M et odologia de avaliação do t rabalho
na at enção primária à saúde
Me tho d o lo g y fo r asse ssme nt o f activitie s
in p rimary he alth care
1 Dep artam en to d e Med icin a Prev en t iv a , Fa cu ld a d e d e M ed icin a , Un iv ersid a d e d e Sã o Pa u lo. Cen t ro d e Sa ú d e Escola Prof. Sa m u el B. Pessoa . Av. Vit a l Bra sil 1490, Sã o Pa u lo, SP
05503- 000, Bra sil. a rn a sa la @u sp .b r
Arn a ld o Sa la 1
M a ria In es Ba p t ist ella N em es 1
Dia n e Ded e Coh en 1
Abst ract A case st u d y assessed h ealt h care act iv it ies in a p rim ary h ealt h care facilit y t o h elp d e-v elop m et h od ologies of ca re w ork a ssessm en t a n d of t h e p rop osa l of lea d in g ca t egories for t h e said p rocesses, based on t h e w ork p rocess. Th is st u d y w as d ev elop ed at t h e Cen t ro d e Saú d e Esco-la of t h e Fa cu ld a d e d e M ed icin a of t h e Un iv ersid a d e d e Sã o Pa u lo, u sin g a s em p irica l m a t eria l t h e assessm en t of t h e care act iv it ies aim ed at t h e em ergen cy care an d p rogram m ed care of ‘ch ron -i c’ p a t -i en t s (p a t -i en t s su ffer-i n g from h yp ert en s-i on a n d d -i a b et es). T h e a n a lys-i s of t h ese a ssess-m en t s w h i ch co n si d ered d i f f eren t ssess-m o ssess-m en t s o f t h e w o rk p ro cess (w o rk i n g o b ject s, a ct i v i t y o f a gen t s, a n a lysis of t h e w ork in g m ea n s a n d resu lt of t h e w ork ) su ggest t h e n eed of crea t in g a n a -lyt ica l ca t egories t h a t w ill m a k e w ork a b le t h e u n d erst a n d in g of t h is p rocess, in sert in g ea ch m o-m en t t o t h e w ork as a w h ole. Th e an alyt ical cat egories p rop osed are: 1) w ork abilit y as a o-m ean s of m a k in g effect iv e t h e p rop osed a ct ion s; 2) st ra t egic effect iv en ess a s a m ea su re of t h e scop e of t h e resu lt s t h at h av e been observed am on g p at ien t s an d /or t h e p op u lat ion an d t h at can be t h e resu lt of t h e act ion s p erform ed .
Key words Hyp ert en sion ; Prim ary Healt h Care; Am bu lat ory Care; Ou t com e an d Process Assess-m en t (Hea lt h Ca re)
Resumo N o p resen t e t ra b a lh o, rea liz a - se u m est u d o d e ca so, n o q u a l se a n a lisa o p rocesso d e avaliação d e ações assist en ciais em u m a u n id ad e básica d e saú d e, n o sen t id o d e con t ribu ir p ara o d esen volv im en t o d e m et od ologia s d e a va lia çã o d o t ra b a lh o a ssist en cia l e d e p rop osiçã o d e ca-t egorias orien ca-t ad oras d esses p rocessos d e av aliação, ca-t en d o com o base o p rocesso d e ca-t rabalh o. Esca-t e est u d o foi d esen v olv id o n o Cen t ro d e Sa ú d e Escola d a Fa cu ld a d e d e M ed icin a d a Un iv ersid a d e d e Sã o Pa u lo, t om a n d o com o seu m a t eria l em p írico a s a v a lia ções d a s a ções a ssist en cia is d irigi-d a s a o p ron t o-a t en irigi-d im en t o e a o a t en irigi-d im en t o p rogra m á t ico irigi-d e p a cien t es crôn icos (h ip ert en sos e d ia b ét icos). A a n á lise d essa s a va lia ções, q u e a p reen d era m d iferen t es m om en t os con st it u in t es d o p rocesso d e t ra b a lh o (ob jet os d o t ra b a lh o, a t u a çã o d os a gen t es, a n á lise d os m eios d e t ra b a lh o, p rod u t o d o t ra b a lh o), su gerem a n ecessid a d e d a ela b ora çã o d e ca t egoria s a n a lít ica s q u e op era -cion a liz em a a p reen sã o d esse p rocesso, a rt icu la n d o ca d a m om en t o à su a t ot a lid a d e. As ca t ego-rias an alít icas p rop ost as são: 1) op eracion alid ad e, com o m ed id a d a efet iv ação d as ações p rop os-t a s; 2) efeos-t iv id a d e esos-t ra os-t égica , com o m ed id a d o a lca n ce d os resu los-t a d os a p reen sív eis n os u su á rios e/ou n a p op u lação, at ribu ív eis às ações realiz ad as.
Introdução
As u n id a d es d e a ten çã o p rim á ria à sa ú d e res-p on d em atu alm en te res-p or u m gran d e n ú m ero d e con su ltas m éd icas e ou tros p roced im en tos as-sisten cia is, rep resen ta n d o u m a im p o rta n te p o rta d e en tra d a p a ra o sistem a d e a ten çã o à saú d e n o Brasil. A esse p ap el assisten cial, arti-cu la m -se a in d a d em a n d a s sa n itá ria s, co m o a vigilâ n cia e co n tro le d e d o en ça s, b em co m o risco s d e a d o ecim en to, a lém d a ed u ca çã o em sa ú d e. Co n stitu em , p o rta n to, u m a fo rm a tecn o lo gica m etecn te esp ecífica d e a tetecn çã o q u e etecn -volve sín tese d e sab eres e com p lexa in tegração d e a çõ es in d ivid u a is e co letiva s, cu ra tiva s e p reven tivas, assisten ciais e ed u cativas (Sch raib er et a l., 1996). Ava lia r e m on itora r o d esem -p en h o d esses serviços é h oje u m a im -p orta n te n ecessid a d e p a ra a s p ro p o siçõ es q u e b u sca m a p rim o ra r a q u a lid a d e d a a ten çã o à sa ú d e. Com este artigo, esp era-se oferecer p ara a d is-cu ssão e a n ecessária ad ap tação às esp ecifici-d aecifici-d es locais u m a ab orecifici-d agem avaliatória viável p ara algu m as q u estões m éd ico-san itárias b as-ta n te co m u n s n a a ten çã o p r im á ria à sa ú d e, co n trib u in d o p a ra p o ten cia liza r o n ecessá rio en volvim en to d os geren tes e agen tes d iretos d o trab alh o com as qu estões d a qu alid ad e.
Sen d o assim , este trab alh o vai p ercorrer os segu in tes ob jetivos:
1) co n t r ib u ir p a ra o d e se n vo lvim e n t o d e m e to d o lo gia s in te rn a s e ro tin e ira s d e a va lia çã o e m o n it o ra m e n t o d o t ra b a lh o a ssist e n -cia l, a p ro p ria d a s à s p rin cip a is ca ra cterística s t e cn o ló gica s d o s p ro gra m a s d e a t e n çã o p r i-m ária;
2) p ro p o r ca tego ria s o rien ta d o ra s p a ra a a va lia çã o e o m o n ito ra m en to d o p ro cesso d e trab alh o em p rogram as d e aten ção p rim ária.
