RevBrasAnestesiol.2016;66(6):654---656
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Injec
¸ão
espinhal
de
anestésico
local
durante
injec
¸ão
em
facetas
articulares
cervicais
Juan
A.
Ramos
DepartamentodeAnestesiología,UniversidadedeCarabobo,Valencia,Venezuela
Recebidoem21defevereirode2014;aceitoem28deabrilde2014 DisponívelnaInternetem2desetembrode2014
PALAVRAS-CHAVE
Injec¸ões; Intra-articular;
Articulac¸ões
zigoapofisárias;
Controledador
Resumo
Introduc¸ão:Adornasarticulac¸õesfacetáriaséumafontemundialmentecomumdedoresnas costas não radiculares. Asmodalidades de intervenc¸ões não cirúrgicas continuamsendo os pilaresnotratamentodadorsalgiafacetáriaeocupamosegundolugarentreosprocedimentos maiscomumentefeitosnosEUAparaomanejodador.
Relatodecaso:Pacientedosexomasculino, 36anos,comdorcervicalcrônicasecundáriaà artrosefacetáriaemC6-C7(confirmadaporradiografia),submetidoaexamediagnóstico bila-teraldasfacetascominjec¸ãodeanestésicolocalsoborientac¸ãofluoroscópica.Oladoesquerdo foi injetadosemintercorrências;porém, um-doisminutos apósainjec¸ão dolado direito,o pacientequeixou-sedemal-estareficoumuitoansioso.Mencionouparestesianosbrac¸os,no tóraxenoabdomesuperior.Oexamefísicoreveloudéficitssensoriaisde,aproximadamente, C5aT7,semdéficitmotor;medidasdereanimac¸ãonãoeramjustificáveis.Osdéficitsforam completamenteresolvidosem35-40minutosnaáreaderecuperac¸ão.
Discussão: Aaplicac¸ãodeinjec¸õesnasarticulac¸õesfacetáriaséummétodocomumeseguro detrataradornascostassecundáriaàartropatiafacetária.Apesardosexcelentesperfisde seguranc¸a,complicac¸õesrarase,àsvezes,comriscodemortepodemocorrer.Nossocasorelata ainjec¸ãointratecaldeanestésicolocalduranteinjec¸ãonasfacetasarticulares.Poucosrelatos descreveramsituac¸õessemelhantes.Levantamosahipótesedeummecanismodeentrada atra-vésdafacetaarticular,porcausadaproximidadedoligamentoamareloedoespac¸ointratecal comoaspectoanteriordafacetaarticular.Esserelatoreforc¸aanecessidadedereanimac¸ão edeequipamentosparaomanejodasviasaéreasestaremprontamentedisponíveisquando procedimentosintervencionistassãofeitos,bemcomoanecessidadedeestabelecerodomínio doconhecimentonomanejodasviasaéreasedastécnicasdereanimac¸ãoetreinamentoem medicinadador.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
E-mail:juanramos66@hotmail.com
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.04.004
Injec¸ãoespinhaldeanestésicolocalduranteinjec¸ãoemfacetasarticularescervicais 655
KEYWORDS
Injections; Intra-articular;
Zygapophysealjoint;
Painmanagement
Spinalinjectionoflocalanestheticduringcervicalfacetjointinjection
Abstract
Introduction:Facetjointpainisacommonsourceofnon-radicularbackpainworldwide. Non-surgicalinterventionalmodalitiesremainthemainstayinthetreatmentoffacetogenicback painandcomprisethesecondmostcommonlyperformedinterventionalpainproceduresinthe USA.
Case: A 36 year-old man with chronic cervical pain secondary to C6---C7 facet arthrosis radiographically,underwent diagnosticlocal anesthetic bilateral facetjointinjection under fluoroscopic guidance. The left sidewas injected uneventfully;however, 1---2min following injectionoftherightsidethepatientcomplainedofunwellnessandbecameveryanxious.He referred paresthesiasofthebilateralupperextremities,chestandupperabdomen.Physical examinationshowedsensorydeficitsroughlyfromC5toT7withoutmotordeficits; resuscita-tionmeasureswerenotwarranted.Thedeficitswerecompletelyresolvedby35---40mininthe recoveryarea.
