Redução intrafocal e fixação percutânea das fraturas do colo do quinto metacarpo - Descrição de técnica cirúrgica.

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Artigo

Original

Reduc¸ão

intrafocal

e

fixac¸ão

percutânea

das

fraturas

do

colo

do

quinto

metacarpo

–

Descric¸ão

de

técnica

cirúrgica

夽

Gustavo

Pacheco

Martins

Ferreira

a,∗

,

Paulo

Randal

Pires

a

,

André

Lopes

Portugal

b

e

Henrique

de

Gouvêa

Schneiter

c

a_Hospital_Maria_Amélia_Lins,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

b_Hospital_Risoleta_Tolentino_Neves,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

c_Hospital_Eládio_Lasserre,_Cajazeiras,_Salvador,_BA,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem11dedezembrode 2012

Aceitoem7demaiode2013

Palavras-chave:

Metacarpo Fraturasósseas Membrosuperior Fiosortopédicos

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e

s

u

m

o

Objetivo:demonstrarumatécnicacirúrgicaparaotratamentodasfraturasdocolodoquinto metacarpopormeiodereduçãopormanipulaçãointrafocalefixaçãopercutâneacomfios deKirschner,visandoafacilitaraobtençãoemanutençãodareduçãonointraoperatórioe possibilitarareduçãodessasfraturas,aindaquecomcalofibrosoformado.

Métodos:dezpacientesportadoresdefraturadocolodoquintometacarpocomangulac¸ão palmarsuperiora30◦_foram_submetidos,_como_exemplos,_à_técnica_cirúrgica_descrita._Os

resultadosforamavaliadospormeioderadiografiaseexameclínicopós-operatório.

Resultados:todosospacientesobtiveramreduçãopróximadaanatômicaeevoluírampara consolidaçãodafraturanaposiçãoobtida.

Conclusão:atécnicacirúrgicadescritaéeficaz,desimplesexecuc¸ão,minimamente inva-siva,debaixocustoepermitereduc¸ãoclínicaeradiográficaadequadas,mesmoemfraturas subagudascomcalofibrosoformado.

Intra-focal

reduction

and

percutaneous

fixation

of

neck

fractures

of

the

fifth

metacarpal:

description

of

surgical

technique

Keywords:

Metacarpal Fractures,bone Upperlimb BoneWires

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:todemonstrateasurgicaltechniquefortreatingneckfracturesofthefifth meta-carpal,bymeansofreductionthroughintra-focalmanipulationandpercutaneousfixation usingKirschnerwires,withtheaimsofmakingiteasiertoachieveandmaintainthe reduc-tionduringtheoperationandenablingreductionofthesefracturesevenifafibrouscallus hasformed.

Methods:aseriesoftenpatientswithneckfracturesofthefifthmetacarpalpresenting pal-maranglesgreaterthan30◦_underwent_the_surgical_technique_described,_as_examples,_and

theirresultswereevaluatedthroughpostoperativeradiographsandclinicalexaminations.

夽

TrabalhorealizadonoHospitalMariaAméliaLins,BeloHorizonte,MG,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:gustavopmf@yahoo.com.br(G.P.M.Ferreira).

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Results: allthepatientsachievedreductionsthatwereclosetoanatomicalandevolvedto consolidationofthefractureinthepositionobtained.

Conclusion: thesurgicaltechniquedescribediseffective,easytocarryout,minimally inva-siveandlow-cost,therebyenablingadequateclinicalandradiographicreduction,evenin subacutefracturesalreadypresentingafibrouscallus.

Introduc¸ão

Asfraturasdocolodoquintometacarporesultam habitual-mentede ummecanismo de impactoaxial sobrea cabec¸a dometacarpo como punho cerrado. Por issosão conheci-dascomofraturasdoboxer,apesarderaramenteocorrerem empugilistasprofissionais.1–4_Essas_fraturas_geralmente

apre-sentamangulaçãopalmarporcausadaforçadeformantedos músculosinterósseosedacominuiçãodacorticalvolar,com consequenteinstabilidade.4_A_angulação_sagital_maior_do_que

