www.jped.com.br
ARTIGO
ORIGINAL
Comparison
of
two
maintenance
electrolyte
solutions
in
children
in
the
postoperative
appendectomy
period:
a
randomized,
controlled
trial
夽
Maria
Clara
da
Silva
Valadão
a,b,∗,
Jefferson
Pedro
Piva
c,d,
João
Carlos
Batista
Santana
a,e,fe
Pedro
Celiny
Ramos
Garcia
g,haPontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUCRS),PortoAlegre,RS,Brasil
bHospitalUniversitáriodeSantaMaria(HUSM),UniversidadeFederaldeSantaMaria(UFSM),SantaMaria,RS,Brasil cFaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),PortoAlegre,RS,Brasil
dServic¸odeEmergênciaeMedicinaIntensivaPediátricas,HospitaldeClínicasdePortoAlegre(HCPA),UniversidadeFederaldo
RioGrandedoSul(UFRGS),PortoAlegre,RS,Brasil
eUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),PortoAlegre,RS,Brasil
fHospitalSãoLucas,PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUCRS),PortoAlegre,RS,Brasil gUniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil
hServic¸odePediatria,HospitalSãoLucas,PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUCRS),PortoAlegre,RS,Brasil
Recebidoem26demaiode2014;aceitoem11denovembrode2014
KEYWORDS
Hyponatremia; Hypernatremia; Fluidtherapy; Isotonicsolutions; Hypotonicsolutions; Postoperativeperiod
Abstract
Objective: Tocomparetwoelectrolytemaintenancesolutionsinthepostoperativeperiodin childrenundergoingappendectomy,inrelationtotheoccurrenceofhyponatremiaandwater retention.
Methods: Arandomizedclinicalstudyinvolving50pediatricpatientsundergoingappendectomy, whowererandomizedtoreceive2,000mL/m2/dayofisotonic(Na150mEq/Lor0.9%NaCl)or
hypotonic(Na30mEq/LNaClor0.18%)solution.Electrolytes, glucose,urea,andcreatinine weremeasuredatbaseline,24h,and48haftersurgery.Volumeinfused,diuresis,weight,and waterbalancewereanalyzed.
Results: Twenty-four patients had initial hyponatremia; inthis group, 13 received hypoto-nicsolution.Seventeenpatientsremainedhyponatremic48haftersurgery,ofwhomtenhad receivedhypotonicsolution.Inbothgroups,sodiumlevelsincreasedat24h(137.4±2.2and 137.0±2.7mmol/L),withnosignificantdifferencebetween them (p=0.593).Sodiumlevels
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.01.004
夽 Comocitaresteartigo:ValadãoMC,PivaJP,SantanaJC,GarciaPC.Comparisonoftwomaintenanceelectrolytesolutionsinchildrenin
thepostoperativeappendectomyperiod:arandomized,controlledtrial.JPediatr(RioJ).2015;91:428---34.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:mclaravaladao@yahoo.com.br(M.C.S.Valadão).
48haftersurgerywere136.6±2.7and136.2±2.3mmol/Linisotonicandhypotonicgroups, respectively,withnosignificantdifference.Theinfusedvolumeandurineoutputdidnotdiffer betweengroupsduringthestudy.Thewaterbalancewashigherintheperiodbeforesurgeryin patientswhoreceivedhypotonicsolution(p=0.021).
Conclusions: Inthepost-appendectomyperiod,theuseofhypotonicsolution(30mEq/L,0.18%) didnotincreasetheriskofhyponatremiawhencomparedtoisotonicsaline.Theuseofisotonic solution(150mEq/L,0.9%)didnotfavorhypernatremiainthesepatients.Childrenwhoreceived hypotonicsolutionshowedhighercumulativefluidbalanceinthepreoperativeperiod. ©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
PALAVRAS-CHAVE
Hiponatremia; Hipernatremia; Hidratac¸ão; Soluc¸õesisotônicas; Soluc¸õeshipotônicas; Pós-operatório
Comparac¸ãodeduassoluc¸õesparamanutenc¸ãohidroeletrolíticanopós-operatório deapendicectomiaemcrianc¸as:umestudocontroladoerandomizado
Resumo
Objetivo: Compararduassoluc¸õesdemanutenc¸ãohidroeletrolíticanoperíodopós-operatório (PO)decrianc¸assubmetidasàapendicectomiaquantoàocorrênciadehiponatremiaeretenc¸ão hídrica.
