Arq Neuropsiquiat r 2002;60(4):1034-1037
ESPONDILODISCITE CERVICAL ESPONTÂNEA
CAUSADA POR
Sal m o n el l a t y p h i
EM
PACIENTE IM UNOCOM PETENTE
Asdrubal Falavigna
1, Fernando Ant onio Pat riani Ferraz
2RESUM O - Relat amos um caso de espondilodiscit e cervical espont ânea por Salmonella typhi. Trat a-se de um pacient e de 52 anos, hígido previament e, que procurou o serviço de neurocirurgia com queixa de dor na coluna cervical e região escapular. A invest igação radiológica com cint ilografia óssea e ressonância magnét ica sugeriram processo inflamat ório dos corpos vert ebrais de C5-C6 e do disco vert ebral int erpost o. Houve cresciment o da Salmonella typhi na hemocult ura e no mat erial obt ido pela biópsia com agulha de C5 e aument o dos t ít ulos séricos para Salmonella typhi. O t rat ament o inst it uído foi imobilização ext erna com halo-colet e e ant ibiot icot erapia com ciprof loxacina. Realizou-se revisão da lit erat ura sobre aspect os clínicos, diagnóst icos e t erapêut icos dessa ent idade de incidência incomun, principalment e pelo fat o de acomet er pacient e imunocompet ent e e se localizar na região cervical da coluna vert ebral.
PALAVRAS-CHAVE: espondilodiscit e cervical, Salmonella typhi.
Immunocompetent patient with spontaneous cervical spondylodiscitis caused by Salmonella typhi
ABSTRACT - We report a case of spont aneous cervical spondylodiscit is caused by Salmonella typhi. A 52-year-old man present ed in t he neurosurgical service w it h complaint s of pain in t he cervical and scapular region. Cervical inflammat ory disease w as suggest ed by bone scint igraphy and magnet ic resonance imaging. The diagnosis of Salmonella typhi spondylodiscit is w as est ablished by blood cult ure and cult ure of needle biopsy specim en t aken f rom t he C5 vert ebra. The agglut inin t it ers f or Salmonella w ere elevat ed. Int ravenous ciprofloxacin t herapy and ext ernal immobilizat ion w it h a halo vest w ere inst it ut ed. A review of lit erat ure w as performed evaluat ing t he clinical, diagnost ic and t herapeut ic aspect s of t his unusual pat hology.
KEY WORDS: cervical spondylodiscit is, Salmonella typhi.
1Professor da Disciplina de Neurologia da Fundação Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul RS, Brasil, Pós-graduando em Neurocirurgia
na Escola Paulist a de M edicina - Universidade Federal de São Paulo (EPM – UNIFESP) São Paulo SP, Brasil; 2Professor Adjunt o da Disciplina
de Neurocirurgia do Depart ament o de Neurologia e Neurocirurgia da EPM – UNIFESP, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Neurocirurgia.
Recebido 22 Fevereiro 2002, recebido na forma final 24 M aio 2002. Aceit o 8 Junho 2002.
Dr. Asdrubal Falavigna - Rua Coronel Camisão 241/301 - 95034-000 Caxias do Sul RS - Brasil. E-mail: asdrubal@doct or.com
A ost eomielit e causada por bact érias ent éricas do t ipo Salmonella spp é rara, ocorrendo em 0,5% dos
casos1. Habit ualm ent e, a inf ecção por Salmonella
est á associada a anemia falciforme, imunoglobulino-pat ias e est ados de imunossupressão2,3. O acomet
i-ment o infeccioso por Salmonella na coluna vert
e-bral é ainda mais raro, havendo 46 casos descrit os na lit erat ura4. Qualquer segment o da coluna vert
e-bral pode ser envolvido; ent ret ant o, a maioria dos casos ocorre na região lombar seguida pela t orácica, sendo pouco frequent e o acomet iment o da região cervical5-9. A despeit o do increment o das t écnicas
diagnóst icas, da t erapêut ica e do próprio conheci-ment o das doenças infecciosas nos últ imos anos, a espondilodiscit e represent a uma doença que ainda pode gerar consequências devast adoras5,10.
O objet ivo dest e relat o é alert ar sobre a necessi-dade de adequada e persist ent e avaliação radiológi-ca e laborat orial nos processos álgicos da coluna ver-t ebral e, na suspeiver-t a de processo inflamaver-t ório, da import ância do seu diagnóst ico et iológico, já que organismos dos mais variados t ipos podem desen-cadear a doença.
