Uso do remifentanil para redução da dor à injeção de propofol e a dose necessária de propofol em exames de endoscopia digestória alta diagnóstica.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Uso

do

remifentanil

para

reduc

¸ão

da

dor

à

injec

¸ão

de

propofol

e

a

dose

necessária

de

propofol

em

exames

de

endoscopia

digestória

alta

diagnóstica

Gustavo

Nadal

Uliana

a,b,e,∗

,

Elizabeth

Milla

Tambara

c,d,e

e

Giorgio

Alfredo

Pedroso

Baretta

e

a_Programa_de_Pós-Graduac_¸ão_em_Clínica_Cirúrgica,_Universidade_Federal_do_Paraná_(UFPR),_Curitiba,_PR,_Brasil b_Servic_¸o_de_{Anestesiologia,}_Hospitais_Vita,_Curitiba,_PR,_Brasil

c_Disciplina_de_{Anestesiologia,}_Escola_de_Medicina,_Pontifícia_Universidade_Católica_do_Paraná_(PUC-PR),_Curitiba,_PR,_Brasil d_Servic_¸o_de_{Anestesiologia,}_Hospital_Santa_Casa_de_Curitiba,_Curitiba,_PR,_Brasil

e_Cirurgia,_Universidade_Federal_do_Paraná_(UFPR),_Curitiba,_PR,_Brasil

Recebidoem24denovembrode2014;aceitoem23dedezembrode2014 DisponívelnaInternetem26desetembrode2015

PALAVRAS-CHAVE

Sedac¸ão;

Endoscopiadigestória

altadiagnóstica;

Propofol; Remifentanil

Resumo

Justificativaeobjetivos: Aintroduçãodopropofol(2,6-di-isopropilfenol)comoagentesedativo temtransformadoaáreadasedaçãoparaprocedimentosendoscópicos.Entretanto,umgrande inconvenientedasedaçãocomousodopropofolésuaaltaincidênciadedoràinjeção.Atécnica maisusadanareduçãodadoràinjeçãodopropofoltemsidoaassociaçãocomoutrosfármacos. Oobjetivodesteestudofoiavaliararepercussãodaassociaçãodoremifentanilcomopropofol naincidênciadedoràinjeçãodepropofoleainfluêncianadosetotaldepropofolnecessária parasedaçãoemendoscopiadigestóriaalta(EDA)diagnóstica.

Método: Foramavaliados105pacientes, submetidosàEDAdiagnósticaedivididos aleatoria-menteemtrêsgruposde35.OGrupoControlefoisedadoapenascompropofol.OGrupode Estudo1foisedadocomremifentanilem dosefixade0,2␮g/kgassociado aopropofol.Eo

GrupodeEstudo2foisedadocomremifentanilemdosefixade0,3␮g/kgassociadoao

propo-fol.Foramavaliadasaincidênciadedoràinjeçãodepropofoleadosedepropofolnecessária para oexame. A amostrase mostroubastante similar em relaçãoàs variáveisidade, peso, altura,sexoeestadofísico.Deacordocomanaturezadosdadosestudados, procedeu-seao tratamentoestatísticojulgadoadequado.Usou-seotestetparacomparação,entreosgrupos analisados,dasmédiasdasvariáveisidade,peso,altura(cm)edose(mg/kg).Foiusadooteste ℵ2paracomparação,entreosgruposanalisados,dasvariáveissexo,estadofísicoedoràinjeção depropofol.Oníveldesignificânciaadotadofoi␣<0,05.

Resultado: Houvediferenc¸aestatísticasignificativaentreosgruposdeestudoeogrupocontrole tanto noparâmetrodoràinjec¸ãodepropofolquanto noparâmetrodosedepropofolusada

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mails:gnuliana@hotmail.com,gnuliana@bol.com.br(G.N.Uliana).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.08.002

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(mg/kg). Entretanto,não houvediferenc¸asestatísticas entreosdoisgrupos deestudo para essesparâmetros.

