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REVISTA
PAULISTA
DE
PEDIATRIA
ARTIGO
ORIGINAL
Teste
de
forc
¸a
muscular
ventilatória:
é
viável
em
crianc
¸as
jovens?
João
Paulo
Heinzmann-Filho
e
Márcio
Vinícius
Fagundes
Donadio
∗CentroInfant,InstitutodePesquisasBiomédicas,PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUCRS),PortoAlegre, RS,Brasil
Recebidoem1desetembrode2014;aceitoem18dejaneirode2015 DisponívelnaInternetem9dejunhode2015
PALAVRAS-CHAVE
Testesdefunc¸ão pulmonar; Forc¸amuscular; Músculos respiratórios; Estudosde viabilidade
Resumo
Objetivo: Determinarataxadesucessodotestedemanovacuometriaemcrianc¸asdequatro
a12anos.
Métodos: Estudotransversalqueincluiucrianc¸aseadolescentesdequatroa12anos,
matricu-ladasemtrêsescolasdaredebásicadeensino.Todososparticipantesfizeramamensurac¸ãodas
medidasantropométricas,seguidasdotestedemanovacuometria(pressãoinspiratóriamáxima
epressãoexpiratóriamáxima).Escolarescujosresponsáveisnãoautorizaramaparticipac¸ãoe
aquelesquenãoquiseramfazerotesteforamexcluídos.Otestefoiconsideradocomosucesso
quandoosujeitoavaliadoatingiaoscritériosdeaceitabilidade(ausênciadeescapeaéreo)e
reprodutibilidade(variac¸ão <10%entreasduasmaioresmanobras)estabelecidospelas
diretri-zes.Oinsucessofoidefinidocomonãopreenchimentodoscritériosdescritosacima.Osdados
foramexpressosemmédiaedesviopadrãoeemfrequênciaabsolutaerelativa.Acomparac¸ão
entreasproporc¸õesfoifeitapormeiodotestedequi-quadrado.
Resultados: Foramincluídas196crianc¸aseadolescentes,comidademédiade8,4±2,5anos,
53,1%dosexofeminino.Ataxadesucessodotestedemanovacuometriaemcrianc¸ase
ado-lescentesavaliadosfoide92,3%.Quandocomparadasasdiferenc¸asentreastaxasdesucesso
decrianc¸asnafaixaetáriapré-escolar comcrianc¸ase adolescentesnafaixa etáriaescolar,
observou-seumataxadesucessosignificativamentemenornogrupopré-escolar(85,1%),em
comparac¸ãocomogrupoescolar(94,6%)(p=0,032).Noentanto,nãohouvediferenc¸a
significa-tiva(p=0,575)quandoanalisadasdiferenc¸asentresexos.
Conclusões: Otestedemanovacuometriaapresentouumaelevadataxadesucessonapopulac¸ão
pré-escolareescolaravaliada.Alémdisso,ataxadesucessopareceestarrelacionadacomo
aumentodaidade.
©2015Associac¸ão dePediatriade SãoPaulo.Publicado porElsevier EditoraLtda.Todosos
direitosreservados.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:mdonadio@pucrs.br(M.V.F.Donadio).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2015.01.008
KEYWORDS
Respiratoryfunction tests;
Musclestrength; Respiratorymuscles; Feasibilitystudies
Respiratorymusclestrengthtest:isitrealisticinyoungchildren?
Abstract
Objective: Todeterminethesuccessrateofthemanovacuometrytestinchildrenbetween4
and12yearsofage.
Methods: Cross-sectionalstudyinvolvingchildrenandadolescentsfrom4to12yearsofage,
enrolledinthreebasiceducationschools.Allsubjectshadtheanthropometricandrespiratory
musclestrength(maximuminspiratorypressureandmaximumexpiratorypressure)data
measu-red.Studentswhoseparentsdidnotauthorizeparticipationorwhodidnotwanttoundergothe
testwereexcluded.Thetestwasconsideredsuccessfulwhenthesubjectreachedacceptability
(noairleaks)andreproducibility(variation<10%betweenthetwomajormaneuvers)criteria
establishedbyguidelines.Failurewasdefinedwhensubjectsdidnotmeettheabovecriteria.
