Perfil de nasciment os no M unicípio
do Rio de Janeiro: uma análise espacial
Birth p ro file fo r the city o f Rio d e Jane iro :
a sp atial analysis
1 Departam en to de Ep id em iologia e M étod os Qu an titativos em Saú d e, Escola N acion al d e Saú d e Pú blica, Fu n d ação Osw ald o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Jan eiro, RJ 21041-210, Brasil.
Eleon ora d ’Orsi 1
M arília Sá Carvalh o 1
Abst ract Th is article an alyzes th e birth p rofile by n eigh borh ood in th e city of Rio d e Jan eiro, u s-in g d ata for 1994 from th e Data Base on Live Birth s. Pattern m ap s w ere em p loyed s-in ad d ition to th e Moran I statistical test to d etect sp atial clu sterin g. Prop ortion s of live n ew born s w ith an Ap -ga r score of 8- 10, cesa rea n s, m ot h ers w it h grea t er t h a n a secon d a ry sch ool ed u ca t ion , a n d teen age m oth ers d isp layed visu ally id en tifiable sp atial p attern s an d sign ifican t sp atial self-cor-relation . Low birth w eigh t d isp layed a ran d om p attern , in d icatin g th at on th is scale of an alysis, th is in d icator d oes n ot d istin gu ish risk grou p s, d esp ite its u n qu estion able p red ictiv e valu e for ch ild m orbid ity/m ortality at th e in d iv id u al lev el. Th e Ap gar score, d esp ite th e h igh n u m ber of n on -resp on ses in som e n eigh borh ood s, sh ow ed a p attern m ore con sisten t w ith th e d istribu tion of th e n eigh borh ood s an d sh ou ld th u s be u sed m ore exten sively. Th e m eth od ology exp an d ed th e available k n ow led ge on th e birth p rofile in th e city, sh ow in g p oten tial for orien tin g m easu res d e-voted to sp ecific geograp h ic areas.
Key words Sp atial An alysis; Birth ; Birth Weigh t; Ch ild Morbid ity; Ch ild Mortality
Resumo N este artigo an alisou -se o p erfil d e n ascim en tos p or bairros d o M u n icíp io d o Rio d e Jan eiro, u tiliz an d o-se os d ad os d o Sistem a d e In form ações sobre N ascid os Vivos d e 1994. Foram em p regad os m ap as d e p ad rão e o teste estatístico I d e M oran p ara d etecção d e clu ster esp acial. As p rop orções d e n ascid os vivos com Ap gar en tre oito e d ez, d e cesáreas, d e m ães com escolarid a-d e acim a a-d e segu n a-d o grau e a-d e m ães aa-d olescen t es ap resen t aram p aa-d rão esp acial v isu alm en t e id en tificável e au tocorrelação esp acial sign ificativa. O baixo p eso ap resen tou p ad rão esp acial aleatório, d em on stran d o qu e, n esta escala d e an álise, este in d icad or n ão d iscrim in a gru p os d e risco, ap esar d o seu in qu estion ável valor p red itivo p ara m orbim ortalid ad e in fan til em n ível in -d ivi-d u al. O Ap gar, ap esar -d o elevd o n ú m ero -d e n ão-resp osta em algu n s bairros, ap resen ta p a-d rão m ais con sisten te com a a-d istribu ição a-d os bairros, a-d even a-d o, p or isso, ser m ais u tiliz aa-d o. Esta m etod ologia p erm itiu ap rofu n d ar o con h ecim en to sobre o p erfil d e n ascim en tos n o Mu n icíp io, ap resen tan d o p oten cial n o d irecion am en to d e ações voltad as p ara áreas esp ecíficas.
Introdução
Neste tra b a lh o é a n a lisa d o o p er fil d e n a sci-m en to s n o Mu n icíp io d o Rio d e Ja n eiro, b u s-can d o-se id en tificar esp acialm en te áreas com ca ra cterística s esp ecífica s, a fim d e su b sid ia r p rogram as ou p olíticas voltad os p ara m elh oria d a saú d e m atern o-in fan til visan d o au m en tar a eficiên cia n a u tiliza çã o d e recu rso s p ú b lico s, fo i u tiliza d o u m en fo q u e d e r isco u sa n d o in -form ações q u e p erm itam a d efin ição d e áreas p rioritárias d e atu ação (Hayes, 1992).