Conclusão:Ousodoremifentanilnasdosesde0,2␮g/kgede0,3␮g/kgmostrou-seefetivo

tantosobreoparâmetroreduc¸ãodadoràinjec¸ãodepropofolquantosobreoparâmetrodose depropofolusada.

KEYWORDS

Sedation;

UpperGIdiagnostic

test; Propofol; Remifentanil

Useofremifentaniltoreducepropofolinjectionpainandtherequiredpropofoldose inupperdigestivetractendoscopydiagnostictests

Abstract

Backgroundandobjectives: Theintroductionofpropofol(2,6-diisopropylphenol)asasedative agenthastransformedtheareaofsedationforendoscopicprocedures.However,amajor draw-backofsedationwiththeuseofpropofolisitshighincidenceofinjectionpain.Themostwidely usedtechniqueinreducingpropofolinjectionpainisthroughtheassociationofotherdrugs. Theaimofthisstudywastoevaluatetheeffectofremifentanil-propofolcombinationonthe incidenceofpropofolinjectionpainanditsinfluenceonthetotaldoseofpropofolrequiredfor sedationinupperdigestivetractendoscopy(UDE)diagnostictests.

Method: Onehundredandfivepatientsundergoingupperdigestivetractendoscopywere eva-luatedandrandomlydividedinto3groupsof35patients each.The ControlGroupreceived propofolalone; Study-group1receivedremifentanilata fixeddoseof0.2mg/kg combined withpropofol;Study-group2receivedremifentanilatafixeddoseof0.3mg/kgcombinedwith propofol.Theincidenceofpropofolinjectionpainandthetotaldoseofpropofolrequiredfor thetestwereevaluated.Thesamplewasverysimilarregardingage,weight,height,sex,and physicalstatus.Statisticalanalysiswasperformedaccording tothenatureoftheevaluated data.Student’st-testwasusedtocomparethemeanofage,weight,height(cm),anddose (mg/kg)variablesbetweengroups.Theℵ2testwasusedtocomparesex,physicalstatus,and propofolinjectionpainbetweengroups.Thesignificancelevelwas␣<0.05.

Results:Therewassignificantstatisticaldifferencebetweenthestudygroupsandthecontrol groupregardingtheparametersofpropofolinjectionpainandtotaldoseofpropofol(mg/kg) used.However,therewerenostatisticaldifferencesbetweenthetwostudygroupsforthese parameters.

Conclusion:Weconcludethattheuseofremifentanilatdosesof0.2mg/kgand0.3mg/kgwas effectiveforreducingboththepropofolinjectionpainandthetotaldoseofpropofolused. ©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Em muitos países, a sedac¸ão tem se tornado rotina em

pacientessubmetidosàcolonoscopiaeàendoscopia

diges-tóriaalta(EDA)diagnóstica.1_De_acordo_com_levantamento

doColégio Americano de Gastroenterologistas, a sedac¸ão

é usada em mais de 98% dos exames de colonoscopia e

EDA nos Estados Unidos.2 _O _termo _sedac_¸ão _é _empregado

paraadepressãodoníveldeconsciênciadeumindivíduo.

Asedac¸ãoéusadaparapromoveransiólise,amnésiae,em

algumasinstâncias,analgesia.3

A introduc¸ão do propofol (2,6-di-isopropilfenol) como

agentesedativotemtransformadoaáreadasedac¸ãopara

procedimentos endoscópicos.3 _Muito _da _popularidade _do

propofol entre médicos e pacientes está relacionado às

suas propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas,

queconcedeaofármacoumrápidoinícioetérminodeseus

efeitosepropiciaaopacienteumasensac¸ãodebem-estar.3

Emmuitosaspectos,opropofoléumagenteidealpara

pro-cedimentos decurtadurac¸ãoem pacientesambulatoriais.

