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ARTIGO
DE
REVISÃO
Acute
diarrhea:
evidence-based
management
夽
Kátia
Galeão
Brandt
∗,
Margarida
Maria
de
Castro
Antunes
e
Gisélia
Alves
Pontes
da
Silva
CentrodeCiênciasdaSaúde(CCS),UniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),Recife,PE,Brasil
Recebidoem8demaiode2015;aceitoem8dejunhode2015
KEYWORDS
Acutediarrhea; Gastroenteritis; Children; Hydration; Childnutrition
Abstract
Objectives: Todescribethecurrentrecommendationsonthebestmanagementofpediatric patientswithacutediarrhealdisease.
Datasource: PubMed,Scopus,GoogleScholar.
Datasummary: There has beenlittle progress in theuse oforal rehydration salts(ORS) in recentdecades,despitebeingwidelyreportedbyinternationalguidelines.Severalstudieshave beenperformedtoimprovetheeffectivenessofORS.Intravenoushydrationwithisotonicsaline solution,quicklyinfused,shouldbegivenincasesofseveredehydration.Nutritionshouldbe ensuredafterthedehydrationresolution,andisessentialforintestinalandimmunehealth. Dietaryrestrictionsareusuallynotbeneficialandmaybeharmful.Symptomaticmedications havelimited indicationandantibiotics areindicated inspecificcases, such ascholera and moderatetosevereshigellosis.
Conclusions: Hydrationandnutritionarethe interventionswith thegreatestimpact onthe courseofacutediarrhea.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
PALAVRAS-CHAVE
Diarreiaaguda; Gastroenterite; Crianc¸as; Hidratac¸ão; Nutric¸ãoinfantil
Diarreiaaguda:manejobaseadoemevidências
Resumo
Objetivos: Descreverasrecomendac¸õesatuaissobreamelhormaneiradeconduziropaciente pediátricocomdoenc¸adiarreicaaguda.
Fontedosdados: PubMed,Scopus,ScholarGoogle.
Síntesedosdados: Houvepoucoavanc¸onousodossaisdereidratac¸ãooral(SRO)nasúltimas décadas apesar de seramplamente divulgado pormeio de diretrizes internacionais.Vários estudosvêmsendofeitosnatentativademelhoraraeficáciadoSRO.Hidratac¸ãovenosacom soluc¸ãosalinaisotônica,infundidadeformarápida,deveserindicadaemcasosdedesidratac¸ão grave.Anutric¸ãodeveserasseguradalogoapósaresoluc¸ãodadesidratac¸ãoeéprimordialpara
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.06.002
夽 Comocitaresteartigo:BrandtKG,deCastroAntunesMM,daSilvaGA.Acutediarrhea:evidence-basedmanagement.JPediatr(RioJ).
2015;91:S36---43.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:katiabrandt@uol.com.br(K.G.Brandt).
asaúdeintestinaleimunológica.Restric¸õesalimentaresusualmentenãosãobenéficasepodem serprejudiciais.Asmedicac¸õessintomáticastêmindicac¸ãorestritaeantibióticossãoindicados emcasosespecíficos,cóleraeshiguelosemoderadaagrave.
Conclusões: A hidratac¸ãoeanutric¸ãocontinuamaserasintervenc¸õescommelhorimpacto sobreocursodadiarreiaaguda.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.
Introduc
¸ão
A doenc¸adiarreica aguda(DDA) é um problemade saúde pública em diversas regiões do mundo, especialmente naquelasondea pobrezapredomina.Ummodeloque bus-que explicara incidênciaoua letalidadeassociada àDDA envolveumgrandenúmerodevariáveis(biológicas, ambien-tais,socioculturais)eédegrandecomplexidade.Poroutro lado,umavisãoreducionistapoucocontribuiparao enten-dimentoeasoluc¸ãodoproblema.1,2
A comunidade científica nas últimas quatro décadas formouumconsensosobrequaissãoasmedidasmais efeti-vasparareduzir aincidênciae amorbiletalidadedaDDA. Algumas medidas voltadas para a reduc¸ão da incidência da doenc¸a diarreica são intervenc¸ões que estão além da abordagem médica do problema e estão alicerc¸adas em melhoria dascondic¸õesambientais ---oferta deágua, tra-tamento adequado dos dejetos humanos ---, educac¸ão e seguranc¸aalimentar.Oaleitamentomaternoexclusivopor, nomínimo,seismesesecomplementadoatédoisanostem impactosignificativonareduc¸ãodaincidênciaegravidade dadoenc¸a.Nocampodabiomedicina,odesenvolvimentoda vacinacontrao rotavíruse auniversalizac¸ãodacobertura têmsidoconsideradoscontribuic¸ãoimportantequeimpacta na incidência daDDA, nareduc¸ãodas formasgraves e no númerodehospitalizac¸õese reduzassimoriscodemorte poressadoenc¸a.3,4
Em relac¸ão à letalidade, o manejo terapêutico com ênfase na terapia de reidratac¸ão oral (TRO) e na tera-pia de reidratac¸ão venosa (TRV) preconizado a partir da décadade1970éummarconamedicinadoséculoXX.Em 1994,JN Ruxin5escreveu umartigo em comemorac¸ão aos
25anosdaimplementac¸ãodaTROeconcluiu(constatoue expressoucertopessimismo):theformidableandpersistent ignoranceofthewesternmedicalestablishment,which con-tinuesovertwenty-fiveyearsafterthediscoveryofORT,is phenomenal.OséculoXXIinicioueapesardeinúmeros arti-gospublicadosquemostraramaeficáciaeaefetividadeda TROeTRV,observa-sequeomanejodaDDAcontinuaaser feitoignorandoasevidênciascientíficas.6,7