Métodos: Estudoclínicorandomizadoqueenvolveu50pacientespediátricossubmetidosà apen-dicectomia,randomizadosparareceber2.000ml/m2/diadesoluc¸ãoisotônica(Na150mEq/L
ouNaCl0,9%)ouhipotônica(Na30mEq/LouNaCl0,18%).Eletrólitos,glicose,ureiaecreatinina forammensuradosnoiníciodoestudo,24e48horasapósacirurgia.Foramanalisadosvolume infundido,diurese,pesoebalanc¸ohídrico.
Resultados: Apresentaramhiponatremia inicial 24 pacientes. Desses,13 receberam soluc¸ão hipotônica. Dezessetepacientespermaneceramhiponatrêmicas 48horasapósacirurgia,10 haviamrecebidosoluc¸ãohipotônica. Nosdoisgruposos níveisde sódioaumentaram na24a
horaPO(137,4±2,2e137,0±2,7)enãohouvediferenc¸aentreeles(p=0,593).Níveisdesódio 48hapósacirurgiaforam136,6±2,7e136,2±2,3nogrupoisotônicoehipotônico respecti-vamentesemdiferenc¸asignificativa.Osvolumesinfundidoseadiuresenãodiferiramentreos gruposduranteoestudo.Obalanc¸ohídricofoimaiornoperíodoanterioràcirurgianogrupode pacientesquereceberamsoluc¸ãohipotônica(p=0,021).
Conclusões: No período pós-apendicectomia, o uso da soluc¸ão hipotônica não aumentou o riscodehiponatremiaquandocomparadocomumasoluc¸ãosalinaisotônica.Ousodasoluc¸ão isotônica não favoreceu ahipernatremianesses pacientes.Crianc¸as quereceberam soluc¸ão hipotônicaapresentarammaiorbalanc¸ohídricocumulativonoperíodopré-operatório. ©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.
Introduc
¸ão
Hiponatremia é um distúrbio eletrolítico frequentemente observado em pacientes hospitalizados definido como concentrac¸ão sérica de sódio abaixo de 136 mmol/L.1-5
Sua etiologiatem sidorelacionada à retenc¸ão hídrica. Se
o volume de água infundido excede a capacidade renal
de excrec¸ão, a diluic¸ão dos solutos extracelulares reduz
a osmolaridade.1 A presenc¸a de hipotonicidade promove
edema cerebral pelo desequilíbrio entre a osmolaridade
intrae extracelular notecido neuronal.Naocorrência de
diminuic¸ãoagudadosódiosérico(Na+<130mmol/),aágua
extracelularpenetrao interiordascélulasnervosascomo
objetivodeigualarastonicidadesintraeextracelulares.2,6
Asoluc¸ãodemanutenc¸ãopropostaporHolliday&Segar
em1957,aindaamplamenteusada,foibaseadano
metabo-lismodecrianc¸assaudáveisecalculada combasenopeso
corporal (< 10kg, 11-20 Kg, >20 Kg, 3 mEq/Lde Na+e 2
mEq/Lde K+), oque resultaem umasoluc¸ãohipotônica
eofertahídricaexcessivaparacrianc¸asagudamente
doen-tesepodepropiciaroaparecimentodehiponatremia.7,8A
presenc¸adeestresse(dor,febre,cirurgia),náuseas,
vômi-tos,anestesia, manipulac¸ãointestinalehipovolemiaé um
estímulonãoosmótico queaumenta asecrec¸ão e a
ativi-dadedohormônioantidiurético(argininavasopressina).1A
elevadaac¸ão doADH limita a excrec¸ão deágua livre e a
doenc¸aagudalevaàproduc¸ãodeáguaendógena,aumenta
ovolumeextracelulareresultaemouagravaaocorrência
dehiponatremia.9 Umarecenterevisãoqueenvolveumais
de500 crianc¸as em seisestudos prospectivosrevelou que
ousodesoluc¸õesisotônicasprevinehiponatremianoPOe
queousodefluidoshipotônicosresultaem diminuic¸ãode
sódio.10
Crianc¸as submetidas a procedimentos cirúrgicos, tanto
peloestímulo ao ADH quantopela maior possibilidadede
produc¸ãodeáguaendógena,apresentammaioresriscosde
hiponatremiaesuasconsequênciasneurológicas.4,11,12Todas
dehiponatremiaecomplicac¸õesneurológicasempacientes
previamentehígidos.