Discussion: Facet joint injections are a common and safe method of treating back pain secondary tofacetarthropathy. Despiteexcellentsafetyprofiles,rare andsometimes, life-threatening complications can occur. Our case hypothesizes intrathecal injection of local anesthetic during facet joint injection. Few reports have described similar situations. We hypothesizea mechanismofentry throughthe facetjoint,giventheproximity ofthe liga-mentumflavum,andtheintrathecalspacetotheanterioraspectofthefacetjoint.Thisreport reinforcestheneedforresuscitationandairwaymanagementequipmenttobereadilyavailable whereinterventionalproceduresareperformed,aswellastheneedforadequateproficiency inairwaymanagementandresuscitationtechniquesinPainMedicinetraining.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Adorcrônicanascostaséumproblemacomumesériono mundomoderno,comaté84%dosadultosquesofremdesse malemalgummomentodesuasvidas.1
Adororiundadasfacetasarticulares(FAs),queresultada artrosedasarticulac¸õeszigapofisáriasdacolunavertebral, é umafontecomumde dornascostas nãoradicular, com índicesdeprevalênciaestimadosematé15-40%nacoluna lombar2e45-55%nopescoc¸o.3
Apesar das evidências controversas que apoiam sua eficácia,4 as modalidades de intervenc¸ões não
cirúrgi-cas para tratar esses distúrbios (p. ex., injec¸ões em FAs, bloqueios do ramo medial e ablac¸ões com radio-frequência [ARF] do BRM) continuam sendo os pilares no tratamento de dorsalgia facetária5 e ocupam o segundo
lugar entre os procedimentos mais comumente feitos
nos EUA para o manejo da dor.6 Apresentamos uma
complicac¸ãoraradessesprocedimentoscomuns---ocasode injec¸ãointratecaldeanestésicolocalduranteinjec¸õesem FAs.
Relato
de
caso
Pacientedo sexomasculino, 36 anos, saudável em outros aspectos, com história de dor crônica na região cervical com durac¸ão de 10 meses, artrose facetária em C6-C7 (confirmadaporradiografia)apósfusãodacolunacervical,
submetidoaexamediagnósticobilateraldasFAscominjec¸ão
deanestésicolocal.Opacientefoiposicionadoempronac¸ão e asFAs C6-C7 foramlocalizadas e marcadas sob fluoros-copia,seguidodepreparac¸ãodapelecomclorexidinaede camposestéreis.Umaagulhaespinhaldecalibre22foi inse-ridaporviapercutâneaedirecionadaporfluoroscopiaaté quea inserc¸ão na cápsulaarticular foisentida como uma quedanoespac¸oarticular.Issofoiconfirmadocominjec¸ão de0,5mLdemeiodecontrastecontendoiodo,com artro-gramassatisfatórios(fig.1),seguidodeaspirac¸ãonegativa e injec¸ão subsequente de1mL debupivacaína a 0,5% do ladoesquerdoe 0,75mLdoladodireito,deacordocomo espac¸o articular. O lado esquerdo foi injetadosem inter-corrências;porém,um-doisminutosapósainjec¸ãodolado direito,o paciente queixou-se demal-estar e ficoumuito ansioso. O paciente foi posicionado em decúbito dor-sal e administramos oxigênio via cânula nasal. Os sinais vitais e a saturac¸ão de oxigênio permaneceram inaltera-dos, com excec¸ão de uma leve taquicardia e taquipneia; equipamentosbásicosdeintubac¸ãoereanimac¸ãoestavam prontamente disponíveis.O paciente mencionou sensac¸ão desagradável de parestesia (alfinetadas, queimac¸ão, dor-mência) nos membros superiores, no tórax e no abdome superior.Ao examefísico,apresentou déficitssensoriais à sensac¸ãodetemperaturanasáreasreferidas, aproximada-mentedeC5aT7,semdéficitmotor.
656 J.A.Ramos
Figura 1 Artrograma fluoroscópico das facetas articulares bilateraisC6-C7.
Discussão
Injec¸õesnasFAssãoummétodocomumesegurodetratar adornascostas,nãoradicular,empacientescomachados sugestivosdeartropatiafacetária.5 Apesar dosexcelentes
perfis deseguranc¸a,complicac¸ões raras e, àsvezes, com riscodemorte podemocorrer.Nossocasorelataainjec¸ão intratecaldeanestésicolocalduranteinjec¸ãonasFAs. Pou-cosrelatosdescreveramsituac¸õessemelhantescomefeitos neurológicose hemodinâmicos mais pronunciados;7,8
con-comitantemente,essassituac¸õesocorreramapósainjec¸ão espinhal de doses anestésicas (aproximadamente 10mg) de bupivacaína por via intratecal. A nossa hipótese foi a existência de um mecanismo de entrada através da FA, por causa da proximidade do ligamento amarelo e, consequentemente, do espac¸o intratecal com o aspecto anterior da cápsula da FA.9 A dose minúscula injetada
de bupivacaína (entre 2,5 e 5mg) pode ser responsável pelaausência desimpatectomia e curtadurac¸ão dos sin-tomas.Outrahipóteseseriaapropagac¸ãosubdural,emvez
intratecal,doanestésicolocal;porém,considera-seque o volumeinjetadoéinsuficienteparadesencadeartaisdéficits generalizados.
Esterelatoreforc¸aanecessidadedemanterprontamente disponíveisosequipamentosdereanimac¸ão,incluindo oxi-gênio suplementar, acessórios intravenosos, intubac¸ão e equipamentosdemonitoramento,bemcomomedicamentos vasoativos, em qualquer local onde são feitos procedi-mentos de intervenc¸ão. Enfatizamos, principalmente, a necessidadedeestabelecerodomíniodoconhecimentono manejodasviasaéreasedastécnicasdereanimac¸ãoe trei-namentoemmedicinadador,especialmenteparamédicos semexperiênciaemanestesia.
Conflitos
de
interesse
Oautordeclaranãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
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