REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
OfficialPublicationoftheBrazilianSocietyofAnesthesiologywww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Recomendac
¸ões
da
SBA
para
seguranc
¸a
na
anestesia
regional
em
uso
de
anticoagulantes
Neuber
Martins
Fonseca,
Rodrigo
Rodrigues
Alves,
João
Paulo
Jordão
Pontes
e
Sociedade
Brasileira
de
Anestesiologia
∗FaculdadedeMedicinadaUniversidadeFederaldeUberlândia,Uberlândia,MG,Brasil
Recebidoem23deabrilde2013;aceitoem28deabrilde2013
Descric
¸ão
do
método
de
coleta
de
evidências
Foramfeitasbuscas emmúltiplasbasesdedados(Medline 1965a2012;CochraneLibrary;Lilacs)ereferências cruza-dascomomateriallevantadoparaidentificac¸ãodeartigos com melhordesenhometodológico, seguidas deavaliac¸ão críticadeseuconteúdoeclassificac¸ãodeacordocomaforc¸a daevidência.
Asbuscasforamfeitasentreagostoedezembrode2012. ParaasbuscasnoPubMed,foramusadasasseguintes estra-tégiasdepesquisa:
1. ‘‘regional anesthesia’’ OR ‘‘anesthesia, conduction’’ OR ‘‘anesthesia’’ AND ‘‘conduction’’ OR ‘‘conduction
anesthesia’’ OR ‘‘regional’’ AND ‘‘anesthesia’’ OR
‘‘regionalanesthesia’’AND‘‘antithrombotic’’;
2. ‘‘regional anesthesia’’ OR ‘‘anesthesia,
conduc-tion’’ [MeSH Terms] AND ‘‘infection’’ [MeSH
Terms] AND ‘‘thromboembolism’’ [MeSH Terms] OR
‘‘thromboembolism’’[AllFields];
3. ‘‘thromboembolism’’ [MeSH Terms] OR
‘‘thromboembolism’’ [All Fields] AND ‘‘regional
anaesthesia’’ [All Fields] OR ‘‘anesthesia, conduc-tion’’[MeSH Terms] OR ‘‘anesthesia’’ [All Fields] AND ‘‘conduction’’[AllFields])OR‘‘conductionanesthesia’’ [AllFields]OR‘‘regional’’[AllFields]AND‘‘anesthesia’’ [AllFields]OR‘‘regionalanesthesia’’[AllFields].
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected]
(SociedadeBrasileiradeAnestesiologia).
Nocampodaanestesiaregional,foramselecionados estu-dosqueabordamcondutasparafeituradosdiferentestipos de anestesia regional nos indivíduos em uso de medica-mentosquemodificamoestadodacoagulac¸ãosanguíneae enfocamfatoresderisco,etiologia,prevenc¸ão,diagnóstico etratamento. Também foramincluídos osque avaliam os riscosdecomplicac¸õesempacientesdepoisdejáfeitoo blo-queioregionaleosqueesclarecemacondutaeaseguranc¸a nomanuseiodosfármacosaseremadministrados.
Graus
de
recomendac
¸ão
e
forc
¸a
de
evidência
A:Estudosexperimentaisouobservacionaisdemelhor con-sistência.
B:Estudosexperimentaisouobservacionaisdemenor con-sistência.
C:Relatosousériesdecasos(estudosnãocontrolados). D: Opinião desprovida de avaliac¸ão crítica,baseada em consensos, opiniõesde especialistas, estudos fisiológicos oumodelosanimais.
Objetivo
Avaliaraspectosdaseguranc¸aemanestesiaeanalgesia regi-onalempacientesem usodemedicac¸õesantitrombóticas, taiscomo: possíveiscomplicac¸õesdecorrentesdatécnica; fatoresderiscoassociadosaohematomaespinhal,às estra-tégias de prevenc¸ão, ao diagnóstico e ao tratamento; e intervaloseguroparasuspensãoereiníciodadrogaapóso bloqueioregional.
Introduc
¸ão
Aatualincidênciadedisfunc¸ãoneurológicaqueresultade complicac¸õeshemorrágicas associadas ao bloqueio neuro-axialé desconhecida.1Estima-seque ocorraem menosde
umaem150milpunc¸õesperiduraisemenosdeumaem220 milem punc¸ãosubaracnóidea.1Apósanestesianeuroaxial,
ouso deanticoagulantes éo fatorderisco mais frequen-temente associado com hematoma espinhal.2 Em virtude
da raridade do hematoma espinhal, as recomendac¸ões a respeito de anestesia regional e uso concomitante de tromboprofilaxiaouterapiaantitrombótica,queseriamde maiorvalorpreditivoseapresentadasporestudos prospec-tivos randomizados, são baseadas em relatos de casos e recomendac¸ões de experts,3 o que eticamente inviabiliza
oestudo.
Em virtude doprocesso deenvelhecimento e damaior expectativadevidadapopulac¸ão,vemcrescendoonúmero depacientesemusodeterapiaanticoagulanteporcausada prevalênciadedoenc¸ascardiovasculares.Asrecomendac¸ões a respeito da seguranc¸a em anestesia regional e terapia antitrombóticadevemser constantementeatualizadas em virtudedaintroduc¸ãonomercado,a intervalos regulares, denovasdrogasantitrombóticas.2
Esta diretriz tem como objetivo revisar os riscos e as recomendac¸õespara anestesiaregionalem indivíduos que usam drogas que interferem na coagulac¸ão e apresenta normasdeseguranc¸aseorientac¸õesnecessáriasparaos pro-cedimentosregionais.
Hematoma
espinhal/peridural
Incidência
Apesar de a incidência do hematoma espinhal/peridural (HEP)serpequena,agravidadeclínicadesuas consequên-cias,juntamente comos custos delitígio subsequente ao eventoadverso,tornacrucialodesenvolvimentode estra-tégias sólidas para o manejo de pacientes em uso de anticoagulantesduranteumaanestesianeuroaxial.4
Em revisão da literatura,5 com análise de vários
rela-tos de caso, observou-se que a incidência de HEP foi de 1:220.000 após anestesia subaracnóidea e 1:150.000 após punc¸ão peridural. Entretanto, recentes indicativos sugeremincidênciamaior,pois ostrabalhosusados nesses cálculos foram feitos antes darotina de tromboprofilaxia perioperatória.6
Apósa introduc¸ãodaenoxaparina30mg duasvezes ao dia paratromboprofilaxia nosEstados Unidos daAmérica, um número alarmante de casos de hematoma peridural, alguns com permanente paraplegia, foi reportado e cal-culado o risco de hematoma espinhal/peridural com a administrac¸ão em duas doses diárias de enoxaparina de 1:40.800pós-anestesiasubaracnóidea,1:6.600pós-punc¸ão peridural simples e 1:3.100 pós-punc¸ão peridural com inserc¸ãodecateter peridural.7 NaEuropa, aaplicac¸ãode
uma dose única de enoxaparina de 40mg mostrou uma incidênciamenordehematomaespinhal.Emestudo retros-pectivofeitonaSuécia,8foiencontradoriscode1:156.000
pós-anestesiasubaracnóideae1:18.000em anestesia peri-dural. O sangramento foi raro na populac¸ão obstétrica
(1:200.000) comparado com o de mulheres submetidas a artroplastiadejoelho(1:3.600).Estudossubsequentes mos-traramincidênciastãoaltasquanto1:2.700a1:19.505.9---11
Entretanto, Cook e col. apresentaram no Third Natio-nal Audit Project of the Royal College of Anaesthetists
resultadosatualizados nosquaisapenasoitocasosdeHEP foramobservados em 707.405 bloqueios neuroaxiais. Des-ses,somentecincopreenchiamoscritériosdeinclusãoea incidênciafoicalculadaemde1:88.000a1:140.000.12
Fatoresderisco2,4
O HEP ocorre mais espontaneamente do que como resul-tadodeanestesiadoneuroeixo.Amaioria doshematomas espontâneoséidiopática,mascasosrelacionadosàterapia anticoagulante e malformac¸ões vasculares representam a segundaeaterceiracausasmaiscomuns,respectivamente. Quandoassociado com anestesia neuroaxial,o uso conco-mitantedeanticoagulantesrepresentaoprincipalfatorde riscoassociadoaoHEP.2
Osfatores de risco para o HEP têm sido descritos por váriosautores8,13---18esãoapresentadosnatabela1.A
inci-dência do HEPvaria de acordo com o tipo de cirurgia, a idadeeogênerodospacientes.Porexemplo,aincidência doHEPem cirurgiasobstétricasé estimadaem 1:200.000, enquantoqueemartroplastiadejoelhodemulheresnafaixa geriátricaéestimadaem1:3.600.8Provavelmentepodeser
justificadopelamaiorincidência,nessaidade,de anorma-lidadesespinhaisassociadasaosteoporose,uso deterapia dupla antiplaquetária/anticoagulante e acúmulo de anti-coagulante por causa de uma reduc¸ão não detectada da excrec¸ãorenal.