Em artigo recente, Walker &Walker2 apresentam um
modeloTheLivedSavedTool(LiST)eanalisamoimpactodo usodossaisdereidratac¸ãooral(SRO),dozincoede anti-bióticona disenteriana reduc¸ão damortalidade porDDA. OsSRO debaixaosmolaridadeeo usodozinco emgrupos deriscoparadiarreiapersistente edoantibiótico,apenas noscasosselecionadosdedisenteria,mostramumimpacto positivonosdesfechosestudados.Égrandeoconhecimento
científico acumulado em relac¸ão à melhor abordagem do pacientecom DDA. Noentanto, chamaa atenc¸ão de pes-quisadoresabaixa adesãodos médicos asrecomendac¸ões emanadas tanto por organismos internacionais de saúde quantoporsociedades médicasqueperiodicamente publi-camdiretrizessobreotema.1,8-10
Porque---apesardaamplaevidênciacientífica---omédico optaportrataraDDAbaseadoemcondutasobsoletas?Esse éomotivoparaaelaborac¸ãodestarevisão.Aindahojese observa umuso inadequado da TRO/TRV,orientac¸ões ali-mentaresquebeiram aiatrogeniae aindicac¸ão sembase científica de medicamentos.4 Por isso, neste artigo,
bus-camostrazeruma síntese doconhecimento atualsobre o manejodaDDAfocandoaTRO/TRV,aalimentac¸ãonafase agudadoprocessodiarreico,ousocriteriosodemedicac¸ões sintomáticas,deprobióticos,dozincoedeantibióticos.
Manejo
da
DDA
Não há um consenso sobre o conceito de DDA, mas alguns aspectos básicos são contemplados nas diversas publicac¸ões.8,9,11Nestarevisão,consideramosDDAcomo‘‘o
episódiodiarreicoque apresentaasseguintes característi-cas:inícioabrupto, etiologiapresumivelmente infecciosa, potencialmente autolimitado, com um curso de menos de14 dias,volumee/ou frequênciadasfezes e perdade nutrientesfecais(principalmenteáguaeeletrólitos) aumen-tados’’.Daíseinferemassuasprincipaiscomplicac¸ões---os distúrbioshidreletrolíticos,osdéficitsnutricionais---eabase paraoseumanejo.
Do ponto de vista clínico a DDA pode ser classificada como:síndromedadiarreiaaquosa(querepresentaagrande maioria dos quadros diarreicos infecciosos), síndrome da diarreiacom sanguee diarreia persistente (quandoo epi-sódioseestendepormaisde14dias).Independentemente do agente causal, na maioria dos episódios diarreicos de etiologia infecciosa o manejo terapêutico se alicerc¸a na manutenc¸ãodoestadodehidratac¸ãoenutric¸ão.1,4,9,12
Considerandoagravidade,aDDAéclassificadaemleve, moderadae grave.Leve quando não seobserva sinaisde desidratac¸ão.Moderada quandohá sinaisde desidratac¸ão levesoumoderadoseépossívelfazerareidratac¸ãoporvia oral.Gravequandolevaadesidratac¸ãomaisintensa acom-panhadaounãodedistúrbioseletrolíticoserequeraterapia venosa.9,13
importânciadascampanhasdeorientac¸ãodemanejo domi-ciliardadoenc¸adiarreicaparapreveniradesidratac¸ão.Nos hospitaischegamoscasoscomsintomasmaisexuberantese pacientesdesidratadosouemriscoparadesidratar;quadros secundáriosavômitosintensosoudiarreiadealtodébito.9,13
Dopontodevistafisiopatológico,sãodoisosmecanismos básicos envolvidos:osmótico e secretor. Secundariamente aessesmecanismos,podemacontecertambémalterac¸ões namotilidadeintestinal.Omecanismoosmóticoseobserva quandohá aumentodaosmolaridadeluminal,como acon-tece na diarreia associada ao rotavírus, em que ocorre danonamucosadointestinodelgadoproximalereduc¸ãona concentrac¸ãodalactase nobordoem escova, consequen-tementeaumentodalactosenãodigeridanaluzintestinal. Oexcesso deac¸úcarao serfermentado porbactérias que fazem parte da microbiota colônica dá origem a ácidos graxos de cadeia curta, radicais ácidos, o que explica a distensãoedor abdominale emalguns casosa hiperemia perianal. A diarreia é aquosa e explosiva. O mecanismo secretórioocorrequandoháumestímulodosmediadoresda secrec¸ãopormeiodeexotoxinasproduzidasporpatógenos bacterianos (Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxi-gênica)oudemediadoresdainflamac¸ãocomo nadiarreia associadaacepasdeshigella.Dopontodevistadasperdas fecais,oquediferenciabasicamenteosdoismecanismosé aperdadesódio,queémaiselevadanasecretóriaepode sermaiordoque70mEqdesódioporlitrodefezes.14
NasformasmaisgravesdaDDA,emqueocorrediarreia dealtodébito,éimportante caracterizarotipode meca-nismoenvolvidoparaqueasperdassejamrepostasdeforma adequada. No entanto, a maioria dos quadros deDDA na infância,mesmoaquelesquelevamàdesidratac¸ãoe neces-sitamdetratamentoemambientehospitalar,respondebem aomanejopadrão13queserádiscutidoemoutrolocaldeste
artigo.