A abordagem avaliat ória
Os estu d os sob re a va lia çã o d e p rá tica s a m b u la to ria is a d m item a p resen ça d e m u ito s p ro -b lem a s m eto d o ló gico s, co m o, p o r exem p lo, a d ifícil caracterização d os ep isód ios d e d oen ça, gran d e volu m e d e q u eixas m ald efin id as e p re-sen ça im p orta n te d e con d ições crôn ica s (Pa l-m er, 1988; Sa la , 1993a ). A essa s d ificu ld a d es, agregam se, n a aten ção p rim ária, algu m as ou -tra s, d eco rren tes d e su a s esp ecificid a d es tecn ológicas. Destaqu ese, p ritecn cip alm etecn te, a com -p lexid a d e d a a ssistên cia -p resta d a n a q u a l d e-vem a rticu la r-se fin a lid a d es d iversa s, co m o a aten ção à d em an d a esp on tân ea e às con d ições ep id em iologicam en te im p ortan tes, ou ain d a, à b oa qu alid ad e d o cu id ad o técn ico e à cob ertu
-ra a d eq u a d a d a p op u la çã o a d scrita (Sta rfield , 1992; Nem es, 1996).
De fa to, a m a io ria d o s estu d o s d e en fo q u e m ais teórico, n o cam p o d a avaliação em servi-ços d e sa ú d e, a d m ite vá ria s ord en s d e d ificu l-d al-d e p ara os p rocessos avaliatórios, sob retu l-d o em serviços com p lexos d e saú d e n os q u ais es-tã o a rticu la d o s e h iera rq u iza d o s d iferen tes p rocessos d e trab alh o (Don ab ed ian , 1980; Ne-m es, 1995; Sch raib er &aNe-mp; NeNe-m es, 1996). Essa red e com p lexa d e trab alh o freq ü en tem en te fu n cio-n a co m o u m a ‘ca ixa -p reta’, q u e p o d e p reju d i-car a valid ad e e a u tilid ad e d a avaliação. “Abrir a caix ap reta” (Ch en & Rossi, 1987), ilu m in an -d o a in teração en tre os com p on en tes -d o trab a-lh o, é u m a n ecessid a d e q u e vem sen d o cres-cen tem en te a ceita n o ca m p o (Nem es, 1995; Sch alock, 1995; Palm er & Hargraves, 1996).
Essa a b o rd a gem , n a scid a d a lin h a d e a va -lia çã o d e p ro gra m a s so cia is e sistem a tiza d a p or Ch en (1990) sob a d en om in ação d e th eory-d riven evalu ation, afirm a qu e as avaliações d e-vem co n sid era r a s ca ra cterística s esp ecífica s d os p rogra m a s e seu s va lores a ssocia d os, m e-d ia n te u m a teo riza çã o p révia a cerca e-d e su a s p ro p o siçõ es. Neste texto, a d o ta -se essa p ers-p ectiva gera l ers-p a ra a d efin içã o d a a b o rd a gem avaliatória.
As p rop osições tecn ológicas p ara a aten ção p rim ária b asead as n o p rojeto d a Ação Progra-m ática eProgra-m Saú d e (Sch raib er, 1993; Sch raib er et a l., 1996) in d ica m , n essa lin h a , a con stitu içã o d e p ráticas d e avaliação orien tad as a p artir d o p rocesso d e trab alh o em saú d e (Men d esGon -çalves, 1992; Nem es, 1995; Sala et al., 1996a).
Nessa p ersp ectiva con ceitu al, a ap roxim a-çã o in telectiva rea liza d a p ela a va lia a-çã o d á -se p ela an álise d os vários m om en tos d o p rocesso d e trab alh o, a sab er:
1) Ap reen sã o d o o b jeto d e tra b a lh o co n si-d era q u ais q u estões o con ju n to si-d as ativisi-d asi-d es realm en te tom a com o relevan tes, p ara exercer aí su a in terven ção, con trap on d o-se às p rop osi-ções form ais qu e d everiam orien tar o con ju n to d o trab alh o ao q u e, efetivam en te, recortou -se com o ob jeto.
2) Açã o d os a gen tes d o tra b a lh o con sid era o d esem p en h o d o s a gen tes em rela çã o a o s con teú d os p revistos p ara seu s p ostos d e trab a-lh o e su a co m p reen sã o a cerca d a s d im en sõ es p arcelares e d a d im en são coletiva d o trab alh o. 3) In stru m en to s d o tra b a lh o co n sid era a u tiliza çã o e a d eq u a çã o d os m esm os a os ob je-to s e o b jetivo s p ro p o sje-to s p a ra o tra b a lh o, su a relação com a ação d os agen tes e seu p ap el n a in teração serviço-u su ário.
ap reen síveis n os in d ivíd u os u su ár ios e n a p o-p u lação-alvo; d eo-p ois, a in teração estab elecid a en tre serviço e u su ário; p or fim , a con stitu ição e recon stitu ição d as d em an d as em saú d e refe-rid a s a o s u su á rio s e à p o p u la çã o. Assin a le-se q u e tais d em an d as são, p erm an en tem en te, re-p ostas com o n ovas exre-p ectativas ao trab alh o ao m esm o tem p o em q u e d em a n d a s a n ter io res estão sen d o satisfeitas. É claro q u e o trab alh o, ao satisfazer d em an d as, age segu n d o seu s p ró-p rios term os (os d o trab alh o) e n ão aró-p en as n os term o s d a d em a n d a co n stitu íd a . Gera -se, a ssim , u m a d u p la m ão n a con stitu ição d essas d e -m an d as: u -m a a p artir d a p róp ria d in â-m ica so-cia l, q u e d eterm in a n ã o só a d istrib u içã o e o con su m o d e serviços d e saú d e, m as tam b ém as con cep ções sob re o ad oecer; ou tra, a p artir d a orga n iza çã o d o tra b a lh o, q u e sa tisfa z d em a n -d as e n ecessi-d a-d es segu n -d o seu s p róp rios ter-m os (Men d es-Gon çalves, 1992).
É evid en te a su p erp o siçã o e in terd ep en -d ên cia -d esses q u atro m om en tos. Po-d e-se, p or exem p lo, p en sa r a s co n cep çõ es d o a gen tes acerca d as d em an d as d os u su ários sim u ltan em en te coem o in stru em en to e p rod u to d o trab a-lh o. Isso o b riga a a va lia çã o a d a r co n ta d esse con ju n to articu lad o. Note-se q u e n ão se trata, p o rta n to, d e a va lia r ta l o u q u a l a tivid a d e, o u m esm o u m con ju n to d e ativid ad es eleitas p or su a im p o rtâ n cia o u p o r su a rep resen ta tivid a -d e; o o b jetivo é a p roxim a r-se o m a is p o ssível d o con ju n to d o trab alh o.
Ten d o p o r b a se esse q u a d ro co n ceitu a l, realiza-se u m estu d o d e caso, n o q u al se an alisa o p rocesso d e avaliação realizad o p ara algu -m as ações assisten ciais co-m u n s aos p rogra-m as d as u n id ad es b ásicas d e saú d e: aten d im en to à d em an d a esp on tân ea (p ron to-aten d im en to) e a tivid a d es p ro gra m á tica s d irigid a s a d o en tes h ip erten sos e d iab éticos.