Entretanto,porcausadoseuperfilfarmacológico,entreas

recomendac¸õesdousodopropofolestáaorientac¸ãodeque

essefármaco deveriaseradministradoapenaspor

profissi-onais treinados na administrac¸ão deanestesia geral.4 _Um

grandeinconvenientedasedac¸ãocomousodopropofolé

suaalta incidência dedoràinjec¸ão.5,6_A _presenc_¸a_de_dor

duranteainjec¸ãodepropofolvariade28%7_a_90%8_dos_casos.

Macario et al.9 _questionaram _entre _{anestesiologistas}

americanosquaisdesfechosclínicosanestésicossãocomuns

enecessáriosdeevitar.Adoràinjec¸ãodepropofoldurantea

induc¸ãoanestésicafoiranqueadacomoosétimomais

impor-tante dentre 33 desfechos clínicos, quando se levam em

considerac¸ãofrequênciaeimportânciaclínicaemconjunto.

(3)

resolveresseproblema.10_Mesmo_após_a_mudanc_¸a_na_fórmula

originaldepropofol,dodiluentecremofor,queesteveligado

àreac¸ãoanafilática,11 _para_a _emulsão_lipídica, _a_dor

per-maneceu.Issoevidenciaqueessasedeveàprópriadroga,

e não à formulac¸ão.12 _Isso _porque _o _uso _de _emulsão

lipí-dica quase aboliu a dor associada à injec¸ão de diazepan

e etomidato.13-15 _Formulac_¸ões _opcionais _de_propofol, _com

mudanc¸asnacomposic¸ãodaemulsãolipídica,com

diferen-tes frac¸õesde triglicerídeos de cadeia médiae longa e o

usodediferentespreservativoscomooácidoetilenodiamino

tetra-acético (EDTA)eo metabisulfito desódio não

elimi-naram suador à injec¸ão.16 _Entretanto, _tem_sido _sugerido

queoaumentodoteordelipídeosdosolventepode

redu-zir aconcentrac¸ão depropofollivre nafase aquosaeseu

contatocomterminac¸õesnervosaslivres,oquepode

redu-ziradorduranteainjec¸ãodepropofol.17-22_Recomendac_¸ões

como ousodeveias degrosso calibreajudamareduzir a

dor durante a injec¸ão de propofol. Entretanto,a técnica

maisusada na reduc¸ão dador à injec¸ão de propofol tem

sidoa associac¸ão deoutrosfármacos,comolidocaína,23-25

efedrina,24 _sulfato_de_magnésio,26 _tiopental,25 _cetamina,27

acetominofen28_e_tramadol,29_entre_outros.

Osopioidessãoosfármacosmaisusadosemassociac¸ão

com o propofol para a prática anestésica. O seu uso

na reduc¸ão da dor à injec¸ão de propofol é difundido e

demonstra-se efetivo na maioria dos estudos clínicos,30,31

apesar de no estudo de Basaranoglu et al.32 _ter _se

mos-trado inefetivo.Sabe-se que os anestésicos endovenosos,

comohipnóticos,opioidesebenzodiazepínicos,

combinam--sesinergicamenteduranteoatoanestésico.33_Em_busca_da

potencializac¸ãodosefeitosdecorrentesdainterac¸ãoentre

propofole opioideséqueessesfármacossãoassociados;34

dessa forma conseguem-se alcanc¸ar os efeitos desejados

comdosesmenoresdosfármacos.Emprocedimentos

ambu-latoriaismuitocurtos,comoexamesendoscópicosoupunc¸ão

lombarempacientespediátricos,35_a_associac_¸ão_de

remifen-tanilepropofolpermiterecuperac¸ãoextremamenterápida

comefeitosfarmacodinâmicosdecurtadurac¸ão.

O objetivo deste estudo foi avaliar a repercussão da

associac¸ão de remifentanil com o propofol na incidência

de dor à injec¸ão de propofol e, concomitantemente, a

influênciadaassociac¸ãoderemifentanilnadosedepropofol

necessáriaparasedac¸ãoemexamesdeEDAdiagnóstica.

