C A R C I N O M A T O S E D A S M E N I N G E S
OSWALDO RICCIARDI CRUZ *
Os aspectos clínicos e a n á t o m o - p a t o l ó g i c o s dos processos m e t a s t á t i c o s que a c o m e t e m as l e p t o m e n i n g e s se a s s e m e l h a m aos de u m processo m e n i n
-g í t i c o suba-gudo, f a t o q u e su-geriu a denominação de menin-gites carcinoma-tosas secundárias, utilizada por S i g w a l d e c o l .5
. E n t r e t a n t o , e m muitos casos
n ã o e x i s t e m sinais de i r r i t a ç ã o m e n í n g e a , o que l e v o u F i s c h e r - W i l l i a m s e c o l .4
a p r e f e r i r a d e n o m i n a ç ã o de carcinomatose das meninges. A s revisões
bibliográficas feitas pelos autores supracitados assinalam a r a r i d a d e c o m que o c o r r e m tais processos, o que justifica o r e g i s t r o do caso que o r a f a
-zemos.
O B S E R V A Ç Ã O — K . F . , japonês, do sexo masculino, internado na Clinica
Neuro-lógica em março de 1958 (Reg. Geral n.° 494.892). Inicio da afecção há 6 meses, com dôres epigástricas e disfagia para líqüidos e, a seguir, para sólidos; há três meses, cefaléia occipital com propagação para as regiões parietais; há três semanas, a cefaléia tornou-se mais intensa, acompanhada de náuseas e vômitos. Anteceden-tes: Paciente radicado no Brasil há 23 anos; alcoólatra crônico até há 3 anos. Exame físico — Paciente normolíneo; pressão arterial 150x100 mm Hg; afebril; emagrecido; gânglios não palpáveis; fígado palpável a um dedo do rebordo costal, mole, indolor e de superfície lisa. Exame neurológico — Confusão mental, apatia; marcha instá-vel; de pé, o paciente mantinha-se em equilíbrio instável com oscilações para ambos os lados; hipotonia e hiporreflexia generalizadas; reflexos cutâneo-abdominais abo-lidos à esquerda; rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski; paralisia facial de tipo periférico à direita.
Exames subsidiários — Oftalmoscopia normal. Exame radiológico de tórax nor-mal. Exame de escarro: presença de Candida albicans. Angiografia cerebral via artéria carótida, normal de ambos os lados. Iodoventriculografia normal. Exame radiológico contrastado do esôfago e estômago: aspecto sugestivo de neoformação infiltrativa submucosa do têrço inferior do esôfago. Exame do liqüido cefalorraqui-diano: punção suboccipital em decúbito lateral; pressão inicial 25 cm de água; pressão final 0 após retirada de 10 ml de liqüido; 33 leucócitos por mm3
(pequenos e médios mononucleares, regular número de grandes células mononucleares com abundante ci-toplasma, por vêzes vacuolizadas, muito variáveis quanto ao tamanho e à morfo-logia nuclear); 20 mg de proteínas por ml; reação de Pandy fracamente positiva; reação de Takata-Ara positiva, tipo floculante; exame micológico direto negativo; exame cultural negativo. Exame de liqüido cefalorraquidiano ventricular: punção do ventrículo lateral esquerdo, com o paciente sentado; pressão inicial 12 cm de água; liqüido levemente turvo; 66 leucócitos e 33 hemácias íntegras por mm3
; além de células linfóides típicas, foram encontradas grandes células epiteliais (25 μ
apro-Trabalho da Clinica Neurológica do Hospital das Clinicas da Fac. Med. da Univ. de São Paulo (Prof. Adherbal Tolosa).
ximadamente) apresentando acentuada basofilia citoplasmática, algumas com grânu-los azurrófigrânu-los, tôdas com núcleos grandes, com a cromatina disposta em malhas grosseiras e nucléolos pequenos.
Evoluηγo — O caso evoluiu mal, com queda acentuada do estado geral, agra-vando-se progressivamente a cefaléia, a desorientação e a confusão mental. Um mês após a internação o paciente teve distúrbios respiratórios graves que conduzi-ram à apnéia e morte.
Exame necroscópico — Autópsia n.° 48.011: No estômago, presença de carcinoma séssil, ulcerado, ocupando tôda a pequena curvatura e paredes laterais da metade superior, invadindo a cárdia. Metástases carcinomatosas nos gânglios peripancreá-ticos, da pequena curvatura do estômago, do mesentério, do grande epiploon e nos retroperitoneais periaórticos. No encéfalo, macroscòpicamente, apenas edema. Nas leptomeninges, espessamento ao nível da face anterior da protuberância, com gra-nulações esbranquiçadas, de consistência firme e tamanho aproximado ao da cabeça de um alfinête. Diagnóstico histológico: carcinoma sólido no estômago (fig. 1 ) ; car-cinomatose metastática das meninges (fig. 2 ) .
COMENTÁRIOS
N a c a r c i n o m a t o s e das m e n i n g e s a s i n t o m a t o l o g i a inicial é devida ao
aco-m e t i aco-m e n t o dos aco-mais v a r i a d o s órgãos, e aco-m g e r a l relacionada c o aco-m a l o c a l i z a ç ã o inicial d o processo n e o p l á s i c o ; de t r ê s meses a u m ano depois s u r g e
sinto-m a t o l o g i a relacionada ao c o sinto-m p r o sinto-m e t i sinto-m e n t o do sistesinto-ma nervoso. A cefaléia,
de c a r á t e r difuso e e m c e r t o s casos c o m i r r a d i a ç ã o p a r a a nuca, é o sintoma
m a i s c o m u m ; seguem-se, e m o r d e m de freqüência, distúrbios mentais, alte-rações visuais e crises convulsivas. N ã o são raras as lesões d e n e r v o s
cra-nianos. T e m sido r e l a t a d a a o c o r r ê n c i a de hipotonia e hipo ou a r r e f l e x i a ,
assim c o m o de sinais de i r r i t a ç ã o m e n í n g e a .