M at erial e mét odos
O estu d o fo i feito p ela a n á lise d e a lgu n s p ro -cessos d e avaliação realizad os n os ú ltim os d ez a n o s, n o Seto r d e Sa ú d e d o Ad u lto d o Cen tro d e Saú d e Escola Sam u el B. Pessoa, d a Facu ld a-d e a-d e Mea-d icin a a-d a Un iversia-d a a-d e a-d e Sã o Pa u lo (CSE) (Sala et al., 1989; Dalm aso et al., 1992; Sa-la et al., 1993b; Sch raiber et al., 1994; SaSa-la et al., 1996b).
O CSE situ a -se n o b a irro d o Bu ta n tã , Sã o Pa u lo, e a ten d e a u m a p o p u la çã o d e, a p roxi-m a d a roxi-m en te, 45.000 p essoa s. Coroxi-m o a s d eroxi-m a is u n id ad es b ásicas, su as ações m éd icas são com -p ostas -p elo aten d im en to à d em an d a es-p on tân ea, realizad o p or m eio d o p rotân toatetân d im etân
to (PA) e p elo aten d im en to agen d ad o aos gru -p os -p rogram áticos, q u e, n o Setor d e Saú d e d o Ad u lto d o CSE, é co n stitu íd o p elo s gru p o s d e m u lh eres, id osos e ad olescen tes. O PA é a p rin cip al p orta d e en trad a p ara a assistên cia, cu m -p rin d o, a lé m d e se u n íve l -p ró -p rio d e a te n çã o (a ten d im en to a d em a n d a s em ergen tes, tra ta -m en to, triage-m e en ca-m in h a-m en to -m éd ico d e q u eixa s), o p a p el d e ca p ta d o r a tivo d e co n d i-ções qu e são ob jeto d e ativid ad es p rogram ad as (Dalm aso, 1993).
As a va lia çõ es d e PA fo ra m im p lem en ta d a s m ed ian te au d itorias su cessivas d e p ron tu ários co m critério s exp lícito s (Do n a b ed ia n , 1981), q u e an alisaram o aten d im en to en q u an to cap tad or p ara as ativid ad es p rogram ad as e resolu ção d e d em an d as oriu n d as d a p rocu ra esp on -tâ n ea d a clien tela . As a va lia çõ es en vo lven d o crôn icos foram realizad as coletan d o-se d ad os rotin eiram en te d o p ron tu ário m éd ico, con sti-tu in d o, assim , an álises p eriód icas d o trab alh o. A fon te d e d ad os u tilizad a p or esses p roces-so s d e a va lia çã o fo i o registro em p ro n tu á rio. No CSE, as várias m od alid ad es d e aten d im en to p ossu em registros p ad ron izad os em fich as es-p ecialm en te desen hadas (Schraiber et al., 1996). Vale assin alar qu e a p ad ron ização d os registros facilita en orm em en te o p rocesso d e avaliação p o r im p lica r, em p rim eiro lu ga r, u m a rela çã o m ais estável en tre os term os u tilizad os n a lin -gu a gem escrita d o registro e seu s sign ifica d os en qu an to trab alh o realizad o, e, em segu n d o lu ga r, u m m a io r gra u d e p a d ro n iza çã o d o p ró -p rio n ú cleo d o trab alh o, ord en ad o em razão d e p riorid ad es estab elecid as, d o ob jeto e d os in s-tru m e n to s p ró p rio s a ca d a co n ju n to d e a tivi-d ativi-d es.
O s processos de avaliação
Audit orias de pront o-at endiment o
As au d itorias d e p ron to-aten d im en to foram se-lecio n a d a s p a ra este estu d o, a fim d e m elh o r m ostrar a d in âm ica en tre a assistên cia e a ava-liação. Foram realizad as três au d itorias d e PA, q u e co rresp o n d era m a três m o m en to s d istin -tos d a organ ização d o aten d im en to n o setor d e saú d e d o ad u lto d o CSE.
-p riad o d e n orm as -p ara en cam in h am en to -p ara o s p ro gra m a s e p elo gra u d e rea liza çã o d a s co n d u ta s p a d ro n iza d a s), o u o co n h ecim en to dos p erfis de m otivos p ara o aten dim en to, d iagn ósticos e coiagn d u tas, o p reseiagn te estu d o vai eiagn focar ap en as algu m as qu estões relativas à cap -ta çã o d e d em a n d a e a o m od o com o os p rofis-sion ais d esem p en h am essa tarefa.
A p rim eira au d itoria (Sch raib er et. al., 1994) corresp on d eu ao p eríod o d e recém im p lan ta -ção d o PA. Esse p eríod o foi caracterizad o p ela in clu sã o, em m a io r esca la , d o a ten d im en to à d em a n d a esp o n tâ n ea p o r a ten d im en to im e -d iato, em u m a con ju n tu ra em qu e o h osp ital -d e referên cia (Ho sp ita l Un iversitá rio ) p a sso u a restrin gir esse tip o d e d em an d a e a referen ciá-la à u n id ad e b ásica. O au m en to d e p ressão d e d em an d a, p or u m lad o, e a n ecessid ad e d e es-tab elecer p ortas d e en trad a p ara as ativid ad es p rogram áticas, p or ou tro, fizeram d a ativid ad e d e p ron to-aten d im en to u m arran jo origin al d e articu lação en tre aten d im en to à d em an d a es-p on tân ea e organ ização e ord en ação d e ações com objetivos p rogram áticos p ré-estabelecidos. A ativid ad e d e p ron toaten d im en to foi im -p la n ta d a a -p a rtir d e 1989, co m a -p a rtici-p a çã o d a en ferm a gem , q u e, n u m p rim eiro co n ta to co m o u su á rio, fa ria u m a tria gem in icia l (m e-d ia n te u m a fich a e-d e a ten e-d im en to co m iten s p ad ron izad os) e, segu n d o a n ecessid ad e d etec-tad a, en cam in h aria p ara con su lta m éd ica im e-d ia ta , o u a gen e-d a ria a ten e-d im en to em o u tra op ortu n id ad e. A con su lta m éd ica qu e se segu ia à triagem in icial era realizad a p or m éd icos sa-n itaristas e m éd icos clísa-n icos. A atesa-n ção sa-n ão d e-veria ser d irigid a a p en a s à q u eixa a gu d a , m a s tam b ém con ter u m a exp loração m ais am p lia-d a lia-d e ou tras situ ações qu e p olia-d eriam ser ob jeto d e co n su lta s p la n eja d a s. Ao fin a l d o a ten d i-m en to, o in d ivíd u o p od eria receb er alta ou ser en ca m in h a d o p a ra a lgu m a a tivid a d e p ro gra m á tica , a in d a em p ro cesso d e recém im p la n -tação.
Na q u ele m o m en to, a a va lia çã o b u sco u , cen tralm en te, recon h ecer os traços m ais gerais d essa ativid ad e e su a relação com as ativid ad es p rogram áticas.
Valen d ose d e u m a am ostra d e aten d im en -tos realizad os d u ran te o p eríod o d e fevereiro a m a io d e 1989, o s d a d o s d o s a ten d im en to s fo -ram tran scritos, p or p essoal d e n ível op eracio-n al, p ara u m a fich a d e au d itoria, a qu al, em segu id a , era co d ifica d a e d igita d a em co m p u ta -d or.
