216 CARTASAOEDITOR
4.NiimiY,IchinoseF,SaegusaH,etal.Echocardiographicevaluation ofgloballeftventricularfunctionduringhighthoracicepidural anesthesia.JClinAnesth.1997;9:118---24.
5.RodgersA,WalkerN,SchugS,etal.Reductionofpostoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthe-sia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000; 16:321.
SerdarKokulua,∗,RemziyeGülSivacia,GürhanÖzb,Elif
Do˘ganBakia,HasanS¸enayae YükselElaa
aDepartamentodeAnestesiologia,AfyonKocatepe
UniversitySchoolofMedicine,Afyonkarahisar,Turquia bDepartamentodeCirurgiaTorácica,AfyonKocatepe
UniversitySchoolofMedicine,Afyonkarahisar,Turquia
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:serdarkokulu@yahoo.com(S.Kokulu). DisponívelnaInternetem17defevereirode2014
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.06.011
O
posicionamento
pode
interferir
no
sucesso
da
intubac
¸ão
endotraqueal
em
obesos?
CaroEditor,
Lemoscommuitointeresseoartigo‘‘Usodepreditivos clí-nicossimplesem diagnósticopré-operatório de intubac¸ão endotraquealdifícilempacientesobesos’’,noqualse rela-touumacorrelac¸ãosignificanteentreapneiaobstrutivado sono(AOS)eintubac¸ãodifícil(ID)empacientesobesos.1
1. A posic¸ão do paciente durante a laringoscopia é um fatorimportanteparadeterminarosucessodaintubac¸ão traqueal.Noestudoemquestão,osautoresnão especifi-caramaposic¸ãodospacientesobesosduranteatentativa de laringoscopia e intubac¸ão endotraqueal. O uso da posic¸ão de rampa mostrou melhorar a visão durante a laringoscopia e a taxa de sucesso da intubac¸ão em comparac¸ão com a posic¸ão olfativa (sniffing) padrão em pacientesobesos.2Neliganetal.relataram emseu
estudoqueAOSnãoéumpreditivoderiscoparaIDem pacientesobesosmórbidosemposic¸ãoderampa.3
2. Ao contrário do que foi relatado pelos autores, senti-mosqueosfatoresderiscoparaventilac¸ãocommáscara e intubac¸ão difíceis são bem diferentes. Mallampatti modificado, circunferência do pescoc¸o, distância tire-omentoniana erestric¸ão damobilidademandibular são fatores de risco para intubac¸ão difícil em pacientes obesos. 4 Enquanto o índice de massa corporal (IMC)
aumentado ehistóriadeAOSmostraramtercorrelac¸ão comventilac¸ãodifícilviamáscara.5
Portanto,consideramosquemencionaroposicionamento paraintubac¸ãoendotraqueal éumaspectoimportante do estudoemquestãoquepodeafetarosresultados.
Conflitos
de
interesse
Oautordeclaranãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.MagalhãesE,MarquesFO,GovêiaCS,etal.Useofsimple clini-calpredictorsonpreoperativediagnosisofdifficultendotracheal intubationinobesepatients.RevBrasAnestesiol.2013;63:262---6. 2.Collins JS,Lemmens HJ,Brodsky JB, etal. Laryngoscopyand morbidobesity: a comparison of the ‘‘sniff’’ and ‘‘ramped’’ positions.ObesSurg.2004;14:1171---5.
3.NeliganPJ,PorterS,MaxB,etal.Obstructivesleepapneaisnot ariskfactorfordifficultintubationinmorbidlyobesepatients. AnesthAnalg.2009;109:1182---6.
4.SheffSR, MayMC, Carlisle SE,et al. Predictors of a difficult intubationinthebariatricpatient:doespreoperativebodymass indexmatter?SurgObesRelatDis.2013;9:344---9.
5.LangeronO,MassoE,HurauxC,etal.Predictionofdifficultmask ventilation.Anesthesiology.2000;92:1229---36.
