Embolia gordurosa grave no peroperatório de lipoaspiração abdominal e lipoenxertia.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Embolia

gordurosa

grave

no

peroperatório

de

lipoaspirac

¸ão

abdominal

e

lipoenxertia

夽

Rodrigo

de

Lima

e

Souza

,

Bruno

Tavares

Apgaua

,

João

Daniel

Milhomens

,

Francisco

Tadeu

Motta

Albuquerque

,

Luiz

Antônio

Carneiro

,

Márcio

Henrique

Mendes

,

Tiago

Carvalho

Garcia

_,

_Clerisson

_Paiva

_,

_Felipe

_Ladeia

_e

_Deiler

_Célio

_Jeunon

a_{CentrodeEnsinoeTreinamentodoHospitalMadreTeresa,BeloHorizonte,MG,Brasil}

b_{UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil}

c_{Associac¸ãodeMedicinaIntensivaBrasileira(AMIB),SãoPaulo,SP,Brasil}

Recebidoem3desetembrode2013;aceitoem26denovembrode2013 DisponívelnaInternetem13demarçode2015

PALAVRAS-CHAVE

Emboliagordurosa; Peroperatório; Lipoaspirac¸ão

Resumo

Justificativaeobjetivos: A Síndromeda Embolia Gordurosa (SEG)pode acontecerem paci-entesvítimasdepolitrauma(fraturadeossoslongos)ouoperac¸õesplásticas(lipoaspirac¸ão), comprometendocirculac¸ão,respirac¸ãoe/ousistemanervosocentral.Opresenterelatomostra evoluc¸ãodeSEGgraveapóslipoaspirac¸ãoelipoenxertia.

Relatodocaso:SSS, 42 anos, ASA 1, sem fatores de risco para trombose, candidata a lipoaspirac¸ãoabdominaleimplantedeprótesemamária.Submetidaàanestesiageral balance-adacommonitorizac¸ãobásicaeventilac¸ãocontrolada.Após45minutosdeprocedimento,houve quedasúbitaeprogressivadacapnometria,hipoxemiaehipotensãograve.Imediatamentefoi monitorizadacomPAMecatetercentral,tratadacomvasopressores,inotrópicoseinfusãode cristaloides,obtendoestabilizac¸ãodoquadro.AmostrasanguíneaarterialmostroupH=7,21; PCO2=51mmHg;PO2=52mmHg;BE=---8;HCO3=18mEQ/lelactato=6,0mmol/l.

Ecocardi-ogramatranstorácicomostrouPSAP=55mmHg,VDhipocontrátileFEVE=60%.Diagnósticode emboliapulmonar.Após24hdetratamentointensivo,apacienteevoluiucomanisocoriaecoma comescaladeglasgow3.RealizadaTCdeencéfaloqueevidenciouisquemiacerebralgrave, hemisférica,comsinaisdeêmbolosdegorduraemA.cerebralmédiaD;oecocardiograma tran-sesofágicomostrouforameovalpatente.Finalmente,após72hdeevoluc¸ão,apacienteevoluiu paramorteencefálica.

夽

CentrodeEnsinoeTreinamento(SBA)doHospitalMadreTeresa,BeloHorizonte,MG.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mails:digoanest@hotmail.com,digoanest@icloud.com(R.deLimaeSouza).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.11.006

Conclusão:A SEGocorre geralmenteem jovens. Otratamentobaseia-se principalmente na infusãodelíquidosedrogasvasoativas,ventilac¸ãomecânicaecorrec¸ãodofatordesencadeante (fixac¸ãoprecocedefraturasoususpensãodalipoaspirac¸ão).Ocomprometimentomultiorgânico indicapiorprognóstico.

©2014SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

KEYWORDS

Fatembolism; Intraoperative; Liposuction

Severefatembolisminperioperativeabdominalliposuctionandfatgrafting

Abstract

Backgroundandobjectives: Fatembolismsyndrome(FES)mayoccurinpatientssufferingfrom multipletrauma(longbonefractures)orplasticsurgery(liposuction),compromisingthe circu-latory,respiratoryand/orcentralnervoussystems.Thisreportshowstheevolutionofsevere FESafterliposuctionandfatgrafting.