Datawereexpressedasmeanandstandarddeviationandinabsoluteandrelativefrequency.
Thecomparisonbetweenproportionswasperformedusingthechi-squaretest.
Results: Weincluded196childrenandadolescents,meanageof8.4±2.5years,53.1%female.
Thesuccessrateofthemanovacuometrytestinchildrenandadolescentsevaluatedwas92.3%.
Whencomparingthedifferencesbetweenthesuccessratesofpreschoolchildrenwiththose
childrenandadolescentsofschoolage,therewasasignificantlylowersuccessrateinthe
pre--school(85.1%)groupcomparedtotheschoolgroup(94.6%)(p=0.032).However,nosignificant
differences(p=0.575)werefoundwhengendercomparisonswereperformed.
Conclusions: Themanovacuometrytestshowedahighsuccessrateinbothpreschoolandschool
populationassessed.Furthermore,therateofsuccessappearstoberelatedtoaging.
© 2015Associac¸ão dePediatria deSãoPaulo. Publishedby Elsevier EditoraLtda. Allrights
reserved.
Introduc
¸ão
Emboraasdoenc¸asrespiratóriaseoutrascondic¸õesclínicas napopulac¸ãopediátricasejamalgumasdasprincipaiscausas demorbidadeemortalidadenainfância,1,2frequentemente
muitas delas não são avaliadas por medidas objetivas na prática clínica. Há várias razões paraque isso ocorraem crianc¸as, principalmente o fatode que muitos testes não sãopadronizados.3É difícilparaossujeitosentendereme
cooperarem,hábaixareprodutibilidadeetambémfaltade informac¸õessobredeterminadosmétodosentreos profissi-onaisdesaúdecomopartedaavaliac¸ãodemuitasdoenc¸as pulmonares.3
Nessesentido,testesdefunc¸ãopulmonarsão importan-tes instrumentos paraavaliar o sistemarespiratório. Eles contamcommedidasobjetivasparaajudaradiagnosticare gerenciardiversascondic¸õesclínicas.3Entreessasmedidas,
o teste de forc¸a muscular ventilatória é um recurso sim-ples,nãoinvasivo,defácilaplicac¸ão,eéusadoparaavaliar aspressõesrespiratóriasestáticasmáximas,asquais refle-temaforc¸amuscularrespiratória.4Otesteconsistededuas
medidasdiferentes,umadirigidaparaavaliaraforc¸a mus-cularinspiratória,pormeiodapressãoinspiratóriamáxima (PIMAX),eaoutraparainvestigaraforc¸amuscular expira-tória,pormeiodapressãoexpiratóriamáxima(PEMAX).4,5O
testeécomumenteutilizadoparadeterminarfraquezados músculosrespiratórioseparaquantificaragravidadede cer-tasdoenc¸as.4,6 Nafaixaetáriapediátrica, elepodeajudar
nomanejo eacompanhamento dedoenc¸as neuromuscula-res,doenc¸aspulmonares,como asmaefibrosecística,eé tambémusadonosprogramasdereabilitac¸ão.4,7
Na prática clínica, a fraqueza dos músculos respirató-rios pode estar associada à hipercapnia, com infecc¸ões recorrentesetossenãoprodutiva,oquepredispõeao desen-volvimentodeinsuficiênciarespiratóriaeaparecimentode morbidadesmaisgraves.8,9Portanto,nasduasúltimas
déca-das, estudos10---12 têm sido feitos para gerar valores de
referênciaparapressõesrespiratóriasestáticasmáximasem crianc¸aseadolescentessaudáveis,afimdeaumentarouso dos mesmos na prática clínica, devido à possibilidade de normalizare interpretar esses resultados. Recentemente, valoresdenormalidadeforampublicadosparapré-escolares eescolaressaudáveis10emostraramqueessaavaliac¸ãopode
serfeitamesmo emindivíduosjovens.Aausênciade valo-resdenormalidadeemcrianc¸asmenorestemsidoatribuída, principalmente, à dificuldade técnica e falta de compre-ensão das crianc¸as para a realizac¸ão do exame.13,14 Isso
demonstraqueofatoridadepodeseraprincipallimitac¸ão para avaliac¸ão e uso da forc¸a dos músculos respiratórios nessegrupopopulacional.Noentanto,nãoexisteainda evi-dênciaque mostre como astaxas desucesso do testede forc¸amuscularventilatóriasecomportamemdiferentes fai-xasetárias.
