Comparação dos efeitos de remifentanil e remifentanil + lidocaína em intubação de pacientes intelectualmente deficientes .

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Comparac

¸ão

dos

efeitos

de

remifentanil

e

remifentanil

+

lidocaína

em

intubac

¸ão

de

pacientes

intelectualmente

deficientes

夽

Can

Eyigor,

Esra

Cagiran

∗

_,

_Taner

_Balcioglu

_e

_Meltem

_Uyar

DepartamentodeAnestesiologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadeEge,Izmir,Turquia

Recebidoem1demarçode2012;aceitoem22demarçode2013 DisponívelnaInternetem3dejunhode2014

PALAVRAS-CHAVE Remifentanil; Lidocaína; Intubac¸ão endotraqueal;

Sembloqueio

neuromuscular

Resumo

Justificativaeobjetivos: esteéumestudoprospectivo,randômicoeduplo-cego.Nosso obje-tivofoicompararascondiçõesdeintubaçãoendotraquealeasrespostashemodinâmicascom ousoderemifentaniloucombinaçãoderemifentanilelidocaínaeminduçãoanestésicacom sevofluranosemagentesbloqueadoresneuromusculares.

Métodos: cinquenta pacientesintelectualmente deficientes, estadofísico ASA I-II, submeti-dos à extrac¸ãodentária sob anestesia geralem ambulatórioforam incluídos neste estudo. Os pacientes foram randomizados para receber 2␮gkg−1 de remifentanil (Grupo 1, n=25)

ouuma combinac¸ãode 2␮gkg−1 deremifentanile1mgkg−1 delidocaína(Grupo2, n=25).

Paraavaliarascondiçõesdeintubação,osistemadepontuação deHelbo-Hansenfoiusado. Em pacientes com2 oumenos pontos em todas aspontuações, as condições deintubação foramconsideradasaceitáveis,porém,sequalquerumadaspontuaçõesfossesuperiora2,as condiçõesdeintubaçãoseriamconsideradas inaceitáveis.Pressãoarterialmédia,frequência cardíacaesaturaçãoperiféricadeoxigênio(SpO2)foramregistradasnoiníciodoestudo,após

aadministraçãodeopiáceos,antesdaintubaçãoenosminutos1,3e5apósaintubação.

Resultados: parâmetrosaceitáveis deintubaçãoforamobtidosem 24 pacientesdoGrupo 1 (96%)eem23pacientesdoGrupo2(92%).Nascomparaçõesintragrupo,osvaloresdafrequência cardíacaepressãoarterialmédiaemtodososmomentodemambososgruposmostraramuma reduçãosignificativaemrelaçãoaosvaloresbasais(p=0.000).

Conclusão:comaadic¸ãoderemifentanil(2␮g/kg)duranteainduc¸ãocomsevoflurano,pode-se

obterintubaçãoendotraquealbem-sucedidasemousoderelaxantesmuscularesempacientes intelectualmentedeficientesquesesubmetemàextraçãodentáriaemambulatório.Também édignodenotaqueaadiçãodelidocaína (1mg/kg)aremifentanil(2␮g/kg) nãoapresenta

qualquermelhoraadicionaldosparâmetrosdeintubac¸ão.

夽 _Estudo_realizado_no_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Ege. ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:esrayuksel73@yahoo.com(E.Cagiran).

(2)

KEYWORDS Remifentanil; Lidocaine; Endotracheal intubation; Without neuromuscular blockade

Comparisonoftheeffectsofremifentanilandremifentanilpluslidocaineon intubationconditionsinintellectuallydisabledpatients

Abstract

Backgroundandobjectives: Thisisaprospective,randomized,single-blindstudy.Weaimedto comparethetracheal intubationconditionsandhemodynamicresponseseitherremifentanil oracombination ofremifentanilandlidocainewithsevofluraneinductionintheabsenceof neuromuscularblockingagents.

Methods:Fiftyintellectuallydisabled,AmericanSocietyofAnesthesiologistsI---IIpatientswho underwenttoothextractionunderoutpatientgeneralanesthesiawereincludedinthisstudy. Patientswererandomizedtoreceiveeither2␮g/kgremifentanil(Group1,n=25)ora

combi-nationof2␮g/kgremifentaniland1mg/kglidocaine(Group2,n=25).Toevaluateintubation

conditions,Helbo-Hansenscoringsystemwasused.Inpatientswhoscored2pointsorlessin allscorings,intubationconditionswereconsideredacceptable,howeverifanyofthescores wasgreaterthan2,intubationconditionswereregardedunacceptable.Meanarterialpressure, heart rateandperipheraloxygensaturation(SpO2)were recordedatbaseline,after opioid

administration,beforeintubation,andat1,3,and5minafterintubation.