Método

O estudo foi feito após aprovac¸ão pelo Comitê de Ética

em Pesquisa da instituic¸ão e todos os pacientes foram

informadossobreoprojetoeforneceramumtermode

con-sentimentolivreeesclarecido.

Foram selecionados 105pacientes, deambos ossexos,

estadofísicoASAIouII,submetidosaEDAdiagnóstica.Foram

critériosdeexclusãopacientesmenoresde18anose

maio-resde65,gestantes,comhistóricodealergiaaqualquerum

doscomponentesdosmedicamentosaseremadministrados,

em quesefizessenecessário,alémdoexamediagnóstico,

terapia de qualquer natureza durante o procedimento e

qualquerpacientecomescoreASA>II.

Ospacientesforamdivididos aleatoriamente,pormeio

desorteio,emtrêsgrupos:

Grupo Controle(GC): constituídopor 35 pacientesque

foramsedadosapenascompropofolparaEDAdiagnóstica.

Grupo deEstudo 1 (GE1):constituído por 35pacientes

queforam sedados com remifentanil em dose fixa de0,2

␮g/KgassociadoaopropofolparaEDAdiagnóstica.

Grupo deEstudo 2 (GE2):constituído por 35pacientes

queforam sedados com remifentanil em dose fixa de0,3

␮g/KgassociadoaopropofolparaEDAdiagnóstica.

Ospacientesque obedeceramaos critériosdeinclusão

forammonitoradoscomcardioscopia,oximetriadepulsoe

pressãonãoinvasiva,pormeiodemonitormultiparamétrico

PhilipsC3,colocac¸ãodecateternasaltipoóculoscomfluxo

deO2de3L/mine punc¸ãovenosaperiféricacomcateter

22Gem região antecubitalpara infusão de soluc¸ãosalina

isotônica0,9%edasmedicac¸õessedativas.Opacienteentão

eracolocadoemposic¸ãodedecúbitolateralesquerdopara

oexame.

Administrava-sepormeiodeumaseringade10mLena

velocidadede1mLacada3segundossoluc¸ãosalina

isotô-nica 0,9% no Grupo Controle, remifentanil 0,2 ␮g/Kg no

Grupo deEstudo 1e remifentanil 0,3␮g/Kg noGrupo de

Estudo2.Nasequênciaadministrava-se propofolpormeio

de uma seringa de 20mL, na velocidade de 1mL a cada

3segundos.Enquantoopropofolerainjetado,

perguntava--seaopacientesesentiaqualquertipodedornobrac¸ocom

ocatetere seeralocalizadonosítiodeinjec¸ão.Todosos

pacienteseramperguntadosdemaneiraidêntica.O

propo-fol era injetadoaté perda da consciência verificada pela

ausênciaderespostaaochamadoeperdadoreflexociliar

confirmadoportodososmembrosdaequipe.Todosos

exa-mesforamfeitospelomesmoendoscopistaeeraverificadoo

momentodarecuperac¸ãodopacientemedianteaabertura

ocularespontâneaemrespostaaochamado.

Os dados idade, peso, sexo, altura, estado físico,

presenc¸aouausênciadedoràinjec¸ãodopropofoledosede

propofolemmg/kgforamcoletadosemplanilhaespecífica,

nostempospropostos.

De acordo com a natureza dos dados estudados,

procedeu-se ao tratamento estatístico julgado adequado.

Usou-seotestedetparacomparac¸ão,entreosgrupos

ana-lisados,dasmédiasdasvariáveisidade,peso,altura(cm)e

dose(mg/kg).Foiusadootesteℵ2paracomparac¸ão,entre

osgruposanalisados,dasvariáveissexo,estadofísicoedor

àinjec¸ãodepropofol.Oníveldesignificânciaadotadofoi␣

<0,05.

Resultados

Osgruposforamhomogêneoscomrelac¸ãoàsvariáveisidade,

peso,altura,sexoeestadofísico.Umsumáriodescritivode

cadagrupoestámostradonastabelas1a3.

