Efeito da interação com palhaços nos sinais vitais e na comunicação não verbal de crianças hospitalizadas.

(1)

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

www.rpped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Efeito

da

interac

¸ão

com

palhac

¸os

nos

sinais

vitais

e

na

comunicac

¸ão

não

verbal

de

crianc

¸as

hospitalizadas

Pauline

Lima

Alcântara

a

_,

_Ariane

_Zonho

_Wogel

a

_,

_Maria

_Isabela

_Lobo

_Rossi

a

_,

Isabela

Rodrigues

Neves

a

_,

_Ana

_Llonch

_Sabates

b

_e

_Ana

_Cláudia

_Puggina

a,b,∗

a_Faculdade_de_Medicina_de_Jundiaí_(FMJ),_Jundiaí,_SP,_Brasil b_Universidade_Guarulhos_(UnG),_Guarulhos,_SP,_Brasil

Recebidoem16dejulhode2015;aceitoem2defevereirode2016 DisponívelnaInternetem28demarc¸ode2016

PALAVRAS-CHAVE

Comunicac¸ãonão verbal;

Terapiadoriso; Sinaisvitais

Resumo

Objetivo: Compararacomunicaçãonãoverbaldascriançasanteseduranteainteraçãocom palhaçosecompararossinaisvitaisanteseapósessainteração.

Métodos: Estudointervençãonãocontrolado,transversal,quantitativo,comcrianças interna-dasemumhospitalpúblicouniversitário.Aintervençãofoifeitaporalunosdemedicinavestidos como palhaços eincluiutruquesdemágica,malabarismo,cantocomascrianças,bolhasde sabãoeencenaçõescômicas.Otempodeintervençãofoide20minutos.Ossinaisvitaisforam avaliadosemduasmensuraçõescomumintervalodeumminutoimediatamenteanteseapós ainteração.Acomunicaçãonãoverbalfoiobservadaanteseduranteainteraçãopormeiodo QuadrodeModelosNãoVerbaisdeComunicação,instrumentoemqueoscomportamentosnão verbaissãoavaliadosemefetivosouineficazesnasinterações.

Resultados: A amostrafoide41criançascommédiade7,6±2,7anos,amaioriatinhaentre 7-11anos(n=23;56%)eeradosexomasculino(n=26;63,4%).Houvediferençaestatisticamente significativanapressãoarterialsistólicaediastólica,nadorenoscomportamentosnãoverbais dascriançascomaintervenção.Aspressõesarteriaissistólicasediastólicasaumentarameas escalasdedormostraramdiminuiçãonasuapontuação.

Conclusões: Ainteraçãolúdicacompalhaçospodeserumrecursoterapêuticoparaminimizaros efeitosdoambienteestressorduranteaintervenção,melhoraroestadoemocionaldascrianças ediminuirapercepçãodedor.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2016.02.011

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:apuggina@prof.ung.br(A.C.Puggina).

(2)

KEYWORDS

Non-verbal communication; Laughtertherapy; Vitalsigns

Effectofinteractionwithclownsonvitalsignsandnon-verbalcommunication ofhospitalizedchildren

Abstract

Objective: Comparethenon-verbalcommunicationofchildrenbeforeandduringinteraction withclownsandcomparetheirvitalsignsbeforeandafterthisinteraction.

Methods: Uncontrolled,intervention,cross-sectional,quantitativestudywithchildren admit-tedtoapublicuniversityhospital.Theinterventionwasperformedbymedicalstudentsdressed asclownsandincludedmagictricks,juggling,singingwiththechildren,makingsoapbubbles andcomedicperformances.The interventiontimewas20minutes.Vital signswereassessed intwomeasurementswithanintervalofoneminuteimmediatelybeforeandafterthe inte-raction.Non-verbalcommunicationwasobservedbeforeandduringtheinteractionusingthe Non-VerbalCommunicationTemplateChart,atoolinwhichnonverbalbehaviorsareassessed aseffectiveorineffectiveintheinteractions.

Results: Thesampleconsistedof41childrenwithameanageof7.6±2.7years;mostwereaged 7to11years(n=23;56%)andweremales(n=26;63.4%).Therewasastatisticallysignificant differenceinsystolicanddiastolicbloodpressure,painandnon-verbalbehaviorofchildren withtheintervention.Systolicanddiastolicbloodpressureincreasedandpainscalesshowed decreasedscores.

Conclusions: Theplayfulinteractionwithclownscanbeatherapeuticresourcetominimizethe effectsofthestressingenvironmentduringtheintervention,improvethechildren’semotional stateandreducetheperceptionofpain.