Results:Acceptableintubationparameterswereachievedin24patientsinGroup1(96%)and in23patientsinGroup2(92%).Inintra-groupcomparisons,theheartrateandmeanarterial pressurevaluesatall-timepointsinbothgroups showedasignificantdecreasecomparedto baselinevalues(p=0.000)

Conclusion:By theadditionof2␮g/kgremifentanilduringsevoflurane induction,successful

trachealintubationcanbeaccomplishedwithoutusingmusclerelaxantsinintellectually disa-bledpatients whoundergo outpatientdental extraction.Also worthnoting, theadditionof 1mg/kglidocaineto2␮g/kgremifentanildoesnotprovideanyadditionalimprovementinthe

intubationparameters.

Introduc

¸ão

Geralmente,a intubac¸ão endotraqueal é facilitada coma

administrac¸ãodeumrelaxantemuscularapósainduc¸ãoda

anestesia.Durantea intubac¸ão, aanestesia deveser

pro-funda o suficiente para inibir a atividade reflexa e obter

relaxamento muscular completo.1 _O _uso _de _hipnóticos _e

opiáceos em doses de induc¸ão podeser suficiente para a

intubac¸ãoendotraqueal, sema necessidadederelaxantes

musculares,na qualo uso de umrelaxante muscular não

épreferível,comonocasodepacientescirúrgicos

ambula-toriais,procedimentoscirúrgicosdecurtadurac¸ão,doenc¸a

neurodegenertivacomperdasdasfunc¸õesmotorasealergia

amedicamentos.2,3

A intubac¸ão endotraqueal sem relaxantes musculares

pode ser uma medida destinada a salvar vidas e manter

arespirac¸ãoespontâneaem pacientescomvia aérea

difí-cil.Deacordocomaliteraturaanterior,aintubac¸ão pode

serrealizadasemousodeumrelaxantemuscular.4---6

Sevo-flurane,umagenteanestésicoinalatórionão-irritantecom

baixasolubilidadesangue/gás,tambémtemsidousadopara

a intubac¸ão sem agentes bloqueadores neuromusculares,

isoladamenteouemcombinac¸ãocomremifentanil.7,8

Alémdisso,pode-semelhorarascondic¸õesdeintubac¸ão

endoraquealcomousodefármacosadicionais,como

remi-fentanilelidocaína,quepodempotenciaradepressãodos

reflexoslaríngeos.4,9

Oobjetivodopresenteestudofoicompararosefeitosde

remifentanile dacombinac¸ãode remifentanile lidocaína

usandosevofluranoparaainduc¸ãoanestésicasem

relaxan-tesmuscularesemcondic¸õesdeintubac¸ãoendotraquealem

pacientesintelectualmentedeficientesinternadospara

tra-tamentoodontológicoemambulatório.

Materiais

e

métodos

Opresenteestudofoiprojetadocomo prospectivo,

randô-micoe duplo-cego.O estudofoiaprovado peloComitêde

Éticaeconsentimentoinformadoassinadofoiobtidodospais

ouresponsáveispelospacientes.

Cinquenta pacientes intelectualmente deficientes,

estadofísicoASAIeII,programadosparacirurgia

odontoló-giaexigindoanestesiageral,foramincluídosnoestudo.Os

pacientescomestadofísicoASAIIIousuperior,expectativa

de intubac¸ão difícil, movimento limitado da cabec¸a e

pescoc¸o, doenc¸a reativa das vias aéreas, refluxo

gas-troesofágico, insuficiência renal ou hepática e alergia a

qualquerumdosmedicamentosemestudoforamexcluídos.

Aclassificac¸ãodeMallampati10_da_anatomia_das_vias_aéreas

superior à classe II, abertura da boca <3cm, distância

mentoesternal <12,5cm, distância tiromentaniana <6cm,

classificac¸ão de Cormack-Lehane11 _superior _ao _grau _II _e

índice de massa corporal ≥3012 _foram _considerados _como

indicadoresdeintubac¸ãodifícil.