Asfunc¸õesdigestivo-absortivasestãomantidasnaquase totalidadedascrianc¸asacometidaspelaDDA.Daí,seé ofer-tadoum aportecalórico adequado é mínimoo risco dea crianc¸a se desnutrir ouagravar umadesnutric¸ão preexis-tente. São poucas as situac¸ões nas quais são necessárias restric¸ões ou modificac¸ões na alimentac¸ão. A abordagem nutricionalserárevistaemoutroitem.
Hidratac
¸ão
Adesidratac¸ãoéaprincipalcomplicac¸ãodadiarreiaaguda eaavaliac¸ãodoestadodehidratac¸ãodeveserumadas pri-meirasatitudesaseremtomadasnaabordagemdacrianc¸a com diarreia. A perda aguda de peso ocorrida durante o episódio diarreico é considerada o melhor parâmetro para avaliar a desidratac¸ão. De acordo com a perda, a desidratac¸ãoéclassificadaemleve(<5%deperdadepeso), moderada (5%-10%) e grave (> 10% de perda de peso); a classificac¸ãodagravidadedadesidratac¸ãoéessencialparao tratamento.9Devidoàdificuldadedeseobterainformac¸ão
sobreopesoanterior(paraestimaraperdadepeso),esse parâmetrotemutilidadepráticalimitadaeoutrasvariáveis clínicasnecessitamserusadas.
A avaliac¸ão clínica é usualmente usada na definic¸ão do estado de hidratac¸ão. Entretanto, pode ter variac¸ão interpessoal. Devem ser usados sinais clínicos validados
Tabela1 Escaladedesidratac¸ãoclínica-EDC(adaptado deFreedmanetal.23)
Características 0 1 2
Aparência geral
Normal Comsede, inquietaou letárgica, masirritada quando nauseada
Sonolenta, hipotônica, friaou sudorética+ -comatosa
Olhos Normal Levemente
encovado
Muito encovado Membranas
mucosas (língua)
Úmida Espessa Seca
Lágrimas Presente Lágrima diminuída
Lágrima ausente
Escore=0, nenhuma desidratac¸ão; Escore 1-4, alguma desidratac¸ão;Escore5-8,desidratac¸ãomoderadaàsevera.
e passíveis de ser avaliados de forma simples e obje-tiva. Os sinais mais bem relacionados à desidratac¸ão moderada-grave são: enchimento capilar lentificado, tur-gor dapelediminuídoe alterac¸ãodopadrãorespiratório. Aapresentac¸ãoclínicadadoenc¸atambémpodealertarpara o risco de desidratac¸ão. A crianc¸a com diarreia de alto débitoassociadaavômitostemmaiorriscodedesidratar.9
O uso de sistemas de escore para determinac¸ão do estado de hidratac¸ão e de gravidade da doenc¸a é consi-derada útil no manejo da crianc¸a com diarreia. A escala de desidratac¸ão clínica (EDC) (tabela 1) desenvolvidaem 2008 para crianc¸as de um a 36 meses com DDA atendi-das em emergência já foi validada em vários estudos.15
AEDClevaemconsiderac¸ãoquatroitensclínicos(aparência geral,olhos,mucosase lágrimas)quepermitemclassificar acrianc¸aem‘‘semdesidratac¸ão’’,‘‘algumadesidratac¸ão’’ e‘‘desidratac¸ãomoderada/grave’’.Oescoredegravidade de doenc¸a provê uma medida mais global doimpacto da DDA sobrea saúde dacrianc¸a. O escore de gravidade de Vesikari (tabela 2) é um escore clássico que foi validado recentementeem umaversãomodificada;apresentouboa aplicabilidade em diferentes servic¸os e populac¸ões.16 Ele
nãoavaliaoestadodehidratac¸ão,esimoimpactodaDDA emdiferentespopulac¸ões(leve,moderadoegrave)ea res-postaàsintervenc¸ões.17
Exames laboratoriais não são indicados na rotina para crianc¸as com DDA, mas podem auxiliar na determinac¸ão da gravidade da desidratac¸ão. Baixos níveis de bicarbo-nato sérico (< 15mEq/L) e elevac¸ão nos níveis de ureia (>10nmol/L)teriamumbomvalorpreditivo positivopara desidratac¸ãomoderadaagrave.18
Tabela2 EscoredegravidademodificadodeVesicari(adaptadodeCarmoetal.29)
Pontos 0 1 2 3
Durac¸ãodadiarreia,horas 0 1-96 97-120 ≥121
Númeromáx.deevacuac¸õesdiarreicasem24h 0 1-3 4-5 ≥6
Durac¸ãodosvômitos,horas 0 1-24 25-48 ≥49
Númeromax.devômitosem24h 0 1 2-4 ≥5
Max.temperaturaaferida(◦C) <37 37,1-38,4 38,5-38,9 ≥39
Atendimentoemservic¸odesaúde - - Servic¸odesaúdeprimário Emergência hospitalar
Tratamento - Reidratac¸ãovenosa Hospitalizac¸ão
-Leve0-8;Moderada9-10;Grave≥11.