A incidência de dor à injec¸ão de propofol no grupo

controle esteve presente em 40% dos pacientes e foi

sig-nificativamente menor nos grupos de estudo em que se

pré-medicou com as doses de 0,2 ␮g/kg de remifentanil

(14,28%)e0,3␮g/kg deremifentanil(14,28%).Nãohouve

diferenc¸aestatísticaentreosGruposdeEstudo1eoGrupo

deEstudo2quantoàincidênciadedoràinjec¸ãodepropofol

(tabela4efigs.1a3).

A dose média usada depropofol foi de2,07 mg/kg no

(4)

Tabela1 Comparac¸ãodasmédiasdaidade,pesoealtura (cm)nosgruposanalisados:testet

Idade

Grupos n min-max Média±DP p

Estudo1 35 18-60 36,17±11,73 0,34 Estudo2 35 20-52 33,89±7,99

Estudo1 35 18-60 36,17±11,73 0,43 Controle 35 20-60 34,14±9,28

Estudo2 35 20-52 33,89±7,99 0,90 Controle 35 20-60 34,14±9,28

Peso

Grupos n min-max Média±±DP p

Estudo1 35 48-98 69,20±13,19 0,77 Estudo2 35 50-94 70,09±11,87

Estudo1 35 48-98 69,20±13,19 0,12 Controle 35 50-110 74,00±12,18

Estudo2 35 50-94 70,09±11,87 0,18 Controle 35 50-110 74,00±12,18

Altura(cm)

Estudo1 35 150-180 165,77±7,01 0,75 Estudo2 35 150-182 166,34±7,88

Estudo1 35 150-180 165,77±7,01 0,34 Controle 35 155-184 167,57±8,51

Estudo2 35 150-182 166,34±7,88 0,53 Controle 35 155-184 167,57±8,51

n,númerodepacientes;min-max,valoresmínimoemáximo; DP,desvio-padrão;p,valordaprobabilidadep.

peso,efoisignificativamentemaiordoqueanecessárianos

GruposdeEstudo.Adosemédiadepropofolnogrupo

pré--medicadocom0,2␮g/kgderemifentanilfoide1,25mg/kg,

comamplitudede0,89a2,17mg/kg.Eadosemédiade

pro-pofolnogrupopré-medicadocom0,3␮g/kgderemifentanil

foide1,19mg/kg,comamplitudede0,51a1,91mg/kg.Não

houvediferenc¸aestatísticadadosemédiadepropofolusada

emmg/kgentreosdoisgruposdeestudo(tabela5efig.4).

Tabela2 Comparac¸ãodosexonosgruposanalisados:teste ℵ2

Sexo

Grupos Masculino Feminino Total p

Estudo1 10 25 35 0,78

Estudo2 8 27 35

Estudo1 10 25 35 0,61

Controle 13 22 35

Estudo2 8 27 35 0,30

Controle 13 22 35

p,valordaprobabilidadep.

Tabela3 Comparac¸ãodoestadofísiconosgrupos analisa-dos:testeℵ2

ASA

Grupos 1 2 Total p

Estudo1 29 6 35 0,26

Estudo2 24 11 35

Estudo1 29 6 35 1,0

Controle 30 5 35

Estudo2 24 11 35 0,15

Controle 30 5 35

Tabela 4 Comparac¸ãoda dorà injec¸ãode propofol nos gruposanalisados:testeℵ2

Doràinjec¸ãodepropofol

Grupos Sim Não Total p

Estudo1 5 30 35 0,73

Estudo2 5 30 35

Estudo1 5 30 35 0,03

Controle 14 21 35

Estudo2 5 30 35 0,03

Controle 14 21 35

Controle

Sim

Não

Figura1 Frequênciadedoràinjec¸ãodepropofolnoGrupo Controle.