Foram u tilizad os d ad os secu n d ários p rove-n ierove-n tes d o Sistem a d e Irove-n form ações sob re Nas-cid os Vivos (Sin a sc) d e 1994 p a ra o Mu n icíp io d o Rio d e Ja n eiro, a grega d o s p o r b a irro s. Esta d ivisão p or b airros é fru to d a form a d e ocu p ação d o esp aço d a cid ad e qu e foi, h istoricam en -te, co n d icio n a d a p o r d o is tip o s d e m eio s d e tra n sp o rte: o s b o n d es em d ireçã o à Zo n a Su l, on d e se localizaram as classes altas, e os tren s em d ireção aos su b ú rb ios d a Zon a Norte, ocu p ad os p ela p op u lação op erária e d e b aixa ren -d a . As reform a s rea liza -d a s n o in ício -d o sécu lo XX, com o ob jetivo d e ‘san ear’a cid ad e, d estru íra m o s co rtiço s lo ca liza d o s em su a á rea cen -tral, aceleran d o o p rocesso d e favelização d os m orros. A con form ação u rb an a atu al d o Rio d e Ja n eiro se a ssem elh a a u m m o sa ico d e á rea s p o b res e rica s in terca la d a s, fru to d e u m p ro -cesso seletivo d e a p lica çã o d e recu rsos p ú b li-cos em in fra-estru tu ra u rb an a q u e p rivilegiou os b airros d a Zon a Su l e algu n s b airros d a Zon a No rte, d e m a io r p o d e r a q u isitivo, e m d e tri-m en to d os su b ú rb ios d as Zon as Norte e Oeste (Ab reu , 1987). Ca d a b a irro n ã o co n stitu i u m a área h om ogên ea, p rin cip alm en te d evid o à p re-sen ça d e fa vela s, h a ven d o, in clu sive, a lgu n s b a irro s q u a se to ta lm en te co n stitu íd o s p ela s m esm as.
O Sin a sc é u m su b sistem a d e in fo rm a çõ es d e âm b ito n acion al, sob resp on sab ilid ad e d as Secreta ria s Esta d u a is e Mu n icip a is d e Sa ú d e, co n ceb id o p a ra d im in u ir a su b en u m era çã o e m elh o ra r a q u a lid a d e d a in fo rm a çã o so b re n a scid os vivos. Este sistem a é a lim en ta d o p ela s d ecela ra çõ es d e n a scid o vivo (DN), d o cu -m en to oficial e-m itid o p elo h osp ital on d e ocor-re o n ascim en to. Avaliação d o Sin asc n o Estad o d e Sã o Pa u lo d em o n stro u u m a excelen te co -b ertu ra (99,5%) e -b oa fid ed ign id ad e p ara q u a-se tod as as variáveis, exceto o ín d ice d e Ap gar e o n ível d e in stru ção d a m ãe (Mello Jorge et al., 1993).
En tre a s p rin cip a is ca ra cterística s ep id e -m iológicas d o recé-m -n ascid o, d a gravid ez e d o p a rto in clu íd a s n a DN estã o : ín d ice d e Ap ga r, p eso a o n a scer, d u ra çã o d a gesta çã o e tip o d e
p arto. O Ap gar é u m ín d ice com p osto q u e m e-d e a vitalie-d ae-d e e-d o recém -n ascie-d o n o p rim eiro e n o q u in to m in u to a p ó s o n a scim en to ; co n sti-tu i-se p or: cor d a p ele, resp iração, b atim en tos card íacos, tôn u s m u scu lar e resp osta a estím u -lo s n ervo so s. Cla ssifica çã o p ro p o sta em 1981 p or Segre (Mello Jorge et al., 1993) su b d ivid e o Ap gar em : b oas con d ições ao n ascim en to (Ap -gar en tre oito e d ez), an óxia leve (Ap -gar igu al a sete), a n ó xia m o d era d a (Ap ga r en tre q u a tro e seis) e an óxia grave (Ap gar en tre zero e três).