Entreostiposdebloqueiodeneuroeixo,oriscodeHEPé maiorcomousodecateteresperidurais,seguidodepunc¸ão peridural simples e menos frequentemente após punc¸ão subaracnóideaúnica,17,19,20 essaúltimaprovavelmentepor
causado uso deagulhas maisfinaspara empregoda téc-nica.Aremoc¸ãodocateterperiduralétãocríticaquantosua inserc¸ão,deformaquealesãovascularaindapodeocorrer4
na mesma incidência, ouseja, metade dos casos de HEP ocorredurantearemoc¸ãodocateterperidural.16
Háindíciosdequeohematomaperiduralémaiscomum após punc¸ão lombar quando comparada com a punc¸ão torácica.11
Clínica,tratamentoeprevenc¸ão
Osangramentoparaointeriordocanalespinhalquecausa compressão dosacotecal poderesultarem dano neuroló-gico irreversível comparaplegia e é a maiorpreocupac¸ão dosanestesiologistasnafeituradebloqueioneuroaxialem pacientesqueusamdrogasanticoagulantes.4
A manifestac¸ão clínica é caracterizada por regressão lenta ouausente dobloqueio motor ousensitivo, dor nas costas,retenc¸ãourináriaouo retornodedéficitmotorou sensitivoapósregressãocompletapréviadobloqueio, sepa-radosouemcombinac¸ão,oquesugereodesenvolvimento dohematomaespinhal.2
Tabela1 FatoresdeRiscoAssociadosaoHematomaEspinhal/Peridural
1-Relacionadosaopaciente a.Idade(idosos);
b.Sexofeminino;
c.Coagulopatiascongênitas;
d.Coagulopatiasadquiridas(insuficiênciarenal/hepática,doenc¸asmalignas,SíndromeHELLP(hemólise,enzimas hepáticaselevadas,plaquetopenia),coagulac¸ãointravasculardisseminada[CIVD]);
e.Trombocitopenia;
f.Anormalidadesespinhais(espinhabífida/estenosedecanalespinhal,osteoporose,espondiliteanquilosante). 2-Relacionadosaoprocedimento
a.Inserc¸ãoouremoc¸ãodocateter;
b.Procedimentotraumático(múltiplastentativas);
c.Presenc¸adesanguenocateterduranteinserc¸ãoouremoc¸ão;
d.Inserc¸ãodecateterperidural>Punc¸ãoperiduralsimples>Punc¸ãosubaracnóideasimples. 3-Relacionadoafármacos
a.Drogasanticoagulantes,antiplaquetáriasoufibrinolíticas;
b.Administrac¸ãodadrogaimediatamenteantes/apóstécnicaneuroaxial; c.Usodeterapiaantiplaquetária/anticoagulantedupla.
Drogas Recomendac¸ões
AASeAINEs Nãoháindicac¸ãodesuspensão.
AASeAINEs+HBPM/HNF/cumarínico Aguardar24hparabloqueiodeneuroeixoouinserc¸ãodecateterperidural. AAS+tienopiridínicos Seopacienteestiveremusodestentmetálico,aguardar6semanas.Seostentfor
farmacológico,aguardar6meses.
Ticlopidina Fazerbloqueioouinserc¸ão/retiradadecateter10-14diasapóssuspensão.
Clopidogrel Fazerbloqueioouinserc¸ão/retiradadecateter7diasapóssuspensão.Empacientes dealtorisco,podeserfeitoem5dias.
Prasugrel Fazerbloqueiodeneuroeixo7-10diasapóssuspensãodadroga.
Abciximab Fazerbloqueiodeneuroeixoouinserc¸ão/retiradadecateter48horasapóssuspensão dadroga.
Tirofiban/eptifibatide Aguardar8-10hparabloqueiodeneuroeixoouinserc¸ãodecateterperidural. InibidoresdaglicoproteínaIIb/IIIa
+outrosanticoagulantes/AAS
Contraindicac¸ãoàfeituradebloqueios.
Ticagrelor Fazerbloqueioouinserc¸ão/retiradadecateter5diasapóssuspensãodadroga. Cilostazol Fazerbloqueioouinserc¸ão/retiradadecateter5diasapóssuspensãodadroga. Heparinanãofracionada Aguardar4hapósaúltimadosedeHNFparabloqueio,retirada/inserc¸ãodecateter.
Retornardroga1hapós.
Heparinadebaixopesomolecular Dosesprofiláticas:aguardar10-12horasparafazerbloqueio.Dosesterapêuticas: aguardar24h.Retiradadecateter10-12hapósúltimadose.Retornaradroga2hapós aretiradadocateter.
Cumarínicos Fazerbloqueio4-5diasapóssuspensão.MonitorarRNIduranteanalgesiaperidural. Fondaparinux Doseprofilática(2,5mg):podeserfeitobloqueio.Secateterdeperidural,retirálo36
hapósúltimadose.Retornaradose12hapósretiradadocateter.Doseterapêutica (5-10mg):contraindicadoobloqueio.
Rivaroxaban Fazerbloqueiodeneuroeixo,inserc¸ão/retiradadecateter24hapóssuspensãoda droga.Retornar4-6hapósretiradadocateter.
Apixaban Fazerbloqueiodeneuroeixo,inserc¸ão/retiradadecateter20-30hapóssuspensãoda droga.Retornar4-6hapósretiradadocateter.
Desirudin Fazerbloqueio8-10hapósasuspensãodadrogaempacientescomfunc¸ãorenal normal.
(RNM) de emergência ou, na ausência dessa, tomografia
computadorizada (TC). Como o HEP é uma emergência
neurocirúrgica,protocolosdevemestarestabelecidospara evitarqualqueratrasonodiagnóstico.Confirmadoo diagnós-tico, laminectomia descompressivadeve ser feitaem até seis a 12 horas após o aparecimento dos primeiros sinto-mas,oquepossibilitachancesderecuperac¸ãoneurológica completa.16,21
Dessa forma, os pacientes devem ser cuidadosamente avaliadoscom a investigac¸ão de possíveissinais que indi-quemoHEP,tantoapósbloqueioneuroaxialquantoapósa remoc¸ãodecateterperidural.Opacientedeveser monito-radoem intervalos regulares até a regressão dobloqueio sensitivo de pelo menos dois dermátomos ou retorno da func¸ãomotora2e porpelomenos24horasapósaretirada
Diretrizes têm sido publicadas pelas sociedades euro-peiaseamericanascomoobjetivodeaumentaraseguranc¸a na feitura do bloqueio do neuroeixo em pacientes em usodeanticoagulantes.1,6,22---27Entretanto,amaioriadessas
recomendac¸õessãoopiniõesdeexpertsbaseadasemséries decasosedadosfarmacológicoscomasdrogas anticoagulan-tesenvolvidas.27 Essasrecomendac¸ões incluem:(I) tempo
mínimodeintervaloaserrespeitadoentreaúltimadosedo anticoagulanteeainserc¸ãoneuroaxialdeagulha/cateterou aremoc¸ãodocateter;(II)intervalomínimoaserrespeitado entreainserc¸ãoneuroaxialdaagulha/cateterouaremoc¸ão docatetereapróximadosedoanticoagulante;e(III) valo-resmínimosdetempodecoagulac¸ãonecessáriosparaouso datécnicaneuroaxial(sedisponívelparaadrogaemuso).
Em virtude do desenvolvimento rápido de drogas anti-coagulantespelaindústriafarmacêuticae sua liberac¸ãoe seu uso crescentes na prática clínica, faltam experimen-tos e torna-se difícil fazer qualquer afirmac¸ão quanto ao usodaanestesianeuroaxialem pacientesqueusamnovos anticoagulantes.