usada. O tempode internamentohospitalar foi menor no grupoque usouTRO.Quanto aosdesfechosdesfavoráveis, observou-semaisflebitenogrupoquefezTRVemaior ocor-rência deíleoparalíticonogrupo quefezTRO.Ataxa de insucessodaTROfoide1:25,ouseja,paracada25crianc¸as quefizeramTRO,umanecessitoudeTRV.19
Ahidratac¸ãovenosaéusadahámaisdeumséculo,mas aslogísticasparaa suaexecuc¸ãoe ascomplicac¸ões asso-ciadasmostraramqueelaé depoucautilidadequandohá necessidadedehidratargrandenúmerodeindivíduos, em epidemiasdediarreiainfecciosa.Emtornode1970,osoro dereidratac¸ãooralfoidesenvolvidocomointuitodecorrigir adesidratac¸ãodecorrentedediarreiainfecciosagrave, par-ticularmenteadiarreiaporcólera. Osorofoiinicialmente elaboradocomoumasoluc¸ãoisotônica,ouseja,com osmo-laridadede311mOsm/KgH2Oeconcentrac¸ãodesódiode 90mEq/L.Foientãoasoluc¸ãopadrãodaOrganizac¸ão Mun-dialdeSaúde(OMS).20
Apesar do sucesso inicial, observou-se uma mudanc¸a nocenáriomundialcaracterizadaporumamenor ocorrên-ciadediarreia porcólera e maiorocorrênciadediarreias virais.Nessecontexto,surgiuumapreocupac¸ãoemrelac¸ão àconcentrac¸ãodesódiodasoluc¸ãopadrãodaOMS,queseria muito elevadaem relac¸ão àsperdas observadas nas diar-reiasvirais.Hácercadeumadécada,estudosconfirmaram obenefíciocomousodesoluc¸õeshipotônicas,com osmo-laridadede245mOsm/KgH2Oeconcentrac¸ãodesódiode 60-75mEq/L,nasdiarreiasnãocoléricas.Foidemonstrado quecrianc¸asquefizeramusodassoluc¸õeshipotônicas evo-luíam com menosvômitos, menoresperdas fecais, menor durac¸ão da doenc¸a e menor necessidade de hidratac¸ão venosa,quandocomparadascom asque usarama soluc¸ão até então preconizada pela OMS. As soluc¸ões hipotônicas tambémcontêmmenoresconcentrac¸õesdeglicose,oque garanteaproporc¸ãoadequadaparaotransporteacoplado desódioeáguapelamucosaintestinal.21
Para favorecera aceitac¸ão, o soro oral deveser dado fracionado, em pequenas porc¸ões. Entretanto, o elevado volumenecessárioparaareidratac¸ãopodenãosertolerado pelacrianc¸aepodehaverrecusanaingestãodolíquidoou mesmo vômito. A sonda nasogástrica (SNG) está indicada nessascircunstâncias,comotambémnaimpossibilidadede hidratac¸ãovenosaouintraóssea.Temcomovantagens: pre-venirahiper-hidratac¸ão,nãoserinvasiva,permitirorápido iníciodo tratamento e ter menor custo.Foi demonstrado queahidratac¸ãoporSNGétãoefetivaquantoahidratac¸ão venosaemcasodedesidratac¸ãomoderada.22Apesardisso,
osprofissionais desaúde estão maisfamiliarizados como
usodahidratac¸ãovenosadoquecomahidratac¸ãoporsonda nasogástrica.23
AeficáciadousodosSROemreduziramorbimortalidade porocasiãodeepisódiosdediarreiaagudaéincontestável, porémoseuusoestáaquémdametaenãoobteveavanc¸os nosúltimos 30 anos. Uma possível justificativa para falta deavanc¸o nousodoSRO seriaofatodequeinicialmente houveumgrandeinvestimentoemprogramaseducacionais paraousodoSRO,mascomosurgimentodeváriosoutros focoseducacionaisparaaprevenc¸ãoetratamentodaDDA (vacinac¸ão,aleitamentomaterno,nutric¸ãoehábitosde higi-ene),a TROteriaperdido aprioridade. Ressalta-seque é necessáriomanter ascampanhas educacionais para o uso prioritáriodoSRO,pelomenosparaqueasnovasmães pos-samserorientadasausá-los.4
Outraspossíveisexplicac¸õesparaoinadequadousodos SROseriamarecusaporpartedascrianc¸as(possivelmente relacionadaaosabor)eofatodeosorooralnãoreduziras perdasdiarreicas.Emfunc¸ãodessarealidade,vem-se bus-candoumaformademelhoraressecenário.Aflavorizac¸ão dosSRO,presenteemalgunsprodutoscomerciais,aumenta apalatabilidade,entretantoparecenãomodificarovolume consumido.24 Aadic¸ão dezinco, prebióticos,aminoácidos,
dissacarídeosepolímerosdeglicoseresultouapenasemuma melhoriamodestanaeficáciadosSRO.9
Aadic¸ãodesubstratoquelevaàproduc¸ãodeácidos gra-xosdecadeiacurta(AGCC)temdespertadointeresse,uma vez que os AGCC sãorapidamente absorvidos pelos colo-nócitoseestimulamaabsorc¸ãodefluidosesódio.Estudos sugerembenefícionaadic¸ãodeumamidoresistente (subs-tratoquelevaàformac¸ãodeAGCCnocólon)aosSRO.Numa revisãosistemática da Cochrane, os autores encontraram que o uso dos SRO adicionado a amido resistente estava associado a uma menor necessidade de infusão venosa e menoresperdaspordiarreia.25Apesardospossíveis
benefí-cios,háproblemastécnicosaindanãoresolvidos,forma-se umasoluc¸ãoopaca, queprecipitarapidamente,aindanão foiidentificadaasuspensãoidealparasolucionaresse pro-blema.