Omonitoramentointraoperatóriopadrãoincluiu

eletro-cardiograma, oxímetro de pulso, frequência respiratória

e pressão arterial não-invasiva (Datex-Ohmeda, Helsinki,

(3)

Tabela1 Escoresdascondic¸õesdeintubac¸ãoa

1 2 3 4

Relaxamentodamandíbula Completo Levetônusmuscular Teso Rígido

Laringoscopia Fácil Razoável Difícil Impossível

Pregasvocais Abertas Commovimento Fechando Fechadas

Tosse Ausente Leve Moderada Intensa

Movimentodaspregasvocais Ausente Leve Moderado Intenso

a _Idealizado_por_um_Helbo-Hansen_Ravlo_e_{Trap-Andersen.}

expiradasdesevofluranoeO2tambémforammonitoradas.

Uma máscara facial com circuito anestésico semifechado

foi preparada com sevoflurano a 4% em 100% de O2. Em

seguida, a anestesia foi induzida utilizando a máscara

por 2min, quando um fluxo de gás fresco a 5Lmin−1 _foi

fornecido ao circuito. Após obter um nível adequado de

anestesia, o acesso intravenoso (IV) foi estabelecido e

atropina(0.01mgkg−1₎_{administrada.}_Após_as_{mensurac¸ões}

basais, os pacientes foram divididos randomicamente em

dosdoisgrupos,combaseemumatabelarandômicagerada

por computador. Os pacientes do Grupo 1 (n=25)

rece-beram 2␮gkg−1 _de _remifentanil₊₅_mL _de _soluc¸ão _salina,

enquantoo Grupo2(n=25)recebeu2␮gkg−1 _de

remifen-tanil+1mgkg−1_de_lidocaína._A_intubac¸ão_endotraqueal_foi

realizada90sapósaadministrac¸ãoderemifentanilporum

único anestesista experiente. A intubac¸ão foi realizada e

avaliada por umanestesiologista que desconhecia a dose

deremifentanilutilizada.

A qualidadedaintubac¸ão foi classificada porum

anes-tesiologistaindependente usando o sistemade pontuac¸ão

desenvolvido por Helbo-Hansen Ravlo e Trap-Andersen13

(tabela1).

• Facilidadedalaringoscopia

• Posic¸ãodaspregasvocais

• Ocorrênciadetosse

• Relaxamentomandibular

• Movimentodaspregasvocais

Ascondic¸õesdeentubac¸ãoforamconsideradasaceitáveis

seopacienteobtevepontos≤2emtodasascategoriasou

inaceitávelseopacienteobtevepontos>2emqualqueruma

dascategorias.

Pressão arterial média(PAM), frequência cardíaca (FC)

esaturac¸ãoperiféricadeoxigênio(SpO2)foramregistradas

noiníciodoestudo,apósaadministrac¸ãodeopiáceos,antes

daintubac¸ãoemosminutos1,3e5pós-intubac¸ão.Os

efei-toscolateraisassociadosaousoderemifentanil,incluindo

rigidezmuscular,hipotensão,bradicardiaedessaturac¸ãode

oxigênio arterial inferior a 91% foram registrados e

ade-quadamente tratados. Hipotensão arterial (PAM<25% dos

valores basais) foi tratada com 5-10mg de efedrina IV e

bradicardia(FC<50bpm)tratadacom0,5mgdeatropina.

Análise

estatística

Aanálise estatísticafoi realizada com ouso doprograma

StatisticalPackageforSocialSciences(SPSS)paraWindows

(versão 13.0;SPSS Inc., Chicago,IL, EUA).As estatísticas

descritivas foram expressas em média. As variáveis com

distribuic¸ãonormal foramanalisadas usando o teste-tde

Student, enquanto as variáveis sem distribuic¸ão normal

foramanalisadosusandootestedasomadasclassificac¸ões

de Mann-Whitney. Os dados categóricos foram analisados

usandootesteexatodeFisher.Asrespostashemodinâmicas

foramanalisadaspormeiodaanálisedevariânciade

medi-dasrepetidas(ANOVA).Umvalordep<0,05foiconsiderado

estatisticamentesignificativo.

Resultados

Cadagrupocontinha25pacientes.Asvariáveisdemográficas

foramsemelhantesemambososgrupos(p>0,05)(tabela2).

Deacordocomosistemadepontuac¸ãodeHelbo-Hansen,

nãohouve diferenc¸a significante entreos grupos em

ter-mos de relaxamento mandibular (p=0,57), facilidade da

laringoscópio(p=0,31),posic¸ãodaspregasvocais(p=0,09),

ocorrência de tosse (p=0,14) e movimentos das pregas

vocais (p=0,42). Um paciente do Grupo 1 obteve 3

pon-tos para relaxamento mandibular. Um paciente do Grupo

2obteve 4 pontos pararelaxamento mandibulare 3

pon-tosparaposic¸ãodascordasvocais,enquantooutropaciente

obteve3pontosparaposic¸ãodascordasvocais.