RecentementeRosencherecol.propuseramnova estra-tégia para o manejo dos pacientes em uso dos novos anticoagulantes.28Deacordocomessaestratégia,ainserc¸ão
daagulha/cateternoneuroeixoearetiradasubsequentedo cateterdevemserfeitascomtemposuperioraduas meias-vidasde eliminac¸ãoapós a últimadose doanticoagulante usado.Essedadosebaseiaemque30%a40%dafunc¸ãodos fatoresdecoagulac¸ãosãonecessáriosparaahemostasia,de formaqueapósduasmeias-vidasaconcentrac¸ãodofármaco na corrente sanguínea esteja próximo de 25% da inicial. Apróximadosedoanticoagulantedeveráseradministrada comintervalodetempo(dT)obtidocom asubtrac¸ãodoo temponecessário para a droga atingir o nível plasmático máximoeotempoparaproduzircoágulosanguíneoestável, consideradodeoitohoras(dT=8h---Tpico).28
Anestesia
neuroaxial
e
uso
de
agentes
antiplaquetários
Asdrogasantiplaquetáriasconsistemnosanti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), tienopiridínicos (ticlopidina, clo-pidogrel e prasugrel) e inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
(abciximab,eptifibatideetirofiban).
Ácido
acetilsalicílico
(AAS)
e
AINEs
OAASpromovebloqueioirreversíveldafunc¸ãoplaquetária porinibic¸ãodaenzimaciclo-oxigenaseprodutorade trombo-xanoA2(potenteativadorplaquetário).Esseefeitopersiste
pelotempodemeia-vidaplaquetária,usualmentesetea10 dias.3
OsoutrosAINEstambéminibemaciclo-oxigenase-1ea agregac¸ãoplaquetária,masdeformareversívele proporci-onalàmeia-vidadoagenteusado.Esseprocessonormaliza de12a24horasapósasuspensãodosAINEs.29Osinibidores
seletivosdaciclo-oxigenasetipo2(COX-2)sãodrogas anti-inflamatóriasque nãocausam disfunc¸ão plaquetária, uma vezqueaCOX-2nãoéexpressanasplaquetas.30
Os efeitos de sangramento do AAS parecem ser dose-dependente, com maiores efeitos em pacientes que recebemdoses superiores a 100mg.dia−1.31 Apesar disso,
estudosprospectivosqueavaliamaseguranc¸adobloqueio neuroaxial, com uso de AAS, não apresentaram qualquer casodehematomaespinhal.32---34
Embora ouso isolado deAAS parec¸a nãoelevara pro-babilidade dehematoma espinhal,complicac¸õestêm sido observadas, tanto em pacientes clínicos quanto cirúrgi-cos,quandodaassociac¸ãocomheparinas.14,35Dessaforma,
naquelesemusodeAAS,pareceprudenteadministrar hepa-rinaparatromboprofilaxianopós-operatório,umavezque nãofoiobservadasuperioridadedatromboprofilaxiaquando a dose de heparina é feita no pré-operatório (B).36 Já a
administrac¸ãodebaixasdosesdeAASassociadoao dipirida-molparecenãoaumentaroriscodeformac¸ãodehematoma espinhal.2
Em pacientes com história de síndrome coronariana aguda(SCA),acidentevascularencefálico(AVE)oudoenc¸a arterialperiférica oclusiva,oAAS reduzorisco deevento cardiovascular recorrente em 30% e de mortalidade em aproximadamente 15%.37 Recentes estudossugeremque a
morbidadeeamortalidade,particularmenteempacientes com stents coronarianos recém-implantados ou síndrome coronariana instável, é marcadamente aumentada se o AASfor suspensoantesdeumprocedimentocirúrgico.38---40
Fenômeno rebotetambémtemsido descrito.41 Orisco de
trombose tardia é maiorem pacientescom stents farma-cológicos.Emresumo,asuspensãoperioperatóriadeAASé desnecessária namaioria dos casose estáassociada aum maiorriscodetromboseaguda.Érecomendadoque pacien-tescomSCA ouimplantedestent devemcontinuar ausar AASaolongodetodaavida.42 OAmericanCollegeofChest
Physicians(ACCP)nãorecomendaaavaliac¸ãodafunc¸ão pla-quetária antesdeprocedimentos invasivos porque nãohá correlac¸ãoaparentecomsangramento(D).43
Recomendac
¸ões
1. OsAINEsparecemnãorepresentarriscosignificante adi-cionalparaodesenvolvimentodehematomaespinhalem pacientessubmetidosàanestesiaperiduralou subarac-nóidea. OsAINEs (incluindoo AAS)nãocriam umnível derisco que interfira na feitura dosbloqueios neuroa-xiais.Empacientesquerecebemessasmedicac¸ões,não há preocupac¸ões específicas quanto ao intervaloentre punc¸ão espinhal/peridural ou inserc¸ão de cateter e a últimadose administrada dadroga, ounecessidadede monitorizac¸ãopós-operatóriaeintervaloparaaretirada do cateter ou para a administrac¸ão pós-operatória da droga(A).6,32---34
2. O usoconcomitante de medicac¸ões queafetam outros componentes do mecanismo de coagulac¸ão, tais como anticoagulantesorais,heparinanãofracionadaou hepa-rina de baixo peso molecular, aumenta o risco de complicac¸ões hemorrágicas em pacientes em uso de AINEs.Nessespacientes em usodeAAS, recomenda-se administraradosedeheparinaparatromboprofilaxiano pós-operatório(B).36 Nessespacientes,casoaheparina
3. Os inibidores de ciclo-oxigenase tipo 2 (COX-2) têm mínimo efeito na func¸ão plaquetária e devem ser preferidosempacientesquenecessitamdeterapia anti-inflamatórianapresenc¸adeanticoagulac¸ão(D).6Faltam
evidências que comprovem efeito na capacidade de agregac¸ãoplaquetáriaoutendênciaaumentadaao san-gramento(D).1
4. Empacientescomstentcoronarianoquerecebem tera-pia plaquetária dupla (AAS + tienopiridínico) e que necessitamdeprocedimentocirúrgico,é recomendado adiaracirurgiaporpelomenosseissemanasnocasode
stentsmetálicosoupelomenosporseismesesnocaso destentsfarmacológicos(D);43casonecessitemde
cirur-giadentrodasseissemanasapósstentmetálicoouseis mesesapósstentfarmacológico,aterapia antiplaquetá-riadupladevesermantidaeécontraindicadaanestesia regionalpeloneuroeixo(D).43
5. Usodeanalgésicoscomodipironaeparacetamolnão con-traindicaanestesiaregionalpeloneuroeixo,poisnãohá atéomomentocasosrelacionadosaohematomaespinhal (D).3
Tienopiridínicos
Ticlopidina (Ticlid®), clopidogrel (Plavix®) e prasugrel
(Efient®)sãoinibidoresplaquetáriospertencentes àclasse
dos tienopiridínicos. São pró-drogas clivadas in vivo no fígado em metabólitos ativos que antagonizam o recep-tor plaquetário de adenosina dinucleotídeo fosfato (ADP) (receptorP2Y12)einterferemna ativac¸ãoenaagregac¸ão plaquetárias,efeitoessequenãopodeserantagonizadoeé irreversível.1,2
Não há estudo prospectivoque avaliea seguranc¸a das técnicasneuroaxiaisnapresenc¸adetratamentocomdrogas tienopiridínicas. Entretanto, casos de hematoma espinhal têm sido descritos após anestesia neuroaxial em usuários dessasmedicac¸ões.44
Ticlopidina
(Ticlid
®)
Aticlopidinatemmeia-vidadeeliminac¸ãode30a50horas, que aumentaparaacima de96 horas seem uso rotineiro pormaisde14dias.2Adisfunc¸ãoplaquetáriacomousode
ticlopidinapermanecepor10 a14diasapós suspensãoda medicac¸ão.1Aocontráriodoclopidogrel,aticlopidinapode
levaràneutropeniaemmaisde1%dospacientes,oqueé fatorlimitantedouso.3
Recomendac
¸ões
Obloqueiodoneuroeixoouaretiradadocateterperidural somentepoderáserfeitoapós10a14diasdesuspensãoda ticlopidina(D).3,6
Clopidogrel
(Plavix
®)
O clopidogrel temmeia-vida de eliminac¸ão de 120horas. Entretanto, a de seu metabólito ativo é de apenas oito horas.2 Com uso oral de 75mg de clopidogrel, a inibic¸ão
máximadafunc¸ãoplaquetáriaocorreapóstrêsasetedias
ouaproximadamente12a24horasapósumadosedeataque inicialde300-600mg.Arecuperac¸ãodafunc¸ãoplaquetária ocorreapenasseisasetediasapósofimdaadministrac¸ão comoclopidogrel.45Empacientescomaltoriscode
recor-rênciadeangina,adescontinuac¸ãoporcincodiastemsido sugeridaparaevitarmorbidadecardiovascular.46
Recomendac
¸ões
O bloqueio neuroaxial ou a retirada de cateter peridural empacientesemusodeclopidogrelsomentedeveserfeito apósnomínimosete dias desuspensão dadroga(D).3 No
casodepacientescomaltoriscoderecorrênciadeangina, o intervalo desuspensão de cinco dias tem sido sugerido (D).6
Prasugrel
(Efient
®)
Novo tienopiridínico. Assim como os outros, dependente de conversão hepática em metabólito ativo para se ligar aoreceptorP2Y12 plaquetário (ondeseligao ADPparaa ativac¸ãoplaquetária)edesempenharasuaatividade inibi-tória.Essadrogatemrápidoiníciodeac¸ão(30a60minutos) eé10vezesmaispotentedoqueoclopidogrel.47Oefeito
antiplaquetáriodessadrogaéigualàvidadaplaquetaea func¸ãoplaquetária pré-tratamentoé restauradadesete a 10diasapósdescontinuac¸ãodadroga.3
Estudoque comparaprasugrele clopidogrelem 13.608 pacientescom diagnósticodesíndromecoronarianaaguda submetidosàintervenc¸ãocoronarianapercutâneamostrou reduc¸ãosignificativanoseventosisquêmicostratadoscom prasugrel,mastambémmaiorriscodesangramentoe oca-sionalmentefatal.48
Recomendac
¸ões
Nãohá estudodisponívelqueavalieacombinac¸ãodo pra-sugrel com a anestesia do neuroeixo. Entretanto, parece razoávelqueotratamentocomprasugrelsejainterrompido pelomenossete a10diasantesdobloqueioneuroaxialou daretiradadecateterperidural(D).3
Inibidores
da
glicoproteína
IIb/IIIa
Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa incluem abciximab (Reopro®),eptifibatide(Integrilin®)etirofiban(Aggrastat®).