O b a ixo p eso e a p rem a tu rid a d e co n sti-tu em -se o s p rin cip a is d eterm in a n tes d a m o r-talid ad e p erin atal, estan d o tam b ém associad os com im p ortan te p arcela d e m orb id ad e in fan til, in clu in do com p rom etim en to n eu rom otor, p ro-b lem as resp iratórios crôn icos e in fecções (Ber-kowitz & Pap iern ik, 1993; Wilcox & Skjfoerven , 1992; Gray et al., 1991). A aten ção d as p esq u i-sas e p rogram as d e saú d e tem se voltad o p ara os b eb ês com b aixo p eso ao n ascer (p eso in fe-rio r a 2.500g) e co m p eso d eficien te (en tre 2.500 e 2.999g), qu e rep resen tam gru p os vu ln e-rá veis a o im p a cto d e co n d içõ es a m b ien ta is e sociais.
a-d a aten ção ao p ré-n atal e ao p arto p ossib ilita a d im in u ição d o risco d e b aixo p eso e p rem atu -rid ad e.
O tip o d e p arto p erm ite caracterizar a p rá-tica ob stétrica n os h osp ita is. O Bra sil ocu p a o p rim eiro lu gar m u n d ial n a realização d e cesá -rea s, co m 36% d e p a rto s o p era tó rio s em 1996 (PNAD, 1996), alcan çan d o 48,4% n o Estad o d e Sã o Pa u lo (Mello Jorge et a l. 1993). Nos p a íses eu ro p eu s, o s va lo res m a is eleva d o s situ a m -se em torn o d e 12% (Th iery & Deron , 1986) e n os Esta d o s Un id o s h o u ve u m p ico d e 24,7% em 1988, d ecain d o p ara 22,8% em 1993 (Porreco & Th orp, 1996), origin an d o vasta literatu ra a res-p eito. En tre os fatores qu e in flu en ciam a ores-p ção p or u m p arto op eratório, têm sid o relatad os: a o rga n iza çã o d a a te n çã o o b sté trica , p a u ta d a p ela con ven iên cia d e u m a in terven ção p rogra-m ad a; trein arogra-m en to in su ficien te d u ran te a for-m ação for-m éd ica p ara acofor-m p an h afor-m en to d o p ar-to vagin al; faar-tores in stitu cion ais ligad os à for-m a d e p agafor-m en to e exclu são d o p agafor-m en to d e a n estesia p erid u ra l p a ra p a rto s va gin a is p elo SUS; a qu estão d a esterilização cirú rgica, reali-zad a freqü en tem en te d u ran te u m a cesárea ele-tiva; fatores sócio-cu ltu rais, tais com o m ed o d a d or n o p arto n orm al e d a p erd a d a elasticid ad e vagin al, qu e levariam p arte d as m u lh eres a p re-ferirem u m p arto cirú rgico (Faú n d es & Cecatti, 1991; Ra ttn er, 1996). Esta situ a çã o evid en cia u m a im p ortan te d istorção n o m od elo d e aten -çã o a o p a rto, su b m eten d o m ã es e cr ia n ça s a riscos d esn ecessários.
Em relação às características d a m ãe, estão p resen tes n a DN a id ad e e o n ível d e in stru ção m a tern o s. A id a d e m a tern a é u m im p o rta n te fator d e risco p ara b aixo p eso ao n ascer e p ara m ortalid ad e in fan til, p articu larm en te en tre as ad olescen tes com m en os d e vin te an os e en tre as m ães com 35 an os e m ais. O grau d e in stru -ção m atern o, ú n ica variável d a DN q u e p erm i-te a va lia r a situ a çã o só cio -eco n ô m ica d o re-cém -n a scid o, está a sso cia d o co m o resu lta d o d a gesta çã o e so b revivên cia n o p rim eiro a n o d e vid a (Mello Jorge et al., 1992).
Neste tra b a lh o b u sco u -se d etecta r a exis-tên cia d e p ad rão esp acialm en te con d icion ad o d as variáveis selecion ad as. A p resen ça d e au to-co rrela çã o esp a cia l sign ifica q u e á rea s p ró xi-m a s a p resen ta xi-m ta xa s xi-m a is sexi-m elh a n tes d o q u e seria esp era d o ca so a d istrib u içã o fo sse aleatória, in d ican d o qu e o fen ôm en o estu d ad o ap resen ta d ep en d ên cia esp acial.
M etodologia
Foram u tilizad os os d ad os d o Sin asc p ara 1994, geo co d ifica d o s co m o a u xílio d o ca m p o refe-ren te ao b airro d e resid ên cia d a m ãe, p resen te n a DN. Em ca d a b a irro fo ra m ca lcu la d a s, em rela çã o a o to ta l d e n a scid o s vivo s, a s p ro p o r-ções d e n ascid os vivos com : Ap gar b om , b aixo p eso, p eso d eficien te, p eso favorável, p rem atu -ro s, ce sá re a s, m ã e s a d o le sce n te s, m ã e s co m id a d e igu a l o u su p erio r a 35 a n o s e m ã es co m escolarid ad e acim a d e segu n d o grau .