Introduc

¸ão

A terapia daalegria, terapia do riso ourisoterapia é um métodoterapêuticoexistentedesdeadécadade1960.Foi propagadopelomédicoamericanoHunterAdams,chamado de ‘‘PatchAdams’’, que desde a suaépoca de estudante jáimplantavaométodoemhospitaiseescolas.Aalegriaé comoumaondaquesepropagaportodososnervos,órgãos eglândulasdocorpointeiro.Nadaficaindiferenteaoriso.O sorrisoeorisosãoumalinguagemuniversaldecomunicac¸ão queseexteriorizasempalavrasnosemblantedoindivíduo.1

Opoderdosorrisoégrandeesabersorriréalgo impor-tante.Orisoéunicamentehumano.Orisoéummecanismo de resistência vital e que proporciona liberac¸ão de sen-timentos reprimidos para enfrentamento do estresse, do sofrimento ouda dor.2 _O _riso _tem _a _capacidade _de

redu-zir os efeitos danosos que o estresse gera noorganismo, pois quando o indivíduo ri o sistema parassimpático, por meiodas encefalinas, atua no sistemaimune, aumenta a concentrac¸ãodeanticorposealiviaasdoresprovocadaspelo sistemasimpático.3

Quandoocorreoriso,oníveldecortisolséricodiminui, océrebro liberaendorfinas, substânciasque aliviama dor egarantemsensaçãodebem-estar.Arespiraçãomaisforte aumentaaquantidadedearcaptadapelospulmõesefacilita asaídadegáscarbônico.Analgésicopoderoso,mastambém produtorde euforia e sensação de paz.2,4 _Dessa_forma, _a

transmissãodeestímulosdolorososficainibidaeexisteum ‘‘efeitoresidual’’.4

O sorriso beneficia o indivíduo também em aspectos sociais; propaga-se de umindivíduo para outros,melhora o vínculo entre as pessoas e clarifica a comunicac¸ão

interpessoal. A comunicação, por mais clara e objetiva quesepretendaser,sempreirácontersubjetividade,pois envolverelaçõeshumanas,eapercepçãoeainterpretação dasmensagens verbais e nãoverbais se dão pelos órgãos sensoriais:avisão,otato,opaladar,oolfatoeaudição.5

Orisoéumacomunicac¸ãonãoverbaldebem-estar,mas existemoutrossinaisquepodemserobservadospelo profis-sionalde saúde. Perceber não somente o que o paciente declara verbalmente, mas os sinais não verbais, é indis-pensávelparaentendê-lopor completo, e nãosomente a patologiaqueoacomete.Alinguagemcorporalnãoverbal docorpotrazmuitasmensagensparabonsobservadores6_ao

completar,substituiroucontradizeroverbal.Cabe,assim, aoprofissional,perceberossinaiseinterpretá-los.7

Os profissionais devem buscar compreender a criança nosentido holístico, conhecer suas necessidades, capaci-dadese desejos, torna-seevidente o fatodeque quando arelaçãodoprofissional-pacienteocorredemaneira efici-ente,aassistênciaprestada seráamaisbenéficapossível. Inevitavelmente,asrelaçõesqueocorremdentrodo ambi-entehospitalar irão influenciar diretamenteo tratamento dacriança.8 _O _brincar_é_uma_das _necessidades_da_crianc_¸a

hospitalizadaqueprecisaseratendida,porqueoseu desen-volvimentofísico,emocional,cognitivoesocialnãocessa, mesmoqueelaadoec¸a.9

(3)

tambémpode ser associado à condic¸ão de recuperac¸ão.8

O brincar altera também o ambiente em que a crianc¸a seencontra, aproximando-odesuarealidade.Comisso,o própriobrincardeformarecreativa,livreedesinteressada apresentaumefeitoterapêutico.10

Noambientehospitalar,emqueoprocessodeinternação éumaexperiênciageralmentedesgastante,acriançapode associá-loaomedo,sofrimentoousentimentodepunição. Dentre as muitas formas de amenizar o estresse, melho-rar o vínculo e entender o indivíduo na sua totalidade, umainteraçãolúdicapodeserumaestratégiaefetivanesse contexto.O lúdico proporcionaefeitos benéficos,como a melhoriadoquadroclínicoeadiminuiçãodeansiedade e doestressedomomentodifícildapermanênciahospitalar.11

Nesse sentido, o lúdico aparece como um recurso impor-tante para ajudar a crianc¸a a lidar com a realidade da hospitalizac¸ão.

As considerações apresentadas mostram que dentre as maneiras de minimizar os efeitos perniciosos da hospitalizaçãoestáàatividadelúdica,estratégiaqueajuda acriançaaexpressarseussentimentos.Assim,esteestudo foifeitocom oobjetivodeconhecermelhorosefeitos da interaçãolúdicadospalhaçosnacomunicaçãonãoverbale nosparâmetrosfisiológicosdacriançahospitalizada.