Sãoatualmente asdrogasdisponíveismaisefetivasparaa inibic¸ão da agregac¸ão plaquetária. Bloqueiam a glicopro-teínaIIb/IIIa plaquetária, local de ligac¸ãodo fibrinogênio entreasplaquetas,portantoaviafinalcomumdaagregac¸ão plaquetária.2 São exclusivamente disponíveis para uso
intravenoso. Os efeitos antiplaquetários são reversíveis e desaparecerão em oito, 24 a 48 horas, respectiva-mente, após a descontinuac¸ão do eptifibatide/tirofiban e abciximab.Osefeitoscolateraismaiscomunssão tromboci-topeniaesangramento50emanifestam-seem0,3-1%como
abciximab.49 Observa-se melhoreficiência medicamentosa
Recomendac
¸ões
1. De acordo com aspropriedades farmacológicas dessas drogas,recomenda-seinserc¸ãoperidural/subaracnóidea da agulha/cateter ou a remoc¸ão de cateter peridural somente apóscompletarecuperac¸ãodaagregac¸ão pla-quetária,ouseja,comdescontinuac¸ão de8a10horas paratirofiban/eptifibatidee48horasparaoabciximab e excluída qualquer trombocitopeniapormeiode uma contagemplaquetáriarecente(D);2
2. OsinibidoresdaGPIIb/IIIasãousadosnasíndrome coro-nariana aguda, em combinac¸ão com anticoagulantes e AAS. Nesse cenário, nos procedimentos de emergên-cia que geralmente envolvem cirurgia cardíaca com anticoagulac¸ão continuada contraindica qualquer blo-queioneuroaxial(D).3
Outros
antiplaquetários
Ticagrelor(Brilinta®)
Em contraste com os tienopiridínicos, o ticagrelor age diretamente no receptor P2Y12 e não necessita de biotransformac¸ãohepáticaemmetabólitosativospelo cito-cromoP450,apesardeosmetabólitosseremtambémativos. Comooprasugrel,oticagrelorproduzinibic¸ãomuitorápida (<2h), intensa (aproximadamente 70%) e consistente do receptorP2Y12,queé maiordoque odoclopidogrel (30-40%).47Temrápidoiníciodeac¸ão,comligac¸ãoreversívele
curtadurac¸ão(48-72h),enecessitadeadministrac¸ãooral emduas tomadas.Oefeitoinicialna agregac¸ão plaquetá-riaéobservadoem30minutosapósadosedeataque.Com interrupc¸ãodotratamento,afunc¸ãoplaquetáriaé restabe-lecidacom4,5dias.52
Recomendac
¸ões
Não há dados disponíveis quanto ao uso perioperatório desse agente. Teoricamente, seu efeito antiplaquetário curtoe reversívelpodefacilitar o manejoperioperatório. Entretanto,aanestesianeuroaxialdeveserdesencorajada duranteo tratamento como ticagrelor,a menosqueseja suspenso pelo menos cinco dias antes do procedimento anestésico, paraque a func¸ãoplaquetária possaretornar ànormalidade(D).3
Cilostazol
(Vasogard
®,
Cebralat
®,
Pletal
®)
Ocilostazolproduzinibic¸ãoseletivadafosfodiesteraseIIIa (PDEIIIa). Aumenta, assim, o nível intracelular de adeno-sinamonofosfatocíclico(AMPc)eleva afracainibic¸ão da agregac¸ão plaquetária.53,54 Como o músculo liso vascular
contémPDEIIIa,ocilostazoltambémproduzvasodilatac¸ão arterialdireta.Nãoobstante,omecanismodeac¸ãodo cilos-tazolnãoestácompletamenteesclarecido.Éindicadopara ousoem doenc¸aarterialperiféricaeclaudicac¸ão intermi-tentenaquelesquenãorespondematerapiacomexercícios ecombaixapossibilidadedeintervenc¸ãocirúrgica.55
Aposologiaéporviaoralnadosede100mgduasvezes ao dia e o nível plasmático máximo é obtido em 2,7 a
3,6 horas. O composto é eliminado predominantemente por metabolismo hepático e subsequente excrec¸ão uriná-riademetabólitos.Ameia-vidadeeliminac¸ãoterminaldo cilostazol e dosseusmetabólitos ativos é de aproximada-mente 21 horas e alguns dos seus metabólitos inibem a agregac¸ãoplaquetáriaemmaiorintensidadedoqueo com-postoprincipal.54
Recenterelatodecasomostrouhematomaespinalapós a retirada de cateter peridural durante tratamento com cilostazol56,masemgeralnãohádadoprospectivosobreo
usoperioperatóriodadrogaeseuefeitosobreaincidência desangramentoédesconhecido.
