664 CARTASAOEDITOR AhmetYükseka,YükselElab,ElifDo˘ganBakib,∗
e SerdarKokulub
aAfyonKocatepeUniversity,FacultyofMedicine, AnesthesiologyandReanimationDepartment, Afyonkarahisar,Turquia
bKocatepeUniversity,FacultyofMedicine,Anesthesiology andReanimationDepartment,Afyonkarahisar,Turquia
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:elifbaki1973@mynet.com(E.D.Baki).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.04.002
0034-7094/
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publicadopor ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Hipoxemia
grave
após
vasoconstric
¸ão
hipóxica
pulmonar
e/ou
inibic
¸ão
da
vasoconstric
¸ão
hipóxica
pulmonar
por
anestésicos
inalatórios:
potencial
prognóstico
de
frac
¸ões
de
shunt
de
100%
Severe
hypoxemia
follows
hypoxic
pulmonary
vasoconstriction
and/or
hypoxic
pulmonary
vasoconstriction
inhibition
by
inhaled
anesthetics:
prognostic
potential
of
100%
shunt
fractions
CaraEditora,
Avasoconstric¸ãohipóxicapulmonar(VHP)foidescritapela primeiravezporBindsleyetal.empacientesadultosefoi tratadacomainserc¸ãodecateterdeduplolúmenpara ven-tilarumdospulmõescomoxigênioa100%eoutrocomN2a
95%eoxigênioa5%duranteanestesiavenosacom barbitú-ricoefentanil.1Noentanto,a‘‘inibic¸ãodaVHP’’temsido predominantementeatribuídaaousodeagentesinalatórios eéconsideradacomocausadehipóxiaduranteaanestesia. Alémdisso, estudostantoin vitroquantoin vivo demons-traramqueosagentesinalatóriosinibemaVHPem várias condic¸ões2---5 e sevoflurano demonstrou diminuir aVHP de mododose-dependente.4,6,7
Relato
de
caso
Relatamos aqui um caso de hipoxemia grave durante a induc¸ãocomsevofluranoemummeninodeseisanos, agen-dado paracirurgia de adenotonsilectomia. O paciente foi tratadodeacordocomaclassificac¸ãodaSociedade Ameri-canadeAnestesiologistas(ASA)comoASAIepesava22kg. Avaliac¸õesnopré-operatório,examesfísicoseexames labo-ratoriaisindicaramnormalidadeeosníveisdehemoglobina ehematócritodopacienteeramde12mg.dL−1e36%, res-pectivamente.Apósatransferênciaparaasaladecirurgia semmedicac¸ãopré-anestésica,amonitorac¸ãohabitualteve início com eletrocardiograma (ECG), pressão arterial não invasivae níveisdeSpO2.Ainduc¸ãodaanestesia foifeita
viamáscarafacialeumcircuitodeanestesiapediátricoque forneceusevofluranoa8%em oxigênioa100%aumataxa
de6L.min−1.Subsequentemente,asconcentrac¸õesde sevo-flurano foramreduzidasa5%noprimeiro minutoea 2%a partirdaperdadereflexociliar.Apósacanulac¸ão intrave-nosa, rocurônio (0,6mg.kg−1) foi administradoe osníveis deSpO2rápidaeprogressivamentediminuíramde98%para
38%aos10e15minutos(min)deinduc¸ão,respectivamente, sem explicac¸ão clínica. Comoconsequência, a frequência cardíaca(FC)dopacientediminuiusubitamentede109para 90bpmemrespostaàhipóxiaeasconcentrac¸õesde sevoflu-ranoforamreduzidasa2%e,subsequentemente, interrom-pidasantesdaintubac¸ãotraquealeventilac¸ãocomoxigênio a100%.Foipossívelobterumaventilac¸ãopulmonareficiente durantetodooperíodo.Umamelhoriaclínicafoiobservada em poucossegundos deintubac¸ãoe ventilac¸ãoe osníveis deSpO2 eFC retornaramaos100%e 118bpm,
respectiva-mente. Nãoobservamos anormalidadesna pressãoarterial duranteoprocedimentoeaprontarecuperac¸ãodeSpO2eFC
comoxigênioa100%foiconsideradasintomáticadereac¸ão adversaaomedicamento.Portanto,aanestesiafoimantida comsevofluranoa1---1,5%eoxigênioemN2Oa50%.
Discussão
AVHPéconsideradaummecanismodeprotec¸ãoque apri-moraaofertadeoxigêniosistêmico.Portanto,acredita-se que ainibic¸ão daVHPpor agentesinalatórioscause hipó-xiaduranteaanestesia.Contudo,osefeitosprotetoresda VHP contra a hipóxia podem depender do tamanho das regiõespulmonaresafetadas.Ostecidospulmonaressão glo-balmente afetados por todos os anestésicos inalatórios e sevoflurano mostrou induzir a dilatac¸ão dos vasos pulmo-naresemnormóxia.7Portanto,aVHPdeviaserconsiderada umarespostamultifatorialàhipóxiapulmonarlocalou glo-balduranteahipoxiaaguda.Nessecontexto,asobservac¸ões presentessugeremqueograudeshuntlocalagudopodeser usadoparadeterminarseomecanismodaVHPéútilounão. Otipodeanestésicopodeserimportantenoquedizrespeito aessareac¸ão.