Casereport: SSS,42yearsold,ASA 1,noriskfactorsfor thrombosis,candidatefor abdomi-nalliposuctionandbreastimplantprosthesis.Subjectedtobalancedgeneralanesthesiawith basicmonitoringandcontrolled ventilation.After45minutesofprocedure,therewasa sud-denandgradualdecreaseofcapnometry,severehypoxemiaandhypotension.Thepatientwas immediatelymonitoredforMAPandcentralcatheter,treatedwithvasopressors,inotropes,and crystalloidinfusion, stabilizinghercondition.ArterialbloodsampleshowedpH=7.21;PCO2

=51mmHg;PO2=52mmHg;BE=---8;HCO3=18mEq/L,andlactate=6.0mmol/L.

Transtho-racicechocardiogramshowedPASP=55mmHg,hypocontractileVDandLVEF=60%.Diagnosis ofpulmonaryembolism.After24hofintensive treatment,thepatientdevelopedanisocoria andcoma(glasgowcomascale=3).AbrainCTwasperformedwhichshowedseverecerebral hemisphericischemiawithsignsoffatemboliinrightmiddlecerebralartery;transesophageal echocardiographyshowedapatentforamenovale.Finally,after72hofevolution,thepatient progressedtobraindeath.

Conclusion: FESusually occurs inyoung people. Treatment is basedmainly onthe infusion offluidsandvasoactivedrugs,mechanicalventilation,andtriggeringfactorcorrection(early fixationoffracturesorsuspensionofliposuction).Themultiorgânicoinvolvementindicatesa worseprognosis.

© 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Apresenc¸ade êmbolosdegordura ouácidosgraxos livres na circulac¸ão pulmonar ou sistêmica pode desencadear a síndrome de embolia gordurosa (SEG), originada, em sua maioria,defraturadeossoslongosdemembrosinferiorese pelve.Emmenorescala,podeadvirdecirurgiasestéticasde lipoaspirac¸ão e/oulipoenxertia,circulac¸ão extracorpórea, pancreatites, reconstruc¸ões articulares, queimaduras gra-ves,anemiafalciforme,diabetesmelitoeinfusãoparenteral lipídica.1,2

ASEGéumaafecc¸ãorelativamenterara(0,3%a5,0%),

porémdeextremagravidade,apresentandoíndicesde

mor-talidadequevariamentre10%e36%.1,2

Historicamente,a primeiradescric¸ãodeSEGsurgiuem

meadosdoséculoXIXemachadosdenecrópsiaporZenker.3

Posteriormente,aindanomesmoséculo,VonBergman

rea-lizouo primeiro diagnóstico clínico deSEG,4 _descrevendo

atríadeclássicacaracterizadaporinsuficiênciarespiratória

aguda com infiltrado pulmonar difuso, disfunc¸ão

neuroló-gicaemanifestac¸õescutâneas(petéquias).Entretanto,esta

tríadeocorreemapenas0,5%a2,0%doscasos.5_Apassagem

de êmbolos para a circulac¸ão sistêmica e o

comprome-timentoneurológico grave (coma), assim como de outros

órgãos,indicampiorprognóstico,especialmentea

possibi-lidadedecomunicac¸ãointeratrial(persistênciadapatência

doforameoval).6

Opresenterelatomostraaevoluc¸ãofataldeumcasode

SEGmacic¸anointraoperatóriodelipoaspirac¸ão abdominal

elipoenxertia,devidoàpresenc¸adeforameovalpatente,

culminandocomacidentevascularcerebralembólicograve

emorteencefálica.

Relato

do

caso

SSS, 42 anos, ASA 1, sem fatoresde risco para trombose

venosa profunda, candidata a lipoaspirac¸ão abdominal e

implantede prótese mamária. A paciente apresentava-se

ansiosae temerosa com apossibilidade decomplicac¸ão e

morte. Sendo assim, optou-se pela realizac¸ão de

Figura1 TCcomêmbolosdegorduraemA.cerebralmédiaesinaisdeisquemiagrave.

Servic¸o (habitualmente é praticada a anestesia peridural

torácica com sedac¸ão). A anestesia geral foi

balance-ada com propofol, remifentanil, atracúrio, sevoflurano e

ventilac¸ãocontroladacomfrac¸ãoinspiradadeoxigêniode

90%.Amonitorizac¸ãobásicafoirealizada(ECG,

Capnogra-fia, PANI e oximetria). Após 45 minutos de procedimento

semalterac¸ões,houvequedasúbitaeprogressivada

capno-metria,hipoxemiaehipotensãoarterialgrave,coincidindo

com o momentoda lipoenxertiaglútea em decúbito

ven-tral.Imediatamente, apacientefoi colocadaem decúbito

dorsale monitorizada comPAM e catetercentral, tratada

com vasopressores, inotrópicos e infusão de cristaloides,

obtendoestabilizac¸ãodoquadro.Amostra sanguínea

arte-rialmostrou pH = 7,21; PCO2 = 52mmHg; PO2=51mmHg;

BE=−8;HCO3=18mEQ/l,lactato=6,0mmoL/L,

hemoglo-bina=11,8g/dl,plaquetas=120.000,sódio=139mmoL/L,

potássio =5,9 mmoL/L e glicemia= 254 mg%.