Método
Estudoobservacional,transversal,em queforamincluídos crianc¸as e adolescentes entre quatro e 12 anos, regular-mentematriculadosemtrêsescolasdoensinobásico(duas públicas e uma privada), em Porto Alegre, Estado doRio Grande do Sul, em 2011 e 2012. Inicialmente, todas as crianc¸as e adolescentes foramconvidados aparticipar do estudoereceberamumacarta-convite,juntamentecomo termo de consentimento livre e esclarecido. Após a assi-natura e autorizac¸ão dos pais e/ou responsáveis, foram convidados para as medidas antropométricas, seguida do testedeforc¸amuscularventilatória(manovacuometria)na própriaescola.Osalunos cujospaise/ouresponsáveisnão autorizaramasuaparticipac¸ãonoestudoeosalunosquenão quiseramsesubmeteraotestenodiaemqueaavaliac¸ãofoi feitanãoforamincluídos.OestudofoiaprovadopeloComitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) sob número 11/05503. A avaliac¸ão antropométrica foi feita por meio da avaliac¸ão depeso e altura em triplicata ouaté aobtenc¸ão dedois valoresidênticos. Opeso foiobtidocom osindivíduos em posic¸ãoortostática,comumaquantidademínimaderoupas esemsapatos,ebalanc¸asdigitais(G-Tech,vidro1FW,Rio deJaneiro,Brasil)previamentecalibradascomuma preci-sãode100gramas.Emseguida,aalturafoimedidacomos participantesdescalc¸oseospésemumaposic¸ãoparalela, tornozelosunidos,brac¸osestendidosaolongodocorpoea cabec¸aemumaposic¸ãoneutra.Aalturafoiobtidapormeio deumestadiômetroportátil(AlturaExata,TBW,SãoPaulo, Brasil),comumaprecisãode1mm.
A forc¸a muscular respiratória foi avaliadasempre pelo mesmo avaliador (fisioterapeuta),que possui mais de um ano de experiência com a realizac¸ão do teste e que também foi treinado e supervisionado pelo investigador principaldo estudo.O teste foiavaliado por meiode um manovacuômetrodigital previamentecalibrado (MVD300, Globalmed,PortoAlegre,Brasil),comumavariac¸ãode−300 a+300cmH2O. Oinstrumentofoi ligadoa umtubo de
sili-cone,acopladoaumfiltroisolanteeaumconectorcomum diâmetrointernodeaproximadamente 2,5centímetros, o qualestavaligadoaumbocal.Obocalsemirrígido,plano, tinha um orifício com um diâmetro de aproximadamente 2mm,paraevitarumaumentodapressãointraoralgerada pelacontrac¸ão dos músculos da cavidadeoral.4 Antes de
mediraspressõesrespiratórias,opesquisadordemonstrou e deu orientac¸ões detalhadassobre asmanobras a serem executadas.