A an álise d os d ad os m ostrou , em relação ao p erfil d a d em a n d a , u m a gra n d e p red o m in â n -cia d e m u lh eres em id a d e fértil, co m a p en a s 32% d o s p a cien tes já em segu im en to, o q u e
evid en ciava u m a gran d e p ossib ilid ad e d e cap-tação d e d em an d a.
Qu an to à in tegração PA-p rogram as, verifi-co u -se q u e o p reen ch im en to verifi-co m p leto d o s ca m p o s esp ecífico s d a fich a d e a ten d im en to n ão ocorreu em 75% d os casos.
Ta m b ém fico u cla ra a seleçã o a tiva d a d em a n d a a tra vés d a s d iferen ça s n o en ca em in h a m en to d e h o m en s e m u lh eres q u e n ã o se en -co n tra va m em segu im en to p ro gra m á ti-co. As-sim , d os 58 h om en s qu e se en con travam n essa situ ação, 28% receb eram alta ap ós serem aten -d i-d os. Para as 167 m u lh eres, o n ú m ero caiu p a-ra 13%, p ois elas foa-ram ab sorvid as em d iversas m o d a lid a d es d e a ten d im en to, u m a vez q u e o serviço d isp u n h a d e p rop osta s p rogra m á tica s p a ra to d a s ela s, o q u e n ã o a co n tecia co m o s h om en s (Sala et al., 1989).
Em relação ao trab alh o m éd ico, além d o estab elecim en to d e p erfis d e d iagn ósticos e con -d u ta s, verifico u -se q u e 78% -d o s -d ia gn ó stico s n ã o esta va m p resen tes n a co n su lta im ed ia ta-m en te an terior d o p acien te, ou seja, tratava-se d e d iagn ósticos n ovos ou recid ivas d e p rob le-m as an teriorle-m en te resolvid os.
Co m b a se n o s resu lta d o s d essa p rim eira au d itoria, foram realizad as reu n iões com tod a a eq u ip e en volvid a n as ações d o Setor d e Saú -d e -d o A-d u lto, e foi feita u m a reestru tu ração -d o p ron to-aten d im en to, q u e gan h ou u m registro m ais p ad ron izad o, agora com cam p os esp ecífi-cos p ara in vestigação ativa d e situ ações p ertin eertin tes aos p rogram as e p ara aertin otação d os eertin -ca m in h a m en tos p rop ostos. A p a rticip a çã o d a en ferm agem foi d eslocad a p ara a p ós-con su l-ta, e, p or n ão h aver m ais aqu ela triagem in icial, to d o s o s in d ivíd u o s p a ssa ra m a ser a ten d id o s p elo m éd ico.
Utiliza n d o -se u m a n ova fich a d e a ten d i-m en to, p ro p u n h a -se q u e o i-m éd ico rea liza sse u m a in vestiga çã o a tiva d e situ a çõ es (a d o lescên cia , en velh ecim en to, sin to m a s resp ira tó -rios, p roced ên cia d e zon a en d êm ica d e esqu is-tossom ose, p reven ção d e cân cer gin ecológico, vacin ação) qu e p u d essem m otivar u m en cam i-n h am ei-n to p ara algu m a d as ativid ad es p rogra-m áticas oferecid as. Ap ós esse in terrogatório e o aten d im en to à q u eixa, o p rofission al d everia p roced er ao en cam in h am en to p ara as ativid a-des p rogram áticas, qu an do fossem p ertin en tes. Op era cio n a liza d a d e m o d o sem elh a n te à p rim eira, a segu n d a au d itoria colh eu d ad os d e to d o s o s a ten d im en to s rea liza d o s d u ra n te o s m eses d e ou tu b ro e n ovem b ro d e 1989 e u tili-zo u ta m b ém u m a fich a p a ra tra n scriçã o d o s d ad os.
(m éd ico, n esse ca so ) à a n a m n ese a tiva d e q u estões relativas aos p rogram as e ao cu m p ri-m en to d as regras p ara en cari-m in h ari-m en to: reve-lou , em lin h a s gera is, q u e h a via u m a a lta p ro-p orção d e aten d im en tos com iten s d e an am n e-se p ad ron izad a (in vestigação ativa d e situ ações p ertin en tes aos p rogram as) d eixad os em b ran -co; n as situ ações em q u e essa an am n ese, u m a vez realizad a, exigia en cam in h am en to p ara al-gu m d os p rogram as, este n em sem p re ocorreu (Sch raib er et al., 1994).
Um a n ova refo rm u la çã o d o PA im p lico u a exten sã o d a p a rticip a çã o d a en ferm a gem n o a ten d im en to, q u e, a p a rtir d a í, p a ssou a rea lzar a m aior p arte d aq u ela an am n ese p ad ron zad a, d eixan d o sob resp on sab ilid ad e d o m éd ico o a ten d im en to à s q u eixa s e os en ca m in h a -m en tos p rogra-m áticos q u e se fizesse-m n eces-sários.
Um a terceira a u d ito ria (Sch ra ib er et a l., 1994), rea liza d a n o s m eses d e a b r il e m a io d e 1990, u tiliza n d o a m esm a m eto d o lo gia d a se gu n d a , revelo u q u e, em b o ra a a n a m n ese p a -d ro n iza -d a tivesse m en o r freq ü ên cia -d e iten s d eixad os em b ran co, as falh as n o en cam in h a-m en to p ara os p rograa-m as au a-m en taraa-m (Tab ela 1). Esses ú ltim o s a ch a d o s fo ra m a trib u íd o s a m u d an ças n a d ivisão d o trab alh o en tre m éd ico e en ferm agem .
Um a n ova m o d ifica çã o n a o rga n iza çã o d o trab alh o red efin iu , m ais u m a vez, a d ivisão d e a trib u içõ es rela tiva s a o m éd ico e à en fer m a gem : ao p rim eiro cou b e, n u clearm en te, o aten -d im en to à s q u eixa s, en q u a n to a en ferm a gem p erm a n eceu co m a a n a m n ese a tiva d e situ a -çõ es p ertin en tes a o s p ro gra m a s, a crescid a , a go ra , d a resp o n sa b ilid a d e p elo en ca m in h a -m en to p ara u -m a d as ativid ad es p rogra-m áticas, qu an d o se fizesse n ecessário.
Tom an d o com o p on to d e an álise n ão m ais im ed ia ta m en te a a tu a çã o d o s a gen tes d o tra -b a lh o, m a s a efetiva çã o d e u m co n ju n to d e
con d u tas m éd icas d irigid as aos p acien tes com d ia gn ó stico d e h ip erten sã o a rteria l, p ô d e-se verificar, tam b ém , com o o serviço atu a n os d i-feren tes m o m en to s d e su a o rga n iza çã o (Da l-m aso et. al., 1992), con forl-m e p od e ser visto n a Tab ela 2.
O p rim eiro p on to q u e ch am a a aten ção é a d iferen ça en tre os coeficien tes totais (n ú m ero d e con d u tas p or cem aten d im en tos d e p acien -tes com d iagn óstico d e h ip erten são), caso em q u e se esp era ria u m a m a io r h o m o gen eid a d e en tre os três p eríod os, u m a vez q u e n ão foram m od ificad as as p ad ron izações d e con d u tas em h ip erten são arterial.