Recomendac
¸ões
O bloqueioneuroaxial e a remoc¸ãodo cateterpodem ser feitoscomrespeitoaointervalomínimodeduasmeias-vidas deeliminac¸ãoentreobloqueioeaúltimadosedo cilosta-zol(i.e.,42horas),emboraolaboratóriorecomendecinco diasdesuspensão.3 Apróximadose decilostazoldeveser
administradaapenascincohorasapósaremoc¸ãodocateter peridural(D).28,57
Heparinas
Heparinanãofracionada(HNF)
OprincipalefeitoanticoagulantedaHNFédevidoao pentas-sacarídeopresenteemumterc¸odasmoléculasdeheparina, queligaàantitrombinaIII(ATIII).6Apósessaligac¸ão,aHNF
catalisa a inativac¸ão dos fatores IIa(trombina), Xa e IXa e, em menor extensão,XIa e XIIa.4 Na ausênciada
hepa-rina,aantitrombinaIIItembaixaafinidadepelatrombina. Entretanto,quandoaHNFliga-seàATIII,ataxadeligac¸ãoà trombinaéaceleradadecemamilvezes,semelhantemente aos outros fatoresde coagulac¸ão por ela inibidos. A HNF tambémseligafortementeaváriasproteínasplasmáticase acélulasendoteliais, macrófagose aofatorplaquetário 4 (FP4),oqueresultaembaixabiodisponibilidade, farmaco-cinéticaimprecisaetrombocitopeniainduzidaporheparina (TIH).58
A atividade anticoagulante da HNF depende tanto do númerodemoléculasdeheparinacomacadeia pentassaca-rídicaemsuacomposic¸ãoquantodotamanhodasmoléculas que contêm o pentassacarídeo. As moléculas de heparina comaltopeso molecularirãocatalisarainibic¸ãodos fato-res IIae Xa. Já asmoléculasde heparinacombaixo peso molecularirãoinibirapenasofatorXa.58,59
Administrac¸ão intravenosa de HNF resulta em anticoagulac¸ão imediata, enquanto a administrac¸ão subcutânea resulta em início de ac¸ão em uma a duas horas. O efeito anticoagulante é dependente do peso molecular edadose administrada, deformanãolinear,e aumentadesproporcionalmente coma elevac¸ão dadose.6
Ameia-vida biológicadaheparinaaumentade30minutos com 25UI.kg-1 IVpara 60minutoscom 100UI.kg-1 e para
150minutoscom400UI.kg-1.59
heparinaé monitorada pelotempodecoagulac¸ão ativado (TCA). A administrac¸ão de pequenas doses subcutâneas (5 mil UI) para profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)geralmentenãoalteraoTTPa.Umadasvantagensda anticoagulac¸ãopelaheparinaéareversãopelaprotamina. Cada miligrama de protaminapode neutralizar 100 UI de heparina.58
Estudoderevisãocommaisde9milpacientes submeti-dosabloqueioneuroaxialnapresenc¸adedosesprofiláticas para TVP com heparina não mostrou casos de hemato-masespinhais.60Entretanto,casosisoladosforamdescritos
posteriormenteaessarevisão.9,16,10,61---63 Empacientesque
recebemo esquema de duas doses diárias deHNF subcu-tânea de 5 mil UI não há contraindicac¸ão para o uso de técnicasneuroaxiais.6Entretanto,nãohádadossuficientes
quedemonstrem seguranc¸aparausartécnicasneuroaxiais na posologia de três doses diárias, apesar de ser a mais eficientenaprevenc¸ãodeTVP.64
Em contraste com o esquema profilático da HNF, a anticoagulac¸ão terapêutica é definitivamente associada a risco aumentadode hematomaespinhal.4Estudo
prospec-tivo (n=342) que comparou a incidência de hematoma espinhal em pacientes que usam ou não HNF em doses terapêuticasesubmetidosapunc¸ãolombarapresentou inci-dênciade2%nogrupoemusodeHNFterapêutica.Osfatores deriscoassociadosforam:(i)intervaloinferioraumahora entreoiníciodaheparinizac¸ãoeapunc¸ãolombar;(ii)uso concomitantedeAASnomomentodapunc¸ãolombare(iii) procedimento traumático.14 Recentemente, dois casos de
hematomaperiduralforamdescritosem associac¸ãoaHNF terapêuticaebloqueioneuroaxial.65,66
Aheparinizac¸ão intraoperatóriaenvolveo usodecinco a 10 mil UI de heparina intravenosa durante o procedi-mento cirúrgico,particularmenteem cirurgias vasculares, a fim de prevenir trombose durante o clampeamento de vasos arteriais.59 A maioria das sériesde casos publicada
usaasmesmasdiretrizesparaomanejodaanestesia neu-roaxialdessespacientes,baseadanaexclusãodepacientes dealtorisco(coagulopatiapreexistente)e feiturado pro-cedimento neuroaxial com pelo menos uma hora antes da administrac¸ão da heparina.60 Stafford-Smith mostrou
aumentonaincidênciadesangramentonospacientesemuso de AAS associado com heparinaintravenosa intraoperató-ria.Oriscodehematomaespinal/peridural(HEP)aumentou para 1:8.500 após punc¸ão peridural e para 1:12.000 após anestesia subaracnóidea,mesmo quando a anestesia neu-roaxial e a heparinizac¸ão subsequente ocorreram após intervalodeumahora.35
Em cirurgiascardíacas, osbenefícios daanestesia peri-duraltorácicana func¸ãopulmonarena analgesiasão evi-dentes,commenorintensidadenocontroledasarritmiase semefeitosnotempodeinternac¸ão,UTIemortalidade.67,68
Entretanto,osbenefíciosdevemseravaliadosemrelac¸ãoao altoriscodeHEP.Aprobabilidadedehematomaespinhalem pacientessubmetidosacirurgiacardíacacomheparinizac¸ão completa é de 1:1.528 com técnicas peridurais e 1:3.610 comassubaracnóideas.69,70Recomenda-sequeobloqueiodo
neuroeixosejafeitonodiaanterioràcirurgiaporcausada heparinizac¸ãocirúrgicacompleta.22,71,72Pelofatodeo
blo-queioneuroaxialemcirurgiacardíacamostrarriscos signifi-cantes,semmelhoriadamorbidadeedamortalidade,é dis-cutidoseanestesiasubaracnóideaouperiduraléjustificada,
provavelmentecomrecomendac¸ãodeabandonodatécnica nessegrupo.72
Recomendac
¸ões
1. Em pacientescomprofilaxia deduas dosesdiáriasde5 milUIdeHNF,nãohácontraindicac¸õesparabloqueiode neuroeixo(D);6
2. A seguranc¸a dobloqueio neuroaxial em pacientes que recebemdoses profiláticas deHNF acima de10 mil UI ou acimadeduas doses diárias nãoestá estabelecida. Emboraaposologiadetrêstomadasdiáriaspossalevara aumentodosangramentocirúrgico,nãoestáclarosehá riscoaumentado paraodesenvolvimentodehematoma espinhal(D);6
3. Comopodeocorrertrombocitopeniainduzidapor hepa-rina (TIH)duranteaadministrac¸ãodaHNF,acontagem plaquetáriadeveserfeitaantesdetécnicaneuroaxialou daremoc¸ãodecateter,seopacienteestiveremusode HNFporcincooumaisdias(B);3
4. Aguardarintervalomínimodequatrohorasentreaúltima dose profiláticada HNF e a punc¸ão espinhal/peridural ouretiradadocateterperidural.ApróximadosedeHNF profiláticadeveráseradministradapelomenosumahora após a anestesia neuroaxial ou a remoc¸ão do cateter peridural(D);3
5. Se HNF for usada em doses terapêuticas, para exe-cutar anestesia no neuroeixo, a administrac¸ão da heparinizac¸ãoterapêuticaintravenosacontínuadeveser interrompidano mínimoquatrohoras antesdapunc¸ão ouremoc¸ãodocateter eé necessáriacomprovac¸ãodo retornodacoagulac¸ãonormalpormeiodadosagemdo TTPaouTCA(D);3
6. Em situac¸õesdeheparinizac¸ãointraoperatória, devem-seconsiderarasseguintesrecomendac¸ões:(1)intervalo mínimo de uma hora entrea punc¸ão ou colocac¸ãodo cateter e a heparinizac¸ão; (2) não executar bloqueio do neuroeixo em pacientes portadores de coagulopa-tiasouem usodeanticoagulantes;(3)aguardarquatro horas entre última dose e a retirada do cateter peri-dural,preferencialmentecomavaliac¸ãolaboratorialda coagulac¸ão;(4)apósaretiradadocateter,aguardaruma horaparaaaplicac¸ãodadosedeHNF;(5)emboraa ocor-rência de punc¸ão difícil ou com saída de sangue pela agulhadapunc¸ãopossaaumentaroriscodehematoma espinhal,nãohádadosquejustifiqueocancelamentoda cirurgia(A).6
Heparina
de
baixo
peso
molecular
(HBPM)
AHBPM vemse tornando o tratamento de escolha, tanto paraprevenc¸ãoquantoparatratamentodeTVP,porcausada maiorbiodisponibilidade(quase 100%)após administrac¸ão subcutânea,o queresultaem efeito anticoagulante supe-riorsem aumentar a tendência ao sangramento e no uso facilitado,semnecessidadedemonitorac¸ãodacoagulac¸ão sanguínea.2
dofatorXa),meia-vidadeeliminac¸ão prolongadae ausên-cia de reversibilidade completa com protamina.58 Com
administrac¸ãosubcutâneaosníveisplasmáticosmáximossão atingidosemaproximadamentetrêsaquatrohorasea meia-vidadeeliminac¸ão,comfunc¸ãorenalnormal,édequatroa seishoras.73,74 Entretanto,mantém atividade antifator Xa
considerável (50%) após 10 a 12 horas da administrac¸ão. Seoclearancedecreatininacairabaixode30mL.min-1,a
meia-vida de eliminac¸ão dobra.74 Comparada com a HNF,
hárisco10vezesmenordaocorrênciadetrombocitopenia (TIH).Entretanto,sãocontraindicadasnaTIHpeloaltorisco, aproximadamente90%,dereac¸ãocruzada.75
Sea tromboprofilaxiacom HBPM for prescritaem duas dosesdiárias (30mg), comparada ao regime deuma dose diária,oriscodehematomaespinhalpodeseraumentado, poisosníveismínimosdeatividadeanti-Xasãomaiores.76
OusodaHBPMem pacientessubmetidosa bloqueiode neuroeixofoi adotado na Europa em 1987. Usavam-se 20 a 40mg em dose única 12 horas antes do procedimento cirúrgico.Para evitaraocorrênciadehematomaespinhal, recomendac¸õesorientavamainserc¸ão/remoc¸ãodocateter peridural com intervalo mínimode 10 a 12 horas após a últimadose de HBPM. A dose subsequente era reiniciada apósoitoa12horas.5,16Dessaforma,revisõesqueenvolvem