Quantoaovolumeeàvelocidade,estudosquecomparam a infusão de 20ml/kg (rápida) vs 60ml/kg (ultrarrápida) de soluc¸ão salina 0,9%, em uma hora, em crianc¸as com indicac¸ão dehidratac¸ão venosapor falha na TRO eviden-ciaram que as crianc¸as submetidas à infusão ultrarrápida tiverammaiorfrequênciadehipernatremiaealtahospitalar mais tardia do que as submetidas à infusão rápida, não houve diferenc¸a na taxa de reidratac¸ão. De forma que as evidências atuais não justificam o uso da reidratac¸ão ultrarrápida.27
Segundoasrecomendac¸õesdaOMS,areposic¸ãodas per-das deve ser feita, sempre que possível, por via oral, e deve ser iniciada ainda durante a reidratac¸ão venosa.13
Ahidratac¸ãovenosa devesersuspensalogo queacrianc¸a esteja hidratada e alerta, para assegurar-se a hidratac¸ão dacrianc¸apormeiodaTRO.ComoguiaaOMSrecomenda ovolumede¼decopo(50ml-100ml)paracrianc¸asabaixo dedoisanos,½copo(100ml-200ml)paracrianc¸asdedoisa
10anosevolumelivreparaosmaioresde10anos.Ofluidoa serusadonareposic¸ãodasperdasdiarreicasdeveseroSRO hipotônico,porém,casonãosejapossível,aOMSorientao usodeoutrosfluidossalinizados,comoáguadearroz,caldo delegumesesorocaseiro.Opróprioleitematernopoderia serusadocomoofluidodereposic¸ãodeperdasnacrianc¸a queamamenta.Já fluidoscomoenergéticos,refrigerantes esucosricosemsorbitolnãodevemserusadoscomo repo-sitoresdeperdasdevidoaobaixoteordesódioeàelevada osmolaridade.
Ousodosorocaseiro,soluc¸ãopreparadadeforma arte-sanalnodomicíliopormeiodaadic¸ãodesaleac¸úcaràágua, écontempladonaCadernetadeSaúdedaCrianc¸ado Minis-tériodaSaúdedoBrasil,28queorientaopreparopormeiodo
métodopunhado-pitada(umpunhadodeac¸úcaretrês pita-dasdesalpara200mldeágua).Osorocaseiroaindapodeser preparadopormeiodacolhermedida edacolhercaseira. A OMS, em seu documento sobre tratamento de diarreia agudade2005,fazbrevecomentáriosobreapossibilidade deseuuso(pormeiodacolhercaseira)erelataque,embora potencialmenteeficaz,nãoérecomendado,devidoao ina-dequadopreparoeconsumo.
Estudo feito em Ouro Preto, o qual avaliou a concen-trac¸ãodesódioeglicoseemsoluc¸õesdesorocaseiro prepa-radasporagentesdesaúdedaregião,constatouumelevado percentual (71,1% a 96,1%) de inadequado preparo, que variouconformeométodousado(menorinadequac¸ão obser-vada com o método punhado-pitada). Quando os agentes desaúdeforamperguntadossobreométododepreparodo sorocaseiro com o qualorientavam as famílias, cercade 30%referiramindicaracolhermedida,seguidapelacolher caseira(19%)eporfimpelousodopunhado-itada(6%).Por outrolado,apenas17%dosagentesdesaúdereferiramhaver adisponibilidadedacolhermedidanasUnidadesBásicasde Saúde(USB)daregião.Nestetrabalho,osautoresalertam paraofatodequeainadequadaconcentrac¸ãodossolutos edobalanc¸oentreosaleaglicose,comprometeo poten-cialdehidratac¸ãodosorocaseiroecolocaascrianc¸asem risco;traztambém,comomensagemprincipaldoartigo,o despreparodoagente desaúdeparaorientara populac¸ão emrelac¸ãoaosorocaseiro.29
Numa revisão sistemática sobre o efeito das soluc¸ões de reidratac¸ão oral na mortalidade por diarreia, conclui--sequeexistem evidênciasclaras dequeo SRO daOMSé
efetivoemreduziramortalidade.Entretanto,nãoexistem evidênciassobreaefetividadedeoutrosfluidosdomésticos (incluindoosorocaseiro)nocombateàmorteinfantilpor desidratac¸ão.30 Apesar dafalta deevidênciase dos
possí-veisriscosassociadosàsubstituic¸ãoSROpelosorocaseiro,a PNDS(PesquisaNacionaldeDemografiaeSaúdedaCrianc¸a edaMulher)de2006constatouumaumentodousodosoro caseiroquandocomparadoao observadona PNDSde1996 (16%vs37%)econsequentequedanousodoSROnomesmo período(44%vs19%).31
Alinhadoscomessaproblemática,Munosetal.,na revi-são sistemática previamente citada, encontraram que a duplaorientac¸ãoparaousodoSROedassoluc¸õescaseiras confundeapopulac¸ão,diminuiaefetividadedaestratégia decombateàmortalidadepordiarreia,erecomendamque seriaprioritárioqueseconcentrassemesforc¸osparaqueo SROsejagarantidoeoferecidoparatodaapopulac¸ão.30