Tabela5 Comparac¸ãodasmédiasdadose(mg/kg)nos gru-posanalisados:testet

Dose(mg/kg)

Estudo1 35 0,89-2,17 1,25±0,29 0,48 Estudo2 35 0,51-1,91 1,19±0,32

Estudo1 35 0,89-2,17 1,25±0,29 <0,0001 Controle 35 0,93-3,17 2,07±0,53

Estudo2 35 0,51-1,91 1,19±0,32 <0,0001 Controle 35 0,93-3,17 2,07±0,53

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Estudo 1

Sim

Não

Figura2 Frequênciadedoràinjec¸ãodepropofolnoGrupo deEstudo1.

Estudo 2

Sim

Não

Figura3 Frequênciadedoràinjec¸ãodepropofolnoGrupo deEstudo2.

0 0,5 1 1,5 2 2,5

Controle Estudo 1 Estudo 2

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

Dose de propofol (mg/kg)

Figura4 Comparac¸ãoda dosede propofolusada noGrupo ControleenosGruposdeEstudo.

Discussão

Para exames de EDA diagnóstica as características ideais

dos fármacos seriam uma rápida ligac¸ão com o local de

efeito,umacúmuloreduzidonoorganismoeumaeliminac¸ão

rápida,quepromoveriamefeitosfarmacodinâmicosrápidos,

comoinícioprecocedehipnose,sedac¸ãoprofunda,controle

rápido e eficiente das respostas autonômicas e despertar

precoce.

Osanestésicosquetêmtaiscaracterísticasapresentam

umaprevisibilidademaior deseusefeitos

farmacodinâmi-cos, o que concede uma margem de seguranc¸a maior ao

anestesiologista e evita, por exemplo, umdespertar

pro-longadoouumadepressãorespiratóriatardia.

Opropofolé umfármaco seguroe eficazpara

procedi-mentosde endoscopia gastrointestinal e está associado a

período de recuperac¸ão mais curto e alta mais precoce,

maiores escores de recuperac¸ão pós-anestésica, melhor

sedação e maior cooperação do paciente em relação à

sedac¸ão tradicional, sem um aumento nas complicac¸ões

cardiopulmonares.36 _Entretanto, _é _uma _medicac_¸ão _que

apresentaaltataxadedoràinjec¸ão,principalmentecomo

usodeveiasmenoscalibrosas,comoasdodorsodasmãos.37

Para promover a reduc¸ão da dor à injec¸ão de propofol a

punc¸ãodeveiasmaiscalibrosas,comoasdaregião

antecubi-tal,deveserpreferencialmenterecomendadaparainduc¸ão

emanutenc¸ãodetécnicasanestésicasbaseadasnousodesse

fármaco.

No presente estudo, comprovou-se que mesmo com a

punc¸ãodeveiasmaiscalibrosasaincidênciadedoràinjec¸ão

depropofolaindapermaneceumuitoelevada,daordemde

40%.

Embora a etiologia da dor não esteja exatamente

estabelecida, vários métodos e diferentes fármacos têm

sido usados para reduzir sua incidência e intensidade.24

Aassociac¸ãodefármacoscomoobjetivodereduzirador

à injec¸ão de propofol constitui um método eficaz,

tec-nicamente fácil e independente da localizac¸ão da veia

puncionada.Amaiorpartedosfármacosassociadosao

pro-pofolpara reduc¸ão dador à injec¸ão ou não foi estudada

ounãopromove reduc¸ão significativanadose depropofol

necessáriaparaainduc¸ãodeumaanestesia.29,38 _Em_alguns

estudosousodalidocaínamisturadaaopropofolaté

promo-veuumadiminuic¸ãonapotênciaanestésicadopropofol.39,40

Osopioidessãoosfármacosmaisusadosemassociac¸ão

comopropofolparaanestesiageralesedac¸ão.Ummotivo

relevanteparaessaescolhanopresenteestudoéofatode

osopioidescombinarem-sesinergicamentecomopropofol

eefetivamentereduziremsuadosetotaldurantea

aneste-sia.Ofentanileoalfentanil,apesardeamplamenteusados

napráticaanestésica,têma desvantagemdeseusefeitos

clínicospoderemserestendidosaoperíodopós-operatório,

principalmenteem procedimentos de curtadurac¸ão.Uma

metarazoávelseriareduziradorcausadapelainjec¸ãode

propofol,semo aparecimentodeoutros efeitosadversos,

comoatrasonarecuperac¸ãoanestésica.