dadosdemilhões depacientes mostraramque obloqueio neuroaxialemusodeHBPMsoboregimeeuropeueraseguro, comapenasumcasodehematomaespinhaldescrito.77,78
Poroutrolado,nosEstadosUnidos,aenoxaprina introdu-zidaem1993nãoteverecomendac¸ãoemrelac¸ãoaotempo entre a administrac¸ão e feitura do bloqueio neuroaxial ouremoc¸ãodecateter. Aenoxaparinaerarotineiramente administradaimediatamentenopós-operatórionadosede 30mgduasvezesaodia.Apóscincoanosdeuso,aFoodand DrugAdministration(FDA)acumulavarelatosde43 pacien-tessubmetidosabloqueiosneuroaxiaisquedesenvolveram hematomaespinhal.79Em1998,13casosdehematoma
espi-nhalassociados a HBPM tinham sido descritos na Europa, enquantonos EstadosUnidos atingia60 casos.24 As razões
para as elevadas taxas foram atribuídas a: (i) prescric¸ão de maior dose diária de HBPM; (ii) doses mais frequen-tes,quepossivelmentelevaramaníveismínimossanguíneos maiselevadosduranteainserc¸ão/remoc¸ãodocateter;(iii) faltadediretrizes práticasdobloqueiodoneuroeixoe da administrac¸ãodaHBPMe(iv)maiorcasuística.19,24
Apósaresoluc¸ãode2003dosegundoconsensoda Ameri-canSocietyofRegional Anesthesia(Asra), 10casos foram relatados na literatura de língua inglesa relacionados à combinac¸ãodehematomaespinhaleHBPM.Cincocasos adi-cionaisforamreportadospeloconsensodoRoyalCollegeof AnaesthetistsnoReinoUnidoem97.925bloqueios peridu-rais,porémsemcomprovadaevidênciacomassociac¸ãocom medicac¸ãoanticoagulante.12
Recomendac
¸ões
1. Drogasantiplaquetáriaseanticoagulantesorais adminis-tradosconcomitantementeaHBPMaumentamoriscode hematomaespinhalenessascondic¸õesobloqueioé pros-crito. Nos pacientes em uso de AAS, parece prudente administraradosedeheparinaparatromboprofilaxiano pós-operatório(B).36Nessespacientes,casoaHBPMseja
administradanopré-operatório,aguardar24horaspara a feitura dobloqueio ou retiradado cateter peridural peloriscoaumentadodesangramento(C);6
2. Ocorrênciadesangramentoduranteaintroduc¸ãoda agu-lhaoucateternãojustificaocancelamentodacirurgia. OiníciodaterapiacomHBPM nessacircunstânciadeve ocorrer24horasapósofimdacirurgia(D);6
3. Em pacientes em tromboprofilaxia pré-operatória com HBPMérecomendadobloqueioneuroaxialapós10a12 horasdaúltimadosedeHBPM(D);6
4. Em pacientes com doses terapêuticas de HBPM, como enoxaparina 1mg.kg-1 a cada 12 horas, enoxaparina
1,5mg.kg-1 por dia, dalteparina 120 UI.kg-1 a cada 12
horas,dalteparina200UI.kg-1pordiaoutinzaparina175
UI.kg-1pordia,érecomendadointervalodepelomenos
24 horas entrea última dose e o bloqueio neuroaxial, paraassegurarhemostasianormal(D);6
5. Empacientesemesquemaprofiláticode12em12horas de HBPM profilática (enoxaparina30mg duas vezes ao dia),dever-se-áomitirumadose,parapossibilitar inter-valode24horasantesdobloqueioneuroaxialouretirada docateter(D);3
6. Parausopós-operatóriodeHBPM,aprimeiradosedeve ser administrada seis a oito horas após a cirurgia. A segundadosedeHBPMnãodeveseradministradaantes de 24 horas da primeira dose. Dessa forma,o cateter peridural poderá ser mantido com seguranc¸a. Entre-tanto, a retirada do cateter peridural deve ser feita somente após 10 a 12 horas da última dose. A dose subsequentedeHBPM,apósaretiradadocateter,deve serdepoisdeduas horas.Nenhuma drogaquealtere a hemostasiadeveseradministrada,peloriscodeefeitos aditivos(D);6
7. Noesquemadeposologiacomduasdosesdiáriashámaior risco dehematomaespinhal e recomenda-sevigilância contínua.AprimeiradosedeHBPMdeveseradministrada após24horasdofimdacirurgia,independentementeda técnicaanestésica,eapenasnapresenc¸adehemostasia cirúrgicaadequada.Ocateterperiduraldeveser remo-vidoantesdoretornoaoesquemadeHBPM.Seaopc¸ão for por técnica contínua de analgesia, o cateter pode sermantidoatéamanhãdodiasubsequenteàcirurgia, desde que removido antesdaprimeira dose deHBPM, quepoderáseradministradaduashorasapósaremoc¸ão docateter(D).6
Antagonistas
da
vitamina
K
(cumarínicos)
Incluemacenocumarol,femprocumonae warfarinas.Essas drogasinibemasínteseeagama-carboxilac¸ãodosfatores dependentesdavitaminaK:II,VII,IX,X,proteínaCeS,oque ostorna incapazesde ligarem amembranas fosfolipídicas plaquetáriasduranteacoagulac¸ão.Otempodeprotrombina (TP)eoíndicenormalizadointernacional(RNI)sãoostestes maisusadosparamonitoraressasdrogaserefletema ativi-dade plasmáticadetrês dosquatrofatoresdecoagulac¸ão (II, VII e X). Experiências clínicassugeremque o nível de atividadede40%decadafatoréadequadoparahemostasia normaloupróximodonormal.80RNIde1,5estáassociadoà
atividadedofatorVIIde40%.81ComoofatorVIItem
inicialdo RNIquando os cumarínicossãousados reflete a perdadaatividadedofatorVII. Entretanto,o efeito tera-pêutico dessas drogas é maisdependente dareduc¸ão dos fatores II ou X, que têm meias-vidas relativamente mais longas, 60 a 72 horas e 24 a 36 horas, respectivamente. Apósinterrupc¸ãodousodawarfarina,ofatorIIéoúltimo anormalizar.82Assim,apósinterrupc¸ãodessasdrogas,oRNI
poderetornaravalorespróximosdosnormais,porcausada restaurac¸ãodaatividadedofatorVII.Entretanto,osfatores IIeXpodemnãotersidorestauradosaníveishemostáticos normais.81Seuefeitoanticoagulantepodeserefetivamente
evitadopor meiodaadministrac¸ão devitaminaK,plasma frescocongeladooucomplexoprotrombínicototal(fatores II,VII,IXeX).2
Embora a ASRA tenha recomendado remoc¸ão do cate-ter peridural com RNI menor do que 1,5 esse valor temsido questionado comoconservador. Relatosmostram remoc¸ãodecateteresperidurais comRNI maisaltoe sem intercorrências.83,84 Se ocorrer nas primeiras 48 horas do
uso da medicac¸ão, é provável que haja níveis adequados deatividadedefatoresdecoagulac¸ão,particularmentedos fatoresIIeX.Alémdesseperíodo,todososfatores depen-dentesdavitaminaKserãoafetados.Nãohárelatodecaso dehematomaespinhal,em11.235pacientesquereceberam analgesiaperiduralapósartroplastiatotaldejoelho, trata-dos comwarfarina (5-10mg)iniciada na noiteanteriorao procedimento.Oscateteres peridurais eramretirados até 48horasdepós-operatório.AmédiadeRNInomomentoda retiradafoide1,5(0,9-4,3).ORNIfoimenordoque1,5em aproximadamente40%doscasos.Essassériessugeremque nãoapenasovalordoRNIdeveserconsideradonomanejo docateterperidural,mastambémadurac¸ãodaterapiacom warfarina,equeoprolongamentopormaisde48horaspode representarsignificativoaumentodoriscodehematoma.84
O controledos pacientesem usode warfarinano peri-operatório continua controverso. As recomendac¸ões são baseadas nafarmacologia dadroga,relevância clínicados níveis e deficiência dos fatoresde coagulac¸ão dependen-tesdavitamina K,sériesdecasose relatosdehematoma espinhal.6
Recomendac
¸ões
1. Fazero bloqueiodoneuroeixosomentequatroa cinco dias após interrupc¸ão do uso das drogas e confirmado comRNInormal.Considerarquenosprimeirostrêsdias apósasuspensãodadroga,acoagulac¸ão(refletida prin-cipalmentepelosníveisdosfatoresIIeX)podenãoestar adequada para hemostasia, apesar de reduc¸ão do RNI (que indica retorno da atividade do fator VII). Níveis adequados dos fatores II, VII, IX e X podem nãoestar presentes até que o RNI esteja dentro dos limites de referência(B);6
2. Caso a tromboprofilaxia com warfarina tenha sido ini-ciada no pós-operatório, retirar o cateter neuroaxial quandoo RNI estivermenor do que1,5. Esse valor foi obtidoapartirdeestudosquecorrelacionaram hemos-tasiacomníveisdeatividadedosfatoresdecoagulac¸ão superiores a 40%. Nesses,a monitorizac¸ão neurológica deveserfeitaporpelomenos24horasapósretiradado cateter(D);6
3. Quando ocorrer substituic¸ão dos cumarínicos no pré-operatório por HBPM ou HNF, considerar as recomendac¸õesfeitasparaHNFeHBPMparafeiturado bloqueioneuroaxial(D);2
4. Seopacienteestiveremusodebaixasdosesdewarfarina duranteanalgesiaperidural,monitorizarRNIdiariamente (D).6
Inibidores
do
fator
Xa
Fondaparinux(Arixtra®)
O fondaparinux é um pentassacarídeo sintético que inibe indiretamente o fator Xa de forma seletiva. Ao contrá-riodaHBPM, nãotemefeito sobreofator IIa(trombina). A agregac¸ão plaquetária não é afetada.3 Esse composto
tem biodisponibilidade de aproximadamente 100% após administrac¸ãosubcutâneaemeia-vidadeeliminac¸ãode18 a21horaseéremovidoprincipalmentepelosrins.A meia-vidadeeliminac¸ãoéprolongadapara36a42horasquando oclearancedecreatininaémenor doque50mL.min-1 eé
contraindicadonospacientescomclearancemenordoque 30ml.min-1.85 Adoseprofiláticaéde2,5mgporvia
subcu-tâneaumavezaodia.