Aintubac¸ãofoibem-sucedidaem todosospacientes,e

intervenc¸ão adicional não foi necessária. De acordo com

o sistema de pontuac¸ão de Helbo-Hansen, condic¸ões de

intubac¸ão aceitáveis foram obtidas em 24 pacientes do

Grupo1(96%)e23pacientesdoGrupo2(92%)(fig.1).

AmédiadaFCbasalfoide107,84±19,2/min noGrupo

1e 100,72±16,2/min noGrupo2, e nãohouvediferenc¸a

significanteentreosgrupos(p=0,16).PAMbasalfoi

significa-tivamentemenornoGrupo2quenoGrupo1(p=0,002).Nas

comparac¸õesintragrupo,osvaloresdeFCePAMemtodosos

momentosmensuradosemambososgruposmostraramuma

reduc¸ãosignificanteemcomparac¸ãocomosvaloresbasais

(p=0,000).

Asrespostascardiovascularesàinduc¸ãoeintubac¸ãosão

apresentadasnasfiguras2e3.

Tabela2 Característicasdospacientes

Grupo1a _Grupo₂a

Idade(anos) 17,88±7,1 21,20±7,1

Peso(kg) 50,44±18,1 58,76±12,5

Gênero(M/F) 13/12 11/14

(4)

25

20

15

10

5

0

Número de pacientes

Grupos

1 2

Inaceitáveis Aceitáveis

Figura1 Condic¸õesgeraisdeintubac¸ãodeambososgrupos.

Nenhum paciente apresentou bradicardia clinicamente

significante,hipotensão,rigidezouhipoxemia.Contudo,um

pacientedoGrupo2apresentoularingoespasmoduranteum

curtoperíodo.

Discussão

No presente estudo, verificamos que, quando usados

com sevoflurano, tanto remifentanil quanto remifentanil

em combinac¸ão com lidocaína garantiram condic¸ões de

intubac¸ão aceitáveis em pacientes intelectualmente

defi-cientessubmetidosatratamentoodontológicoambulatorial

semousoderelaxantesmuscularesduranteaintubac¸ão.

Oriscodeumaintubac¸ãoinesperadamentedifícilé

con-sideravelmente maior em pacientes com retardo mental

devidoaoexameinadequadodasviasaéreasantesda

anes-tesiaeàpresenc¸adepossíveisdeformidadesanatômicas.14

Machotta e Hoeve15 _realizaram _com _sucesso _a _intubac¸ão

com sevoflurano e remifentanil sem o uso de relaxantes

musculares em crianc¸as intelectualmente deficientes com

síndrome de Marshall-Smith.De formasemelhante,

Naka-zawa e colaboradores16 _apresentaram _umpaciente _de ₁₁

anos com síndrome de Down, a quem eles com sucesso

submeteramà intubac¸ãoendotraqueal semo usode

rela-xantemuscular,apesardoriscoestimadodeintubac¸ãodifícil

durante o exame pré-anestesia. No presente estudo, não

encontramos condic¸ões difíceisde intubac¸ão em qualquer

umdosnossoscasoscomretardomentaletodosospacientes

foramintubadoscomsucesso.

Amelhoradascondic¸õesdeintubac¸ão,nocasodousode

remifentanilemcombinac¸ãocomsevofluranoparainduc¸ão

sem bloqueadores neuromusculares, pode ser devida aos

efeitos analgésicos desses fármacos.4,6 _Cros _et_al.17

suge-riramqueosopiáceospodembloquearosimpulsosnervosos

aferentes resultantes da estimulac¸ão da faringe, laringe

e traqueia durante a intubac¸ão e inflac¸ão do balão. Em

umestudoconduzidoporJooetal.,7_os_autores_relataram

condic¸õesqueforamdeboasaideaisparaintubac¸ão

endo-traquealem89% e100%deseuspacientesquandousaram

remifentanil em doses de 1␮gkg−1 _e ₂_␮g_kg−1_,

respecti-vamente. Em estudo conduzido porWeber etal.,18 _todas

ascriançasincluídasapresentaramcondiçõesdeintubação

aceitáveis (excelentesouboas) comouso de1␮gkg−1 _de

remifentanil com concentrac¸ãoexpirada de sevoflurano a

4%.Woodsetal.19,20_obtiveram_condic¸ões_de_intubac¸ão_boas

ouideaisem80-90%dospacientescom2␮gkg−1_de

remifen-tanil.Deacordocomaliteratura,conseguimoscondic¸õesde

entubac¸ãoaceitáveis(excelentesouboas)em96%dos

paci-entesdoGrupo1eem92%dospacientesdoGrupo2,quando

usamos2␮gkg−1_de_remifentanil_com_sevoflurano_a_4%_sem

140

120

100

80

60

40

20

0

Por basal Pós-administração

de opiáceo

Pré-intubação 1 min pós-intubação

3 min pós-intubação

Grupo 1

*

_*

*

Grupo 2

(5)