A a n á lise esta tística fo i rea liza d a u tiliza n -d o-se os p rogram as estatísticos SAS, S-PLUS e STAT!. As variáveis d o Sin asc foram in icialm en -te su b m etid as a an álise u n ivariad a e b ivariad a p ara o Mu n icíp io com o u m tod o. Os in d icad o-res agregad os p or b airro d e o-resid ên cia d a m ãe foram su b m etid os n ovam en te a an álise u n iva-riad a e con stru íd os os boxplotsd as p rop orções p or b airros e os m ap as d e p ad rão. Nestes, u tili-za ra m -se co m o p o n to s d e co rte o s q u in tis d a d istrib u içã o d e ca d a u m d o s in d ica d o res p o r b airro. A fim d e d im in u ir a flu tu ação aleatória, fo ra m elim in a d o s d a a n á lise a q u eles b a irro s cu jo n ú m ero d e n a scim en to s n ã o a tin gisse o m ín im o p ara garan tir a estab ilid ad e d o in d ica-d o r co m 95% ica-d e co n fia n ça . Utilizo u -se a se-gu in te fórm u la d e cálcu lo d e am ostra:
n = z2p q , sen d o:
d2
n = n ú m ero m ín im o d e n ascim en tos; z = valor n a tab ela z p ara 95% d e con fian ça (1,96);
p = p ro p o rçã o estim a d a a p a rtir d a m éd ia n o Mu n icíp io;
q = 1 - p ;
d = a m p litu d e estim a d a d o in ter va lo co n -ten d o o in d icad or.
A m ed id a d e au tocorrelação esp acial, esta-tística I d e Moran , é u m coeficien te d e au tocor-relação p on d erad o, u tilizad o p ara d eterm in ar se á re a s p ró xim a s sã o m a is sim ila re s d o q u e seria esp erad o p or u m a d istrib u ição aleatória (Cliff & Ord , 1981). Ele ap resen ta a form a clás-sica d e qu alqu er coeficien te d e au tocorrelação: n o n u m era d o r u m a m ed id a d e cova riâ n cia e n o d en om in ad or u m a m ed id a d e variân cia.
I = N ∑N
i = l ∑Nj = l wijzi zj , sen d o:
S0∑Ni = l z2i
N = nod e áreas, p or exem p lo (b airros); zi= d iferen ça en tre in d ica d o r n a á rea i e
m éd ia geral zi= xi- x;
wij= m a triz d e con exã o en tre a s á rea s i e j,
on de wij= 1, se i e j eram vizin h os e wij= 0, caso
con trário,
S0= som atório d os p esos, S0= ∑N i = l ∑N j = l
Resultados
Aspectos Gerais
O a rq u ivo d o Sin a sc d e 1994 co n tém 107.883 registro s co rresp o n d en d o a o to ta l d e n a scim en to s o co rrid o s n o Mu n icíp io d o Rio d e Ja -n eiro -n aqu ele a-n o, d os qu ais 10.364 resid e-n tes em o u tro s m u n icíp io s. A freq ü ên cia d e n ã o -p reen ch im en to d as variáveis sexo, -p eso ao n as-cer, id ad e gestacion al, tip o d e gravid ez, tip o d e p a rto, id a d e d a m ã e e n ível d e in stru çã o d a m ã e fo i b a ixa , o scila n d o en tre 0,4% (sexo ) e 5,2% (id ad e gestacion al). As variáveis Ap gar n o p rim e iro m in u to e Ap ga r n o q u in to m in u to a p re se n ta ra m u m a fre q ü ê n cia d e n ã o p re e n -ch im e n to d e 13,4% e 17,8% re sp e ctiva m e n te. As variáveis n ú m ero d e filh os n ascid os vivos e n ú m ero d e filh o s n a scid o s m o rto s n ã o fo ra m an alisad as d evid o à alta freqü ên cia d e n ão-res-p osta, 44,5% e 86,0%, in viab ilizan d o os estu d os sob re p arid ad e d a m ãe.