Habitualmente é administrado seis a 12 horas após a cirurgia,umavezquequandousadonopré-operatóriopode aumentaroriscodosangramentocirúrgicosemmelhorara eficáciaantitrombótica.86Emvirtudedousopós-operatório,
nãoháproblemascomanestesianeuroaxialdepunc¸ãoúnica. Entretanto, se o cateter for inserido, deve ser removido apenasnaausênciadeníveisplasmáticosdefondaparinux. Asrecomendac¸õesparao manejodocateter periduralem pacientesem usodefondaparinux obedecemàscondic¸ões usadasnoestudo deSingelyn e col.87 Esse estudo avaliou
5.387pacientes,1.428foramsubmetidosaprocedimentos anestésicos regionais e a dose única dofondaparinux era omitidadanoiteanterioràretiradadocateter.Dessaforma, foiasseguradointervalode36horasentreaúltimadoseda drogae a remoc¸ão do cateter e 12 horas entreo tempo deremoc¸ãodocateter eapróximadose dofondaparinux. Nenhumcasodehematomaespinhalfoidescritoenãohouve aumentodoriscodeTVP.87
Pelo American College of Chest Physicians (ACCP), mesmocomdoiscasosdescritosdeTIHcomusodo fondapa-rinux,sugere-seadroganospacientescomhistóriadeTIH comoopc¸ãoaHBPMouHNF.88
Recomendac
¸ões
1. Com posologiaprofilática(2,5mg)nopós-operatório,a anestesianeuroaxialpodeserusadaseatraumática.Caso seja usado,o cateter peridural deveser retirado ape-nas após 36horas da últimadose dofondaparinux e a dose subsequente deveser administradasomente após 12horasdaretirada(D);3
2. Aanestesia neuroaxialé contraindicadaquando fonda-parinux(5-10mg.dia-1)forusadoemdosesterapêuticas,
Rivaroxaban
(Xarelto
®)
OrivaroxabanéinibidorseletivodofatorXa.Administrado porviaoraleaprovadoparaaprevenc¸ãodeTVPapós cirur-giade prótese total de joelho e quadril. O tratamento é iniciadoseisaoitohorasapósacirurgiaecomdoseúnicade 10mgosníveisplasmáticosmáximossãoatingidosemduas aquatrohoras.Estudosmostrammelhoreficáciaemrelac¸ão àenoxaparinaparaatromboprofilaxia89 edamesmaforma
quandocomparada comasheparinase osantagonistas da vitaminaKnotratamentodaTVP.90
Orivaroxaban temmeia-vida deeliminac¸ão decincoa nove horas,pouco influenciada pelafunc¸ão renal(33% da eliminac¸ãoocorreporviarenal),umavezquetambémtem eliminac¸ão hepática. Entretanto, em idosos, a meia-vida podeserprolongadapara11a13horas.3
O rivaroxaban promove prolongamento do TTPa e do Heptest, porém esses testes não são recomendados para avaliaroefeitoanticoagulantedessadroga.91 Otempode
protrombina(TP)é influenciadopelorivaroxabanem dose dependente,emcorrelac¸ãoestreitacomasconcentrac¸ões plasmáticas,92 edevesermedidoemsegundos,enãopelo
RNI.Entretanto,amonitorac¸ãorotineiranãoéconsiderada necessária.Assimcomoamaioriadosnovosanticoagulantes, orivaroxabannãopodeserantagonizado.2
Recomendac
¸ões
1. Pelafaltadeestudosprospectivos,recomenda-se inter-valoacimadeduasmeias-vidasdeeliminac¸ão(24horas) parafazerobloqueioneuroaxialouaretiradadocateter peridural;28
2. Comoopicoplasmáticoocorreemduasaquatrohoras, adosesubsequentedeveserdadadequatroaseishoras apósaretiradadocateterperidural(D);28
3. Casoocorrapunc¸ãotraumáticacomsangramento,o riva-roxabandeveseradiadopor24horas(D).91
Apixaban
(Eliquis
®)
InibidordiretodofatorXa,administradoporviaoral. Tem biodisponibilidade de 60% e nãorequer biotransformac¸ão parasuaativac¸ão.93 Em contraste comosantagonistas da
vitaminaK,nãoteminterac¸ãocomalimentos.Níveis plas-máticos máximos são obtidos em três horas e meia-vida aproximadade12horas(10a15horas)eénecessária poso-logia em duas doses diárias.93,94 Não requer monitorac¸ão
rotineiradacoagulac¸ão.Apenas25%sãoeliminadosporvia renale75%pormetabolismohepáticoebiliar,queé excre-tadoporviaintestinal.
Estudos randomizados têm mostrado a eficácia e a seguranc¸adoapixabanapóscirurgiasdeprótesedejoelho equadril.95---97Avaliac¸ãode18.201indivíduoscomfibrilac¸ão
atrial,quecomparouoapixabancomawarfarina,mostrou queoapixabanfoisuperiornatromboprofilaxiaecombaixo riscodesangramentoemenoríndicedemortalidade.98Com
basenessesestudos,éprovávelqueoapixabanconseguirá aprovac¸ãoparaanticoagulac¸ãonafibrilac¸ãoatrialnão valvu-lareparatromboprofilaxianascirurgiasdequadrilejoelho.
Recomendac
¸ões
1. Usarasmesmasregrasparaosnovosanticoagulantes,ou seja,intervaloacimadeduasmeias-vidasdeeliminac¸ão (20a30horas)parafazerbloqueioneuroaxialouretirada docateterperidural(D);3
2. Apósretiradadocateter,reintroduziroapixabanem qua-troaseishoras(D).3
Inibidores
da
trombina
Dabigatran(Pradaxa®)
Dabigatran é um novo inibidor reversível da trombina, administrado por via oral e recentemente aprovado para profilaxia de TVP em pacientes submetidos à cirurgia de prótese de quadril ou joelho.99 O dabigatran é
adminis-trado sobformadapró-drogadabigatranetexilato,aqual éconvertidaemdabigatranporesterasesplasmáticas.Esse compostotemmeia-vidade12a17horas,éeliminado prin-cipalmenteporviarenalenãopodeserantagonizado.Após suaadministrac¸ão,osníveisplasmáticosmáximossão atin-gidosemduas aquatrohoras.Osefeitos dadrogaem uso contínuopodempersistirporcincoasetedias,adepender dafunc¸ãorenal.1
Otratamentoéiniciadoumaaquatrohorasapósa cirur-gia,comdosesquevariamde75mg(clearancedecreatinina entre30a50mL.min-1)a110mg(func¸ãorenalnormal).A
dose é aumentada para 150mg a 220mg nos dias subse-quentes.OdabigatranprolongaoTTPa, semefeitolinear. O tempo de trombina (TT) é particularmente sensível e referência para controle da anticoagulac¸ão, com lineari-dadeentredose-respostanasconcentrac¸õesterapêuticas.1
A reversãoda anticoagulac¸ãoéteoricamente possível por meiodaadministrac¸ãodefatorVIIarecombinante,embora issonãotenhasidoclinicamentetestado.100
Aeficáciadodabigatran(220mg)naprevenc¸ãodaTVPé comparávelcomaenoxaparina(40mg.dia-1)esemaumento
dosangramento.101Estudospreliminarescomodabigatrane
obloqueioneuroaxialforafeitoscomrespeitoàremoc¸ãodo cateterperiduralcomquatroaseishorasantesdaprimeira dose.Nãoháestudocompacientesemusodedabigatrane usodecateteresperidurais.