30◦ _ou_o _encurtamento_maior_do_que₅_mm_está _associado

aalteraçãodabiomecânicadosistemaflexorepodelevara disfunção.Apresençadedesviorotacionalacimade5◦ _pode

levaràsobreposic¸ãodoraioafetado,comobstruc¸ãodosdedos adjacentes.1,2,4,5

Em1938Jahss6 _descreveu_uma_manobra_de_reduc¸ão_das

fraturas dos metacarpos com desvio palmar que se tor-nouconsagradatantoparaotratamentoconservadorquanto para a manutenção da redução durante a fixação cirúr-gica.Talmanobra,entretanto, requerumassistentepara a manutençãodareduçãoduranteoatooperatórioedificultaa inserçãopercutâneadosfiosdeKirschnersobradioscopia,por causadasobreposiçãodasmãosdoassistenteedopacientee tambémpelaperdafrequentedareduçãosehouverqualquer movimentaçãodamão.Alémdisso,amanobranãoécapazde reduzirfraturassubagudascomcalofibrosoformado,oque acontecetipicamenteapósseteadezdias.

Em1987Kapandji7_descreveu_uma_nova_técnica_de_reduc¸ão

efixaçãointrafocaldefraturasdorádiodistalque,porcausa dosucessoobtido,tornou-seconsagradaeextrapoladapara tratamentodediversostiposdefraturaeserviudemotivação parasuaaplicaçãonasfraturasdocolodoquintometacarpo. Nestetrabalhodescreve-seumatécnicaderedução intrafo-calefixaçãopercutâneacomfiosdeKirschnerparatratamento

Tabela1–Característicasdospacientes

Paciente Sexo Idade Angulac¸ãopalmar Rotac¸ão Tempode

evoluc¸ão(dias)

1 M 27 56,9 não 15

2 M 36 32,8 não 20

3 M 18 42,1 não 10

4 M 19 55,9 não 15

5 M 19 42,8 não 17

6 M 18 64,1 não 5

7 M 30 59,6 não 21

8 M 19 49,4 não 19

9 M 19 50,2 não 14

10 M 22 49,2 não 9

média=22,7 média=50,3◦ _média₌_14,5

dasfraturasdocolodoquintometacarpo,apresentam-seos resultados radiográficos obtidos e discutem-sesuas vanta-gens.

Materiais

e

métodos

De setembro a outubro de 2012 foram tratados cirurgica-mentedezpacientescomfraturadocolodoquintometacarpo com ousodatécnica descritaeosresultadosradiográficos foramregistradosparademonstrac¸ãodaeficáciadatécnica. As demais característicasdospacientes estão descritasna

tabela1.

Todosospacientesforamoperadosporumúnico profissi-onalcirurgiãodemão.Oscritériosdeinclusãoforam:fratura comdesviovolarnoplanosagitalmaiordoque30◦_e/ou

des-vio rotacional maior doque 5◦ _ao _exame _clínico; _e_tempo

deevoluc¸ãoentreume21diasapós otrauma.Oscritérios deexclusãoforam:imaturidadeesquelética;fraturaexposta; fratura prévia do quinto metacarpo e fratura com exten-sãoarticular.Osdesviosdafratura nopréepós-operatório foram medidos nasradiografias emPA e oblíqua semipro-nadaa30◦_da_mão_acometida_por_meio_do_método_padrão_por

determinac¸ãodoeixoanatômicoeosângulosforammedidos comousodosoftwareAdobePhotoshopCS3Extended10.0 (fig.1).

Descric¸ãodatécnica

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radioscopia(fig.2).Posiciona-seofioparaleloejustapostoà diáfisedometacarpocomconsequentereduçãodafraturanos planossagitalecoronal, jáqueasdiáfises dosmetacarpos apresentamlocalizaçãosubcutâneanodorsodamão(fig.3). Amanutençãodofionessaposiçãopermiteamobilidadeda articulaçãometacarpofalangeanasemperdadaredução,oque facilitaaavaliaçãodepossíveldeformidaderotacionalesua correção,eaintroduçãodosdoisfiosdeKirschnerde1,5mm emsentidoretrógradoemcadaladodacabeçadometacarpo, semquehajaobloqueioarticularpelomaterialde osteossín-tese(fig.4).Osfiossãoancoradosnabasedometacarpopara melhorestabilizaçãodafixação(fig.5)edeixadosparaforada pelecomaspontasdobradas.

Apósafixac¸ão,sãofeitasradiografiasemPA,perfile oblí-qua semipronadaa 30◦ _para_medic¸ão _dos_ângulos _obtidos.