CASO
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local ou procediment os cirúrgicos e dent ários prévios. Re-alizou invest igação com raios-X simples de coluna cervical nesse período, com result ado normal. Foram recomenda-dos fisiot erapia e uso de analgésicos e ant iinflamat órios comuns, sem alívio do quadro álgico. Após seis semanas de t rat ament o, realizou nova consult a médica devido a exacerbação do fenômeno doloroso. Os exames físico e neurológico encontravam-se normais, exceto pela presença de espasmo muscular paravert ebral. Não havia relat o de aument o da t emperat ura corporal. Os exames séricos de hemograma, elet rólit os, TP, KTTP, creat inina e função hepá-t ica apresenhepá-t aram-se normais, com exceção da velocida-de velocida-de sediment ação globular (VSG) e da prot eína C-reat iva (PCR) que se most ravam elevados, com valores de 84 mm na 1a hora e de 48 mg/dl, respectivamente. Foram indicadas
invest igações com cint ilografia óssea com t ecnécio 99m e ressonância magnét ica (RM ) da coluna cervical. O exame cint ilográfico evidenciou impregnação da quint a (C5) e sext a vért ebra cervical (C6) (Fig 1), enquant o o de RM mos-t rou aumenmos-t o de inmos-t ensidade em T2-w eighmos-t ed e conmos-t ras-t ação dos corpos verras-t ebrais de C5 e C6 após uso inras-t rave-noso do gadolenio, acompanhado de compressão do saco dural nesses níveis e int umesciment o dos t ecidos moles paravert ebrais adjacent es (Fig 2A). Ambos os exames suge-riam processo infeccioso da coluna cervical, cuja invest iga-ção et iológica foi realizada at ravés de hemocult ura, uro-cult ura e biópsia fechada do corpo vert ebral de C5.
A biópsia foi efet uada com o pacient e em posição su-pina e a cabeça rot ada cont ralat eralment e. Foi int roduzida a agulha na borda post erior do músculo est ernocleidomas-t óideo, ernocleidomas-t endo sido seu ernocleidomas-t rajeernocleidomas-t o e o síernocleidomas-t io de coleernocleidomas-t a do maernocleidomas-t e-rial monit orizados const ant ement e at ravés de radioscopia (ânt ero-post erior e perfil). Houve cresciment o de Salmo-nella t yphi na hemocult ura e no mat erial da biópsia vert e-bral. Foi solicit ada reação de aglut inação diret a dest inada a avaliar ant icorpos cont ra os ant ígenos O (somát icos) e H (flagelares) da Salmonella t yphi, cujos t ít ulos est avam elevados em valores de 1:640 e 1:160, respect ivament e. Invest igações post eriores não dem onst raram evidência hemat ológica e sorológica de imunosupressão. A elet ro-forese da hemoglobina foi normal.
Inst it uiu-se ant ibiot icot erapia int ravenosa com cipro-floxacina na dose de 400 mg a cada 12 horas, durant e 6 semanas e, post eriorment e, por via oral, na dose de 500 mg a cada 12 horas, durant e mais 6 semanas. Concomi-tante ao uso do antibiótico foi realizada imobilização exter-na com halo-colet e por 3 meses, seguido do uso de colar cervical de Philadelphia por 30 dias. A regressão do VSG foi de 84 mm/h, na baixa hospit alar, para 30 mm/h, após 3 semanas de ant ibiot icot erapia int ravenosa e para 2 mm/ h, no final do t rat ament o ant ibiot icot erápico. Da mesma forma, os decréscimos dos valores da PCR foram de 48, 21 e 12 mg/dl nas mesmas dat as. Após 4 semanas de t rat a-ment o, a t it ulação dos ant ígenos O e H foram, respect iva-ment e, 1:80 e zero. Uma nova RM de coluna cervical reali-zada após 3 meses do início do t rat ament o evidenciou remissão do processo infeccioso (Fig 2B). O pacient e apre-sent ou-se assint omát ico após 3 anos de t rat ament o.