O uso desoluc¸õesisotônicas durantee após acirurgia
tem sido sugerido como forma de evitar a hiponatremia
no período PO.13,14 Alguns autores defendem que a
inci-dência de hiponatremia possa estar ligada ao volume de
soluc¸ãoadministrada, enãoaoseuconteúdosódico.15 Por
outrolado,umestudoprospectivoerandomizadocomparou
fluidoendovenosoisotônicoversushipotônicoevolumede
manutenc¸ão50%ou100%econcluiuqueoriscode
hipona-tremiaeramenorcomousodesalinaisotônica,enãopela
restric¸ãohídrica.13
Naúltimadécada, aprevenc¸ãodahiponatremia
adqui-ridanohospitaltemsidoexaustivamentedebatida.Alguns
autoresrecomendamfortementeousodesoluc¸ãoisotônica
eoutros ouso defluidos isotônicosassociadosà restric¸ão
hídrica.6,16 Outrosainda seopõem ao uso de fluido
isotô-nico. Alegam que a hiponatremia resulta principalmente
dahemodiluic¸ão e, portanto, arestric¸ão de fluidos
pode-ria prevenir a hiponatremia.17 O principal objetivo deste
estudofoicompararousodesoluc¸õeshipotônicase
isotôni-casna manutenc¸ãohídrica(2.000ml/m2)nosperíodospré
epós-operatório de crianc¸as e adolescentes submetidosà
apendicectomia.
Métodos
Entremarc¸ode2012ejaneirode2013 fizemosumestudo prospectivo, duplo cego e randomizado aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade CatólicadoRioGrandedoSul(CEP11/05688)epelo Depar-tamentodeEnsino ePesquisadoHospitalUniversitáriode SantaMaria,ondefoifeitaacoletadosdados.Paraa inclu-sãonoestudofoiassinadoTermodeConsentimentoLivree esclarecidopeloresponsávele,quandopossível,oTermode Assentimentopelacrianc¸a.
Foramincluídascrianc¸asdeuma14anoscomdiagnóstico deapendiciteagudaeelegíveisparatratamentocirúrgico. Otipodeapendicitefoiclassificadocomonãocomplicado naquelescasosem que oapêndiceapresentava-seíntegro oucomplicadonoscasosdeperfurac¸ãodoórgãoe/ou peri-tonite.Ospacientesforampesadosnaadmissãoe48horas apósoprocedimentocirúrgico.Ospacientesque apresenta-ramnachegadadistúrbiohemodinâmicograve,choquee/ou usodedrogasvasoativasforamexcluídos.
Os participantes eram sorteados para usar soluc¸ão isotônica ou hipotônica no momento da internac¸ão no Pronto-Socorro Pediátrico. Com vistas a manter uma alocac¸ão equilibrada em ambos os grupos em todos os momentos do estudo, foi feita a randomizac¸ão em blo-cos de 10 pacientes, cinco para cada uma das soluc¸ões. O pesquisador e os médicos assistentes desconheciam o conteúdodasoluc¸ãoeaenfermeiradaUnidadede Pronto--Socorropreparavaassoluc¸õescomrótuloAouBacrescida dainfusão em ml/hora. A soluc¸ão isotônica continha clo-reto de sódio 150 mEq/L, cloreto de potássio 30 mEq/L e glicose 5%, enquanto a hipotônica, cloreto de sódio 30 mEq/Lcommesmoconteúdodeglicoseepotássio.Ovolume total infundido estimado para ambas as soluc¸ões foi de 2.000ml/m2/24h(fig.1).
Nomomentodarandomizac¸ãofoifeitaacoletados
exa-mes. Todos os pacientes receberam reposic¸ão inicial de
perdascomsoluc¸ãofisiológica0,9%comvolumede20ml/kg
antesdassoluc¸õesespecíficas.Ainfusãoduranteo
transo-peratóriofoifeitacomsoluc¸ãosalinaa0,9%.Ovolumefoi
estabelecidopeloanestesiologistaecomputadonovolume
totaldoestudo.
A soluc¸ão foi administrada desde a internac¸ão até 48
horas doperíodopós-operatório, comexcec¸ão doperíodo
transoperatório.Amostrasparaexameslaboratoriais(Na+,
K+,Ca++,cloro−,glicose,ureia,creatininaebicarbonato)
foramcolhidas noinício dainfusão, 24e 48 horas após a
cirurgiae analisadaspelométododoíon seletivo.Diurese
ebalanc¸ohídricoforamfeitosemtrêsintervalos:admissão
atéacirurgia,dacirurgiaaté24he 24a48 horasapós a
apendicectomia.Asdemaismedidasdocuidadoaopaciente
foramfeitaspelaequipemédicaassistente.