Ospacientes,então,sãoimobilizadoscomtalagessadacurta ulnar que abrange o quarto e o quinto dedos em posic¸ão intrínseco-pluserecebemaltaapósarecuperac¸ãoanestésica,

Figura1–Medic¸ãodoângulodedesviodafratura.

Figura2–Introduc¸ãodofiointrafocal.Posic¸ãoconfirmadapelaradioscopia.

Figura3–Reduc¸ãodafratura.

(4)

Figura5–Fixac¸ãodafratura.

comprescriçãoanalgésicadomiciliar.OsfiosdeKirschnersão retiradosambulatorialmentenaquartasemanaeospacientes encaminhadosparaterapia demão.Na sextasemana pós--operatória,novasradiografiassãofeitasparamensuraçãodos ânguloseavaliaçãodaconsolidaçãoradiográfica.

Resultados

Todos os pacientes obtiveram angulac¸ão inferior a 30◦ _na

radiografiaoblíquasemipronadaa30◦_no_{pós-operatório}

ime-diato.Nenhumcasoapresentouangulac¸ãoresidualnoplano coronal,má-rotac¸ãoouencurtamentoaoexameclínicoe radi-ográfico. O tempo de seguimento médio foi de 184,9 dias (mínimode169)(tabela2).Emnenhumdoscasosfoi necessá-riaàconversãoparacirurgiaaberta.

Aradiografiaobtidanasextasemanapós-operatória evi-denciou em todos os casos consolidação radiográfica sem perdadareduçãoinicialmenteobtida.Nãoforamobservadas complicações,taiscomohiper-redução,desviotranslacional, aumentodalinhadefratura,lesãodosextensoresouinfecção notrajetodosfiosdeKirchner.

Discussão

Asfraturasdocolodoquintometacarpoestãoentreasmais comumentetratadaspelostraumatologistasecirurgiõesde mão.Apesardenãohaverconsensoquantoàangulac¸ãovolar aceitáveldessasfraturas,emesmoquealgunsautores acei-tem angulac¸ões de até 70◦ _no _plano _sagital _em _pacientes

sedentários,háevidênciasdegrausvariáveisdedisfunc¸ãoem angulac¸õesmaioresdoque30◦_,_ainda_que_em_alguns_casos_o

déficitfuncionalsejasubjetivoemalavaliadopelos questioná-riosfuncionaisatualmenteemuso.1,2,4,5_Sem_dúvida,_muitas

dessasfraturas podemsertratadasconservadoramente.No entanto,umareduc¸ãomaispróximapossívelda anatômica deveserbuscada,especialmenteduranteotratamento cirúr-gico,porémminimizandootraumaadicionalàspartesmoles adjacentesesuascomplicac¸ões.

Não existeconsenso sequer quantoà melhorforma de mediçãodosângulosnasradiografias,comestudosque mos-tramgraudeconcordânciaintraeinterobservadoresbaixoa moderadoparaosmétodosdedeterminaçãodoeixo anatô-mico (canal medular) e das linhas tangenciais à cortical dorsal.1,3,8_{Observações}_anatômicas_mostram_que_os

metacar-posnãosãoretilíneos,masapresentamumacurvaturaderaio amploaolongodoseueixonoplanosagital,deconcavidade volar,eumaangulac¸ãonormaldecercade15◦_entre_o_colo_e_a

diáfise.Dessemodo,amediçãopormeiodelinhas tangenci-aisàcorticaldorsaltendeasuperestimaroângulodedesvio etorna-se particularmentedifícil nasfraturasmaisdistais, porcausadoformatoelípticodacabeçadometacarpo,ena projeçãoemperfil,porcausadasobreposiçãodeimagensdos demaismetacarpos.8

A medida do ângulo por meio do eixo anatômico na projec¸ãooblíquasemipronadaa30◦_foi_escolhida_pela

facili-dadedeidentificaçãodocanalmedulardofragmentoproximal do metacarpoemelhoravaliação dotraçoda fratura,sem sobreposiçãodeimagensdosdemaismetacarpos,oque pos-sibilitaumamensuraçãomaisreprodutível.Aobliquidadeda

Tabela2–Resultadosradiográficosobtidos

Paciente Angulac¸ãopalmar

pré-operatória

Angulac¸ãopalmar pós-operatória

Graudecorrec¸ão obtido(%)

Tempode seguimento(dias)