DivyaJain
DepartamentodeAnestesiologiaeTratamentoIntensivo, PostgraduateInstituteofMedicalEducation&Research, Chandigarh,Índia
E-mail:jaindivya77@rediffmail.com
DisponívelnaInternetem16demaiode2014
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.07.010
Palatoplastia
em
paciente
com
síndrome
de
Seckel:
um
desafio
anestésico
CaroEditor,
AsíndromedeSeckel,descritapelaprimeiravezem1960,1é
umadoenc¸aautossômicarecessivadescobertaem casamen-tosconsanguíneos,2caracterizadaporcrescimento
intraute-rinorestrito(CIUR)grave,retardodocrescimentopós-natal, retardomental, rostosalienteemformadebicoe retrog-natismo.Suaincidênciaéinferiora1:10.000nascidosvivos,
com25% dechance derecidivaem irmãossubsequentes.3
Cerca de 60 casos foram relatados até o momento, com muitopoucoscasossubmetidosàanestesiageral(AG). Rela-tamosocasodaprimeirapalatoplastiabem-sucedidafeita sobAGemumacrianc¸acomsíndromedeSeckel.
Pacientedo sexomasculino, 8 anos, com ampla fenda palatina, apresentou-se com queixas de má alimentac¸ão, infecc¸ões respiratórias recorrentes e incapacidade de se comunicarclaramentedeformaverbal.
CARTASAOEDITOR 217
Figura1 Crianc¸acomsíndromedeSeckel.
depaisnãoconsanguíneos cominfertilidade. Amãetinha história de hipertensão arterial, diabetes, oligoidrâmnio severoeCIURemtodosostrimestresduranteoperíodo pré--natal.Nascidodepartonormalna34asemanadegestac¸ão, com930g,chorouimediatamenteapósonascimento,mas foi mantido em suporte ventilatório por quase um mês por causadahipoplasia pulmonar.Seus marcosde desen-volvimento estavam ligeiramente atrasados; no entanto, suas duas irmãs, tambémconcebidas por IIU, mostravam desenvolvimento normal, sem evidência de síndrome de Seckel. Ao exame físico,a crianc¸a pesava 9,5kg e media 100cm(fig.1).Opacienteapresentavamicrocefalia, retrog-natismo, rosto semelhante ao de pássaro, olhos grandes, orelhaspequenasposicionadas abaixo dalinhahorizontal, cáriedentária,pescoc¸olongo,clinodactilia,contraturade cotovelobilateral,testículoesquerdonãodescido, inconti-nênciaurináriaefecalporcausadaespinhabífidapequenae palatoogivalcomfissurapalatinaincompleta.Hemogramas e ecocardiografias de rotina estavam normais. Radiogra-fia de tórax mostrou uma sombra cardíaca tubular com caixa torácica inclinada para baixo e campos pulmonares normais. Opaciente foiprogramadopara uma palatoplas-tiasobanestesiageral.Antecipamosapossibilidadedevia aérea difícil, não medicamos o paciente antes do proce-dimento cirúrgico e mantivemos o equipamento para via aérea difícilprontopara uso.Após o monitoramento com ECG,saturac¸ãoperiféricadeoxigênioepressãoarterialnão invasiva,aanestesiageralfoiadministradacominduc¸ão ina-latóriacomsevofluranoemdosestituladas,compreservac¸ão darespirac¸ãoespontâneaparao casodevia aéreadifícil. Por causa dafriabilidadedas veias, uma canulac¸ão intra-venosa (IV)foifeitacom dificuldade, com umacânula de calibre24.