Método

Trata-se de um estudo de intervenc¸ão não controlada, transversal,com pesquisa de variáveis quantitativas,tem comovariáveisdependentesossinaisvitaiseacomunicac¸ão nãoverbal.

Oestudofoifeitonaunidadedepediatriadeumhospital públicouniversitáriocom24leitos.Oscritériosdeinclusão foram:1)crianças de2-11anos;2) internadasna unidade pediátrica; 3)hemodinamicamente estáveis; 4) acordadas e dispostas a participar da pesquisa. Foram excluídas do estudocrianças comdeficiência intelectual evisual quea impedissemdeidentificarodesenhodaescalafacialdedor oudeinteragircomospalhaços.

O desenvolvimentodoestudo atendeu os requisitosda Resoluc¸ão466/2012, vigentenopaís, sobre ética em pes-quisasenvolvendosereshumanos,efoiaprovadonoComitê deÉticaemPesquisadaFaculdadedeMedicinadeJundiaí sobnúmerodeparecer840.408.

Acoletadedadosocorreudenovembrode2014amarço de2015einiciou-secomaabordagemdeumapesquisadora vestida com roupas comuns, jaleco branco, estetoscópio e prancheta. Foi explicado o Termo de Consentimento Livree Esclarecido ao responsável e o Termo de Assenti-mentoparacriançasacimados6anos.Acriançafoi infor-madadecomoseriaamensuraçãodossinaisvitaiscom abor-dagemsegundoascaracterísticasdoseudesenvolvimento, osequipamentosusados(estetoscópio,esfigmomanômetro, termômetroe escalafacialdedor)forammostradosefoi iniciada uma aproximação cuidadosa com a criança. Na sequência foi aplicado o questionário de caracterização, quecontinhacincoquestões arespeitodacriança(idade, número de irmãos, sexo, se frequenta a escola e se faz algumaatividadefísica)eforamverificadosossinaisvitais (temperatura,pulso,frequênciarespiratória,pressão arte-rialedor) emduas mensuraçõescomumintervalodeum

minuto. Feito isso, a pesquisadora agradeceu e disse que ficarianoquartoparafazeranotações.Aobservaçãoprévia dacomunicaçãonãoverbalfoifeitanessemomento.

Aintervençãofoipormeiodeinteraçãolúdicadealunos membros daLiga daAlegriadaFaculdade deMedicina de Jundiaí. Entende-seporatividadelúdica todaouqualquer atividadequetemcomoobjetivoproduzirprazerquandode suaexecução,ouseja,divertir.12_A_intervenc_¸ão_incluiu_o

tra-balhodosvoluntáriosdaLigadaAlegriaevisouaminimizar oestressedahospitalizaçãopormeiodetruquesdemágica, malabarismo, canto com as crianças, bolhas de sabão e encenações cômicas. O tempo de intervenção foi de 20minutos.

Apesquisadoraquecontrolouotempoobservoue ano-tou a linguagem não verbal durante a intervenção. Logo após,a mesmapesquisadoraverificou novamenteoscinco sinaisvitaisdacriançaemduasmensuraçõescomum inter-valodeumminuto.Terminadaamensuração,apesquisadora agradeceu ao parente que acompanhava a criança, assim comoaprópriacriança,esedespediu.

De maneira específica, foram analisados: temperatura corporal, pressão arterial, frequência respiratória e car-díaca,dorelinguagemnãoverbal.Afrequênciarespiratória foi avaliada por observação abdominal ou torácica e a frequênciacardíacafoimensuradapelapalpaçãodaartéria radialouauscultacardíaca.Paraamensuraçãodapressão arterialfoiusadooaparelhodepressãodigitalautomático MicrolifeMesa AzulBP3BTO-A(Microlife®_,_Widnau, _Suíc_¸a) e manguitos demesma marcaadequados àcircunferência dobraçodosparticipantes.Esseequipamentoévalidadoe certificadopela BHS(Sociedade BritânicadeHipertensão) epeloHospitaldoRimeHipertensãodaUniversidade Fede-raldeSãoPaulo.Atemperaturafoiverificadacomum termô-metro infantil na região axilar G-Tech digital com ponta flexível---Urso(Accumed-Glicomed®_,_Rio_de_Janeiro,_Brasil). Paraavaliaçãodador,consideradaoquintosinalvital,13

foi usada a escala facial de dor que usa os personagens de Maurício de Sousa, Cebolinha e Mônica, que expres-samdiferentesfacesemocionaisemcadagraduaçãodedor. Essaescalafoiescolhidaporsermuitousada naavaliação de intensidade da dor na população pediátrica no Brasil. Aescalavariadezeroaquatro,sendo0=semdor;1=dor leve;2=dormoderada;3=dorforte;4=dorinsuportável.14

Foramfeitas duasmensurac¸õesantese duasmensurac¸ões depois.Entretanto,paraanálisefoiobtidaumamédiaantes edepoisparacadasinalvital.