100

80

60

40

30

20

10

0

por basal Pós-administração

de opiáceo

Pré-intubação 1 min pós-intubação

Grupo 1

*

+

*

_*

*

_*

*

Grupo 2 50

90

70

Figura3 Média(DP)dealteraçõesdaPAM,observações:valoresbasais;pós-administraçãodeopiáceos;pré-intubação;minutos 1,3e5pós-intubação.*p=0,000:diferençassignificantesdosvaloresbasais;+p<0,05:diferençasignificanteentreosgrupos.

ousoderelaxantemuscularparaaintubac¸ão.Aentubac¸ão

foicompletadaebem-sucedidaemtodosospacientes,sem

necessidadedequalqueroutraintervenc¸ão.

Há relatos de que o uso de remifentanil para

intubac¸ão endotraqueal sem relaxants musculares causa

hipotensão.16,21 _Batra _et_al.21 _observaram_hipotensão _com

a administrac¸ão de 2␮gkg−1 _e ₃_␮g_kg−1 _de

remifenta-nil. Resultados similares foram relatados por Joo et al.7

com2␮gkg−1 _de_{remifentanil.}_Porém,_em _ambos _os

estu-dos, osvalores baixosdapressão arterial estavam dentro

dos limites clinicamente aceitáves é não exigiram

trata-mento. No presente estudo, de acordo com a literatura,

hove hipotensão após 2␮gkg−1 _de _{remifentanil,} _mas _os

valores da pressão arterial estavam dentro dos limites

clinicamenteaceitáveisenenhumpacienteprecisoude

tra-tamento.Sabe-sequelidocaínaestáenvolvidanasupressão

dos reflexos das vias aéreas. Embora vários estudos

rela-temmelhoradascondic¸õesdeintubarcomlidocaína,9,22,23

tambémháestudoscomresultadosconflitantes.24,25

Munhol-land e colaboradores24 _conduziram _um_estudo _duplo-cego

paracompararascondic¸õesdeentubac¸ãocom2.5mgkg−1

de propofolouvolume similarde soluc¸ãosalina isotônica

após pré-tratamento com lidocaína IV e não encontraram

nenhuma diferenc¸a significante entre os grupos.

Resulta-dos semelhantes foram observados em estudo conduzido

porGrangeetal.25_que_também_não_encontraram_nenhuma

diferenc¸a significante entreos efeitos do pré-tratamento

com lidocaína e alfentanil nas condic¸ões de intubac¸ão

orotraqueal após a induc¸ão com propofol, sem o uso de

relaxantes musculares. Vários estudos também avaliaram

a eficácia de lidocaína IV para suprimir os reflexos de

tosse.26,27 _Em _nosso_estudo, _a _lidocaína _não_proporcionou

nenhumbenefícioadicional sobreosreflexosdetosse.Em

nossoestudo,acombinac¸ãodelidocaínaeremifentanilnão

melhorouascondic¸õesdeintubac¸ãoendotraquealsemouso

deumrelaxantemuscular.Aexplicac¸ãomaisplausívelpara

anãoobtençãodemelhoradascondiçõesdeintubaçãocom

lidocaínapodeserofatodequeascondic¸õesdeintubac¸ão

obtidasforamconsideradasaceitáveisematé96%dos

paci-entes,mesmoquandosomenteremifentanilfoiusado.

Emconclusão,verificamosquetantoremifentanilquanto

remifentanil+lidocaína sob induc¸ão com sevoflurano

pro-porcionoucondic¸õesdeintubac¸ãoaceitáveisempacientes

com retardo mental submetidos à extrac¸ão dentária em

hambulatório,semouso derelaxantemuscular durantea

intubac¸ão.Em nossafaculdade deodontologia, ataxa de

pacientescomretardomentalémenorqueadapopulac¸ão

emgeral.Assim,onúmerodepacientesfoilimitadono

pre-senteestudo. Este estudo podeservir deexemplo para o

projetodenovosestudoscomumnúmeromaiorde

pacien-tes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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