Na Ta b ela 1 en con tra se o su m á rio d os in -d ica-d ores selecion a-d os p ara o Mu n icíp io e p or b airros. O ín d ice d e Ap gar n o p rim eiro m in u to con cen tra-se n os valores m ais altos, com 69,6% d o s n a scid o s vivo s em b o a s co n d içõ es; 16,7% com an óxia leve; 11,1% com an óxia m od erad a e 2,6% co m a n ó xia gra ve. Em rela çã o a o p eso ao n ascer, 10,1% d os n ascid os vivos ap resen ta-ram b aixo p eso; 24,7 % n asceta-ram com p eso d e-ficien te e 65,2% n asceram com p eso favorável, va lores sem elh a n tes a os en con tra d os em p a í-ses co m o México e Hu n gria . A a m p litu d e d e variação d o b aixo p eso p or b airros foi d e 5,0% a 16,1%. A p ro p o rçã o d e recém -n a scid o s co m p eso d eficien te p or b airros variou en tre 16,1%
e 36,2%, e a p ro p o rçã o co m p eso fa vo rá vel fi-co u en tre 54,8% e 73,3%. A id a d e gesta cio n a l fo i ign o ra d a em a p en a s 1,2% d a s DNs. A fre-q ü ên cia d e b eb ês p rem a tu ro s fo i igu a l a 6,7% d o total d e n ascid os vivos, varian d o en tre 1,8% e 13,7% p or b airros. Os p artos cesáreos corres-p o n d era m a 44,7% d o to ta l, o scila n d o en tre 28,1% e 70,7% p or b airros. A faixa etária m ater-n a d e viater-n te a 34 aater-n os coater-n ceater-n trou 73% d os ater-n as-cid o s vivo s, sen d o a id a d e m ed ia n a igu a l a 25 a n os. A m en or id a d e d etecta d a foi 12 a n os e a m ais elevad a 56 an os. Ch am a aten ção o elevad o p ercen tu al elevad e m ães aelevad olescen tes (com m e -n os d e vi-n te a-n os), corresp o-n d e-n d o a 16,9% d o total e varian d o en tre 0,0% e 31,1% p or b airros.
Ob servou -se u m m aior risco d e b aixo p eso n os extrem os etá rios ( Ta b ela 2), sen d o igu a l a 12,8% a b a ixo d e vin te a n o s, ca in d o p a ra 9,1% n a faixa etária d e vin te a 34 an os e alcan çan d o 13,1% p ara m ães com 35 an os e m ais. Além d is-so, ve rifico u -se q u e a s a d o le sce n te s e m ã e s co m m a is d e 35 a n o s a p re se n ta ra m ta m b é m m aiores p rop orções d e p artos p rem atu ros. Em rela çã o a o tip o d e p a rto, n o ta -se q u e en tre a s m ã es a d o lescen tes é b em m en o r a p ro p o rçã o d e cesáreas (26,8%) d o q u e en tre as m ães com id ad e igu al ou su p erior a 35 an os (56,1%).
O gra u d e in stru çã o m a tern o, n a DN, está estratificad o n as segu in tes categorias: n en h u -m a in stru ção (2,1%); p ri-m eiro grau in co-m p leto (44,2%); p rim eiro gra u co m p leto (19,8%); se -gu n d o grau (21,7%); su p erior (10,1%) e ign orad o (2,1%). O b aixo p ercen tu al orad e ign oraorad os su -gere b o a q u a lid a d e d a co leta . Esta va riá vel tam b ém está relacion ad a com o p eso ao n ascer ( Ta b ela 2), à m ed id a q u e a u m en ta o gra u d e in stru ção, d im in u i a p rop orção d e b aixo p eso.
Tab e la 1
Ind icad o re s se le cio nad o s: p ro p o rção no Municíp io , mé d ia d as p ro p o rçõ e s p o r b airro s, p ro p o rção mínima e máxima e d e svio s-p ad rão , Municíp io d o Rio d e Jane iro , 1994*.
Indicador Proporção global Prop. média Proporção Proporção Desvio-Padrão no M unicípio (%) int erbairros (%) mínima (%) máxima (%)
Pro p . Ap g ar b o ma 69,6 70,1 44,1 83,3 8,3 Pro p . p e so b aixob 10,1 10,1 5,0 16,1 2,8 Pro p . p e so d e ficie ntea 24,7 24,7 16,1 36,2 3,3 Pro p . p e so favo ráve la 65,2 65,3 54,8 73,3 3,9
Pro p . p re maturo sc 6,7 6,7 1,8 13,7 2,0
Pro p . ce sáre asa 44,7 46,0 28,1 70,7 9,7
Pro p . ad o le sce nte sa 16,9 16,1 0,0 31,1 5,4 Pro p . 2og rau/ sup e rio ra 31,8 36,3 8,2 80,6 18,4
* Excluíd o s o s b airro s q ue não ating iram o núme ro mínimo d e nascime nto s p ara cad a ind icad o r.
aExcluíd o s o s b airro s co m me no s d e vinte nascime nto s.
bExcluíd o s o s b airro s co m me no s d e 69 nascime nto s.
