Análise preliminar do componente acetabular de titânio plasma-spray MD-4(r).

(1)

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Análise

preliminar

do

componente

acetabular

de

titânio

plasma-spray

MD-4

®

夽

Elmano

de

Araújo

Loures,

Leandro

Furtado

Simoni,

Isabel

Cristina

Gonc¸alves

Leite,

Daniel

Naya

Loures

∗

_e

_Clarice

_Naya

_Loures

UniversidadeFederaldeJuizdeFora,JuizdeFora,MG,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem12defevereirode2014 Aceitoem24defevereirode2014 On-lineem28dejulhode2014

Palavras-chave: Osteointegrac¸ão Artroplastiadequadril Prótesedequadril

r

e

s

u

m

o

Objetivos:avaliarodesempenhoemcurtoprazodeumtipodeimplantefabricadonoBrasil. Métodos:estudodeumacoortede60pacientesquetiveramcomponentesacetabulares MD-4®_implantados_durante _{artroplastias}_primárias_do_quadril,_entre₁_de_janeiro_de₂₀₁₀_e

1deagostode2012,eforamestudadosretrospectivamentecomrelac¸ãoaocomportamento clínico,àestabilidadeeàosteointegrac¸ãoradiológica.Osindivíduosforamacompanhados por12mesesnomínimoenomáximo42(média:27)eavaliadospormeiodoHarrisHip Score,doquestionárioSF-36ederadiografiasconvencionaisseriadas.

Resultados:todososcomponentesestavamradiologicamenteestáveis,semevidência de migraçãooudelinhasderadioluzênciaprogressivas.Emmédia,oHarrisHipScore evo-luiude36,1para92,1(p<0,001)eoSF-36mostrouincrementosignificativoemtodosos domínios(p<0,001).Nenhumadiferençafoiobservadaentrepacientescomosteoartrose, osteonecrose,displasiadoquadrilououtrascondições.

Conclusões:osresultadosdecurtoprazomostraramsinaisclínicoseradiológicosde estabili-dadeedeosteointegrac¸ãodosimplantes,oquepoderepresentarumfatorpreditivoquanto àsobrevivênciaemmédioprazodocomponenteacetabularconsiderado.

Preliminary

analysis

on

the

MD-4

®

_{plasma-sprayed}

_titanium

_acetabular

component

Keywords: Osseointegration Hiparthroplasty Hipprosthesis

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives:toevaluatetheshort-termperformanceofatypeofimplantmanufacturedin Brazil.

Methods:thisstudyanalyzedacohortof60patientswhounderwentimplantationof MD-4®_acetabular_components_during_primary_hip_arthroplasty_procedures_performed_between

January1,2010,andAugust1,2012.Thepatientswerestudiedretrospectivelywithregard toclinicalbehavior,stabilityandradiologicalosseointegration.Thepatientswerefollowed

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalUniversitário,UniversidadeFederaldeJuizdeFora,JuizdeFora,MG,Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:[email protected](D.N.Loures).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.02.014

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upforaminimumof12monthsandamaximumof42months(mean:27)andwereevaluated bymeansoftheHarrisHipScore,SF-36questionnaireandserialconventionalradiographs. Results: allthecomponentswereradiologicallystable,withoutevidenceofmigrationor progressiveradiolucencylines.Onaverage,theHarrisHipScoreevolvedfrom36.1to92.1 (p<0.001)andtheSF-36showedsignificantincreasesinallitsdomains(p<0.001).No differenceswereobservedamongpatientswithosteoarthrosis,osteonecrosis,hipdysplasia orotherconditions.

Conclusions: the short-term results showed clinical and radiological signs of stability andosseointegrationoftheimplants,whichmayrepresentapredictivefactorregarding medium-termsurvivalofthisacetabularcomponent.