Acomunicac¸ãonãoverbalfoianalisadapormeiodo Qua-dro deModelos nãoVerbais, que consistedeumadiretriz paraavaliaracomunicac¸ãonãoverbalemdiversos contex-tos;nãoéumaescalaenãotemescore.7_Esse_instrumento

(4)

seadequavamaocontextoanalisado.Ositensselecionados referem-se a postura, contato dos olhos, móveis, expres-sãofacial, nível deenergia,cabeça e posturacorporal. A comunicaçãonãoverbaldacriançafoiavaliadacomo efe-tivaquandosuaposturaestavarelaxadaeatenta,contato dosolhos comfrequênciaregulare médiaintensidadeem relação aos palhaços, quando os móveis ou objetos dis-poníveis foram usadospara unir, e não como barreiras, a criançaestavasorridente,alerta,movimentavaacabeçaem meneiospositivos(dizer‘‘sim’’comacabeça)esuapostura corporalestavavoltadaparaospalhaçosqueinteragiamcom ela.Sinaisnãoverbaisineficazesforamobservadosquandoa posturadacriançaestavarígidaetensa,olhardesafianteou ausente,osmóveisouobjetosusadoscomobarreiraentreas pessoas,orostodacriançaestavavoltadoparaooutrolado, oposto aospalhaçosouinexpressivo, quandoa criança se apresentavaapática,sonolentaouirrequietanainteração, fazia meneio negativo coma cabeça(dizer ‘‘não’’ com a cabeça)eapresentavaposturacorporallateraloudecostas paraospalhaços.7

Em muitos estudos que avaliam comunicação não ver-bal é usual a avaliação de dois observadores e confronto dasopiniões,justamente porquea decodificaçãonão ver-balpodesersubjetiva.Entretanto,sabe-sequequantomais oindivíduo sente-seobservado,maisessecomportamento émoduladoeenviesado.Porisso,optou-sepelaavaliação deumúnico observadorpelos seguintesmotivos: deixara criançamaisàvontadena interaçãocomospalhaços,não causarconstrangimentoeviabilizarobenefícioterapêutico desteestudo.

Osdadosquantitativosforamdigitadosemumbancode dadosnoExcelversão2010paraposteriortratamento esta-tísticonosoftwareSPSS---StatisticalPackagefortheSocial Science---versão23(IBM®_,_Chicago,_EUA)._Foi_feita_análise descritiva (frequênciaabsoluta, relativa, médiae desvio--padrão)einferencial.Anormalidadedosdadosfoitestada peloKolmogorov-Smirnoveforamusadostestes paramétri-cosounãoparamétricosdeacordocomadistribuição.Para compararasmédias antese depoisdossinais vitaisforam usados o teste de Wilcoxon e o teste t de Student. Para compararamudançaoupermanênciadoscomportamentos nãoverbaisefetivosouineficazesanalisadosantesedurante aintervençãofoiusadootestedeMcNemar.Esseteste com-paraasdiferençasentreduasamostras,identificamudanças naobservaçãodeumavariável.Otamanhodaamostrafoi baseadononúmerodecriançasdeestudosdecaráterlúdico identificadosnaliteratura.

Tabela1 Característicasdascrianc¸as.Jundiaí,2014-2015

Variáveis n %

Idade

3a6anos 18 43,9

7a11anos 23 56,1

Sexo

Feminino 15 36,6

Masculino 26 63,4

Númerosdeirmãos

0 5 12,2

1 15 36,6

2 13 31,7

≥3 8 19,5

Frequentaescola

Sim 38 92,7

Não 3 7,3

Fazatividadefísica

Sim 32 78,0

Não 3 7,3

Resultados

A amostra total foi de 41crianc¸as, com média de 7,6±

2,7anos,amaioriatinhaentre7e11anos(n=23;56%),era dosexomasculino (n=26;63,4%),tinha umoudoisirmãos (n=28;68,3%),frequentavaaescola(n=38;92,7%)e prati-cavaatividadefísica(n=32;78%)(tabela1).

Houve alterações estatisticamente significativas na comparaçãodasmédiasantesedepoisdaintervenção pres-sãoarterialsistólica,diastólicae dor.Depoisdainteração lúdica,aspressõesarteriaissistólicasediastólicas aumenta-rameadordiminuiu(tabela2).Asalteraçõesencontradas na pressão arterial (aumento da média de 112×71 para 117×75) e na dor (diminuição da média de1,1 para 0,6) aparentementenão são clinicamente significantes. Entre-tanto, apontam para alterações fisiológicas e benéficas frenteàinteraçãolúdicadascriançascomospalhaços.Ou seja,esseresultado indicaquehouveumarelaçãoentrea pressãoarterial, a dore a atividade lúdica, umavez que as crianças mostraram uma resposta emocional positiva constatada pelo aumento no nível de energia, expressão facialsorridenteeparticipaçãoativanasbrincadeirascom ospalhaços(tabelas3e4).