Ecocardio-gramatranstorácicorealizado nasala decirurgiamostrou

PSAP=55mmHg,VDhipocontrátileFEVE=60%.Ahipótese

de embolia pulmonar gordurosa foi reforc¸ada e optou-se

por encaminhar a paciente à UTI para tratamento

supor-tivo. Após 24 horas de tratamento intensivo, a paciente

evoluiucom anisocoriae coma comescala deGlasgow3.

RealizadaTCdeencéfaloqueevidenciouisquemiacerebral

grave,hemisférica,com sinaisde êmbolosdegordura em

artéria cerebral média direita (fig. 1); o ecocardiograma

transesofágicomostrouforameovalpatente.Infelizmente,

após72 horasdeevoluc¸ão,apaciente evoluiuparamorte

encefálica.

Discussão

A SEG é clinicamente subdiagnosticada devido à baixa

especificidade e sensibilidade de exames laboratoriais e

do exame físico. Além disso, a confusão diagnóstica com

outras síndromes (exemplo: tromboembolismo sanguíneo,

infartodomiocárdio,síndromedodesconfortorespiratório

agudo,dentreoutras),geralmenteatrasamodiagnóstico.A

tríadeclássicaqueenvolveinsuficiênciarespiratóriaaguda,

disfunc¸ão neurológica e petéquias é pouco frequente e

manifesta-seapós24a72horaspós-traumadeossoslongos,

emgeral.7_{Aconcentrac¸ãoséricaaumentadadelipaseoua}

presenc¸adelipidúriapodemauxiliarnodiagnóstico,assim

como os exames de imagem (ressonância nuclear

magné-tica).

Schaikhetal.destacaramaimportânciadaressonância

nuclearmagnéticacerebral,principalmentenaqueles

paci-entes que desenvolvemalterac¸ões do sensórioou déficits

Tabela1 CritériosdiagnósticosdeGurd1

Critériosmaiores:insuficiênciarespiratóriaaguda, depressãodosistemanervosocentral,alterac¸ões cutâneasedemucosas(petéquias)

Critériosmenores:taquicardia,febre,alterac¸ões retinianas,quedadohematócrito(anemia

inexplicável),aumentodahemossedimentac¸ão(VHS) eplaquetopenia,glóbulosdegorduranaurina ounasecrec¸ãodolavadobroncoalveolar

GurdeWilson,nadécadade1970,estabeleceram

crité-riosdiagnósticosmaiores emenores paraSEG(tabela 1),

sendo necessário pelo menos um critério maior e três

menores ou dois critérios maiores e dois menores para

confirmac¸ãodasíndrome.1 _{Aadoc¸ãodessescritériosainda}

permaneceútilparaodiagnósticodeSEGnapráticaclínica

atual.

Navigênciadeanestesiageral,asmanifestac¸ões

respira-tórias,principalmenteahipoxemia,podemsermascaradas

pelaventilac¸ãomecânicacomaltafrac¸ãoinspiradade

oxi-gênio. No caso apresentado, a queda da capnografia foi

a primeira alterac¸ão, indicando baixa perfusão pulmonar,

seguida pela dessaturac¸ão de oxigênio em torno de 90%.

Adetecc¸ãoprecocedacomplicac¸ãopermitiuqueas

medi-dasterapêuticasfossemtomadasemtempohábil,antesde

umapossível paradacardíaca.Estaúltimapoderiaocorrer

seatécnicaanestésicaescolhidafosseaperidural,devido

àchancedemárespostaaosvasopressorespelavasoplegia

instaladaehipovolemiarelativa.