Primeiro, a PIMAX foi medida a partir do volume resi-dual,seguidapelaPEMAXapartirdacapacidadepulmonar total.4Durantearealizac¸ãodaúltimamedic¸ão,osindivíduos
foramorientadosaposicionarasmãossobreasbochechas paraevitarqueoarseacumulassenaslateraisdacavidade oral.15Asmedidasforamrealizadascomumclipenasal,na
posic¸ãosentada,comotroncoereto,emumaposic¸ãode90◦
emrelac¸ãoaoquadril. Ambasasmedidasforamavaliadas com esforc¸o máximo, em intervalos deaproximadamente umminuto entreas mensurac¸ões, e sustentadaspor pelo menosumsegundo.16 Ummínimodetrêseummáximode
nove medidasforam utilizadaspara cada teste.13 Oteste
foiconsideradocomosucessoquandoosujeitorealizou as manobras tecnicamente corretas, incluindo três medidas
aceitáveis(ausênciadeescapedoar)eduasreprodutíveis (variac¸ão de menos de 10% entre asduas maiores mano-bras). O último valor registrado não podia ser maior do queosanteriores4 eo resultadofinalfoio valormais
ele-vadoobtido.Otestefoiconsideradoinadequado(insucesso) quandoosujeitoavaliadonãoatingiuoscritériosde aceita-bilidadeereprodutibilidadedescritosacima.
Otamanhodaamostrafoi estimadoparadetectaruma taxadeinsucessodeaproximadamente10%,comumnívelde confianc¸ade95%eumadiferenc¸amáximaaceitávelde5%. Paraisso,serianecessárioincluirpelomenos140indivíduos. Portanto,aamostraincluídanesteestudosuperaessa esti-mativa.Anormalidadedosdadosfoitestadapelotestede Kolmogorov-Smirnoveapresentouumadistribuic¸ãonormal, demodoqueosdadosforamexpressosemmédiaedesvio padrãodamédia.Asvariáveiscategóricasforam apresenta-dasemfrequênciaabsolutaerelativa.Acomparac¸ãoentre asproporc¸ões(faixaetáriae gêneroemrelac¸ãoàtaxade sucesso do teste) foi feita com o teste do qui-quadrado. Todas asanálises e o processamento de dados foram
fei-toscomosoftwareSPSS,versão18.0(SPSSInc.,EUA).Em
todososcasos,asdiferenc¸asforamconsideradas significati-vasquandop<0,05.
Resultados
O estudo incluiu 196 crianc¸as e adolescentes, com idade média de 8,4±2,5 anos, peso de 32±12,5kg e 130±15,2 centímetros dealtura; eram predominantementebrancos (69,4%)e53,1%eramdosexofeminino.Acaracterizac¸ãoda amostracomosdadosantropométricoseinformac¸õessobre aforc¸amuscularrespiratóriasãoapresentadosnatabela1. Ataxadesucessodotestedeforc¸amuscular respirató-riaemcrianc¸aseadolescentesavaliadosfoide92,3%,que representa181indivíduosqueconseguiramfazerotestede formaadequada.Amaioriadascrianc¸asedosadolescentes queparticiparamdoestudoestánafaixaetáriadogrupode escolares(seis-12anos),76%dapresenteamostra.Emgeral, ataxa desucessonotestepareceaumentarcoma idade, varia de84,2% aos quatroanos até 100% aos 12anos. Os
Tabela1 Caracterizac¸ãodaamostradoestudo
Variáveis n=196
Característicasdemográficas
Idade(anos) 8,4±2,5
Sexofeminino,n(%) 104(53,1)
Antropometria
Peso(kg) 32±12,5
Altura(cm) 130±15,2
IMC(absoluto) 18,2±3,5
IMC(percentil) 66,6±26,8
Manovacuometria(cmH2O)
PIMAX 83,5±21,9
PEMAX 96,8±26,8
Tabela2 Taxadesucessodotestedeforc¸amuscular
ven-tilatóriadeacordocomafaixaetáriaestudada
Faixaetária(anos) n(N) Taxadesucesso(%)
4 16(19) 84,2
5 24(28) 85,7
6 16(18) 88,9
7 20(21) 95,2
8 25(27) 92,6
9 22(23) 95,7
10 19(20) 95,0
11 18(19) 94,7
12 21(21) 100
n,sujeitosqueobtiveramsucessonoteste;N,númerototalde sujeitosavaliados.