Tabela2 Comparac¸ãodasmédiasantesedepoisdossinaisvitaisanalisados.Jundiaí2014-2015

Antes Depois

SinaisVitais Média DP Média DP p-valor

Frequênciarespiratória 26,2 8,0 25,9 6,8 0,944

Pulso 93,5 17,5 95,0 16,6 0,574a

Pressãoarterialsistólica 112,2 13,0 116,7 14,9 0,047

Pressãoarterialdiastólica 71,0 11,7 75,0 15,7 0,040

Temperatura 36,3 0,5 36,3 0,6 0,712a

Dor 1,1 1,2 0,6 1,0 0,001

(5)

Tabela3 Comparaçãodamudançaoupermanênciadoscomportamentosnãoverbaisefetivosouineficazesanalisadosantese duranteaintervenção.Jundiaí2014-2015

Comportamentosnãoverbais n % p-valor

Postura 0,004

Relaxada,masatentaantesedurantea ₂₈ _68,3

Relaxada,masatentaanteserígidaduranteb ₀ _0,0

Rígidaanteserelaxada,masatentadurantec ₉ _22,0

Rígidaanteseduranted ₄ _9,8

Contatodosolhos 0,002

Regular,médioantesedurantea ₂₇ _65,9

Regular,médioanteseausente,desafiadorduranteb ₀ _0,0

Ausente,desafiadoranteseregular,médiodurantec ₁₀ _24,4

Ausente,desafiadoranteseduranted ₄ _9,8

Móveis 0,016

Usadosparaunirantesedurantea ₃₂ _78,0

Usadosparauniranteseusadoscomobarreiraduranteb ₀ _0,0

Usadoscomobarreiraanteseusadosparaunirdurantec ₇ _17,1

Usadoscomobarreiraanteseduranted ₂ _4,9

Expressãofacial <0,001

Sorridente,mostrasentimentosantesedurantea ₂₄ _58,5

Sorridente,mostrasentimentosanteserostovoltadoparaooutroladoou inexpressivoduranteb

0 0,0

Rostovoltadoparaooutroladoouinexpressivoantesesorridente,mostra sentimentosdurantec

14 34,1

Rostovoltadoparaooutroladoouinexpressivoanteseduranted ₃ _7,3

TestedeMcNemar.Situac¸õesanalisadas: a_Efetivo_permanece_efetivo;

b _Efetivo_torna-se_ineficaz; c _Ineficaz_torna-se_efetivo; d _Ineficaz_permanece_ineficaz.

Nassituac¸õesa_ed_os_{comportamentos}_não_se_modificam_com_a_intervenc_¸ão._Nas_situac_¸õesb_ec_os_{comportamentos}_modificam-se_com aintervenc¸ão.

Tabela4 Comparaçãodamudançaoupermanênciadoscomportamentosnãoverbaisefetivosouineficazesanalisadosantese duranteaintervenção.Jundiaí2014-2015

Comportamentosnãoverbais n % p-valor

Níveldeenergia <0,001

Emalertaantesedurantea ₁₆ _39,0

Emalertaanteseapático,sonolento,cíclicoouirrequietoduranteb ₀ _0,0

Apático,sonolento,cíclicoouirrequietoanteseemalertadurantec ₁₉ _46,3

Apático,sonolento,cíclicoouirrequietoanteseduranted ₆ _14,6

Cabec¸a 0,125

Meneiopositivoantesedurantea ₃₀ _73,2

Meneiopositivoantesemeneionegativoduranteb ₀ _0,0

Meneionegativoantesemeneiopositivodurantec ₄ _9,8

Meneionegativoanteseduranted ₇ _17,1

Posturacorporal 0,004

Voltadaparaapessoaantesedurantea ₂₉ _70,7

Voltadaparaapessoaantesedeladooudecostasduranteb ₀ _0,0

Deladooudecostasantesevoltadaparaapessoadurantec ₉ _22,0

Deladooudecostasantesedepoisd ₃ _7,3

TestedeMcNemar.Situac¸õesanalisadas: a_Efetivo_permanece_efetivo;

b _Efetivo_torna-se_ineficaz; c _Ineficaz_torna-se_efetivo; d _Ineficaz_permanece_ineficaz.