Introduc¸ão

Nosúltimos20 anos, umagrandevariedadede superfícies porosasemateriaismetálicostemsidousadaparaseobter fixaçãopormeiodecrescimentoósseo(ingrowth)em próte-sesarticularestotaisdoquadrileoutrasarticulações.Asmais comumenteempregadassãocompostasdetitânioouligasde titânio, ligas metálicas de cromo-cobalto rugosas e fibras demetaltrançado.Osrevestimentosexternosdascúpulasse apresentamcommacrooumicroporosidade,comooobtido pelojateamento da superfíciecom titânio(plasma spray) e, maisrecentemente,peloempregodemetaltrabeculado.1

Estudos em modelo animal, estudos clínicos e evidên-ciasoriundasde implantes retiradospost-mortem (retrievals) demonstramacapacidadedassuperfíciesporosasde favore-cerocrescimentoósseoporingrowthegerarosteointegração. Sãoefetivasna suplementaçãoougarantia daestabilidade mecânicaprimáriaobtidapelaintroduçãosobpressão( press--fit)doimplante,comousemparafusosadjuvantes.2 _Weller eVolkmann3 _verificaram_que _poros_de _diâmetro_entre₅₀ _e 200␮mfavorecemoingrowthósseoeconstataramqueo jate-amentocomtitânioéummétodocapazdereproduziresses parâmetros.

Ausênciadetranslac¸ãoprecocedacúpulametálicaé con-sideradoumindicativodebonsresultadosemmédioelongo prazos.4,5 _O_crescimento_ósseo_na_superfície_externa_porosa doimplanteéinfluenciadopelotamanhodosporos,por pro-priedades inerentes aos materiais e pela íntima aposic¸ão osso-implante.6 _A_superfície_rugosa_e_a_{osteocondutividade} dorevestimentodetitâniotêmsidoassociadascoma estabi-lidadeprimáriaesecundáriadosimplantes.4

O objetivo primário da presente análise foi verificar o desempenho clínico, aestabilidade e a presença de sinais radiológicosde osteointegraçãoem curtoprazodo compo-nente acetabular analisado e se existe associação entre a estabilidade e a fixação da cúpula com as variáveis diag-nóstico etiológico, idade, posicionamento e a estabilidade primária do implante. Não há na literatura estudo sobre desempenhodocomponenteacetabularanalisadonestasérie.

Material

e

métodos

OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisada instituic¸ão(CEP408.719)etodososindivíduosselecionados

concordaramexplicitamenteemparticiparpormeiodotermo deconsentimentolivreeinformado.

Emestudoclínicoobservacionalaplicadodeumgrupo ini-cialde62indivíduos,umacoortede60indivíduosfoiavaliada deformaretrospectivaporumperíodomínimode12meses emáximode42(média:27).Foramusadoscomponentes ace-tabularesMD-4®_(MDT_Ind._Com._Imp._Exp._Implantes_Ltda.), entrejaneirode2010eagostode2012,pelomesmocirurgião, emumhospitaldeensinoereferênciaregional,emcondições uniformes,associadosaumahastefemoralcimentadapolida comcentralizadoreplugparaoclusãodocanalfemoral,todos defabricaçãonacional,etécnicadecimentaçãodesegunda geração.7 _Todos_os _indivíduos_receberam_dois _parafusos _de titânio adjuvantes. Somente dois casos foram perdidos no acompanhamento.

O componente acetabular MD-4® _é _composto _por _uma cúpulahemisférica manufaturada comaliga metálica 6Al-4V–Titaniumalloy.8_O_revestimento_externo_de_titanium_plasma spraytemespessuramédiade150␮meotamanhomédiodos poroséde224␮m.Temtrêsorifíciosperiféricosparainserção de parafusosdetitânioadjuvantesda fixaçãoeumcentral (polar)paraoguiadeimpactação.Oinsertodepolietilenode ultra-altopesomolecularémoldadoporprocessode usina-gem,tem18encaixeserebordaelevadaem10◦_e_é_esterilizado por raios gama para uso com cabeças femoraisde 22mm (somenteparacúpulasde44a48mm)e28mmparaasdemais medidas.