DISCUSSÃO
A espondilodiscit e por Salmonella é rara, sendo
relat ados 46 casos na lit erat ura. A salmonelose ver-t ebral é mais comumenver-t e enconver-t rada em pacienver-t es com anemia falciforme, hemoglobinopat ias e imu-nodeprimidos2,3. A dist ribuição de idade é bimodal,
ocorrendo maior incidência na primeira e sext a déca-das4. Exist e o predomínio de acomet iment o no sexo
masculino na proporção de 1,7:14,5,8,11,12. Dos 46
ca-sos descrit os de espondilodiscit e por Salmonella, a
região lombar foi o local mais frequent e, em 50% dos casos, seguida pela região t orácica, na percent a-gem de 20%, sendo descrit o soment e 1 caso na re-gião cervical4-8. A cont am inação acont ece por via
hemat ogênica, t ant o art erial como venosa, pelo ple-xo venoso de Bat son, a part ir de foco de infecção à dist ância ou por cont iguidade5,10. Em alguns casos
exist e a suspeit a clínica de infecção prévia por Salmo-nella; ent ret ant o, como foi demonst rado pelo caso
aqui relat ado, a espondilodiscit e por Salmonella
po-de ser a primeira manifest ação da doença1,13.
A apresentação clínica da espondilodiscite por
Sal-monella pode ser aguda, subaguda ou crônica4.
Sa-pico e M ontgomerie14 relataram que 50% dos
pacien-t es apresenpacien-t avam sinpacien-t om as por m ais de 3 m eses ant es de procurar auxílio médico, sendo que apenas 20% consult aram nas primeiras 3 semanas de sint o-mat ologia. O sint oma inicial mais comum é dor
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cal em 92% dos casos, seguido pela hipert ermia em 87% dos pacient es4.
No diagnóst ico por imagem, deve-se est ar cient e de que, na fase inicial da doença (2 a 4 semanas), a radiografia convencional de coluna vert ebral geral-ment e não det ect a as alt erações secundárias da es-pondilodiscit e - est reit ament o do espaço discal, ede-ma de part es moles e dest ruição ou erosão das pla-t aformas epifisárias adjacenpla-t es. A pla-t omografia com-put adorizada t ambém não é considerada um bom exame para rast reament o das lesões, t endo, at ual-m ent e, a f unção de orient ar o procediual-m ent o de biópsia percut ânea com agulha. A cint ilografia ós-sea com t ecnécio 99m é posit iva em 90% dos casos. Indiscut ivelment e, a RM é o exame de sensibilidade e especificidade superior a 90%, sendo capaz de de-monst rar as principais complicações da doença, que são compressão medular e presença e ext ensão do empiema epidural9,10.
No diagnóst ico laborat orial, observam-se eleva-ção do VSG em mais de 90% dos pacient es e pre-sença de leucocit ose em 40% dos casos14. O VSG,
apesar de ser pouco sensível e inespecífico para in-fecções, é considerado um bom t est e para rast rea-ment o, sendo út il para avaliação da respost a ao t ra-t amenra-t o. O nível sérico da PCR ra-t ambém é conside-rado um achado laborat orial significat ivo de
diag-nóst ico e eficácia t erapêut ica. Rat h et al.15 avaliaram
a variação da PCR em 43 pacient es com espondilo-discite e concluíram que seu aumento parece ser mais fidedigno do que o do VSG. As cult uras de sangue e urina são feit as na busca do diagnóst ico et iológico, principalment e para casos mais agudos. Ring e Wen-ger16 encont raram cresciment o de germes no
san-gue de 56% dos casos de espondilodiscit e infeccisa, cont rast ando com os achados de out ros aut o-res, nos quais os germes foram isolados em 10% a 33% dos pacient es17,18. Concomit ant e com a
solici-t ação de hemoculsolici-t ura e uroculsolici-t ura ou nos casos em que est as forem inconclusivas, est á indicada biópsia com agulha do corpo vert ebral e/ou espaço int er-vert ebral af et ado5,7,8,11. A sensibilidade da biópsia
fechada varia de 61% a 83%5,7,8,11. O diagnóst ico da
Salmonella t yphi é feit o at ravés da cult ura no
san-gue ou do foco infect ado, sendo est e o único recur-so de valor abrecur-solut o na ident ificação. A reação de aglut inação avalia a presença de ant icorpos cont ra os ant ígenos f lagelar e de parede da Salmonella t yphi, permit indo monit orar a respost a sorológica
da infecção ao t rat ament o inst it uído.