Tam b ém ob servou -se relação d ireta en tre n ível d e in stru ção e p arto cesáreo, ch egan d o a 75,8% en tre m ães com n ível su p erior.
Análise espacial
Os box p lots d o s in d ica d o res rela tivo s a o recém n a scid o p o r b a irro s revela m q u e a s p ro -p o rçõ es d e -p eso b a ixo, -p eso d eficien te, -p eso fa vo rá vel e p rem a tu ro s a p resen ta m p eq u en a am p litu d e d e variação, com valores m u ito p ró-xim os, ap esar d e algu n s valores m argin ais (ou -tliers). Em o p o siçã o, a s p ro p o rçõ es d e Ap ga r b om , m ães com escolarid ad e acim a d e segu n -d o gra u e cesá rea s a p resen ta m gra n -d e a m p li-tu d e d e variação, ao p asso q u e a p rop orção d e ad olescen tes ap resen ta valores b em m ais con -cen trad os em torn o d a m ed ian a (Figu ras 1 e 2). A d istrib u içã o esp a cia l d a p ro p o rçã o d e n ascid os vivos com Ap gar b om n o p rim eiro m i-n u to p or b airros é ap resei-n tad a i-n a Figu ra 3. No-ta -se con cen tra çã o d os va lores m a is a ltos n os b a irro s d a Zo n a Su l, Cen tro, trech o s d a Zo n a Norte e d a Ilh a d o Govern ad or, p arecen d o h a-ver u m a ten d ên cia d e d im in u içã o d o s va lo res em d ireção à Zon a Oeste. Devid o ao p ercen tu al relativam en te alto d e n ão-resp osta d a variável Ap gar n o p rim eiro m in u to (13,4%), foi m ap ea -d a a p ro p o rçã o -d e registro s co m esta va riá vel em b ra n co p o r b a irro s (Figu ra 4), revela n d o qu e, d os 153 b airros estu d ad os, esta p rop orção esteve ab aixo d e 10% em 124 d eles, o qu e p od e ser con sid erad o com o razoável. Hou ve 17 b air-ros com p ercen tu al en tre 10% e 20%, con sid e-rad o elevad o. Em 13 b airros este p ercen tu al fi-cou en tre 20% e 50%, m u ito eleva d o, loca liza-d os p rin cip alm en te n a Zon a Oeste liza-d a ciliza-d aliza-d e, e d o is b a irro s a tin gira m 50% d e registro s em b ra n co (Sa n ta Cru z e Sep etib a ). Este a sp ecto p rova velm en te está rela cio n a d o co m a q u a lid alid e lid a assistên cia ao p arto n os h osp itais on -d e a m a io ria -d esta p o p u la çã o é a ten -d i-d a . Os resu ltad os p ara estes b airros d evem ser an ali-sad os com cau tela.
Na Figu ra 5, ob servam os a d istrib u ição es-p acial d a es-p roes-p orção d e b aixo es-p eso es-p or b airros. Esta se a ssem elh a a u m m o sa ico, n ã o sen d o p ossível id en tificar visu alm en te q u alq u er tip o d e p ad rão, em con traste com o m ap a an terior. As p ro p o rçõ es d e p eso d eficien te e fa vo rá vel a p resen ta ra m co m p o rta m en to sem elh a n te, o qu e p od eria ser esp erad o ao se visu alizarem os boxplotsd estes in d icad ores. A b aixa am p litu d e d e va ria çã o tra d u z-se, n o s m a p a s d e p a d rã o, em cla sses m u ito p róxim a s, com p eq u en a ca -p acid ad e d e d iferen ciação. Tod os os in d icad o-res d e p eso ao n ascer con stru íd os exclu in d o-se o s b eb ês p rem a tu ro s a p resen ta ra m d istrib u
i-ção esp acial aleatória. Este fato ap on ta p ara a su p eriorid ad e d e u m ín d ice com p osto, com o o Ap gar, em relação a u m in d icad or sim p les, co-m o o b aixo p eso, n a caracterização d e áreas d e risco n esta escala d e an álise.