(6)

Foramencontradasalteraçõesestatisticamente significa-tivasnacomparaçãodoscomportamentosnãoverbaisantes e duranteem relação àpostura,ao contatodos olhos,ao usodosmóveisouobjetosnainteração,àexpressãofacial, aoníveldeenergiaeposturacorporal,ouseja,emseisdos setecomportamentosobservados(tabelas3e4).

As mudanças comportamentais não verbais foram todas ineficazes para comportamentos efetivos durante a intervenção,ouseja,aposturaanteriormenterígida tornou--se relaxada e atenta (n=9; 22,0%). O contato dos olhos ausente e desafiante tornou-se regular e médio (n=10; 24,4%).Oolharausenteoufixoincomodaepodeserinvasivo nasrelações;umolharfrequente (regular)e com intensi-dade adequada(médio) éacolhedore facilitaa interação com outras pessoas. Móveis e objetos usados anterior-mentecomobarreira(porexemplo,lençolsobreacabeçaou cobrindoboaparte docorpo)foramempregadosparaunir ouforamretirados(n=7;17,1%).Orostodacriança,voltado predominantementeparaalgumladodoquartoou inexpres-sivo,modificou-separasorridentenapresençadospalhaços e mostrou sentimentos (n=14; 34,1%). O nível de ener-gia,anteriormenteapático,sonolento,cíclicoouirrequieto, tornou-sealerta(n=19;46,3%).Finalmente,apostura corpo-raldacriança,observadainicialmentedeladooudecostas, voltou-separaospalhaços,mostrouaberturaeaceitaçãona relaçãointerpessoal(n=9;22,0%)(tabelas3e4).

As mudançascomportamentaisnãoverbaisencontradas comaintervençãofeitamostramaefetividadedaatividade lúdicacompalhaçoscomorecursoterapêutico.Ascrianças mostraram-se,emtermosgerais,maisrelaxadas,abertase sorridentes.Aintervençãofoicapazdemodificarocontexto inicial.

Discussão

Nesteestudo, ospesquisadoresprocuraramfazer um con-tatopróximo,humanizadoeindividualcomascrianças,uma vezqueasvisitaseramfeitasdentrodoquartoondeestavam internadaseasbrincadeirasfluíamdiferentementeemcada encontro. A importância de a interação lúdica acontecer dessaformafoimostradaempesquisafeitanaAustrália,na qualfez-sevideoconferênciaparapromoverumainteração entre palhaços do Royal Children’s Hospital com crianças internadas ouem domicílio.A experiência mostrou que a interaçãoentre ospalhaçose ascrianças institucionaliza-dasvia videoconferência é tecnicamenteviávele prática. Entretanto,serianecessáriotornarasbrincadeiras individu-alizadas para cada criança, algo maisfácil pessoalmente, Nesse contexto,a interação onlinefoi maislimitada,mas nãodeixoudeserumaopção.15

Estudosdaliteratura16,17_mostram_resultados

convergen-tescomosencontrados.Ainteraçãolúdicadacriançacom palhaços, como mostrado neste estudo, foi uma estraté-gia eficiente de redirecionamento da energia da criança parasentimentospositivosebenéficos.Asmudanças com-portamentaisnãoverbaisduranteaintervençãomostraram que a criança se torna mais relaxada, atenta e sorri-dente.UmestudoemPortugalfoifeitocom70criançasde 5-12anos divididas em dois grupos para acompanhamento ambulatorialpré-operatório.Emumgrupo,ascriançaseram acompanhadas na sala por seus pais e dois palhaços; no

outrogrupoapenaspelospais.FoiusadooTheChildSurgery WorriesQuestionnaireparadescriçãodasafliçõesdos paci-entes.Ascriançasacompanhadaspelospalhaçossentiram-se menos preocupadas com a hospitalização e com os pro-cedimentosmédicos,apresentarammenosangústiaquanto à doença em si e sentiram-se mais felizes e calmas em comparaçãocomooutrogrupo.16

Em outro estudo caso-controle, foram recrutadas 60crianças de 6-10anos que estavamcom cirurgia agen-dada.Dessas,30receberiamavisitadedoispalhaçosantes dacirurgia (grupo caso) e 30não receberiam (grupo con-trole).A ansiedade foi medida comas escalasStateTrait AnxientyInventory for Children,Community-Campus Part-nerships for Health e Faces Scale depois da atuação dos palhaçose atésete diasapósa cirurgia.Ambos osgrupos tiveramaumentonaansiedade,porémnascriançasdogrupo quesofreuaintervençãodospalhaçosoaumentoda ansie-dadefoimenosimportante.17

Resultados semelhantes aos do presente estudo em relac¸ãoàpressãoarterialforamencontradosem uma pes-quisa feita no Japão. Dezessete adultos aparentemente saudáveis, entre 23-42 anos, assistiram a 30minutos de comédia(experimental)eaumdocumentário(controle)em diasdiferentes.Afrequênciacardíaca eapressãoarterial aumentaramdeformasignificativaenquanto osindivíduos assistiamàcomédia,nãoocorreramtaismudanc¸asdurante o documentário.18 _O _riso _e _a _alegria _causam _excitac_¸ão _e

bem-estar.