1 56,9 8,7 84,7 201

2 32,8 16,3 50,3 199

3 42,1 12,7 69,8 170

4 55,9 0 100 178

5 42,8 0 100 188

6 64,1 4,9 92,4 169

7 59,6 0 100 189

8 49,4 6,9 86 171

9 50,2 3,3 93,4 194

10 49,2 17 65,4 190

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incidênciatendeasubestimaroângulorealdafratura,porém ésabidoqueadiferenc¸amáximaéde4◦_na_projec¸ão_oblíqua

a30◦_em_relac¸ão_ao_perfil_absoluto.9

A manobra descritapor Jahss em 1938destinava-se ao tratamentoconservadordessasfraturas,mas,apesarde pro-moverreduc¸ãosatisfatórianoscasosagudos,essasfraturas instáveisquasequeinvariavelmenteconsolidamcomalgum graudeperdadareduc¸ãoinicialmenteobtida.1,4,6,8_Durante_o

procedimentocirúrgico,tambémobservamosquearedução obtidacomamanobraédedifícilmanutenção,poiscostuma perder-secomamovimentaçãodamãodopacientenocampo operatório.Énecessárioumassistenteparafazeramanobra emantê-ladurantetodaafixação,com oinconvenienteda sobreposiçãodasimagensdamãodopacienteedoassistente naradioscopia,alémdaexposiçãodasmãosdoassistenteà radiação.Porfim,noscasoscommaisdeseteadezdiasde evolução,sejanaquelespacientessubmetidosatentativade tratamentoconservadorqueeventualmenteevoluírampara perdadaredução,ouemcasosdeatrasoparaotratamento cirúrgico,amanobranãoécapazdereduzirafratura.Aopção, nessescasos,seriaareduçãoabertaeafixaçãocom minipla-caseparafusosoufiosdeKirschner,umacirurgiacommaior porte, maiorcusto emaior potencial de complicações, em particularaaderênciadostendõesextensoreseacontratura articular,quelevaàperdademovimento.

Atécnicadescritanestetrabalhoédefácilexecução,pode serfeitaatémesmosemumassistenteepermitearedução adequadadafratura,independentementedograudedesvio nosplanossagitalecoronal. Noscasoscomevoluçãoentre setee21dias,areduçãoaindaépossívelpelaforçade ala-vancaaplicadadiretamentenofragmentodistalemantêm-se osprincípioseasvantagensdacirurgiapercutânea.Asmãos docirurgiãopodemsermantidasforadofeixedeirradiação duranteaobtençãodeimagensradioscópicas intraoperató-rias,semperda da redução,o queminimiza aexposição à radiação.

UsamoscomoimplantesomenteosfiosdeKirschner,que sãoamplamentedisponíveisedebaixocusto.Optamospela fixaçãocomfioscruzadosdemaneiraretrógrada,componto deentradanaparteextra-articulardacabeçadometacarpo, demodoanãobloquearomovimento.Entretanto,amesma técnica de redução pode ser usada para fixação com fios longitudinais(intramedulares)outransversos(ancoradosno quartometacarpo),conformedescritoporGallanakisetal.10

Atéapresentedata,nãoháevidênciasdefinitivasde superio-ridadedeummétodoemrelac¸ãoaosdemais.1–4

Oobjetivodestetrabalhofoiexemplificaredemonstrara técnicacirúrgica,porissoumacasuísticalimitadaadez paci-entes.Acreditamosqueosresultadosemlongoprazosejam equiparáveis ao tratamento cirúrgico tradicional nos casos agudos,umavez queo traumaadicionalédesprezívele a conduc¸ãonopós-operatórioéamesma.Oscasossubagudos,

sempossibilidadedereduçãopormanobraincruenta,podem sebeneficiardareduçãointrafocalpelamenoragressividade emorbidadedoprocedimentoemrelaçãoàreduçãoaberta. Novos trabalhosserão necessáriospara averiguar possíveis mudançasnosresultadosfuncionais.

Conclusão

A técnica cirúrgica descrita de manipulação intrafocal e fixaçãopercutâneaparatratamentodasfraturasdocolodo quintometacarpoédefácilexecução,possibilitaredução clí-nicaeradiográficasatisfatóriaaténasfraturassubagudascom calofibrosoformado,éminimamenteinvasiva,debaixocusto esetornaopçãoparaotratamentodessasfraturas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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s

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