No ca so d a h ip erten sã o a rteria l, a lém d o critério d iagn óstico d e d u as m ed id as alterad as em d ia s d iferen tes, essa s p a d ro n iza çõ es p re-via m q u e, u m a vez firm a d o o d ia gn ó stico n o p ron to-aten d im en to, o m éd ico d everia in iciar o rie n ta çã o d ie té tica , in tro d u zir d iu ré tico (se n e ce ssá rio ) e, so m e n te q u a n d o n ã o o b tid o o efeito d esejável n a p ressão arterial, in trod u ção d e a n ti-h ip erten sivo (evid en tem en te, vá rio s u su á rios p rocu ra va m o serviço já com o d ia g-n óstico firm ad o e em algu m tratam eg-n to farm a-co ló gia-co ). Deveria ta m b ém a gen d a r exa m es com p lem en tares (creatin in a, glicem ia, coleste-rol, u rin a I e eletrocard iogram a) e u m a con su l-ta d e in ício d e segu im en to p rogram ático.
Ob ser va n d o a s a u d ito ria s co m p a ra tiva -m en te, n a segu n d a e, p rin cip a l-m en te, n a ter-ceira , h o u ve u m a d iferen ça im p o rta n te n o s coeficien tes referen tes a exam es, o qu e sign ifi-caria u m a im p lem en tação n ão u n iform e d a p a-d ro n iza çã o a-d u ra n te o p erío a-d o co n sia-d era a-d o. Tam b ém verificou -se a q u ed a n os coeficien tes referen tes a m ed icação d iu rética e an ti-h ip er-ten siva , o q u e p od eria in d ica r u m a op çã o p or n ão se in iciar a terap êu tica m ed icam en tosa n o PA; a p rovável con trap artid a d isso foi o au m en -to do coeficien te de orien tação dietética n a terceira au ditoria e o en cam in h am en to do p acien
-Tab e la 1
Distrib uição p e rce ntual d e e ncaminhame nto ad e q uad o p ara ativid ad e s p re vistas p ara cad a um d o s g rup o s p ro g ramático s, e m ind ivíd uo s e m p rime iro ate nd ime nto no se rviço , e m d o is p e río d o s d e aud ito ria – 1989/ 1990.
Grupos programát icos 2aaudit oria: % de adequação 3aaudit oria: % de adequação
Id o so s/ Ad o le sce nte s 64 44
Pacie nte s d e zo na e nd ê mica d e e sq uisto sso mo se 69 67
Sinto mático s re sp irató rio s 80 37
Mulhe re s se m Pap anico lau no s d o is último s ano s 95 82
Fo nte : Dalmaso e t al., 1992.
te p ara o segu im en to p rogram ático, d e acord o com a orien tação d o p rogram a.
Avaliação de at ividades programát icas dirigidas a doent es crônicos (hipert ensão art erial e diabet es mellit us)
Essa s a tivid a d es p ro gra m á tica s in clu em o p ron to-aten d im en to, com o m om en to ativo d e cap tação d e d em an d a e com o con tin en te p ara situ ações d e in tercorrên cia clín ica d os in d iví-d u os em segu im en to, e a con su lta p rogram áti-ca agen d ad a (in ício d e segu im en to e retorn os). Um a vez esta b elecid o o d ia gn óstico d e h ip er-ten são ou d iab etes, o u su ário d everia, sem p re, ser en cam in h ad o p ara o aten d im en to p rogra-m ático.
A co n su lta p ro gra m á tica in icia l, rea liza d a co m o p reen ch im en to d e fich a p a d ro n iza d a , en foca n ão só a h ip erten são e o d iab etes, m as tam b ém os fatores d e risco card iovascu lar e si-tu ações relacion ad as ao p rocesso d e en velh ecim en to (co m o fen ô m en o b io sso cia l). Os re -to rn o s (p ro p o s-to s, n o p erío d o estu d a d o, em in terva lo q u a d rim estra l p a ra os u su á rios com ad eq u ad o con trole clín ico) tam b ém são orga-n izad os em fich a p ad roorga-n izad a. A eorga-n ferm agem tem p articip ação com p lem en tar, n a ativid ad e d e p ós-con su lta.
Essa a va lia çã o fo i rea liza d a co m b a se em d a d o s ro tin eira m en te co lh id o s d o s p ro n tu á -rios, cu jos b an cos d e d ad os, a p artir d aí con
sti-tu íd os, p restam -se à avaliação con tin u ad a e ro-tin eira (m o n ito ra m en to ) d a s a çõ es rea liza d a s em cad a gru p o p rogram ático.
Pa ra a a p reen sã o d a s a çõ es rea liza d a s, fo i n ecessá rio to m a r-se o u su á rio, va len d o -se d o co n ju n to d e seu s a ten d im en to s em u m d a d o p eríod o d e tem p o, com o u n id ad e d e an álise. As in form ações p ertin en tes a cad a u su ário ab ran -geram : 1) n ú m ero d e aten d im en tos e faltas em ca d a u m a d a s m o d a lid a d es a gen d a d a s (p ro n -to-aten d im en to, con su lta d e segu im en to p rogram ático, aten d im en to d e en ferm agem , aten -d im en to em gru p o etc.) e em ca-d a u m a -d as ativid ad es p rogram áticas; 2) p resen ça ou au sên -cia d e algu n s d iagn ósticos d e in teresse p ara ca-d a gru p o p rogram ático; 3) m éca-d ia ca-d as p ressões arteriais n as con su ltas d e p ron to-aten d im en to an tes d o in ício d o segu im en to p rogram ático, e m éd ia d a s p ressõ es a rteria is n a s co n su lta s a p artir d o in ício d o segu im en to p rogram ático.
Na seq ü ên cia, ap resen tam -se d ois p roces-sos d e m on itoram en to en volven d o p ortad ores d e d oen ças crôn icas.
• Primeiro monit orament o: avaliação da operação
Esse m o n ito ra m en to, co m p reen d en d o d a d o s d e u su á rio s q u e co m p a recera m a o ser viço n o p eríod o d e ju n h o d e 1990 a m aio d e 1991 (Sala et al., 1993b ), teve com o ob jetivos: 1) caracterizar a cap tação d os in d ivíd u os a p artir d o p ron -Tab e la 2
Distrib uição d e co e ficie nte s d e co nd utas p o r ce m ate nd ime nto s d e p acie nte s co m d iag nó stico d e hip e rte nsão , e m trê s mo me nto s d e aud ito ria.
Condut as 1aaudit oria: coeficient e 2aaudit oria: coeficient e 3aaudit oria: coeficient e
Avaliação saúd e 6,3 4,5 8,9
Uré ia/ Cre atinina 18,8 20,5 22,2
Glice mia 12,5 15,9 13,3
Urina I 12,5 20,5 6,7
O utro s e xame s – 38,6 6,7
O b se rvação e aco mp anhame nto – 9,1 8,9
Diuré tico s 68,8 79,5 44,4
Anti-hip e rte nsivo s 68,8 36,4 17,8
O utro s me d icame nto s 12,5 11,4 6,7
Die ta 18,8 18,2 37,8
O utras o rie ntaçõ e s te rap ê uticas – 4,5 8,9
Encaminhame nto s – 2,3 2,2
Tot al 231,3 277,3 188,9
Fo nte : Dalmaso e t. al., 1992.
to-aten d im en to; 2) caracterizar a u tilização d as várias m od alid ad es d e aten d im en to, p elos p or-ta d o res d e h ip erten sã o a rteria l e/ o u d ia b etes m ellitu s.