(3)

Osteoartrose primária 31 (52%)

N = 60

Necrose avascular idiopática 4 (7%)

Displasia severa 3 (5%)

Osteoartrose secundária a impacto femoroacetabular

4 (7%)

Osteoartrose secundária a displasia do desenvolvimento

do quadril 5 (8%)

Osteonecrose da cabeça femoral

8 (13%)

Sequelas de fraturas

3 (5%) _{(artrite reumatoide)}Colagenoses 2 (3%)

Figura1–Distribuic¸ãoetiológicadaamostraemestudo.

seismesesdeacompanhamento.Odesvio-padrãofoi calcu-ladoparacadaitempesquisadopréepós-operatoriamente. OtestedeMannWhitneyfoiusadoparacomparac¸ões pare-adasquandoosdadosestavamnormalmentedistribuídose otestedeWilcoxonfoiusadoparadadosnãoparamétricos. Índicedesignificânciafoiestabelecidocomop<0,05.A aná-lisededadosfoidesenvolvidacomousodooSPSS–Statistical PackagefortheSocialSciences–versão15.0(Chicago,IL,USA). Aetiologiadoscasosestádescritanafigura1eafaixaetária dosindivíduosnafigura2.

Foiusadaaviadeacessolateralaoquadril deHardinge modificada12 _em _decúbito _lateral. _Componente _cefálico _de 22mmdediâmetrofoiusadoemapenasumcasodecúpula detamanho44mmempacientecomdisplasiade desenvolvi-mentodoquadril.Todososdemaiscasosreceberamcabec¸a

80

70

60

50

Idade

40

30

Figura2–Faixaetáriadaamostraemestudo.

intercambiável com 28mm de diâmetro. Na totalidade da amostra foi usada cefalosporina de segunda geração como profilaxiadainfecção,2grnopré-operatórioimediatoe1gra cadaoitohoras,mantidaatéaretiradadodrenoavácuo,no máximo48horasapósoprocedimento.Naprofilaxiado trom-boembolismofoiadotadaacondutapreconizadaporSalvatti etal.,13_com_uso_de_meias_elásticas,_estímulo_à_{movimentação} precoce easpirina (300mg/dia durante 30 dias)a partirdo segundo dia de pós-operatório. Reservou-se a enoxaparina (40mg/diadurante21dias)paraoscasoscomriscoelevado detromboembolismo(16,8%dosindivíduos).

Usaram-seraspas2mmmenoresdoqueodiâmetro exte-riordacúpulaeleitapreviamentepormeiodetransparências (templates),comvistasaproporcionarpress-fitadequado.Todos oscistosidentificadosnoatocirúrgicoforamcuretadose rece-beramenxertoesponjosoautólogopastoso,obtidodaúltima raspaedacabeçafemoral.Enxertoautólogomaciçodacabeça femoralfixadocomparafusosesponjososfoiusadoemdois quadrisparacorreçãodedisplasiaacetabular.Naimplantação do componente objetivou-se restaurar o centro anatômico de rotação do quadril e orientação na chamada zona de segurançadeLewinneketal.,14_ou_seja,₄₀◦_±₁₀◦_de_abdução e 15◦ _± ₁₀◦ _de _anteversão. _A _estabilidade _primária _da cúpula foi testada intraoperatoriamente e se verificou visualmente a presença ou não de qualquer nível de movimentaçãoapósaimpactaçãofinal.Apartirdoterceirodia depós-operatório, foiautorizadoapoioparcialcomsuporte debengalascanadensesmantidasatéo45◦ _dia,_quando_foi liberadooapoiototalnomembrooperado.

As radiografias obtidas com seis semanas de evolução constituíram-senoparâmetroinicialparaidentificaçãode cis-tos,falhasnainterfaceimplante-osso,linhasderadioluzência emigraçãodocomponente.

(4)

comossonaradiografiadereferência,esseachadofoi classi-ficadocomo«falha»(gap)paraestabelecer-sedistinçãocom linhas radioluzentes que pudessem surgir nas radiografias subsequentes,em áreas onde primariamentenão existiam falhas.Oscistossubcondraisforamidentificadose monitora-dos.Paraavaliaramigraçãodocomponenteusamosocritério deNunnetal.,15_indicado_para_{avaliações}_precoces,_nas_quais nãoseesperaencontrar desgastedoinsertode polietileno. Nessametodologia,asreferênciassão agotade lágrima,o centroda cabeçaeasdistânciashorizontaleverticalentre ocentrodacabeçaeagotadelágrimaipsilaterale contralate-ral.Foramconsideradosindicativosdesolturaeinstabilidadea observaçãodezonacircunferencialderadioluzência>2mm, queenvolveuacimade50%dainterfaceosso-implante;ea migração vertical ou horizontal igual ou superior a 2mm. Foramconsideradosospontosdereferênciadagotadelágrima esuadistânciaàsbordassuperioremedialdoacetábuloeao centrodacúpula16_e/ou_mudança_na_{inclinação}_da_cúpula_de 4◦_.17