C o m u m e n t e são descritas t r ê s f o r m a s clínicas de c a r c i n o m a t o s e das m e
-ninges : polirradiculoneurítica, espinal e c e r e b r a l . N a s duas p r i m e i r a s os característicos dominantes d o q u a d r o clínico são as dôres e os déficits m o t o
-res, conseqüentes a o a c o m e t i m e n t o p o l i r r a d i c u l o n e u r í t i c o e à m i e l i t e carci-nomatosa ( A l a j o u a n i n e e c o l .1
, D e n n y - B r o w n3
) . N a f o r m a c e r e b r a l p o d e m
o c o r r e r d e g e n e r a ç õ e s subagudas do c ó r t e x e, secundariamente, d e g e n e r a ç õ e s dos t r a c t o s descendentes da medula. R u s s e l B r a i n e c o l .2
assinalaram d e g e
-nerações do c ó r t e x cerebelar.
S ã o t r ê s as vias de disseminação q u e d e t e r m i n a m c a r c i n o m a t o s e das
m e n i n g e s : a arterial, mais relacionada c o m as neoplasias de l o c a l i z a ç ã o pulm o n a r ; a linfática, sugerida p o r v á r i o s autores; a nervosa, na qual a p r o -p a g a ç ã o das células carcinomatosas se -processa -pelas raízes raquidianas. N o caso r e l a t a d o a e v o l u ç ã o n ã o diferiu daquela que t e m sido assinalada h a b i t u a l m e n t e na l i t e r a t u r a médica. Os p r ó d r o m o s atribuíveis à l o c a l i z a ç ã o
t u m o r a l p r i m á r i a ( e s t ô m a g o ) e o a p a r e c i m e n t o dos p r i m e i r o s sintomas neu-r o l ó g i c o s tneu-rês meses após c o n c o neu-r d a m c o m as descneu-rições de F i s c h e neu-r - W i l l i a m s e c o l .4
.
sòmente a presença de células carcinomatosas no l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o
constitui achado orientador, c o m o o c o r r e u no caso aqui r e l a t a d o . O achado
d e células carcinomatosas no liqüido c e f a l o r r a q u i d i a n o do espaço
-t r i c u l a r é d i g n o de r e a l c e . E m g e r a l , o q u a d r o a n á -t o m o - p a -t o l ó g i c o é const i const u í d o p o r uma i n v a s ã o difusa das l e p const o m e n i n g e s p o r células c a r c i n o m a const o
sas, sem m e t á s t a s e s encefálicas visíveis m a c r o s c ò p i c a m e n t e . Os a g r u p a m e n -tos celulares m e t a s t á t i c o s t ê m , na m a i o r i a dos casos e c o m o o c o r r e u no
caso aqui r e l a t a d o , disposição e m o r f o l o g i a semelhantes às observadas na neoplasia p r i m á r i a e nas outras l o c a l i z a ç õ e s viscerais.
RESUMO
R e g i s t r o de u m caso de c a r c i n o m a t o s e das l e p t o m e n i n g e s secundária a c a r c i n o m a sólido d o e s t ô m a g o . Células carcinomatosas f o r a m encontradas no
liqüido c e f a l o r r a q u i d i a n o colhido t a n t o p o r v i a suboccipital c o m o n o v e n t r í culo l a t e r a l . O e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o m o s t r o u invasã o neoplásica das l e p t o
-meninges. N ã o f o r a m encontradas m e t á s t a s e s encefálicas. A disposição e a m o r f o l o g i a das células carcinomatosas das l e p t o m e n i n g e s e r a m semelhantes às da neoplasia p r i m á r i a .
SUMMARY
Carcinomatosis of the meninges.
A case of carcinomatosis of t h e meninges, m e t a s t a t i c f r o m a gastric
carcinoma, is presented. T u m o r a l cells w e r e found in t h e suboccipital and v e n t r i c u l a r fluid. M a c r o c o s c o p i c encephalic m e t a s t a s e s w e r e not found. T h e
disposition and t h e m o r p h o l o g y of t h e t u m o r a l cells d e t e c t e d in t h e l e p t o -m e n i n g e s w e r e s i -m i l a r t o those of the p r i -m a r y t u -m o r .
B I B L I O G R A F I A
1. A L A J O U A N I N E , Th.; BOUDIN, G.; N I C K ; CONTAIS, J. — Polyrradiculoné-vrite généralisée rapidement mortelle; méningite cancéreuse et infiltration directe des racines au contact des méninges malades. Rev. Neurol., 82:40, 1950. 2. B R A I N , W . R.; D A N I E L , P. M.; GREENFIELD, J. G. — Subacute cortical cerebellar degeneration and its relation to carcinoma. J. Neurol, a. Psychiat., 14:59, 1951. 3. D E N N Y -BROWN, D. — Primary sensory neuropathy with muscular changes associated with carcinoma. J. Neurol. a. Psychiat., 11:73, 1948. 4. FISCHER-WILLIAMS, M.; BOSAN-QUET, D. F.; D A N I E L , M. P. — Carcinomatosis of the meninges: report of three cases. Brain, 78:42, 1955. 5. SIGWALD, J.; AJURIAGUERRA, J.; BOUTTIER, D.; HÉBERT — Méningite carcinomateuse secondaire à un cancer du sein. Rev. Neurol., 96:286, 1957.