Trata-se d o p rim eiro m om en to d e avaliação d esse p rogram a, qu e sofreu reform u lações n os d o is a n o s a n terio res, n o ta d a m en te n o q u e se refere à articu lação en tre p ron to-aten d im en to e con su lta agen d ad a, e d e ap resen tação d e n o-vos en foq u es d e aten d im en to, cu jos ob jetio-vos con stavam d e n ovas fich as d e aten d im en to.
En tre os resu ltad os d essa avaliação p eriód i-ca foi p ossível verifii-car a cob ertu ra p rogram á-tica em relação à p op u lação-alvo estim ad a p a-ra a á rea geo grá fica d e a b a-ra n gên cia d o CSE; d escrever essa p op u laçãoob jeto d as ações; ca -ra cteriza r a u tiliza çã o q u e essa p o p u la çã o fe z d o serviço.
O a ten d im en to a h ip er ten so s e d ia b ético s esta va a o red o r d e, resp ectiva m en te, 24,8 p o r m il h ab itan tes e 6,4 p or m il h ab itan tes, q u an -d o se co n si-d era a p o p u la çã o co m 15 a n o s e m ais, resid en te n a área d e ab ran gên cia d o Cen -tro de Saúde. Mesm o con sideran do que um seg-m en to d essa p op u lação tivesse acesso a ou tros serviços d e assistên cia m éd ica além d o CSE, é p rovável q u e u m gru p o sign ificativo d e h ip erten sos e d e d iab éticos n ão estivesse sen d o su b -m etid o a n en h u -m co n tro le d e sa ú d e, o u n e-m m esm o tivesse sid o ob jeto d e d iagn óstico.
Dos 3.793 p a cien tes a ten d id os n o setor d e aten ção ao ad u lto, 839 ap resen tavam h ip erten são arterial e/ ou d iab etes m ellitu s, corresp on -d en -d o a u m a p revalên cia -d e 62% en tre os in -d i-víd u os com cin q ü en ta an os e m ais. A Tab ela 3 m ostra a d istrib u ição d esses p acien tes segu n d o seu s d ia gn ó stico s e co n cen tra çã o d e co m -p arecim en tos, qu e a-p on ta -p ara u m a u tilização d iferen cia d a d o ser viço p o r p a rte d o gru p o con stitu íd o p elos h ip erten sos n ã o p orta d ores d e ou tra d oen ça crôn ica.
Os d a d o s d a Ta b ela 4 m o stra ra m , in icia l-m en te, o volu l-m e d e p acien tes crôn icos el-m ca-d a situ ação ca-d iagn óstica; m ostraram , tam b ém , q u e a m a io r p a rte d esses in d ivíd u o s u tiliza o a ten d im en to p ro gra m á tico. Ap en a s en tre o s p o rta d o res d e h ip erten sã o a rteria l exclu siva (sem ou tra d oen ça crôn icod egen era tiva ) ob -servou -se u m a d ificu ld ad e d e cap tação p ara o aten d im en to p rogram ático, qu e é in d icad a p e-la p resen ça d e u m n ú m ero exp ressivo d e h ip er-ten so s exclu sivo s q u e u tiliza ra m a p en a s o p ron to-aten d im en to (Sala et al., 1993b ).
En tre os in d ivíd u os crôn icos q u e ad eriram efetiva m en te a o a ten d im en to p ro gra m á tico, tam b ém foi p ossível ob servar d iferen ças sign i-ficativas: u m a m en or con cen tração d e con su l-tas agen d ad as (3,4 con su ll-tas p or an o) en tre os
h ip erten so s exclu sivo s, q u a n d o co m p a ra d a à d e d iab éticos com e sem h ip er ten são associa -d a (5,2 con su ltas p or an o) ou à -d e h ip erten sos co m o u tra s d o en ça s crô n ica s (4,5 co n su lta s p or an o) (Tab ela 3). Se esse d ad o p od e ser con -seq ü en te à rotin a d e a gen d a m en to d o serviço (trim estral) e à even tual redução n o in tervalo de agen d am en to, em razão d e n ecessid ad e clín i-ca, p od e tam b ém ser d ecorrên cia d e u m m aior volum e de faltas ao agen dam en to, que ocorre de m odo diferen ciado en tre os quatro grup os diagn ósticos: ediagn qu adiagn to ediagn tre os h ip ertediagn sos exclu sivos a m éd ia d e faltas foi d e 17,9 p or cem con -su ltas agen d ad as, en tre os d iab éticos, d iab éticos hip erten sos e hip erten sos com outras doen -ças crôn icas, a m éd ia d e faltas p or cem con su l-tas foi, resp ectivam en te, d e 13,8; 12,1 e 13,1.
Assim , en q u a n to o a gen d a m en to esp elh a , d e a lgu m m od o, a in icia tiva d o serviço, a s fa l-ta s in d ica m a a d erên cia o u a a ssid u id a d e d o p acien te ao aten d im en to a ele p rop osto.
• Segundo monit orament o:
eficácia no cont role da pressão art erial
Essa segu n d a a va lia çã o p eriód ica , com p reen -d en -d o -d a-d os -d e h ip erten sos qu e freqü en taram o serviço n o p eríod o d e jan eiro d e 1992 a ju n h o d e 1993, tem com o ob jetivo cen tral verificar a
Tab e la 3
Distrib uição p e rce ntual d e p acie nte s crô nico s, se g und o co nce ntração d e co mp are cime nto s e m co nsultas ag e nd ad as e d iag nó stico , e m p acie nte s inscrito s no p ro g rama até o início d o p e río d o e stud ad o .* Pe río d o d e junho d e 1990 a maio d e 1991.
Concent ração de Diagnóst ico** Tot al compareciment os
DM HA HA-DM HA EXCL
1 e 2 20,0 15,2 8,8 38,3 25,8 3 a 5 40,0 57,1 46,1 45,6 47,9 6 e 7 22,9 18,8 32,4 13,3 19,1 8 e mais 17,1 8,9 12,7 2,8 7,2
Tot al % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
N úmero 35 112 102 248 497
M édia 5,2 4,5 5,2 3,4 4,2
DP 3,3 2,0 2,1 2,0 2,3
Fo nte : Sala e t al., 1993b . p < 0,05
* Exclui 234 p acie nte s q ue fize ram inscrição d urante o p e río d o d o e stud o e 108 p acie nte s não inscrito s.
** DM = d iab e te s co m o u se m o utra d o e nça crô nica (e xclui hip e rte nsão ). HA = hip e rte nsão co m o utra d o e nça crô nica (e xclui d iab e te s).
HA-DM = hip e rte nsão e d iab e te s co m o u se m o utra d o e nça crô nica. HA EXCL = hip e rte nsão arte rial e xclusiva.
DP = d e svio -p ad rão .
eficá cia d a s a çõ es p ro gra m á tica s n a red u çã o d os n íveis d e p ressão arterial, d esd e o p rim eiro a ten d im en to n a u n id a d e (em p ro n to -a ten d im en to ), a té o segu iim en to p ro gra im á tico (in -clu in d o p elo m en os d u as con su ltas p rogram á-ticas) (Sala et al., 1996b ).