Os parâmetrosradiológicos apontadoscomo indicativos de falha na fixação e osteointegração do implante são a observaçãodelinhasprogressivase/oucompletasde radio-luscêncianainterfaceosso-implanteeapresençadefalhas (gaps)nainterfaceosso-metaledecistosósseosquenãose preenchemaolongodotempo,associadosounãoàmigração docomponente,parâmetroessequeseconstituiemevidência definitivadeinstabilidadeesolturaparaváriosautores.18,19

A localizac¸ão dos achados radiológicos foi baseada na classificac¸ãodeDeLeeeCharnley.20

Resultados

Obteve-se estabilidade satisfatória (com press-fit) verificada intraoperatoriamenteem53indivíduos(88,3%). Observaram--setrêscomponentesacetabularesposicionadoscomângulo deabduçãoacimade50◦_,_os_quais_estavam_entre_os_sete indi-víduos(11,7%)emqueaestabilidadeporpress-fitinicialnão foisatisfatória. Amédiadoângulode inclinação (abdução) do componente acetabular foi de 45,5◦ _(mínimo _de ₃₅◦ _e máximode56◦_)._Seis_casos_(10%)_apresentaram_linhas_de radi-oluscênciade1ou2mmemduaszonasaosseismesesde acompanhamento,emborasemprogressãoradiográficae/ou migraçãoe/ouinstabilidadedoimplanteaos12e18meses de seguimento. Aparente aumento da densidade óssea foi observadoem13casos(21,6%),naszonas1e2deDeLeee Charnley.20

Seisem12cistossubcondraisidentificadosdiminuíramde tamanho entre o terceiro e o sexto meses e quatro deles demonstraram preenchimentosubtotal aosnove meses de evoluc¸ão. Os outros seis permaneceram com o mesmo aspecto.Detectou-sepequenafalhaóssea(gap)naregiãopolar emquatrocasos(6,6%)nestasérie,compreenchimento par-cialapós18mesesdeobservac¸ãoemtrêscasosetotalemum caso.

Comocomplicações,registraram-seumcasode neuropra-xiadaporçãofibulardonervociático,noqualoalongamento do membro chegou a 2,5cm, com recuperação parcial na avaliaçãoaos seismesesde evoluçãoetotalaos18 meses; umainfecçãosuperficialcomresoluçãofavoráveleretenção

Tabela1–Médiasdosescoresdosoitodomíniosque

constituemoSF-36edoHarrisHipScoreesignificância estatística(p-valor)

Variáveis Pré-cirúrgico Pós-cirúrgico p MédiaDP MédiaDP

SF-36

Capacidadefuncional 12,9(15,1) 52,6(27,7) <0,010 Limitac¸ãopor aspectos

físicos

7,9(19,9) 47,1(41,0) <0,001

Dor 23,6(18,5) 62,3(25,7) <0,002 Estadogeraldesaúde 55,9(23,1) 71,0(22,5) <0,001 Vitalidade 41,6(23,1) 69,1(21,8) <0,001 Aspectossociais 41,8(24,2) 73,9(25,1) <0,001 Aspectosemocionais 22,9(35,0) 66,7(37,0) <0,001 Saúdemental 54,6(26,8) 80,3(17,8) <0,001 HHS 36,4(15,1) 92,3(5,7) <0,001

do implante; e um caso de trombose venosa profunda. Não ocorreramcasos deinstabilidade/luxaçãoeossificação heterotópica.Observou-seaindanocontroleradiográfico pós--operatório com seis semanas destacamento de diminuto fragmentodograndetrocânteremdoiscasoscommarcante osteopenia.Ambosevoluíramparaconsolidaçãoóssea,sem repercussãoclínica.

Todososcomponentesfemoraiscimentados encontravam--se fixos, semsinais desubsidência oulinhas de radiolus-cência, com mantas de cimento íntegras ehomogêneas, e foramclassificadospelosobservadorescomobem posiciona-dos, exceto emdois casos, nos quaisseverificou pequeno varismodahaste.