Na Figu ra 6, en con tra-se a d istrib u ição es-p acial d a es-p rem atu rid ad e. Praticam en te tod a a Zo n a Oeste cla ssifico u -se n o q u in til in ferio r, m ostran d o claram en te u m clu sterd e b aixos va-lores d e p rem atu rid ad e n esta área, en qu an to o restan te d a cid ad e ap resen ta u m a situ ação d e m o sa ico. Este é u m a ch a d o in esp era d o, u m a vez q u e se trata ju stam en te d a região m ais ca-ren te d o Mu n icíp io. Deve ser a crescen ta d o
Tab e la 2
Pro p o rçõ e s d e b aixo p e so , p re maturo s e ce sáre as se g und o id ad e e e sco larid ad e d a mãe , Municíp io d o Rio d e Jane iro , 1994.
Prop. baixo peso Prop. premat uros Prop. cesáreas
Idade da mãe
Me no s d e 20 12,8 8,1 26,8
20 a 34 9,1 6,2 46,8
35 e mais 13,1 8,5 56,1
Inst rução da mãe
Ne nhuma 12,1 6,8 25,2
1og rau inco mp le to 11,5 7,1 29,9 1og rau co mp le to 10,1 6,8 44,8
2og rau 8,1 5,9 62,8
Sup e rio r 6,8 5,6 75,8
80
60
40
20
0
Baixo pe so Pe so de f. Pe so fav. Apg ar b o m Pre mat. %
Fig ura 1
q u e, em n ível in d ivid u al, a p rem atu rid ad e n ão ap resen tou correlação com n en h u m ou tro in -d ica-d or, exceto b aixo p eso.
A d istrib u ição esp acial d a p rop orção d e ce-sáreas (Figu ra 7) m ostrou con cen tração d os va-lores m ais elevad os n os b airros d as Zon as Su l e Norte e valores m ais b aixos n a Zon a Oeste, su -gerin d o q u e este in d ica d o r a p resen ta rela çã o d ireta co m o n ível só cio -eco n ô m ico d a á rea , fa to a p on ta d o p or d iversos a u tores (Gold m a n et a l., 1993; Berto llin i et a l., 1992; MMWR, 1993).
A Figu ra 8 (p ro p o rçã o d e m ã es a d o lescen -tes p or b airros) ap resen ta p ad rão in verso ao d o m a p a a n terio r, co m va lo res m a is b a ixo s d e m ães ad olescen tes n aq u elas áreas on d e a p ro-p orçã o d e cesá rea s é m a is eleva d a , in d ica n d o q u e os b airros com m en os in fra-estru tu ra são aqu eles com m aiores p rop orções d e m ães ad o-lescen tes e m en ores taxas d e cesáreas. A d istri-b u ição esp acial d a p rop orção d e m ães com es-colarid ad e acim a d e segu n d o grau (Figu ra 9) é sem elh an te à d e Ap gar b om , cesáreas e ad oles-cen tes.
Aut ocorrelação
Na Ta b ela 3, en co n tra m -se o s resu lta d o s d o teste I d e Mora n p a ra a u tocorrela çã o esp a cia l d as variáveis estu d ad as. Con form e o esp erad o p ela in sp eçã o visu a l d o s m a p a s, a p ro p o rçã o d e Ap gar b om ap resen ta correlação alta (0,55). Os in d ica d o res referen tes à esco la rid a d e e à id ad e d a m ãe, em b ora ain d a sign ificativos, en -con tram -se em p atam ar in ferior. A p rop orção
d e cesáreas e d e recém -n atos p rem atu ros ap re-sen taram au tocorrelação p eq u en a (0,20 e 0,18 resp ectivam en te). Ob serva-se a d iferen ça en tre estes n o s m a p a s, o n d e o p a d rã o esp a cia l d a p rem atu rid ad e p od e ser d escrito com o aleató-rio, exceto p ela con cen tração d e b aixos valores n a Zon a Oeste. Já o m ap a d as cesáreas d eve seu ín d ice d e au tocorrelação a u m a estru tu ra esp a-cial d istrib u íd a em tod a a área. O in d icad or d e b a ixo p eso n ã o tem q u a lq u er a u to co rrela çã o esp acial, con firm an d o qu e n esta escala a variá-vel n ão é esp acialm en te con d icion ad a.