A fisiopatologia da SEG envolve disfunc¸ão endotelial

pela liberac¸ão de ácidos graxos dos êmbolos de gordura,

levando à vasculitecom ativac¸ão da agregac¸ão

plaquetá-ria e consumo de fatores de coagulac¸ão. Esse processo

pode se perpetuar causando oclusão da microcirculac¸ão,

plaquetopenia,coagulac¸ãointravasculardisseminadae

san-gramentos,sendoesteúltimomaisraro.8_{Oenvolvimentodo}

sistemanervosocentraledeoutrosórgãosindicapassagem

demicroêmbolosdegordurae/ouácidosgraxoslivresparaa

circulac¸ãosistêmica,pormeiodeshuntsanatômicos

pulmo-narese/oucomunicac¸ãoentreascâmarascardíacasdireita

eesquerda.6,8_{Oforameoval,queéumorifíciocomunicante}

entreosátriospresentena circulac¸ão fetal,sefechalogo

apósonascimento,masemcercade10%a25%dapopulac¸ão

adultapodetornar-sepatentemediantequalqueraumento

depressãonascâmarasdireitasdocorac¸ão.6,8

Nopresentecaso,aescolhadaanestesiageraleomodo

ventilatóriocompressãoexpiratóriapositivapodeter

con-tribuídoparaaaberturadacomunicac¸ão interatrialque a

paciente possuía.A pressãopositiva aofinal daexpirac¸ão

utilizada na ventilac¸ão mecânica podelevar a alterac¸ões

hemodinâmicas, como aumento do trabalho cardíaco, e

de pressões nas câmaras cardíacas direitas, com

conse-quenteshunt direito-esquerda,em caso deexistiralguma

comunicac¸ãoentreascâmaras.9

A triagem diagnóstica de pacientes na avaliac¸ão

pré--anestésicaparapresenc¸adeforameovalpatentenãopode

ser feita clinicamente, já que a capacidade funcional e

a ausculta cardíaca são normais na maioria dos casos. O

padrãoouroparadiagnósticodapatênciadoforameovaléo

ecodopplercardiogramatransesofágico,oqualprecisariaser

realizadoemtodosospacientescandidatosàlipoaspirac¸ão

oulipoenxertia,fatoqueinvibializariaessasoperac¸õesem

sua maioria.3,6 _{Mueller et al. relataram caso de embolia}

cerebral paradoxal devido à persistência doforame oval.

O paciente evoluiu com tetraplegia e déficit cognitivo.10

Por outro lado, Folador et al. relataram caso de sucesso

apóslipoaspirac¸ãoqueevoluiucomemboliagordurosa

pul-monar macic¸a (sem embolizac¸ão cerebral), sendo que a

paciente sobreviveu sem sequelas somente com o

trata-mentosuportivo.11

O tratamento da SEG é de suporte e inclui o manejo

dadisfunc¸ãorespiratória,hemodinâmicaefixac¸ãoprecoce

defraturasdeossoslongos.Oscorticosteroidespodemser

úteisnaprevenc¸ão,porémaindanãosemostrarameficazes

para a síndrome estabelecida. Em teoria, esses fármacos

limitariam o dano endotelial causado pelos ácidos graxos

livres.12,13

A realizac¸ão de procedimentos estéticos em hospitais

terciáriosremete àseguranc¸anecessária parao

anestesi-ologistaexercersuafunc¸ãoconfortavelmente, permitindo

forneceraopacienteamelhorindicac¸ãotécnicaeos

melho-res recursos diagnósticos e terapêuticos. Platt MS et al.

revelarammortesapós operac¸ões delipoaspirac¸ãodevido

a embolismopulmonar gorduroso, além de outrasmortes

porintoxicac¸ãocomlidocaínaesobrecargadefluidos.14

Nopresente relato, o diagnóstico deSEG foi realizado

ainda na sala de cirurgia, por meio da suspeita clínica

e realizac¸ão do ecocardiograma transtorácico. A unidade

de terapia intensiva recebeu o paciente em questão de

minutos,jácom monitorizac¸ãoinvasivae suportede

ami-nasvasoativas,fatoquetalveznãoocorresseemambiente

extra-hospitalar.

Conclusão

ASEGpodeocorrertantoempacientesgraves,vítimasde

traumadeossoslongosoupolitrauma,comoempacientes

candidatosacirurgiasestéticasdelipoaspirac¸ão,fatoque

devealertaroanestesiologistaparaarealizac¸ãode

diagnós-ticoetratamentoprecoces,assimcomoparaascondic¸ões

mínimas de trabalho necessárias para o provimento da

seguranc¸a. A lipoenxertia é potencialmente perigosa por

aumentar o risco de SEG, devido à injec¸ão intravascular

acidentaldeêmbolosdegordura.Ocomprometimento

neu-rológicoe o maior númerode órgãosacometidos indicam

piorprognósticodaSEG.15,16

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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