No presente estudo, houve discordância entre os dois observadoresem14casos(23,3%)noquesereferiaàpresenc¸a dedescontinuidadedainterfaceosso-metal(presenc¸adegaps

ouradioluscênciaacimade2mm)eseinferiubaixa concor-dância interobservadores. Um consenso foi atingido numa segundaavaliac¸ãoconjuntacomrepetic¸ãoderadiografias.

Constatou-se nesta série uma associação positiva entre ausência de estabilidade primáriasatisfatória (press-fit)e o posicionamentodocomponenteacetabularemangulaçãofora dazonadesegurança(p<0,001),emborasem comprometi-mentodaestabilidadesecundária.

Não foi detectado,noseguimento pós-operatório,o sur-gimento de lesão osteolítica acetabular ou femoral, bem como nãoseconstatou desgastemensurável doinserto de polietileno.Portanto, dentrodoscritérios usados etendoa revisãodoimplanteporqualquerrazãocomodesfecho (Aná-lisedeKaplan-Meyer),100%doscomponentesacetabulares encontravam-seestáveisefuncionaisnomomentodoúltimo controleradiológico(tabelas1e2,figs.3-6).

Discussão

(5)

Tabela2–Demografia/descric¸ãosumáriadoscasoseachadosradiológicos

Paciente Idade Gênero Lado Seguimento(meses) Diagnóstico HHSi HHSf Dadosrelevantes

1 60 F Esq. 42 Displasia 30,1 98,9

2 43 M Dir. 42 Impactofemoroacetabular 18,5 92,0

3 52 M Esq. 42 Osteoartroseprimária 55,3 88,4

4 45 M Dir. 42 Osteonecrose 44,7 97,9

6 62 F Dir. 40 Osteoartroseprimária 44,5 99,9

8 64 M Dir. 40 Displasia 5,7 95,0

9 57 M Dir. 40 Osteoartroseprimária 52,9 84,8

10 57 F Esq. 40 Artritereumatoide 13,3 97,9

11 48 M Esq. 40 Osteoartroseprimária 44,4 90,7 ang.>50◦

12 51 M Esq. 40 Osteonecrose 47,2 97,9

14 64 F Dir. 39 Osteoartroseprimária 38,8 87,7 ang.>50◦

16 60 M Esq. 37 Sequelasdefraturas 25,8 93,0

17 53 M Dir. 37 Osteoartroseprimária 54,3 89,9 ang.>50◦

18 73 F Dir. 37 Osteoartroseprimária 25,8 84,8 Neuropraxiadociático

19 45 M Esq. 37 Impactofemoroacetabular 56,6 97,0

20 42 F Esq. 37 Displasia 42,7 90,0

22 62 F Esq. 37 Osteoartroseprimária 25,4 80,8

24 52 F Dir. 36 Displasia 5,4 88,5 Infecc¸ãosuperficial

29 45 M Esq. 34 Osteonecrose 19,1 94,0

30 78 F Esq. 34 Sequelasdefraturas 45,9 88,5 Frag.trocanter

33 74 F Dir. 33 Artritereumatoide 31,9 90,4 Frag.trocanter

35 72 M Dir. 32 Displasia 60,3 100,0

37 46 M Esq. 29 Necroseavascular 55,4 92,3

38 57 M Dir. 28 Necroseavascular 44,8 88,0

41 71 M Esq. 26 Sequelasdefraturas 53,6 100,0

46 64 F Dir. 21 Displasia 25,6 90,5

48 43 M Dir. 20 Displasia 56,0 99,4

50 54 M Dir. 18 Necroseavascular 47,8 88,7

53 66 M Dir. 16 Impactofemoroacetabular 49,7 96,0

55 44 M Esq. 16 Displasia 52,0 89,4

57 66 F Dir. 16 Necroseavascular 42,6 95,5

59 32 F Esq. 15 Necroseavascular 52,0 100,0

59 45 M Dir. 12 Impactofemoroacetabular 23,4 81,4 TVP

(6)

L.L.S.–P.O. 18 meses

Figura3–Osteointegrac¸ãoradiológica,PO,18meses.

M.C.O.A.-P.O. 12 meses

Figura4–Osteointegrac¸ãoradiológica,PO,12meses.