A escolha doremifentanil foi pautada nofato de esse

fármaco terrápido início e término deac¸ão, o que

dimi-nuiaincidênciadeefeitoscolateraisresiduais.Entretanto,

devido às suas características farmacodinâmicas, durante

(6)

contínua.Ousodedoseembolusdeemifentanilsemuma

infusão é apropriado apenas para procedimentos clínicos

emquesedesejaumaintensaanalgesia,como em

proce-dimentosdiagnósticoseterapêuticosfeitosfora docentro

cirúrgicoequetenhamdurac¸ãodeapenasalgunsminutos.41

Trazconsigoadiminuic¸ãodotempodepreparodaanestesia

eareduc¸ãodecusto,pornãonecessitardebombas

infuso-rasedeperfusoresespecíficos.Eganetal.,em2004,usaram

dosesdeaté200␮gderemifentanilembolus,asquais

apre-sentaramefeitosventilatóriosmaissignificativosemidosos

doqueemjovens.41 _Tais_efeitos _foram_de_curta_durac_¸ão_e

facilmentemanejadosapenascomestímuloverbaleadic¸ão

deoxigênio2L/minuto.Omodelodeinterac¸ãoe

comprome-timentoventilatóriopropostoporLaPierreetal.,em2012,

sugere uma maior ocorrência de obstruc¸ão de via aérea

comconcentrac¸õesmaiselevadasdepropofoleuma

into-leráveldepressão ventilatóriacomaltasconcentrac¸õesde

remifentanil.42 _O _mesmo_autor_também_propõe_um

signifi-cativosinergismoentreasdrogas.Issoindicaquemenores

dosesdecadaumadelassãonecessárias paraseatingir o

mesmoefeito.OsresultadosencontradosporHayesetal.,

em2008,indicaramquenaassociac¸ãodoremifentanilcomo

propofolaopc¸ãopeloaumentodadosederemifentanil(1,5

␮g/kg)ereduc¸ãodadosedepropofol(2mg/kg)aumentou

adurac¸ãodaapneiaediminuiuotempoderecuperac¸ão.E

comreduc¸ãodadosederemifentanil(0,5␮g/kg)eaumento

dadosedepropofol(4mg/kg)houvereduc¸ãodotempode

apneiaeaumentodoperíododerecuperac¸ão.35

Ousodepré-injec¸ãoderemifentanilemdosesembolus

de0,2e0,3␮g/kg,consideradasbaixasemrelac¸ãoadoses

previamenteestudadas,30,32,35,41 _é _justificado_por_tratar-se

deumexamediagnósticodecurtadurac¸ão,emqueháuma

restric¸ão relativa no manejo de via aérea, com o maior

estímulo durante a introduc¸ão do aparelho, momento de

pico do efeito do opioide, que, segundo Egan et al., em

2004, ocorreu 2,5 minutos após a sua injec¸ão.41 _A _opc_¸ão

porumamenordosedoopioideremifentanilfoisimilarao

sugeridopor Drover et al., em 2004, pois em seu estudo

duranteesofagogastroduodenoscopiaemcrianc¸as,menores

dosesminimizaramepisódiosdedessaturac¸ãodeoxigênio.43

Oaumentodadose deremifentanilnãodiminuia

necessi-dade depropofol e aumenta o risco de efeitos colaterais

relacionadosaoopioide.Jeongetal.,em2011,

demonstra-ramqueadosede0,3␮g/kgfoiefetivaemreduziradorà

injec¸ãodopropofolmesmocomousodeveiasdodorsoda

mãoquandomisturadacomlidocaína;porém,dosesde0,5

e1,0␮g/kgforammaisefetivas.44

Devido ao fato de ambos os fármacos serempotentes

depressoresda ventilac¸ão e baseado noprincípio de uma

curvadeinterac¸ãoassimétricaentreosfármacos,comoa