Injec¸ão defentanil (15gIV)foiaplicadae, depoisde constatara subida dotórax coma ventilac¸ãovia balãoe máscara,suxametônio(1,5mg/kgIV)foiadministradopara facilitar a intubac¸ão endotraqueal. Depois de uma ten-tativa fracassada inicial, com cânula RAE de 6,0mm por causa do estreitamento na região subglótica da laringe,
a intubac¸ão foi obtida com cânula RAE sem balão de 4,5mm. A anestesia foi mantida com oxigênio e ar titu-lado com sevoflurano e doses intermitentes de atracúrio IV.Palatoplastia foi feita para fenda palatina incompleta e o períodointraoperatório, que durou75minutos, trans-correusemintercorrências.Nofimdacirurgia,atraqueia foiextubadacomopacienteacordadoecooperativo,após a reversão do bloqueio neuromusculare estabelecimento derespirac¸ão espontâneaadequada. Nopós-operatório, o paciente foi mantido em UTI para monitoramento de qualquer episódio de apneia, insuficiência respiratória ou hemorragiaoral.Aingestão delíquidosfoipermitidaapós 6h, nãohouveintercorrêncianoperíodopós-operatório e opaciente recebeualtaapóscincodias.Ascaracterísticas presentesempacientescomsíndromedeSeckelquepodem serrelevantesparaoanestesiologistaincluempresenc¸ade grausvariáveisdeanomaliasfaciais,microcefalia, retrogna-tismo,craniossinostose, deformidades dentárias,estenose delaringe,veiasfriáveis,retardomental,anemia, pancito-peniaeanormalidadescardiovasculares(PDA,hipertensão, defeitos cardíacos complexos), esqueletais e endócrinas (hiperplasiaadrenal congênita,hiperinsulinismo).4,5 Nosso
paciente apresentava algumas variac¸ões da síndrome de Seckeltípica, poisele nascerade paisnão consanguíneos apósIIU.Seu quocientedeinteligênciaeralimítrofe,com linguagemexpressivanãoverbalabrangentequasenormal. Nãoapresentavaestrabismooucataratanosolhoseseu per-filhematológicoenutricionaleranormal,oquepossibilitou oplanejamentodapalatoplastia.
Essespacientespodemapresentarumasériededesafios paraosanestesiologistasnoperíodoperioperatório. Garan-tiroacessointravenosopodeserdifícil,comofoiemnosso caso,porcausadafriabilidadedasveias.Comoaviaaérea tambémpodeserdifícildeventilare intubarnesses paci-entes, todos os equipamentos para lidar com problemas deviaaérea difícildevemsermantidosprontos parauso. Alémdisso,estimarotamanhoadequadodotubopodeser difícilnesses pacientes, pois aidade e o peso dacrianc¸a dificultampreverotamanhoemaproximadamente53%dos casos.Comoostamanhosdostubostraqueaispodemvariar até11/2 tamanhos menoresdo que o previsto, o equipa-mentoparaviaaéreadeveincluirtuboscom1-1/2tamanhos menoresdoqueoprevisto.Emnossopaciente,conseguimos intubarcomumtubo de4,5mmemvez de6,0mm,oque foiconsideradonormalparaaidadedopaciente(idadeem anos+16/4).Excetopeladificuldadeencontradanomanejo dotecidopalatino hipoplásicodurante a cirurgia,o curso intraoperatóriofoirelativamentetranquilo.Opacientenão apresentoucomplicac¸õesnopós-operatório,taiscomo epi-sódiosdeapneiaousangramentointraoral,comorelatado naliteratura,4eacicatrizpalatinaestavanormalduranteo
acompanhamento.
218 CARTASAOEDITOR
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.SeckelHPG.Bird-headeddwarfs:studiesindevelopmental anth-ropology including humanproportions. Springfield: Charles C. Thomas;1960.
2.Shanske A, CarideDG, Menasse-Palmer L, et al. Central ner-vous system anomalies in Seckel syndrome: report of a new familyandreviewoftheliterature.AmJMedGenet.1997;70: 155---8.
3.Parent P, Moulin S, Munck MR, et al. Bird headed dwarfism inSeckelsyndromeNosologicdifficulties.ArchPediatr.1996;3: 55---62.
4.MurthyJ,SeshadriK,RamananP,etal.Acaseofcleftlipand palateassociatedwithSeckelsyndrome.CleftPalateCraniofac J.2004;41:202---5.
5.RajamaniA,KamatV,MurthyJ,etal.Anaesthesiaforcleftlip surgeryinachildwithSeckelsyndrome----acasereport.Paediatr Anaesth.2005;15:338---41.