Utilizan d o, tam b ém , com o u n id ad e d e an á lise o in d ivíd u oob jeto d a s a tivid a d es p rogra m áticas, esse m on itoram en to p erm itiu m en su -ra r a in ten sid a d e d o im p a cto d a s a çõ es n a re-d u ção re-d os n íveis re-d e p ressão arterial. Ob teve-se u m a m éd ia d e red u çã o d e 8,8 m m Hg n a p res-são arterial d iastólica, en tre o aten d im en to in icia l n o CSE e o segu im en to p rogra m á tico, co -m o -m ostra a Tab ela 5.
Pa ra a p re ssã o a r t e r ia l sist ó lic a , o b t e ve -s e t a m b é m re d u ç ã o -s ign ific a t iva d e n íve i-s
p re ssó r ic o s, c o m m é d ia d e re d u ç ã o d e 17,7 m m H g.
A an álise, p or m eio d e regressão lin ear m ú ltip la, d em on strou q u e, en tre as variáveis estu -d a-d as, a p ressão in icial e a p orcen tagem -d e fal-tas n o segu im en to p rogram ático estiveram asso cia d a s d e m o d o in d ep en d en te co m a red u -ção d a p ressão arterial sistólica e d a p ressão ar-terial d iastólica. A id ad e esteve associad a in d e-p en d en tem en te a e-p en a s co m a red u çã o d a p ressão arterial sistólica. A p articip ação d a id a-d e e a-d a p o rcen ta gem a-d e fa lta s n o segu im en to p ro gra m á tico revela ra m q u e o resu lta d o fin a l d o trab alh o p rogram ático n ão é in sen sível aos d iferen tes m o d o s co m q u e a s p esso a s a ssu -m e-m o cu id a d o co -m a p ró p ria sa ú d e (Sa la et al., 1996b ).
Tab e la 4
Distrib uição p e rce ntual d e p acie nte s crô nico s se g und o situação d iag nó stica e uso d o se rviço . Pe río d o d e junho d e 1990 a maio d e 1991.
Diagnóst ico* Uso do serviço n
Co nsulta ag e nd ad a** Pro nto -ate nd ime nto e xclusivo *** To tal
Diab e te s 87,1 12,9 100,0 62
Hip e rte nsão 96,6 3,4 100,0 177
Hip e rte nsão + Diab e te s 97,8 2,2 100,0 139 Hip e rte nsão e xcl. 80,3 19,7 100,0 461
Tot al 87,1 12,9 100,0 839
Fo nte : Sala e t al., 1993b .
* Diab e te s = d iab e te s co m o u se m o utra d o e nça crô nica (e xclui hip e rte nsão ). Hip e rte nsão = hip e rte nsão co m o utra d o e nça crô nica (e xclui d iab e te s).
Hip e rte nsão + Diab e te s = hip e rte nsão e d iab e te s co m o u se m o utra d o e nça crô nica. Hip e rte nsão e xcl. = hip e rte nsão arte rial e xclusiva.
** Co nsulta ag e nd ad a = p acie nte s q ue re alizaram uma o u mais co nsultas mé d icas. ag e nd ad as no p ro g rama, no p e río d o , co m q ualq ue r núme ro d e co nsultas d e PA.
***Pro nto -ate nd ime nto e xclusivo = p acie nte s q ue re alizaram ap e nas co nsultas mé d icas d e P.A.
Tab e la 5
Evo lução d a p re ssão arte rial d iastó lica se g und o p re ssão inicial, d e sd e o p rime iro ate nd ime nto até o se g uime nto p ro g ramático , e ntre hip e rte nso s inicialme nte não co ntro lad o s q ue se inscre ve ram no p ro g rama e ntre jane iro d e 1992 e junho d e 1993.
PAD inicial Evolução da PAD DP n
(e m mmHg ) Pio ra o u re d ução < 5 Re d ução ≥5 Mé d ia d e re d ução mmHg mmHg (e m mmHg )
< 95 * 18 9 -0,4 9,6 27
95 a 114 70 116 8,1 9,7 186
115 6 31 19,2 13,5 37
Tot al 94 156 8,8 11,4 250
Fo nte : Sala e t al., 1996b .
Discussão
Os d ad os ap resen tad os n este artigo b u scaram resgatar trab alh os d e avaliação an teriorm en te realizad os, n o sen tid o d e sistem atizar essa ex-p eriên cia efetivad a n o q u e se refere à q u estão d a avaliação, ao lon go d e vários an os, n o Cen -tro d e Saú d e Escola. Sen d o assim , p rocu ra-se, p rim eiram en te, resgatar os m om en tos con sti-tu in tes d o p rocesso d e trab alh o, assim com o o m o d o p elo q u a l eles p erm item a p reen d er o con ju n to d as ações realizad as; em segu id a, d e-lin eiam -se, d e m od o geral, as categorias an alí-ticas q u e seriam n ecessárias p ara op eracion a-lizar a ap reen são d o p rocesso d e trab alh o.
O ob jeto p od e ser recon h ecid o sob d iversas p ersp ectiva s, a d ep en d er d o p ro b lem a q u e se co lo co u p a ra a a va lia çã o, em ca d a m o m en to o u em ca d a p a rcela d o co n ju n to d a s p rá tica s p rogram áticas. Na avaliação d o p ron to-aten d i-m en to, o ob jeto sign ificativo foi a d ei-m an d a es-p on tân ea qu e es-p rocu rou o serviço, qu e, n o es-p ro-cesso d e aten d im en to, tran sform ou -se em u m a d em an d a p oten cial p ara as ativid ad es p rogram á tica s. Tra b a lh o u se, en tã o, co rogram d o is o b je tos: u m clín ico (aten d im en to ao sofrim en to in -d ivi-d u a l), e u m p rogra m á tico, cu ja m otiva çã o n ão era m ais in d ivid u al, m as d o serviço (referi-d a a u m a (referi-d im en sã o co letiva ). É este segu n (referi-d o o b jeto q u e se to rn o u cen tra l n a s a va lia çõ es ap resen tad as.
Foi p ossível recon h ecer, tan to n a au d itoria d e PA, q u an to n o m on itoram en to d e crôn icos, o m od o com o o serviço cap tava, e tam b ém co-m o d eixava d e cap tar, a d eco-m an d a p oten cial p ara os p rogaram as: as d ificu ld ad es m ais im ed ia -tam en te relacion ad as à organ ização d as ativi-d a ativi-d es (a s p erativi-d a s p elo u so n ã o a ativi-d eq u a ativi-d o ativi-d o s in stru m en tos d e trab alh o) e as p erd as p ela im -p ossib ilid ad e d e m otivar o in d ivíd u o a ad erir à p rop osta p rogram ática.
A atu ação d os agen tes d o trab alh o p ôd e ser a p reen d id a , e m o stro u -se d ecisiva n a co n stu ição d o ob jeto. O m od o com o os agen tes u ti-lizaram as fich as d e aten d im en to e reati-lizaram as ações revela as ten sões existen tes en tre u m tra b a lh o ce n tra d o n a a te n çã o clín ica in d ivi-d u alizaivi-d a e ou tro, cu ja p ersp ectiva está n o seu efeito sob re o con ju n to d os u su ários. A an álise d os agen tes retom a, im ed iatam en te, a con sti-tu içã o d o s o b jeto s d e tra b a lh o p resen tes n a s a çõ es rea liza d a s n o serviço, b em co m o a b re a qu estão d os in stru m en tos d e trab alh o en volvi-d os n a ação.