A relação do humor e da dor foi estudada com 80participantes entre 18e44 anos. Nessa investigação, a estimulaçãofriafoi feitacom águamantida a1◦_C_por _um refrigeradorde imersão e em circulação porum mistura-dorsubaquático. Naparte superior dorecipiente deágua haviaum descanso de braço no qual o participante man-tinha o braço esquerdo. Os participantes foram divididos em quatro grupos de 20. O Grupo1 assistiu um vídeo de humor,oGrupo2aumvídeorepulsivo,oGrupo3aumvídeo neutroeoGrupo4nadaassistiu.ForamusadosState-Trait AnxietyInventory,HumorQuestionnaire,itenssobre autoe-ficáciademedidadecontroledador,escalavisualanalógica deansiedadeeumquestionáriopós-experimento.Ohumor aumentousignificantementeatolerânciaàdor.19

Alémdosefeitoscomportamentaisefisiológicos,os bene-fícios da interac¸ão com palhac¸os não ficam restritos aos pacientes;famíliaeprofissionaistambémparecemser bene-ficiados. Estudos da literatura20---22 _mostram _isso _e _essa

percepçãotambémfoicompartilhadanoatualestudo, ape-sar de não documentada, pois tanto a equipe quanto os profissionaisdesaúdeverbalizaraminúmeroselogiosà inici-ativadapesquisaeaosalunosmembrosdaLigadaAlegria. Ainteraçãocompalhaçosinterfereemtodoumcontextono qualacriançaestáinserida.Umexemplodisso foi encon-tradoemestudofeitonaAlemanha,emqueumdosobjetivos foiavaliara atuaçãodos palhaçospelos paisdas crianças hospitalizadasepelosfuncionáriosdohospital.Foram incluí-dos na pesquisa 37pais e 43funcionários e foi aplicada umaescaladesatisfaçãoeacompanhamentonocampode atuação.Tantoospaisquantoosfuncionáriosrelataramque eleseospacientessebeneficiamcomaintervenção.20

(7)

mostramumaforterelaçãodeempatiaecumplicidadeentre osdoutorespalhaçoseascrianças,bemcomoumforte sen-timentodepertencer,dapartedosartistas,àcomunidade hospitalar,visívelnasrelaçõesestabelecidascomos profis-sionaisenodirecionamentoaumcuidadodequalidadeque proporcionebem-estarealegria.Essesentimentode parti-lhaedecriaçãodelaçosestende-seaindaaosparentesdas crianças,quefuncionamcomocanaisdecomunicaçãoentre arelaçãodoutorpalhaçoeacriança.21

Paramostrarqueasmudançasnãosãopercebidasapenas pelos que assistem à apresentação, umestudo investigou algo diferente em relação ao tema. Foram analisadas as expectativas de profissionais pediátricos (n=34) por meio deentrevista semiestruturada a respeito das vantagens e desvantagensda presença dos palhaços junto às crianças e adolescentes, antes mesmo da sua intervenção. Os dadosrevelaramumaamplaaberturaàpresençados artis-tas,apontou-oscomopotenciaisamenizadoresdoimpacto emocional da internação e dos tratamentos e foi ressal-tadasuacontribuiçãopara ahumanização dos cuidadose desmistificaçãodosprofissionaisdesaúde.Entretanto, des-vantagens apontadas foram medo/pânico do palhaço por parte dealgumascrianças, pouca receptividadepor estar em sofrimentoe resistênciaà presençados palhaçospelo adolescentedevidoainfantilidadeenvolvida.22

Finalmente, o levantamento das desvantagens22 _desse

tipodeintervenção trazparadiscussãoo reconhecimento de limitações da interação lúdica com palhaços, rela-cionadas ao medo da criança em relação ao palhaço advindo principalmente de fantasias, o que torna essen-cialqueosprofissionaisenvolvidosnaatividadelúdicacom palhaçostenhamsensibilidade,bom sensoe respeitocom ascriançase suasreaçõesnegativas(choro,gritos,recusa dabrincadeiracompalhaço)paraqueessasejarealmente benéficaeterapêutica.

Oestudo,apesardaslimitações,taiscomoviés observa-cional(aobservaçãodoscomportamentoseaaplicaçãoda escaladecomportamentosnãoverbaisforamfeitasporum únicoobservador),opçãopelaaplicaçãodeuminstrumento nãovalidado, viés de aferição (falta de umamensuração contínuadossinaisvitais),apresentouresultadosque indi-cam que a interação lúdica com palhaços pode ser um recursoterapêuticoparaminimizarosefeitosdoambiente estressorduranteaintervenção,melhoraroestado emoci-onaldascriançasediminuirapercepçãodedor.