100
*
Pré-escolares
Escolares 80
60
40
20
T
a
xa total obser
v
ada
0
Insucesso Sucesso Insucesso Sucesso
Figura1 Comparac¸ãoentreastaxasdesucessoeinsucesso
observadasnosdoisgrupos etáriosavaliados(pré-escolares e
escolares).*Qui-quadrado:p=0,032.
valoresdesucessoparacadagrupodeidadesãomostrados natabela2.
Quando as diferenc¸as entre as taxas de sucesso das crianc¸as na faixa etáriapré-escolar (quatroe cinco anos) e crianc¸as e adolescentes na faixa etária escolar (seis a 12) foram comparadas, uma taxa de sucesso significa-tivamente mais baixa foi observada (p=0,032) no grupo pré-escolar (85,1%), em comparac¸ão com o grupo escolar (94,6%)(figura1).Asdiferenc¸asnastaxasdesucesso tam-bémforamanalisadasdeacordocomogênero.Noentanto, nãohouvediferenc¸asignificativa(p=0,575)quandoastaxas desucessoforamcomparadasentreossexos(figura2).
Discussão
Neste estudo,a taxa desucesso observadaem crianc¸as e adolescentesavaliadosfoide92,3%.Issomostraqueoteste deforc¸amuscular respiratóriaé umrecursosimples,fácil deaplicarealtamenteviávelnessafaixaetária.Alémdisso, éummétodonãoinvasivoqueforneceinformac¸ões impor-tantessobreafunc¸ãodosmúsculosrespiratóriosimplicados no processo de respirac¸ão, que muitas vezes são envol-vidos em situac¸ão de desvantagem mecânica sob várias
100
Meninas
Meninos 80
60
40
20
Taxa total observada
0
Insucesso Sucesso Insucesso Sucesso
Figura2 Comparac¸ãoentreastaxasdesucesso einsucesso
observadasemrelac¸ãoaogênero.
condic¸õesousituac¸õesclínicas,como em doenc¸as pulmo-nareseneuromusculares.4,5
Quesejadonossoconhecimento,esteéoprimeiroestudo como objetivode determinar ataxa de sucessodoteste de forc¸a muscular ventilatória em diferentes faixas etá-riasdapopulac¸ãopré-escolare escolar,o quetornadifícil compararosvaloresencontradoscomresultadosdeoutros estudos. De qualquer forma, considerando-se outros tes-tesdefunc¸ãopulmonar,acreditamosqueataxadesucesso encontradanesteestudoéalta.Possíveisfatoresque contri-buemincluemummaiorníveldeexplicac¸ãoparaossujeitos avaliados,um tempode medic¸ão maior e a paciência do avaliadorresponsávelpelarealizac¸ãodosexames.10
Diferentemente da espirometria, para a qual foram desenvolvidas normas e orientac¸ões específicas para faci-litar sua utilizac¸ão em faixas etárias mais jovens,17 para
avaliara forc¸amuscular ventilatória nesteestudo nãofoi necessário o uso de qualquer método diferente daquele publicadopeladiretriz.4,13Issosugerequenãoédifícilfazer
otestenessesgruposetáriosnapráticaclínica.Quando com-paramosnossosresultadoscomastaxasdesucessodoteste deespirometria,otestedeforc¸amuscularventilatória tam-bémsemostrou fácil e simples,umavez queastaxasde sucessodaespirometriaestãopróximasdosresultados apre-sentadosaqui,ouseja, em torno de85%.18-21 Além disso,
umarecenterevisãodaliteraturamostrou que,embora a faixaetáriapré-escolarsejacaracterizadacomouma amos-traextremamentejovem,comsuasdificuldadeselimitac¸ões motoras,ataxadesucessodaespirometria (independente-mentedeexperiênciaprévia)variouentre71%e92%,oque demonstraaviabilidadedaavaliac¸ãopulmonarnessafaixa etária.22 Emboraambosostestestenhamdiferentes
meto-dologias,objetivosefuncionalidade,acomparac¸ãocomum testede func¸ão pulmonarconhecido e amplamente estu-dado podeindicar um parâmetro até que novas taxasde sucessosejamgeradasparaaavaliac¸ãodaforc¸amuscular ventilatóriapediátrica.