Éamplamenteaceitoqueosagentesinalatóriostêm efei-tos globais sobre os vasos pulmonares durante a induc¸ão oumanutenc¸ãodaanestesia.Portanto,ahipoxemiadevido à VHP global é possível na presenc¸a defrac¸õesde shunt
CARTASAOEDITOR 665 daanestesia.Nessecontexto,oefeitodeinibic¸ãodaVHPpor
agentesinalatóriosouhipóxiapodedependerdeumefeito globalsobreospulmõeseasfrac¸õesdeshuntsubsequentes. Portanto,sugerimosque tantoaVHP quantoainibic¸ãoda VHPpodemcausarhipoxemiaemcertascondic¸ões.Porém, arelac¸ãoentreaadministrac¸ãodeanestésicoporvia pul-monareVHPpermanececontroversa.
Em conclusão, os efeitos globais da induc¸ão inalatória comsevofluranoemconcentrac¸õeselevadaspodemcausar dessaturac¸ão de oxigênio nos pulmões, que normalmente sãoventiladoscomoxigênioa100%epossivelmenteresultar eminibic¸ãoglobaldaVHP.Porém,essascondic¸õespodemser umaconsequênciadaVHPglobal edasfrac¸õesdeshunt a 100%associadas.Portanto,emborasejaconsiderávelonível de evidência que indica que não há diferenc¸a nos desfe-chos após a anestesia por via intravenosa e pulmonar, as consequênciashipóxicasdaanestesiainalatóriaexigemmais esclarecimentos.
Consentimento
Obtivemos dopaciente a assinaturaem termo de consen-timentoinformadoparaapublicac¸ãodesterelatodecaso. Umacópiadotermodeconsentimentoestádisponívelpara aanálisedoEditordestarevista.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.Bindslev L, Jolin A, Hedenstierna G, et al. Hypoxic pulmo-nary vasoconstriction in the human lung: effect of repeated
hypoxicchallengesduringanesthesia.Anesthesiology.1985;62: 621---5.
2.MarshallC,LindgrenL,MarshallBE.Effectsofhalothane, enflu-rane,andisofluraneonhypoxicpulmonaryvasoconstrictioninrat lungsinvitro.Anesthesiology.1984;60:304---8.
3.Domino KB, Borowec L, Alexander CM, et al. Influence of isoflurane on hypoxic pulmonary vasoconstriction in dogs. Anesthesiology.1986;64:423---9.
4.IshibeY,GuiX,UnoH,et al.Effectofsevoflurane onhypoxic pulmonaryvasoconstrictionintheperfusedrabbitlung. Anesthe-siology.1993;79:1348---53.
5.LoerSA,ScheerenTW,TarnowJ.Desfluraneinhibitshypoxic pul-monaryvasoconstrictioninisolatedrabbitlungs.Anesthesiology. 1995;83:552---6.
6.KerbaulF,BellezzaM,GuidonC,etal.Effectsofsevofluraneon hypoxicpulmonaryvasoconstrictioninanaesthetizedpiglets.Br JAnaesth.2000;85:440---5.
7.Liu R, Ueda M,Okazaki N, et al. Roleof potassiumchannels in isoflurane- and sevoflurane-induced attenuation ofhypoxic pulmonary vasoconstriction in isolated perfused rabbit lungs. Anesthesiology.2001;95:939---46.
MenekseOksar∗,OnurKoyuncu e SelimTurhanoglu
MustafaKemalUniversityFacultyofMedicine,Department ofAnesthesiologyandReanimation,Hatay,Turquia
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:menekseoksar@gmail.com(M.Oksar).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.04.001
0034-7094/
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publicadopor ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Anestesia
em
recém-nascido
com
síndrome
de
Klippel-Feil
Anesthesia
in
a
newborn
with
Klippel-Feil
syndrome
CaraEditora,
Li com interesse o relato de caso descrito por Altay et al.1 sobre o manejo de anestesia em recém-nascido com síndrome de Klippel-Feil (SKF). Os autores apresen-taram seucaso como ‘‘acrianc¸a maisjovem com KFS na qual a intubac¸ão oral foi feita’’. Agradec¸o aos colegas peladescric¸ãodotratamentodessecasodesafiador,mashá algunspontosqueprecisamserdiscutidos.
Altay et al. fizeram uma intubac¸ão bem-sucedida na primeira tentativa com laringoscopia direta (LD), o que
DOI do artigo original: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan. 2014.03.006
mostrou conformidade com a literatura. De acordo com a literatura, a SKF isolada pode não ser um preditivo de manejodifícildasviasaéreasemlactentes.Naguibetal.2 relataramo caso deummenino detrês semanas diagnos-ticado com SKF intubado com sucesso via LD. Creighton etal.3 relataram oscasosdeoitolactentescom SKF(seis delestambémcomfenda palatinae muitoprovavelmente alguns eram recém-nascidos) nos quais a intubac¸ão oral ou nasal foi feita com LD e laringoscópio regular. Esses autoresfizeram com sucessoa LD em paciente acordado, apesar das outras condic¸ões presentes que complicam a intubac¸ão,comofendapalatinaeposic¸ãolateral,alémda SKF.