Financiamento

Trabalho de Iniciac¸ão Científica financiado pelo Conse-lhoNacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).Processon◦_{152551/2014-0.}

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.LambertE.Terapiadoriso:acurapelaalegria.SãoPaulo: Edi-toraPensamento;1999.

2.MunizI.Aneurociênciaeasemoc¸õesdoatodeaprender:quem nãosabesorrir,danc¸arebrincarnãodeveensinar.Itabuna:Via Litterarum;2012.

3.JaimesJ,ClaroA,PereaS,JaimesE.Larisa,uncomplemento esencialenla recuperacióndelpaciente. MedUIS.2011;24: 1---6.

4.ValeNB.Analgesiaadjuvanteealternativa.RevBrasAnestesiol. 2006;56:30---55.

5.SchellesS.Aimportânciadalinguagemnãoverbalnasrelações de liderança nas organizações [homepage on the Internet]. RevistaEsfera.2008:1---8 [cited2015Jun 3].Available from: http://www.fsma.edu.br/esfera/Artigos/ArtigoSuraia.pdf

6.SenaAG.DoutoresdaAlegriaeprofissionaisdesaúde:opalhac¸o dehospitalnapercepc¸ãodequemcuida[master’sthesis].Belo Horizonte(MG):UFMG;2011.

7.Silva MJ. Comunicação tem remédio: a comunicação nas relaçõesinterpessoaisem saúde. 8th ed.São Paulo: Loyola; 2012.

8.OliveiraRR,OliveiraIC.Osdoutoresdaalegrianaunidadede internac¸ãopediátrica:experiênciasdaequipedeenfermagem. EscAnnaNeryRevEnferm.2008;12:230---6.

9.HokenberryMJ,WilsonD.Wong:Fundamentosdeenfermagem pediátrica.8thed.RiodeJaneiro:Elsevier;2011.

10.Motta AB, Enumo SF. Brincar no hospital: estratégia de enfrentamentodahospitalizac¸ãoinfantil.PsicolEstud.2004;9: 19---28.

11.Melo AJ. A terapêutica artística promovendo saúde na instituic¸ãohospitalar.Revista InterdisciplinardeEstudos Ibé-ricoseIbero-Americanos.2007;1:142---67.

12.Rezende JA. As atividades lúdicas selecionadas, aplicadas a crianc¸a com deficiência auditiva, como medida terapêutica paraocontroledaansiedade[master’sthesis].SãoPaulo:ISET; 2010.

13.BoossJ,DrakeA,KernsRD,RyanB,WasseL.Painasthe5th

vitalsigntoolkit. Illinois:Joint Commissionon Accreditation

of Healthcare Organizations. [homepage on the Internet];

2000[cited2016Jan18].Availablefrom:http://www.va.gov/

PAINMANAGEMENT/docs/PainAsthe5thVitalSignToolkit.pdf. 14.ClaroMT.Escaladefacesparaavaliac¸ãodadorem crianc¸as: etapa preliminar[master’sthesis].Ribeirão Preto (SP):USP; 1993.

15.ArmfieldNR,BradfordN,WhiteMM,SpitzerP,SmithAC.Humor sansfrontieres:thefeasibilityofprovidingclowncareata dis-tance.TelemedJEHealth.2011;17:316---8.

16.FernandesSC,ArriagaP.Theeffectsofclowninterventionon worriesandemotionalresponsesinchildrenundergoingsurgery. JHealthPsychol.2010;15:405---15.

17.Cantó MA, Quiles JM, Vallejo OG, Pruneda RR, Morote JS, Pi˜neraMJ,etal.Evaluationoftheeffectofhospitalclown’s performance aboutanxiety in childrensubjected to surgical intervention.CirPediatr.2008;21:195---8.

18.SugawaraJ,TarumiT,TanakaH.Effectofmirthfullaughteron vascularfunction.AmJCardiol.2010;106:856---9.

19.TepperI,SchwarzwaldJ.Humorasa cognitivetechniquefor increasingpaintolerance.Pain.1995;63:207---12.

20.Barkmann C, Siem AK, Wessolowski N, Schulte-Markwort M. Clowning as a supportive measure in paediatrics - a sur-vey of clowns, parents and nursing staff. BMC Pediatr. 2013;10(13):166.

21.SantosAI.Denarizvermelhonohospital:aactividadelúdica dosdoutores palhac¸os com crianc¸as hospitalizadas[master’s thesis].Braga(PT):Uminho;2011.