Recomendac
¸ões
1. ComoaprofilaxiadeTVPcomodabigatranéiniciadano pós-operatório,nãohálimitac¸ãoaobloqueioneuroaxial simples(D);3
2. Ainterrupc¸ãodotratamentocomdabigatrandeveserde pelomenossetediasantesdobloqueioneuroaxial,para permitiroretornodacoagulac¸ãonormal(D);1
3. Ameia-vidade12a17horasdodabigatransugere inter-valode34horasentreaúltimadoseeamanipulac¸ãoou aretiradadocateter.Entretanto,ofabricante102
4. Entretanto,como o nível plasmático máximo pode ser atingidoem duashoras, éprudenterespeitar intervalo mínimo de seis horas após a retirada do cateter para iniciaradroga(D).2
Argatroban
(Argatra
®)
Oargatroban éinibidor direto reversíveldatrombinaque seligaàsdiferentesformasdetrombina.103,104Oargatroban
éindicadoparapacientescomtromboseassociadaa trom-bocitopenia induzidapor heparina (TIH) pela ausência de interac¸ãocomofatorplaquetário4(FP4).2
Oargatrobanéadministradointravenosamentedeforma contínua,éeliminadoexclusivamentepelofígadoepodeser usadonainsuficiência renal.Adosede0,5-2g.kg.min-1é
ajustadaparamanteroTTPaentre1,5a3dovalornormal. Empacientescomboafunc¸ãohepática,anormalizac¸ãodo TTPaocorrecomduasaquatrohorasdofimdainfusão,em virtudedameia-vidacurta,de35a45minutos.105
Recomendac
¸ões
1. A inserc¸ão subaracnóidea/peridural da agulha/cateter deve ser feita pelo menos quatro horas após a interrupc¸ãodadroga.Oretornocomadrogaapóso blo-queioouaretiradadocateterédeduashorasesempre seexcluiefeitocoagulanteresidualpormeiodadosagem doTTPaouTCA(D);2
2. Seopacienteestiveremusodoargatrobanterapêutico porcausadodiagnósticodeTIHaguda,otratamentonão deveser descontinuado, em virtude do risco de trom-boembolismo;portanto,obloqueioestácontraindicado (D).2
Desirudin
(Iprivask
®)
e
lepirudin
(Refludan
®)
As hirudinas recombinantes,desirudin e lepirudin,são da primeiragerac¸ãodosinibidoresdiretosdatrombinae admi-nistradasporviaparenteral.Nãoapresentaminterac¸ãocom ofatorplaquetário4(FP4)e,portanto,nãodesencadeiam trombocitopeniainduzidaporheparina(TIH).Adesirudiné indicadaparaaprofilaxia deTVPealepirudinpara trata-mentodeTVPempacientescomhistóriadeTIH.3
Tantoalepirudinquantoadesirudintêmmeia-vidade1,3 aduashoras,masaumentamsignificantementena insufici-ênciarenal.Porcausadoriscopotencialdesangramentos,o efeitoanticoagulantedashirudinasdeveserrotineiramente monitoradocomTTPaouECT(EcarinClottingTime).106
Recomendac
¸ões
1. Aguardaroitoa10horasdaúltimadose,em pacientes comfunc¸ãorenalnormal,parafazerbloqueioneuroaxial cominstalac¸ãoounãodecateterperidural(D);3
2. Aguardar oito a 10 horas da última dose, em pacien-tescomfunc¸ãorenalnormal,paraaretiradadocateter peridural(D);3
3. Aguardarduasaquatrohorasparareiniciaressasdrogas apósapunc¸ãoouretiradadocateterperidural(D);3
4. Sempreconfirmarainexistênciadeefeitoanticoagulante residualpordosagemdoTTPaeECT(D).3
Bloqueio
neuroaxial
e
exames
laboratoriais
Consensose diretrizes atuais determinam que o bloqueio neuroaxial nãodeve ser feito em pacientescom trombo-citopenia; entretanto, nenhum deles determina o limite mínimodonúmerode plaquetasparase fazero bloqueio neuroaxial.4
Afunc¸ãoplaquetáriaparecesermaisimportantedoque onúmeroisoladodeplaquetas107 epesquisadoressugerem
comoaceitávelacontagemmaiordoque50mil.mm-3com
func¸ãopreservada,enquanto contagem maiordoque 100 mil.mm3é aceitávelsemconsiderartestedeavaliac¸ãoda
func¸ãoplaquetária.108,109
Estudorecentemostrou que naausência defatoresde risco a contagem de plaquetas acima de 80 mil.mm-3 é
considerada segura para feitura de bloqueios subaracnói-deos/periduraise acontagem acimade40 mil.mm-3 para
punc¸ãolombarsimples.110
Quantoàhemostasiasecundária,oníveldeatividadede 40%decadafator éadequado parahemostasianormal ou próximodonormal.80RNIde1,5estáassociadoàatividade
dofatorVIIde40%.Osangramentopodeocorrerseonível dequalquerfatordecoagulac¸ãoestiverreduzidoa20-40% doseuvalorhabitual.81
Recomendac
¸ões
1. Bloqueiossubaracnóideosouperidurais,na ausênciade fatores de risco para sangramento, poderão ser feitos comcontagemplaquetáriaacimade80mil.mm-3(D);110
2. ConsiderarRNI<1,5parafeituracomseguranc¸ade blo-queiosdoneuroeixo(D).6
Bloqueios
de
nervos
periféricos
e
anticoagulantes
Embora o hematoma espinhal seja a maior complicac¸ão hemorrágicadaanestesia regional,porcausadanatureza catastróficadesangramentoemespac¸orestritoenão com-pressível,oriscoassociadoapósbloqueiosdeplexoenervos periféricospermaneceindefinido.
Apresenc¸adehematomapodeaumentaramorbidadeea mortalidadeehácasosrelatadosqueenvolvemhematoma retroperitoneal após bloqueio de plexolombar durante o usodeenoxaparinaouclopidogrel.Emumdessesrelatoso cateterintroduzidonoplexolombarfoiremovido1,5hora apósaúltimadosedeheparina.111,112
Emboraamaioriadoscasostenhaevoluídosemdano neu-rológico, houve prolongamentoda estada hospitalar, com prejuízoeinsatisfac¸ãodopaciente,assimcomonecessidade detransfusão de concentrados dehemácias. Alguns apre-sentaramdéficitsmotoresesensitivos,insuficiênciarenale morteporhemorragia.111---113
diferenciaosbloqueios neuroaxiaisdosperiféricos profun-dosousuperficiais.115Essesúltimos,comobloqueiodeplexo
braquialvia axilar,bloqueiodenervofemoraloubloqueio ciático em abordagens mais distais, podem ser feitos na presenc¸adeAASeanticoagulantes.115
Com o uso cada vez maior da ultrassonografia para auxílio debloqueios periféricos e de plexo,o númerode complicac¸ões,comopunc¸ãovascular,diminuiuporcausada visualizac¸ão dinâmica das estruturas adjacentes ao nervo aserbloqueado.116Dessaforma,provavelmenteevidências
demonstrarãoarealdiminuic¸ãodetaxasde complicac¸ões com essa técnica e, assim, recomendarão o uso relativa-mente seguro em pacientes anticoagulados dos bloqueios periféricosguiadosporultrassonografia.
Recomendac
¸ões
1. Respeitar intervalo entre administrac¸ão da HBPM e inserc¸ão/retiradadecateteressemelhanteaosaplicados aosbloqueiosneuroaxiais(D);3
2. Nãoretirarqualquercateternoperíododemaior ativi-dadedoanticoagulante(D);3
3. Emvirtudedamorbidadeassociadaaohematoma retro-peritoneal, os bloqueios paravertebrais ou de plexo lombar recebemasmesmasrecomendac¸õesusadasnos bloqueiosneuroaxiais(D);115
4. Bloqueios superficiais, como axilar, femoral ou ciático distal,podemserfeitosnapresenc¸adeterapia anticoa-gulanteouantiplaquetária(D).115
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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