Apesar de todasas considerac¸ões sobrereidratac¸ão, a metaaseralcanc¸adaéaprevenc¸ãoinicialdadesidratac¸ão. Para alcanc¸ar essa meta é necessário,segundo estratégia proposta pelaOMS,que aTROsejainiciadaem casa,logo noiníciodoquadrodiarreico,deformaareporasperdas.13
Asfamíliasdevemsereducadasquantoaoinícioprecoceda hidratac¸ãooralequantoaosindíciosdefalha,comoa ocor-rênciadevômitosesinaisdedesidratac¸ão.Emtrabalhoque analisouoconhecimentomaternosobreomanejodaDDA, emRecife,foiconstatadoqueamaioriadasmãesnãotinha conhecimentosadequadossobreautilidadedosSROem pre-veniroutrataradesidratac¸ão.Osautoresfazemaseguinte considerac¸ão: ‘‘Os resultados deste estudo mostram que, mesmocomamelhoriadosconhecimentosmaternossobre a TROao longodemaisdeuma década,é necessárioum maiorempenhoporpartedosprofissionaisdesaúde,no sen-tidodesecriaremestratégiasparaqueainformac¸ãoseja transmitidaàsmãesdemaneiramaiseficiente’’.32
Alimentac
¸ão
Embora amanutenc¸ão dedietaadequada paraidade seja prioritáriaparaaregenerac¸ãodamucosaintestinal,ainda seobservampráticasalimentaresinadequadasnomanuseio dacrianc¸acomdiarreiaaguda.Oenterócitoobtémosseus nutrientesprincipalmentedoconteúdodolúmenintestinal, portanto o jejum, ou a restric¸ão alimentar, pode retar-dar o processo de renovac¸ão das células danificadas pelo processoinfeccioso.33 Má-absorc¸ãointestinal,demaiorou
menorgravidade,podeocorrernaDDAemfunc¸ãodalesão causada pelo patógeno; entretanto, a boa nutric¸ão deve serasseguradaerestric¸õesalimentaresnãodevemser ins-tituídas sob a justificativa de essas diminuíremas perdas diarreicas.Comacrianc¸ahidratada,aalimentac¸ãohabitual deveser mantida. Em caso dedesidratac¸ão leve a mode-rada,aalimentac¸ãodeveseroferecidaquatroacincohoras apósoiníciodareidratac¸ão.9Amanutenc¸ãodoaleitamento
materno durante o episódio diarreico, mesmo na crianc¸a comdesidratac¸ãoleveamoderada,éumconsenso.34
a deficiência transitória de lactase e a consequente má digestão da lactose podem agravar o quadro diarreico numgrupomenor decrianc¸as.Arestric¸ãodelactoseseria benéficaemcasosselecionados.Seriaevidenciadareduc¸ão dasperdasemenortempodoepisódiodiarreico.Ascrianc¸as commaiorchancedesebeneficiardarestric¸ãodelactose seriam aquelasque evoluemcom desidratac¸ão gravee as desnutridas. A restric¸ão de lactose por menor oferta de leite,associadaàmanutenc¸ãodorestantedadietacaseira, estaria relacionada a um melhor ganho ponderal, quando comparadaaousopredominantedefórmulassemlactose.34
Sugere-sequenacrianc¸aaindanãoexpostaàfórmula lác-teaàbasedoleitedevacadeva-seevitarqueessaprimeira exposic¸ãoocorraduranteoulogoapósoepisódiodeDDA, paraevitarasensibilizac¸ãoàproteínadoleite.35 Poroutro
lado,nãohá evidênciasde quemudanc¸aparafórmula de sojaoufórmulahipoalergênicapossaserbenéficaàcrianc¸a. Emcrianc¸asquejáiniciaramadietasólida,aalimentac¸ão deveter umacomposic¸ão calórica adequada, assimcomo de macro e micronutrientes. Em crianc¸as hospitalizadas com diarreia, a maior ingestão calórica esteve associada à menor durac¸ão do episódio e consequentemente um melhordesfecho.36Aalimentac¸ãoadequadaduranteo
qua-drodiarreicopodereduziraocorrênciadenovosepisódios. Ainadequadaabordagemnutricionalduranteoperíodode diarreia pode levar a desnutric¸ão e à instalac¸ão do ciclo vicioso de desnutric¸ão, menor resistência a novos ente-ropatógenos, recorrência dos episódios diarreicos e mais desnutric¸ão.37
Em relac¸ão ao uso de dieta artesanal ou industrial na alimentac¸ão durante o episódio diarreico, não foi encon-trada evidência de superioridade das fórmulas industriais em relac¸ão àdieta caseira adequada. Sucos com elevado teordefrutose,sacaroseesorbitoldevemserevitados,pois, devido à elevadaosmolaridade, podemagravar as perdas diarreicas.35
Deverá ser oferecida a dieta habitual da crianc¸a, incluindoalimentoscomfibrae gordura.Asuplementac¸ão da dieta com óleo vegetal é uma recomendac¸ão da OMS paraaumentaradensidadecalóricadosalimentoseevitar adesnutric¸ão.Estudos feitosnosanos1990sugeremquea ingestãodefibrapodediminuirotempodefezeslíquidas.38