Entretanto, a análise radiográfica convencional permite queoobservadorobtenhadadosvaliosos,emboraanatureza bidimensionaleasvariaçõestécnicasdoexame apresentem--se como uma limitação.17 _Por _outro _lado, _o _custo _baixo, a facilidade de acesso e a familiaridade dos observadores comatécnicaestimulamseuusorotineiraeuniversalmente. Técnicasderadioestereometriaoferecemmaioracuráciana avaliaçãodetranslaçõeserotaçõesdosimplantes,masnão estãodisponíveisfacilmenteemnossomeio.23_Gruen_et_al.24 reportaramresultadosradiográficosdeavaliaçãodeum com-ponenteacetabularemamploestudomulticêntricocomouso deradiografiasconvencionais.Mesmosemconsenso,alguns investigadoresavaliaramaacuráciaderadiografiassimples com relação ao estado da fixação de componentes aceta-bulares não cimentados e foi relatado que as radiografias

0+9 meses Z. F. L.

Figura5–Preenchimentoparcialdecisto,PO,novemeses.

C. A. S. S 0 + 3 meses

Figura6–Displasia:integrac¸ãodoenxerto,cúpulaestável, PO,trêsmeses.

sequenciaisemvisãoanteroposteriorelateraltêmumaalta sensitividade (94%) eespecificidade (100%),com valor pre-ditivopositivo(100%) naidentificac¸ãodostatusdascúpulas acetabulareshemisféricasporosas.25

Algunsautoresconsideramquealteraçõesdeposiçãode 1mmnosprimeirosdoisanosprovavelmentereduzemavida útildoimplante,enquantooutrosacreditamquemigraçãode até2mmnãoseriasinaldefinitivodesolturaasséptica.26,27 Apesar de apresença de linhascompletas de radioluscên-cia ser sugestiva de soltura, amigração docomponente é consideradoo únicocritério seguronaassertiva de soltura enão integraçãodocomponenteacetabular. Portanto,essa determinaçãoécríticaparaodiagnósticoeexigeradiografias padronizadaseseriadasquetomemcomobaseasreferências anatômicascorretas.19

Macherasetal.,28_em_estudo_radiológico_que_avaliou cúpu-lasrevestidascommetaltrabecular, demonstraramqueem 24semanasdeacompanhamentopuderam-seobservarcom segurançaopreenchimentodefalhasnainterface implante--osso e a osteointegração das cúpulas. Em longo prazo, nenhum desses implantes apresentou soltura asséptica. Épossívelinferirdessestrabalhosquemétodosradiográficos convencionaiscontinuamsendoopadrãomaisusado rotinei-ramentenoseguimentoenaavaliaçãodasprótesesdequadril. AutorescomoKomarasamyetal.29_e_Mulier_et_al.30 repor-taramresultadoscomseguimentode32mesese46meses, respectivamente.Mulierencontrouaumentodadensidadeem osso esponjoso na zona Iem 79% doscasos ena ZonaIII em58%de24quadrisqueatingiramumaavaliaçãoradiológica completa.

Observou-se naamostra estudadao mesmoachado em 13casos(21,6%)naavaliac¸ãoradiológicaaos12e18meses deseguimento.

(7)

Comaressalvadaslimitaçõesdopresenteestudo,emrazão donúmero depacientesedoseguimentodecurtoprazo,a amostraseguiuumpadrãodehomogeneidade comrelação adiversasvariáveisconsideradas.Aconstataçãodas evidên-ciasprecocesdeosteointegraçãoradiológicadocomponente acetabularconsideradotorna-serelevantenumcontextode ausência de publicações recentes que analisem implantes defabricaçãobrasileiranaliteraturamédicaindexada.

Conclusão

Osresultadosclínicoseradiológicosdecurtoprazoobtidos demonstraramestabilidadedetodososimplantese,namaior partedos casos, sinais radiográficos de osteointegrac¸ão do componenteacetabularavaliado.Sãoequivalentesao desem-penhodeprodutossimilaresemcondic¸õessemelhantes,oque poderepresentarumfatorpreditivoquantoàsobrevivência emmédioprazodocomponente.

Oacompanhamentoemlongoprazodeumnúmeromais elevadodeindivíduoseaanálisedeespécimespost-mortem sãomandatóriosparaseobteremconclusõesdefinitivassobre ocomportamentodoimplanteconsiderado.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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