AnjuGrewala,DineshSooda,NidhiBhatiab,∗,
RamneeshGargc,SheerinShahc e HarminderKaura
aDepartamentodeAnestesiologia,DayanandMedical
College&Hospital,Ludhiana,Punjab,Índia
bDepartamentodeAnestesiologiaeTratamentoIntensivo,
PostgraduateInstituteofMedicalEducation&Research, Chandigarh,Índia
cDepartamentodeCirurgiaPlástica,DayanandMedical
College&Hospital,Ludhiana,Punjab,Índia
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:nidhi.bhatia75@gmail.com(N.Bhatia). DisponívelnaInternetem1demaiode2014
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.08.005
Estudo
comparativo
entre
bupivacaína
(S75-R25)
e
ropivacaína
para
avaliar
a
seguranc
¸a
cardiovascular
em
bloqueio
do
plexo
braquial:
Hamaji
A
et
al.:
Rev
Bras
Anestesiol,
2013;63(4):322-326
CaroEditor,
Foiparamim muitogratificanteconstatar---eu,quesoua verdadeiraautoradoúltimoanestésicolocalobtidoemtodo omundo,amisturaenantioméricadabupivacaína(MEB),ou simocaínaouaindanovabupi---aeficácia,sema correspon-dentecardiotoxicidadedesseproduto,grac¸asàpesquisados meuscolegasdoServic¸odeAnestesiadoHospitaldeClínicas daUSP(doqualsouoriunda).
Ométodoadotadonapesquisasecalcanamensurac¸ãode variáveisimportantesparaatécnicadobloqueiodeplexo, oqueasseguraagrandevaliadessainvestigac¸ão.Um traba-lhoclínicobemconduzido,portanto,ecapazdereferendar meusachadosnafasepré-clínicadoestudodessecomposto quantoaobinômioeficácia/seguranc¸a.
Todaviaalgumasincoerênciasafloramnaredac¸ãodesse artigo,taiscomo:
a) Os autores, ao se referiremao anestésico local em comparac¸ãoàropivacaína,cometeram umainverdade his-tórica.
Oinventoqueresultounocompostoracêmiconão equi-molarformadoporisômerosantagônicos---osenantiômeros da bupivacaína (S75%:R25%), NÃO FOI ABSOLUTAMENTE ‘‘criadoporumacompanhiafarmacêuticabrasileira’’.
Abemdaverdade,oinsightaconteceunasbancadasdo meulaboratórionoDepartamentodeFarmacologiado Insti-tutodeCiênciasBiomédicasdaUniversidadedeSãoPaulo e onde também aconteceu o pedido de patenteamento.
DOIdoartigooriginal:
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2012.06.001
Como respaldo para essa verdade histórica, esseproduto foichanceladopeloINPI(InstitutoNacionaldePropriedade Industrial) --- órgão reguladordo governodo Brasil ---, que lheconcedeuapatenteerecentementeasacramentoupor meiodacartapatente(fig.1).
No decorrer daredac¸ão do artigo, contudo, há uma referência a esse composto, atribuindo-lhe sua origem à ‘‘farmacologia brasileira que introduziu uma mistura enantiomérica de isômeros ópticos que contêm 75% de levobupivacaína (S-) e 25% de dextrobupivacaína (R+) a bupivacaínaS75-R25’’.
Pergunto: Qual(quais) grupo(s) de farmacologistas res-ponde(m)poressefeito?Nãofoimencionado.
Eporqueaverdadeiraautoriafoiomitida,mesmoàcusta doofuscamentodaUniversidadedeSãoPaulo?Apergunta ficanoar.
Nãoteria sidomais corretoconsultar a literaturapara nãoincorreramnumerrocrasso,queprejudicaa excelên-ciadapesquisaeabala,destarte,areputac¸ãodosautores (algunsatéprofessoresfamosos)?Numarápidavarredurana literatura,poder-se-iaencontrarconfiáveisestudos(dentre outros)eartigospertinentesefidedignos,taiscomo:
1. Simonetti MPB, Ferreira FMC. Does the D-isomers of bupivacaíne contribute to the improvement of effi-cacy in neural block? Reg Anesth and Paim Med. 1999;24(supl):43.
2. SimonettiMPBetal.Isitworthmanipulatingthe enan-tiomeric ratio of bupivacaine to improve the efficacy oftheneuralblockwithreducedcardiotoxicidaty?Inter Monitor-ESRA.1999;11(supl):198.
3. SimonettiMPB.Anestésicoslocaisespinhaislevógiros.In anestesiaperidural,atualizac¸ãoeperspectivas:Delfino J, ValeNilton. Anestesiaperidural:atualizac¸ão e pers-pectivas.SãoPaulo:EditoraAtheneu.2000:81-97. 4. SimonettiMPB.Aepopeiadodesenvolvimentodos