Odesfechoprimário foionívelséricodesódio durante
a intervenc¸ão e no fimdas 48 horas de protocolo.
Hiper-natremia foi definida como um Na sérico superior a 145
mEq/LehiponatremiacomoNaséricoinferiora136mEq/L.
FoiconsideradahiponatremiamoderadaquandooNasérico
situava-se entre130e 135mEq/Legrave quandoinferior
a 130 mEq/L. Foram consideradosdesfechos secundários:
apresenc¸adehipervolemia(estimadapormeiodobalanc¸o
hídricocumulativopositivoe/ouganhoponderal)epresenc¸a
deoutrosdistúrbioseletrolíticos.
Asvariáveisquantitativas dedistribuic¸ão normalforam
descritas por média e desvio padrão e comparadas pelo
teste t de Student, enquanto que aquelas variáveis sem
distribuic¸ão normal foram comparadas pelo teste U de
Mann-Whitney. As variáveis categóricas foram
apresenta-dascomo frequênciasrelativaseabsolutas eaverificac¸ão
deassociac¸ãofoifeitapelotestequi-quadrado.Osvalores
foramconsideradosestatisticamentesignificativosseovalor
depfosse<0,05.Asanálisesforamfeitascomoauxíliodo
StatisticalPackagefortheSocialSciences(SPSS)(SPSSInc.
2008. SPSSStatisticsparaWindows,versão 17.0.Chicago,
EUA).
Resultados
Durante o períododoestudo foramadmitidas 57 crianc¸as entre um e 14 anos submetidas a apendicectomia. Esses indivíduosforamrandomizadospararecebersoluc¸ão endo-venosa de manutenc¸ão isotônica ou hipotônica. No grupo isotônicohouveumaexclusãoportumordeovárioetrês per-dasporquebradeprotocolo.Restaram23pacientesnesse grupo.Nogrupohipotônicohouveumaexclusãoporsepsee duasperdas,queresultaramem27sujeitos.Nãoforam afe-ridossódioinicialemumpacienteeemquatronahora24. As características antropométricas foram semelhantes nos doisgrupos (tabela1). Para cada indivíduoincluído a
dosagem de sódio foi feita na admissão, após 24 e após
48horas. Nãohouvediferenc¸assignificativasentreostrês
períodos demensurac¸ão. Naadmissão,24 (49%)pacientes
apresentavam hiponatremiamoderada (Na+>130 e< 135
mEq/L) e 25 (51%) estavam com sódio normal (Na > 136
mEq/L).
Após 24 horas da cirurgia, 12 pacientes
Recrutamento
Randomizado (n = 57)
Pré-Operatório
Pós-operatório
Analisados (n = 23)
Analisados (n = 27) Perda (n = 3)
Perda (n = 1) Quebra de Exclusão (n = 1) Ssepse Perda (n = 1)
Exclusáo (n = 1)
Tumor de ovário
Quebra do protocolo
Quebra do protocolo
Transoperatório
Crianças de 1 a 14 anos com apendicite aguda elegíveis para apendicectomia
(n = 57)
Solução Isotônica (n = 27) Glicose 50g/L
Sódio 150 mEg/L Potássio 30 mEg/L
Solução Hipotônica (n = 30) Glicose 50g/L
Sódio 30 mEg/L Potássio 30 mEg/L
Figura1 Fluxogramadoestudo.
Tabela1 Característicasdosdoisgruposdepacientessubmetidosaapendicectomiadeacordocomasoluc¸ãoadministrada
Isotônica(n=23) Hipotônica(n=27) p
Idade,média,DP,anos 8,8+3,6 10,3+2,9 0,106a
Peso,média,DP,kg 35,1+14,0 37,1+12,2 0,596a
Sexomasculinon(%) 13(43,3%) 17(56,7%) 0,643b
IMC,média,DP 18,5+3,4 20,7+4,7 0,205c
Apendicitecomplicadan,% 14(45,1%) 17(54,9%) 0,879b
Apendicitenãocomplicadan,% 9(47,4%) 10(52,6%) 0,880b
Jejumpré-operatório,IQ,horas 5(3-9) 6(4-12) 0,190a
Jejumpós-operatório,IQ,horas 33(25-48) 38(28-48) 0,748a
Tempodeinternac¸ão,IQ,dias 6(4-8) 6(5-7) 0,745a
DP,desviopadrão;IQ,intervalointerquartil;IMC,índicedemassacorporal. Valoresdepbaseadosnoteste.