propostaporFidleretal.,45 _em_2006,_e_nos_resultados

pre-viamenteencontradosporHayesetal.,35_em_2008,_optou-se

no presente estudo por usar uma baixa dose do opioide

remifentanile aferir a interac¸ão farmacodinâmica com o

propofolduranteosexamesendoscópicos. Outra

justifica-tivaparaaescolhadessasdosesdeve-seaofatodeoacesso

venosoescolhidoseremgrandesveiasdaregiãoantecubital,

oquejáseriaumfatorredutordadoràinjec¸ãodopropofol.

No presente estudo, assim como em vários outros,46-50

ficademonstrado queo remifentaniléefetivona reduc¸ão

dadoràinjec¸ãodopropofol;noentanto,esteestudo

tam-bémquantificaoefeitodeduasdosesderemifentanilsobre

adosenecessáriadepropofolparaatingirumefeito

farma-codinâmicoduranteoprocedimentoproposto.

Nasdosesde0,2e0,3␮g/kgoremifentanilnãocausou

efeitosedativoquepudessealterarapercepc¸ãodopaciente

esuacapacidadederespostaàincidênciadedordurantea

injec¸ãodopropofol.

Estudos prévios em que se usou o remifentanil com o

objetivodereduziradoràinjec¸ãodopropofolapresentaram

diferenc¸as metodológicasem relac¸ão ao presente estudo.

Roehmetal.,46_em_2003,_coletaram_dados_em_pacientes

pré--medicadoscommidazolan,comousodecatetervenosono

dorsodamão eo remifentanileminfusãocontínua. Batra

etal.,51_em_2004,_usaram_doses_em_bolus_,_mas_com_punc_¸ão

venosanodorsodamão eem pacientespediátricos,além

do uso de parâmetros comportamentais para aferic¸ão da

dor,comopresenc¸adecareta,choroeretiradadamão,e

nãoporrespostaobjetivadopaciente.Apesar deotempo

deequilíbriodopropofolsermaiordoqueodo

remifenta-nil,administrou-seprimeiramenteoremifentanil,poisum

dos objetivosdo estudofoi justamenteodeavaliar asua

interferêncianadosedepropofolnecessáriaparaoexame.

Osobjetivosforamefetivamentecomprovados.

Obteve--se, além da reduc¸ão significativa da dor à injec¸ão do

propofol, uma reduc¸ão significativa da dose de propofol

necessáriaparaEDAdiagnóstica.

A diferenc¸a nos resultados em comparac¸ão com os

estudosanteriorespodeserdecorrentedonãousode

pré--medicac¸ão,davelocidadedeinjec¸ãodiferente,daamostra

populacionaldeidadediferente,daescolhadeveiasmais

calibrosas daregião antecubitale dapré-injec¸ão do

remi-fentanilemdosesdiferentesaosestudosprévios.

Nopresenteestudo,aavaliac¸ãodasedac¸ãocompropofol

associadoounãoaoremifentanilempacientessubmetidos

aEDAdiagnósticapermitiuchegaràsseguintesconclusões:

Opré-tratamentocomremifentanilreduziu

significativa-menteadoràinjec¸ãodopropofol.

Opré-tratamentocomremifentanilreduziu

significativa-menteadosedepropofolnecessáriaparaasedac¸ão.

Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativaentre

osgruposquereceberampré-tratamentocomremifentanil

nasdosesde0,2␮g/kgede0,3␮g/kgemrelac¸ãoàdorà

injec¸ão depropofole àinterferênciana dose depropofol

usada.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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