A a n á lise d o s m eio s d e tra b a lh o (in stru -m en to s) fico u b a sta n te fa cilita d a q u a n d o se con sid era ra m os su cessivos m om en tos d e or-ga n iza çã o d a s p rá tica s (n o ca so, a s a u d itoria s
d o p ron to-aten d im en to) e o m ovim en to en tre u m a d ad a d isp osição d os in stru m en tos d e tra-b a lh o e a s su a s im p lica çõ es em term o s d e atu ação d os agen tes, d e p ossib ilid ad es d e cap -tação d e d em an d a e d e ord en ação d e ações d i-rigid as aos u su ários. Em ou tros term os, con si-d era r o s in stru m en to s si-d e tra b a lh o sign ifica ap reciá-los n a su a articu lação n os ou tros m o-m en tos con stitu tivos d o p rocesso d e trab alh o, n o ta d a m en te co m o s a gen tes e co m a s a çõ es efetivas sob re os u su ários.
Na ação efetiva d o p rocesso d e trab alh o, fo-ra m co n sid efo-ra d a s d u a s o rd en s d e q u estã o : a ad erên cia d os agen tes às n orm as e rotin as d e-fin id as n o serviço, b em com o a ad erên cia e/ ou a ssid u id a d e d o s u su á rio s à s p ro p o siçõ es d e aten d im en to oferecid as.
A a va lia çã o d e p ro d u to d o tra b a lh o fo i a p reen d id a em su a d im en sã o m a is im ed ia ta m en te relacion ad a ao p rocesso d e aten d im en -to, e aí resid e su a riq u eza, en q u an to p ossib ili-d a ili-d e ili-d e in ili-d ica r q u a is elem en to s ili-d o co n ju n to d o p ro cesso d e tra b a lh o p o d em ser m a is o u m en o s fa vo rá veis a o s resu lta d o s p reten d id o s (a id en tifica çã o d a a ssid u id a d e d o s h ip erten -sos aos retorn os agen d ad os com o favorável ao con trole d os n íveis p ressóricos).
Na avaliação d e p rod u to d o trab alh o, cab e n otar o fato d e qu e o m aterial em p írico n ão foi ap rop riad o p ara ap reciar a q u estão d a con sti-tu ição d e n ecessid ad es em saú d e, n a su a rela-ção com o m om en to d o cu id ad o em saú d e.
Ao focalizar esses m om en tos d os p rocessos d e tra b a lh o, m ed ia n te a a va lia çã o d e a tivid a -d es p a rcela res, fo i p reciso fa zê-lo -d e m o -d o a recon stru ir a u n id ad e d o con ju n to d o trab alh o. Po r m eio d a reflexã o so b re o s m o d o s p elo s q u a is fo ra m rea liza d a s a s a va lia çõ es, é p o ssível, agora, b u scar u m a sistem atização d e cate -go ria s a n a lítica s q u e seja m co m p ro m etid a s com esta recon stru ção, a fim d e qu e avaliações d e tra b a lh o s p a rcela res p o ssa m ser, já d e in í-cio, articu lad as ao con ju n to.
Com o categorias an alíticas cap azes d e arti-cu lar, n a avaliação, os trab alh os p arcelares e o trab alh o coletivo n a u n id ad e b ásica, traçam -se d u a s gra n d es lin h a s d e o rien ta çã o referid a s, resp ectivam en te, ao p rocesso e aos resu ltad os d o trab alh o: 1) op eracion alid ad e e 2) efetivid a-d e estratégica.
A op eracion alid ad e é a m ed id a d a p ossib ild a ild e ild e o tra b a lh o rea liza r-se co n fo rm e a ild i-n âm ica p rocessu al estab elecid a. Ai-n alisa, p or-tan to, a op eração d o m od elo d e organ ização d o trab alh o. No m aterial ap resen tad o, seu s p rin ci-p ais in d icad ores foram :
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• efetivação d e flu xogram as e ativid ad es; • efetiva çã o d a s p a d ron iza ções d e n orm a s e con d u tas (m éd icas e n ão m éd icas).
A cob ertu ra, em b ora n ão tivesse sid o efetiva m en te co n sid era d a n o s p ro cesso d e a efetiva lia -çã o a va lia d o s, co n stitu i-se, ta m b ém , em u m im p ortan te in d icad or d e op eracion alid ad e.
A efetivid ad e estratégica é a m ed id a d o al-can ce d os resu ltad os estratégicos ap reen síveis n o s u su á rio s d o ser viço e/ o u n a p o p u la çã o, a trib u íveis à s a çõ es rea liza d a s e in icia lm en te p revistos p or cad a u m d os p rogram as ou con -ju n to d e a tivid a d es; seu s in d ica d o res va ria m con form e o objeto do trabalh o. No estu do ap re-sen ta d o, seu in d ica d o r fo i a evo lu çã o d o s n í-veis p ressóricos de h ip erten sos sob tratam en to.
Em b ora o m aterial em p írico n ão fosse p ro-p ício ro-p a ra o u tro s in d ica d o res d e efetivid a d e estratégica, p od eriam ser lem b rad os, p ara ou -tra s situ a çõ e s d e a va lia çã o, a in cid ê n cia d e eclâ m p sia em p a cien tes so b co n tro le p rén a -ta l; o n ível d e in fo rm a çã o o b jetiva a cerca d e m éto d o s d e a n tico n cep çã o p ó s-a tivid a d es d e d ivu lga çã o ; a p ro p o rçã o d e a lta p o r cu ra a o s seis m eses d e tra ta m en to d e tu b ercu lo se; o gra u d e in crem en to n a a u ton om ia e in d ep en -d ên cia n o coti-d ian o -d os i-d osos sob ativi-d a-d es gru p ais; o con h ecim en to sob re a fu n ção rep ro-d u tiva em aro-d olescen tes u su ários etc.
Evid en tem en te, op eracion alid ad e e efetivi-d aefetivi-d e estratégica foram gu ias efetivi-d e ab orefetivi-d agem efetivi-d o tra b a lh o. Na a va lia çã o é p re ciso co n sid e ra r, co n ju n ta m e n te, o s in d ica d o re s o b tid o s so b a m b a s, a té p o rq u e é p o ssível en co n tra r gra u s d e in co m p a tib ilid a d e en tre ela s, co m o seria , p or exem p lo, o caso d e u m p rogram a d e gran -d e op eracion ali-d a-d e m as -d e b aixa efetivi-d a-d e estratégica, ou vice-versa.
No tese q u e essa s ca tego r ia s n ã o p reten -d em recob rir to-d as as -d im en sões en volvi-d as n a q u a lid a d e d o tra b a lh o. Ava lia çõ es referen cia -d a s n o p rocesso -d e tra b a lh o p o-d em su sten ta r o u tro s d esen vo lvim en to s m eto d o ló gico s, co -m o, p o r e xe -m p lo, a e la b o ra çã o d e ca te go ria s im e d ia ta m e n te vin cu la d a s a o s re su lta d o s d o trab alh o, en qu an to d in âm ica qu e se estab elece en tre p rod u to d o trab alh o e criação/ recriação d e n ecessid ad es em saú d e. Neste caso, u m a d im en sã o co im u n ica cio n a l (Ayres, 1994), d e in -ter-relação en tre os su jeitos en volvid os n o cu i-d ai-d o à saú i-d e, i-d everia ser con sii-d erai-d a.
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