos a um pai que dormia ao lado do “leito de desespero” do filho na Enfermaria. Qual o significado desse adormecer, já que demonstrava, “aparentemente”, uma preocupação com o menino, ao comparecer durante as internações. As cenas de adormecimento do pai retratam uma cena de um dos sonhos mencionados por Freud:
“As preliminares deste sonho modelo foram as seguintes: um pai estivera de vigília à cabeceira do leito de enfermo do filho por dias e noites a fio. Após a criança falecer, passou para o quarto contíguo a fim de repousar, mas deixou a porta aberta de maneira a poder enxergar de seu quarto a peça em que o corpo do filho jazia, com longas velas erguidas em torno dele. Um velho fora contratado para velá-lo e sentou-se ao lado do corpo, murmurando preces. Após algumas horas de sono, o pai teve um sonho de que seu filho estava de pé ao lado de seu leito, que o apanhou pelo braço e lhe sussurrou em tom de censura: ‘Pai, não vês que estou queimando?’ Ele acordou, notou um clarão brilhante no quarto contíguo, correu para ele e descobriu que o velho vigia havia caído no sono e que as roupas e um dos braços do cadáver de seu querido filho haviam sido queimados por uma vela acesa que tombara sobre eles” (Freud, S., 1900: 543).
Lacan, no Seminário, livro 11: os quatro conceitos fundamentais da psicanálise (1964: 59-60), retoma o sonho relatado por Freud para referir-se à função paterna, a partir do chamado do filho: “Pai, não vês que estou queimando?”
Lacan interpreta a frase destacada como uma perpetuação do “remorso do pai”: este colocou para velar o corpo do filho alguém que não foi capaz de substituí-lo, pois adormeceu. O sonho revela a função inconsciente do pai e sua insuficiência presentificada no encontro faltoso daquele que não pôde manter a vigília para velar o filho.