crianc¸ascrescem,ataxadesucessotambémaumenta.21,23,24
Estudosanterioresquetiveramcomoobjetivogerarvalores denormalidadeparaotestedeforc¸amuscularrespiratória atribuemofracassodatécnicaàdificuldadede compreen-são,àbaixareprodutibilidadeeàfaltadecooperac¸ãopor partedascrianc¸asnessafaixaetária.13,14Entretanto,esses
estudosnãodemonstraramtaxasdesucessoseparadamente porfaixasetárias,oquedificultaummelhorconhecimento ecompreensãodaidadecomoumfatordeinfluênciasobre esse resultado. Nesse sentido, vários estudos que avali-aram a frequência de sucesso do teste de espirometria mostraram que, em idade pré-escolar, a dificuldade de obtenc¸ãodeumtesteadequadopodeserexplicadadevido àatenc¸ãoreduzida,fácildistrac¸ão,dificuldadede compre-ender,coordenac¸ãomotoraebaixatolerânciaàfrustrac¸ão duranteasmanobras.Além disso,oestágioemocionalea fasededesenvolvimentodacrianc¸asãofatoresimportantes nadeterminac¸ãodosucessodoteste.18,25
Emboraopresenteestudonãomostreinformac¸õessobre ahistóriarespiratóriapréviadossujeitosincluídos, acredita--seque esses fatores nãoinfluenciariam a capacidade de umindivíduoparafazero teste,oqueconstituiuo princi-paldesfechodoestudo.Alémdisso,é poucoprovávelque condic¸õesrespiratóriasgraves,quepoderiampossivelmente alterar o desempenho doteste, estivessem presentes em umaamostratãojovem,saudável,recrutadaemum ambi-ente escolar e com estado nutricional normal. Por outro lado,mesmo queissosejapossível,estudosanteriores26,27
mostraram que indivíduos com asma leve a moderada nãoapresentamreduc¸ão daforc¸amuscularventilatória,o quegeralmenteestáassociadocomdoenc¸apulmonarmais grave,incluindoapresenc¸adehiperinflac¸ãoeestado nutri-cionalinadequado.28,29
Umadaslimitac¸õesdesteestudoéqueotesteéfeitopor umavaliadorexperiente,queestáinteressadoemalcanc¸ar tanto sucesso quanto possível nos testes, o que podeter contribuídopara a alta taxa desucesso encontrada nessa amostra.Noentanto,essesresultadossóreforc¸am aideia dequeépossívelfazeressetestenafaixaetáriapediátricae que,pelomenosemparte,alcanc¸arosucessodependenão sódas crianc¸as e/ouadolescentesavaliados,mastambém doesforc¸oeestímulofornecidospeloavaliador.Nesse sen-tido,umestudoanterior30demonstrourecentementequea
qualidadedaespirometriaaumentoude57%para83%apósa inclusãodeumprogramadetreinamentofeitopor teleme-dicinaem15 centrosparticipantes. Novosestudossobrea frequênciadesucessonogrupodeidadepré-escolardevem ser incentivados, a fim de obterem-se novas informac¸ões sobreo comportamento das taxas de sucesso nessa faixa etária,permitir comparac¸õesentre osestudose ajudar a alcanc¸ar um maior uso desse recurso entre a populac¸ão infantil.
Emresumo,otestedeforc¸amuscularventilatória apre-sentouumaalta taxadesucessona populac¸ãopré-escolar eescolar avaliadas.Além disso,a taxa desucessoparece aumentarcomaidade. Osachados desteestudo mostram queotestedeforc¸amuscularventilatóriaéumrecurso sim-ples e defácil aplicac¸ão. Assim,a obtenc¸ão deumteste adequadopodegarantiraqualidadedasavaliac¸õese, con-sequentemente,osucessonocontroleeacompanhamento dosresultadosnasdiferentesdoenc¸asrespiratórias.
Financiamento
Oestudonãorecebeufinanciamento.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
Os autores agradecem à FAPERGS pela bolsa concedida (JPHF).
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