Tabela2 Eletrólitoseosmolaridadeiniciais,24horasPOe48horasPO
Isotônica(n=23) Hipotônica(n=27) pa
Nainicial(mEq/L)49/50,média,DP 135,7+3,3 135,8+2,9 0,882
Na24h(mEq/L)46/50,média,DP 137,4+2,2 137,0+2,7 0,548
Na48h(mEq/L)50/50,média,DP 136,6+2,7 136,2+2,3 0,593
Kinicial(mEq/L)49/50média,DP 3.9±0.4 3,9+0,4 0,846
K24h(mEq/L)46/40média,DPK 4.0±0.4 4,2+0,3 0,093
48h(mEq/L)50/50média,DP 4.3±0.4 4,2+0,3 0,405
Cloroinicial(mEq/L)45/50,média,DP 100,3+2,3 99,0+3,5 0,162
Cl24h(mEq/L)46/50,média,DP 103,2+2,5 101,4+2,7 0,797
Cl48h(mEq/L)48/50,média,DP 101,0+3,0 99,7+2,2 0,085
Creatininainicial(mg/dL)49/50,média,DP 0,6+0,1 0,6+0,1 0,157
Creatinina24h(mg/dL)46/50,média,DP 0,5+0,1 0,5+0,1 0,797
Creatinina)48h(mg/dL)50/50,média,DP 0,5+0,2 0,6+0,2 0,146
Osmolaridade24h(mOsm/L)42/50,média,DP 281,7+4,5 280,2+5,4 0,356
Osmolaridade48h(mOsm/L)50/50,média,DP 279,5+5,9 279,3+4,2 0,853
DP,desviopadrão;mEq/L,miliequivalentesporlitro;mg/dL,miligramaspordecilitro;mOsm/L,miliosmoisporlitro.
aValoresdepbaseadosnotestetdeStudent.
hipotônica. Enquanto que na 48a
hora de pós-operatório, 17 crianc¸as apresentavam hiponatremia e 10 delas haviam recebido soluc¸ão hipotônica. As características antropométricasebioquímicassãoapresentadasnastabelas
1e2,respectivamente.
Ogrupodepacientesquerecebeusoluc¸ãoisotônica
apre-sentouumaumentomédiodesódiode1,7mEq/Lnoperíodo
entre a admissão e dosagem de 24 horas, enquanto que
ogrupoquerecebeusoluc¸ãohipotônicateveumaumento
de1,2 mEq/L.Entre 24 e 48 horas houve uma quedade
0,8mEq/Lemambos osgrupos.Entre oNa+iniciale Na+
final (48h) houve um aumento de 0,9 mEq/L no grupo
‘‘Isotônica’’ e 0,4 mEq/L no grupo ‘‘hipotônica’’. Essas
diferenc¸asnãoforamsignificativas(tabela3).
Nogrupodeoitopacientescom sódioinicialnormal(>
136) e sódio final baixo (< 135), três receberam soluc¸ão
isotônicaecincosoluc¸ãohipotônicacomvariac¸ãoinicial136
a140mEq/Lefinal(48h)de132a135mE/L.
No grupo que internou com sódio baixo (130 a 135
mEq/L),novecrianc¸aspermaneceramhiponatrêmicas(132
a135mEq/L)nofim,quatrohaviamrecebidosoluc¸ão
isotô-nicaecinco,soluc¸ãohipotônica.
Nos15pacientesqueapresentaramhiponatremiainicial
(Na+ 130-135 mEq/L) e Na+ normal na hora 48 (136-140
mEq/L), sete receberam soluc¸ão isotônica e oito soluc¸ão
hipotônica.
Dos17 pacientesque permaneceramnormonatrêmicos,
oito receberam soluc¸ão isotônica e nove, soluc¸ão
hipotô-nica.
Naevoluc¸ãodosódiode24para48horas,oitocrianc¸as
queapresentaramsódionormal(136a142mEq/L)nahora24
apresentaramhiponatremianahora48(132a135mEq/L);
metadedelasrecebeusoluc¸ãoisotônicaemetade,soluc¸ão
hipotônica.
Permaneceramhiponatrêmicosoitopacientes(24h:
131-135mEq/Le48h:132-135mEq/L),quatrousaramsoluc¸ão
isotônicaequatrosoluc¸ãohipotônica.Asoutras30crianc¸as
apresentaramsódionormalnas48horasapósacirurgia.Em
quatropacientes nãofoifeita adosagem de sódionas 24
horasdoestudo.