Na espondilodiscit e bact eriana, as infecções cau-sadas pelas bact érias Gram-posit ivas é a mais fre-quent e, ocorrendo em t orno de 70% dos casos, en-quant o que às Gram-negat ivas represent am os 30%
Fig 2. Ressonância magnét ica da coluna cervical T2-w eight ed com gadolineo demonst rando hiperint ensidade e aument o da impregnação de C5-C6 (2A) e remissão do quadro inf lamat ório após t rês meses de t rat ament o (2B).
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rest ant es. Dos germes Gram-negat ivos, a espondilo-discite ocasionada pela Salmonella typhi tem
incidên-cia rara5. Est e fat o foi comprovado pelo est udo de
Perronne et al.11, os quais relat aram apenas um caso
de Salmonella sp e out ro de Salmonella t yphi em 80
casos de espondilodiscit e bact eriana.
As met as do manejo t erapêut ico da espondilo-discite são a prevenção e a reversibilidade de possí-veis lesões neurológicas, o alívio da dor, a manuten-ção da estabilidade da coluna vertebral, a erradicamanuten-ção da infecção e a prevenção de recidivas19. O controle
adequado de patologias sistêmicas subjacentes como diabetes melito, desnutrição ou quadro de imunossu-pressão, deve receber especial atenção. A imobiliza-ção da coluna com o uso da ortose tem importância significativa na prevenção da dor, deformidade ou ins-tabilidade da coluna vertebral. O manejo através de imobilização da coluna e antibioticoterapia intravenosa determina cura do paciente em mais de 90% dos ca-sos de espondilodiscite20. Nos 46 casos reportados de
espondilodiscite por Salmonella, a combinação do
tra-tamento cirúrgico e antibioticoterápico foi necessária em 28% dos casos. O fato de não ter sido detectada piora do quadro neurológico e ter havido melhora la-boratorial foi possível, no caso apresentado, o trata-mento conservador com imobilização externa e uso de antibiótico intravenoso. Na presença de deteriora-ção neurológica ou detecdeteriora-ção de piora do estado infec-cioso pelo exame de sangue e sorológico, o tratamen-to conservador seria abandonado.
A escolha do antibiótico adequado depende da de-terminação do agente etiológico, pois essa informa-ção permitirá a utilizainforma-ção de monoterapia mais espe-cífica para o germe em questão. Uma vez diagnosti-cado o agente etiológico e definida sua sensibilidade farmacológica, inicia-se a administração por via in-travenosa e, posteriormente, por via oral, do antibió-tico com maior capacidade de penetração óssea. Ape-sar da sensibilidade in vitro de outros antibióticos, a
ciprofloxacina, pertencente ao grupo das quinolonas, foi escolhida pelo fato de apresentar uma adequada concentração óssea, mesmo com a administração por via oral, pela baixa concentração inibitória mínima e pela mínima concentração bactericida para Salmonella
spp21,22. No caso relatado, o tratamento com
antibió-tico foi mantido por 12 semanas, quando os sinais e sintomas clínicos desapareceram e houve retorno à normalidade dos valores do VSG, PCR e antígenos da
Salmonella typhi. Na literatura, observou-se duração
média do tratamento de 60 dias nos pacientes cura-dos de espondilodiscite por Salmonella, havendo
fra-casso terapêutico nos casos em que o antibiótico foi administrado por tempo insuficiente4. Isto indica que
o tempo de uso do antibiótico na infecção de coluna
vertebral causada por Salmonella deve ser mais
pro-longado do que nas causadas por outras bactérias. Em decorrência do alto risco de comprometimen-to neurológico e incapacidade funcional, a espondilo-discite cervical representa entidade que requer alto índice de suspeição para um pronto diagnóstico. O caso relatado apresentou, como queixa principal, dor na coluna vertebral de evolução de 6 semanas e espas-mo na musculatura paravertebral. Apesar da localiza-ção da osteomielite na região cervical causada pela
Salmonella typhi ser incomum, sua incidência e os
achados clínicos e laboratoriais estão de acordo com os da literatura. A regressão dos sintomas e a nor-malização dos valores da VSG, PCR e do antígeno fla-gelar, serviram como avaliação indireta da melhora do processo infeccioso. Os princípios terapêuticos de antibioticoterapia e imobilização foram empregados no tratamento do paciente, o que levou à obtenção da cura da patologia em questão.
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