Aanorexiapodeacometeracrianc¸acomdiarreiaaguda, fatocomumente encontradona fase agudadedoenc¸as, e pode ser mais grave na ocorrência de desidratac¸ão, aci-dose e hipocalemia. Osdistúrbios devem ser corrigidos e alimento deve ser oferecido em pequenas porc¸õese com frequência,respeitando-sea vontadedacrianc¸a.A inape-tênciaétransitóriaeaalimentac¸ãoapropriadadeveestar disponívelparapromoverarecuperac¸ãonutricionalomais prontamentepossível.38
Manejo
medicamentoso
da
DDA
Sintomáticos:dorefebre
A febre está ausente na maioria dos casos da DDA. Em crianc¸aspequenasadesidratac¸ãopodelevaraumaumento datemperaturacorporal.NaDDAcomsanguepodeserum sintomaimportante.Devesertratadaquandoacimade39◦
C ou quando o aumento da temperatura estiver associado
a sintomas que causem mal-estar à crianc¸a. Antitérmi-cos usados com maior frequência são o paracetamol e a dipirona.1,4,8
Adorabdominaltipocólicaéumsintomacomumna diar-reia osmótica (excesso de gases intestinais) e o tenesmo é observado quando há um componente inflamatório importante, geralmente na DDA associada à shigella. No primeirocaso,umareduc¸ãonaofertadeleiteederivados aliviaosintoma;nosegundocasoaindicac¸ãodefármacos comefeitoanalgésico---paracetamoloudipirona---beneficia opaciente.1,4,8Nãodeveserindicadomedicamento
anties-pasmódico(escopolamina)eantifisiótico(simeticona).
Antieméticos
Apresenc¸ade vômitosé frequenteem quadrosde DDA e antieméticossãoprescritosdeformaexcessivasemse con-siderara intensidadedosvômitos.Namaioriadas vezeso quadrodevômitoscedequandosehidrataacrianc¸a,poisa desidratac¸ãomesmosubclínicapodecausarvômitos.
Quando os vômitos são esporádicos, não há indicac¸ão paraousodeantieméticos,quandointensosaumentaorisco dedesidratac¸ãoehospitalizac¸ãoeessasdrogaspodem tra-zerumbenefícioparaospacientes.Importantelembrarque oriscodeefeitocolateralaelasaumentaquandosãousadas empacientesdesidratadosoucomdistúrbioseletrolíticos.39
Dentre os medicamentos mais usados estão: bloque-adores dos receptores H1da histamina (prometazina, dimenidrinato), antagonistas de receptores da dopamina (metoclopramida)edeserotonina---5HT(ondansetrona).
Naliteratura,nãoseencontraumaboaevidência cientí-ficaqueembaseousodametoclopramidaedimenidrinato naDDA.39 Emrelac¸ãoaoondansetron,váriosestudos
mos-tramquereduzoriscodedesidratac¸ãoedehospitalizac¸ão nosubconjuntodepacientesqueapresentamalta frequên-ciadevômito.40
Antidiarreicos
Aprocurapormedicamentosqueatuemreduzindoovolume das fezes e/ou o tempo do episódio diarreico tem sido alvodeumabuscaconstante.Estudoscomadsorventes, sili-catodealumínio,diosmectitesãoencontradosnaliteratura, mas sem resultados animadores. Loperamida, uma droga antimotilidade,foiproscritadoreceituáriopediátricodesde queseidentificaramefeitostóxicosrelacionadosaosistema nervosocentral,alémdoriscodeocorreríleoparalíticocom oseuuso.41
Dentre as classificadas como adsorventes, o caolin--pectina foi usado, mas caiu em desuso porque não foi demonstradaasuaeficácia.Oseuefeitocosmético,ao tor-narasfezespastosasemborasemalterarovolumelíquido, poderiadara impressãodeumamelhoria doquadro diar-reico e diminuir a vigilância em relac¸ão à oferta líquida. Outra droga, diosmectite, um produto natural à base de silicato de alumínio e magnésio, não vendido no Brasil, temsidoalvodeestudos,masnãotemaindasuaeficácia comprovada.41
Antisecretório
Nosquadros de DDA em queo mecanismo secretórioestá envolvido e as perdas diarreicas são importantes, o uso da racecadotrila pode trazer benefícios para o paciente. Aoreduzir asperdas fecais e otempo dedoenc¸a ---afeta o processosecretório ao inibira encefalinase --- facilitaa manutenc¸ãodoestadodehidratac¸ãoe,consequentemente, reduza chance dehospitalizac¸ão. Nessescasos, temsido recomendadocomoterapêuticaadjuvanteaTRO;aindanão háevidênciasseoseuusoreduzanecessidadedeTRV.42
Zinco
Em 2004, a OMS e o Unicef chamaram a atenc¸ão para o impactodozincotantonareduc¸ãodagravidadedoepisódio diarreicoquantona reduc¸ãodeepisódiossubsequentesde DDAemcrianc¸asmenoresdecincoanos.Aexplicac¸ãopara oseuefeitoseriapelamodulac¸ãodosistemaimunológicoe tambémporterpropriedadeantissecretória.43