Tabela3 Volumesinfundidos,balanc¸ohídricoediuresenosdoisgrupos
Variáveis Isotônica Hipotônica p
Peso,média+DP,kg 35,1+14,0 37,1+12,2 0,596a
Peso48h 35,62+14,6 37,56+12,5 0,615a
Expansãopré-operatória,medianaIQ,ml/m2 347,8(285,7;500) 363,6(286,6;571,4) 0,740b
Volumepré-operatório,medianaIQ,ml/m2 246,7(86,3;653,3) 353(166,5;695,0) 0,280b
Volumetransoperatório,medianaIQ,ml/m2 555,5(384,6;750) 649,4(357,1;833,3) 0,413a
Volume24hPO,média+DP,ml/m2 1956,3+369,7 2029,4+252,0 0,290a
Volume48hPO,média+DP,ml/m2 2010,6+262,1 2020+190,0 0,880a
Balanc¸ohídricopré-operatório,medianaIQ,ml/kg 12,00(4;19,9) 19,4(12,6;24,9) 0,021b
Balanc¸ohídrico24hPO,medianaIQ,ml/kg, 22,6(8,7;33,6) 24,8(4,4;27,5) 0,647b
Balanc¸ohídrico48hPO,medianaIQ,ml/kg 9,8(-12,9;+17,9) 6,82(-11,0;+19,4) 0,808b
Diuresepré-operatória,média+DP,ml/kg/h 1,92+2,91 0,85+1,41 0,097a
Diurese24hPO,média+DP,ml/kg/h 1,99+1,01 1,98+0,8 0,957a
Diurese48hPO,média+DP,IQ,ml/kg/h 2,7+1,3 2,6+1,2 0,780a
Quatro crianc¸as necessitaram de expansãovolumétrica nopós-operatório:trêsdogrupoisotônicoeumadogrupo hipotônico;nenhumacrianc¸anecessitoudecorrec¸ão eletro-lítica.
Nosdoisgrupos(isotônicoehipotônico)houveaumento depesodurante asprimeiras48h, massemdiferenc¸a sig-nificativaentreeles.Por outro lado,o balanc¸o hídricono períodopré-operatóriofoisignificativamentemaiornogrupo querecebeusoluc¸ãohipotônica(mediana19,4IQ12,6-24,9) do que nogrupo que recebeu soluc¸ão isotônica(mediana 12,0,IQ 4-19,9)(p:0,021). Nesse intervalo,que foi seme-lhante nosdois grupos, ogrupo isotônicoapresentou uma tendênciaamaiordiurese(p:0,097).
A expansão volumétrica após a cirurgia foi necessária em quatro pacientes,três usaram soluc¸ão isotônica e um hipotônica.Nosegundodiadoprotocoloapenasumpaciente pertencenteaogrupoisotôniconecessitoudeexpansão volu-métricarápida,quefoifeitacomsoluc¸ãofisiológica(NaCla 0,9%).
Discussão
Neste estudo duplo cego e randomizado que envolveu crianc¸as submetidas a apendicectomia, observou-se que: (a) a administrac¸ão de soluc¸ão hídrica de manutenc¸ão hipotônicanãoaumentouochancedehiponatremiaquando comparadacomsoluc¸ãoisotônica;(b)ainfusãodesoluc¸ão isotônicanãopreveniuoaparecimentodehiponatremiano períodopós-operatórioetambémnãoaumentoua ocorrên-ciadehipernatremianesseperíodo;(c)boapartedogrupo queapresentava hiponatremia naadmissão(24 pacientes) teveseusódionormalizado(n=15)semrelac¸ãocomotipo desoluc¸ãorecebida;(d)aretenc¸ãohídricanoperíodo pré--operatório foi maior naqueles pacientes que receberam soluc¸ãohipotônica.
Nossos achados não confirmam os resultados da publicac¸ão de Choong, na qual a maioria dos pacientes eracirúrgicoeapresentouhiponatremiasignificativamente maiornogrupo querecebeu soluc¸ão hipotônica.8 Deve-se
ressaltar que no presente estudo os pacientes usaram o
mesmovolumenoperíodopós-operatório(2000ml/m2/dia),
comexcec¸ãodequatrocrianc¸asquenecessitaramexpansão
volumétrica:trêsdogrupoisotônicoeumadogrupo
hipotô-nico.Onúmeropequenodepacienteseanãopadronizac¸ão
de infusão hídrica no período pré-hospitalar podem ter
impedidooaparecimentodehiponatremiafinalrelacionada
ainfusãodesoluc¸ãohipotônica.
Ahiponatremiafoiobservadamesmonogrupoque
rece-beu soluc¸ão isotônica como rac¸ão diária, fato que pode
ser explicado pela possível elevac¸ão de ADH em todos
os pacientes submetidos à cirurgia, como anteriormente
sugerido no estudo de Choong, por meio de dosagem
sérica desse hormônio e dos eletrólitos urinários.8 Vários
estudosrandomizados,controlados,cegosounão,
apresen-tam evidências da protec¸ão da soluc¸ão isotônica quanto
à hiponatremia no período próximo à cirurgia (antes e
após o procedimento). A maioria deles apresenta grupos
heterogêneosdepacientes,incluindosituac¸õesclínicasde
gravidadevariávele/oucirurgiasdemaioroumenorporte,
oquedificultacomparac¸õescomopresenteestudo.3-5,13,17
Após a publicac¸ão de Hoorn em 2004, diversos autores
questionaramavalidadedasevidênciasquedemonstravam
asuperioridadedasoluc¸ãoisotônicaemprevenir
hiponatre-mia.Em metanálise recente, feita a partir de10 ensaios
randomizados e controlados, o uso de salina isotônica se
mostroumaissegurodoqueahipotônicaquantoaosníveis
desódio.16
O presente estudo demonstrou que os pacientes com
sódiobaixo haviamrecebidoumvolumemaiordesoluc¸ão
equea hiponatremiapoderiaserderivada dessefator.3,15
Também foi evidenciado ummaiorbalanc¸o hídricoprévio
à cirurgia no grupo que recebeu soluc¸ão hipotônica e ao
mesmotempoumamaiordiuresenogrupoisotônico.A
hipo-natremia pode ser explicada pelo aumento do conteúdo
extracelularepelaconsequentediluic¸ãodossolutos.
O volume infundido também exerce importante papel
naocorrênciadehiponatremiaemuitosestudos,apesarde
focarnoconteúdosódico,tambémoferecemaospacientes
umvolumeacimadoqueérecomendadohabitualmente.17,18
OestudotransversaldeArmonetal.avalioucrianc¸as
hospi-talizadasquerecebiamsoluc¸ãoendovenosademanutenc¸ão
e registraram que na grande maioria eram administradas
soluc¸ões hipotônicas (77/99); 38% recebiam manutenc¸ão
maior do que 105% do volume recomendado; 21 de 86
pacientesapresentavamhiponatremia(<135mmol/L).19 A
soluc¸ão proposta por Holliday & Segar para fluidoterapia
demanutenc¸ãoemcrianc¸ashospitalizadasresultaemuma
soluc¸ãohipotônicaemereceserreconsiderada.20
Nosso estudo foi desenhado para analisar a
importân-ciada prevenc¸ão da hiponatremia com o uso da soluc¸ão
demanutenc¸ão isotônica em um grupo depacientes com
características semelhantese submetidos a procedimento
cirúrgicodomesmoporte.Noentanto,essegrupode
paci-entesdemonstroudiferenc¸aapenasnaretenc¸ãohídrica(BH
maiornogrupohipotônico ediuresemaiornogrupo
isotô-nico),o que demonstrapossível interferência da ac¸ão do
ADHouamenorcapacidadeexpansoradassoluc¸ões
hipotô-nicasnessespacientes,quenecessitamdeumamaioroferta
paraobteromesmoefeitodeumainfusãoisotônica.
A principal limitac¸ão do presente estudo refere-se ao
tamanhoamostral, com poder insuficiente para testar se
a ocorrência de hiponatremia estava relacionada ao tipo
de soluc¸ão infundida. Além disso, uma grande parte dos
pacientesapresentava apendicitecomplicada(30/50)com
evoluc¸ãoarrastadaetempodejejumprolongado,oquenão
pôdesercontrolado. OADH e oseletrólitos urinários não
forammensurados, o que impossibilitou inferências sobre
a presenc¸ade urina hipertônica e a retenc¸ão de líquidos
atribuídaaohormônio.
Mesmoconsiderando aslimitac¸ões metodológicas,com
baseemnossosresultadospode-sesugerirqueamanutenc¸ão
hídrica com soluc¸ão hipotônica ou isotônica por período
curto(inferiora48horas)empacientessubmetidosa
apen-dicectomia não aumenta a incidência de hiponatremia.