Amaioriadosestudosfoifeitoemregiõespobreseque recrutaramcrianc¸as com maior risco de desenvolver epi-sódio diarreico maisgrave, inclusive diarreia persistente. Arecomendac¸ão então foide seusar o zinco associado à TROpara todasas crianc¸as menores de cincoanos. Estu-dosposteriores,emregiõesdesenvolvidas,querecrutaram crianc¸asdebaixoriscoparadiarreiagravee/oupersistente, nãomostrarambenefícioadicionalcomousodozinco. Atu-almente,aindicac¸ãoérestritaparacrianc¸aspertencentesa gruposderiscoqueseconcentrambasicamentenasregiões maispobres: menoresdecincoanos,desnutridas, história deepisódiosanterioresdeDDAoudehospitalizac¸ão.44
Probióticos
Apenasalgumas cepas de probióticos têm sido estudadas nocontexto da DDA. Esses estudos devem ser analisados criteriosamentequantoaosdesfechos avaliadose acepas empregadas devem ser avaliadas, porque há diferentes mecanismosdeac¸ãoeoqueéestudadoemrelac¸ãoauma cepa não pode simplesmente ser transferido para outra. Lactobacillus GGe S. boulardi sãoos maistestados cien-tificamente.
Aac¸ãodoprobióticosefazprincipalmentepormeiodo antagonismo,daimunemodulac¸ãooupelaexclusãode pató-genos.Oantagonismoe/ouaexclusãopodemterumefeito decurtoprazonaDDA.45
Amaioriadosestudosfoifeitaem paísesdesenvolvidos e analisou comodesfecho: durac¸ão doepisódiodiarreico, reduc¸ão das perdas fecais, hospitalizac¸ão; encontrou um efeito benéfico. É necessária a feitura de estudos que analisem o custo vs benefício de seu uso como adju-vante da TRO/TRV em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento.8,12
Antibióticos
Antibióticos não estão indicados na maioria dos episódios deDDA, mesmo quandoa etiologiaébacteriana. A quase totalidadedoscasostemumcursoautolimitadoebenigno desdeque o paciente se mantenhahidratado. Mesmonos
episódiosdiarreicosmaisgravesousodeantimicrobianosé umacondutadeexcec¸ão.
Aquestãoprincipalaserressaltadaéquenãotemosuma terapêutica antibiótica eficaz paraa maioria dos agentes associadosàDDA.Poroutrolado,ousoindiscriminadopode prejudicaropacientedevidoaoefeitodevastadorna micro-biotaintestinal,umimportantemecanismodeprotec¸ão.
A OMS recomenda o uso de antimicrobiano nos casos maisgravesdeDDAassociadaàshigella(ciprofloxacina, cef-triaxona) e na cólera (tetraciclina,eritromicina). Quando o agente causal é um protozoário o tratamento eti-ológico raramente está indicado, exceto em pacientes imunedeprimidos.1,8,9
Considerac
¸ões
finais
A Organizac¸ão Mundialde Saúde13 reviu em 2005 as
dire-trizesparaotratamento daDDA edefiniu osobjetivos do tratamento:prevenir/trataradesidratac¸ão,preveniragravo nutricional e reduzir a durac¸ão e a gravidade do episó-dio diarreico. Esses objetivos podem ser alcanc¸ados por meiodousoadequadodaTRO/TRV,damanutenc¸ãodeuma alimentac¸ão adequada e, em alguns casos, do uso crite-rioso de medicac¸ão sintomática (antitérmico, analgésico, antiemético), zinco, drogas antisecretórias, probióticos e antibióticos.Essasrecomendac¸õespermaneceminalteradas epraticamentetodasasdiretrizesinternacionaispublicadas desdeentãoascorroboram.
Porque,apesardasevidênciascientíficasqueembasam essaconduta,napráticaseobservaqueascrianc¸asnãoestão sendoconduzidasadequadamente?Porqueospediatrasnão aderemàsdiretrizes?
A explicac¸ão nãoé simples e envolve vários aspectos: o desejo das famílias de que a medicina oferec¸a uma intervenc¸ão que resulte em rápido desaparecimento dos sintomas;acrenc¸aqueexisteparacadadoenc¸aum medi-camentoque debeledeimediatoo processopatológico;a dificuldade quetemomédicodeestabelecerumarelac¸ão deconfianc¸aem consultasquemuitasvezesdurampoucos minutos.
Masemtodo omundopesquisadores têmsedebruc¸ado naanálisedeestudosdeintervenc¸ãonaDDAerelacionado quaisascondutasquerealmentetêmbasecientífica.O con-sensoéqueamanutenc¸ãoadequadadoestadodehidratac¸ão edealimentac¸ãoéaintervenc¸ãorecomendadaparaaquase totalidadedascrianc¸ascomDDA.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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