Entretanto, o uso de soluc¸ões hipotônicas está associado
commaiorretenc¸ãohídricadoqueoobservadocomsoluc¸ões
isotônicas.Nesse aspectodeve-se ressaltar que obalanc¸o
hídricocumulativopositivoempacientescriticamente
doen-tes temsido associado com maiormortalidade.21 Estudos
queincluam ummaiornúmero depacientes são
necessá-riosparaavaliartanto hiponatremiarelacionada ainfusão
desoluc¸ão hipotônica quantoa evoluc¸ão desfavorável de
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000;342:1581---9.
2.PautO, LacroixF.Recentdevelopmentsintheperioperative fluidmanagementfor thepaediatricpatient.CurrOpin Ana-esthesiol.2006;19:268---77.
3.Hoorn EJ, Geary D, Robb M, Halperin ML, Bohn D. Acute hyponatremia related to intravenous fluid administration in hospitalized children: an observational study. Pediatrics. 2004;113:1279---84.
4.Shafiee MA, Bohn D, Hoorn EJ, Halperin ML. How to select optimal maintenance intravenous fluid therapy. QJM. 2003;96:601---10.
5.EulmesekianPG,PérezA,MincesPG,BohnD.Hospital-acquired hyponatremiainpostoperativepediatricpatients:prospective observationalstudy.PediatrCritCareMed.2010;11:479---83. 6.MoritzML,AyusJC.Hospital-acquiredhyponatremia:whyare
therestilldeaths?Pediatrics.2004;113:1395---6.
7.HollidayMA, Segar WE. Themaintenance need for water in parenteralfluidtherapy.Pediatrics.1957;19:823---32.
8.ChoongK,AroraS,ChengJ,FarrokhyarF,ReddyD,Thabane L, et al. Hypotonic versusisotonic maintenance fluids after surgeryforchildren:arandomizedcontrolledtrial.Pediatrics. 2011;128:857---66.
9.AuAK,Ray PE, McBrydeKD,NewmanKD,WeinsteinSL, Bell MJ.Incidenceofpostoperativehyponatremiaandcomplications incritically-illchildrentreatedwithhypotonicandnormotonic solutions.JPediatr.2008;152:33---8.
10.MoritzML,AyusJC.Intravenousfluidmanagementforthe acu-telyillchild.CurrOpinPediatr.2011;23:186---93.
11.DukeT,MolyneuxEM.Intravenousfluidsforseriouslyillchildren: timetoreconsider.Lancet.2003;362:1320---3.
12.NevilleKA,VergeCF,O’MearaMW,WalkerJL.Highantidiuretic hormonelevelsandhyponatremiainchildrenwith gastroente-ritis.Pediatrics.2005;116:1401---7.
13.NevilleKA, Sandeman DJ, RubinsteinA, Henry GM, McGlynn M,WalkerJL.Preventionofhyponatremiaduringmaintenance intravenous fluid administration: a prospective randomized studyoffluidtypeversusfluidrate.JPediatr.2010;156, 313-9.e1-2.
14.YungM,Keeley S.Randomisedcontrolledtrialofintravenous maintenancefluids.JPaediatrChildHealth.2009;45:9---14. 15.Hatherill M, Waggie Z, Salie S, Argent A. Hospital-acquired
hyponatremia is associated with excessive administration of intravenousmaintenancefluid.Pediatrics.2004;114:1368---9. 16.WangJ,Xu E,XiaoY. Isotonicversushypotonicmaintenance
IVfluidsinhospitalizedchildren:ameta-analysis.Pediatrics. 2014;133:105---13.
17.Hatherill M. Rubbing salt in the wound. Arch Dis Child. 2004;89:414---8.
18.HalberthalM,HalperinML,BohnD.Lessonoftheweek:acute hyponatraemiainchildrenadmittedtohospital:retrospective analysisoffactorscontributingtoitsdevelopmentand resolu-tion.BMJ.2001;322:780---2.
19.Armon K, Riordan A, Playfor S, Millman G, Khader A, Pae-diatric Research Society. Hyponatraemia and hypokalaemia duringintravenousfluidadministration.ArchDisChild.2008;93: 285---7.
20.Alves JT, Troster EJ, Oliveira CA. Isotonic saline solution as maintenance intravenous fluid therapy to prevent acqui-redhyponatremia in hospitalizedchildren. J Pediatr (RioJ). 2011;87:478---86.