Discussão
A taxa d e cesáreas, tan to p ara o Mu n icíp io, co-m o p o r b a irro s, é b a sta n te eleva d a , sen d o o m en or valor p or b airro (28,1%) p raticam en te o dobro do valor de 15% recom en dado p ela OMS, co m b a se em in d ica çõ es clín ica s (MMWR, 1993). Qu an d o relacion ad a à escolarid ad e m a-tern a, ob serva-se a clara relação en tre n ível só-cio-econ ôm ico e tip o d e p arto. A cesárea é u m recu rso qu e d eve ser u tilizad o qu an d o o d esen -ro la r n o rm a l d o p a rto im p lica a lgu m tip o d e risco p ara a m ãe, o feto ou am b os. Com o tod o p roced im en to cirú rgico, a cesárea n ão é isen ta d e riscos, estan d o associad a a u m a m aior m or-b i-m ortalid ad e m atern a e in fan til. A m oror-b id a-d e m atern a p or com p licações cirú rgicas in clu i laceração aciden tal, h em orragia, in fecção p u er-p eral, em b olia er-p u lm on ar, íleo er-p aralítico e reaçõ es in d esejá veis à a n estesia . Pa ra o recém -n a scid o, estã o rela ta d a s m a io r freq ü ê-n cia d e sín d rom e d e an gú stia resp iratória e p rem atu ri-d a ri-d e ia tro gên ica (Miller, 1988). Além ri-d isso, o p a rto cesá reo im p lica u m m a io r tem p o d e re-cu p eração p ara a p u érp era, in terferin d o n o eta b elecim en to d a rela çã o m ã e-filh o n o p ó s-p a rto e n o in ício s-p reco ce e b em -su ced id o d a am am en tação. Tam b ém com p rom ete a fu tu ra h istó ria rep ro d u tiva , p ela a lta freq ü ên cia d e cesáreas d e rep etição e realização con com itan -te d e laqu ead u ra tu b área.
Mu itos estu d os têm d em on strad o associa-çã o p o sitiva en tre ta xa s d e cesá rea s e p a d rã o sócio-econ ôm ico (Rattn er, 1996, Cam p os 1997, Ch a ch a m & Perp étu o, 1996). Estes a ch a d o s a p o n ta m p a ra a in co erên cia d e se en co n tra r u m a m a io r freq ü ên cia d e p a rto s o p era tó rio s ju stam en te n a p op u lação com m elh or p ad rão só cio eco n ô m ico, q u e teo rica m en te a p resen -taria u m m en or risco gestacion al e n ecessi-taria m en o s d este tip o d e in terven çã o. En treta n to, os valores en tre a p op u lação d e m en or p ad rão sócio-econ ôm ico n ão p od em ser con sid erad os id ea is, u m a vez q u e sã o a p en a s m a is b a ixo s. Estes tra b a lh o s in d ica m q u e a cesá rea p a rece
80
60
40
20
0
Ado le sce nte s Ce sáre a Se g undo g rau %
Fig ura 2
Fig ura 3
Pro p o rção d e nascid o s vivo s co m Ap g ar b o m p o r b airro s, Municíp io d o Rio d e Jane iro , 1994.
77,4 a 83,3
74,4 a 77,4
69,5 a 74,4
63,4 a 69,5 Pro p . Ap g ar > 8
44,1 a 63,4
e xcluíd o s
Fo nte : SINASC
Fig ura 4
Pro p o rção d e não -re sp o sta d o Ap g ar no p rime iro minuto p o r b airro s, Municíp io d o Rio d e Jane iro , 1994.
Fo nte : SINASC
0,0 a 5,0 (42)
5,1 a 10,0 (82)
10,1 a 20,0 (17)
20,1 a 51,3 (13) Pro p . não -re sp o sta, Ap g ar no 1ominuto Município do Rio de Janeiro Rio de Janeiro
Fig ura 5
Pro p o rção d e nascid o s vivo s co m b aixo p e so p o r b airro s, Municíp io d o Rio d e Jane iro , 1994.
Fo nte : SINASC
Fig ura 6
Pro p o rção d e p re maturo s p o r b airro s, Municíp io d o Rio d e Jane iro , 1994.
Fo nte : SINASC
5,0 a 9,0
9,1 a 10,0
10,1 a 11,0
11,1 a 12,0 Pro p . b aixo p e so
12,1 a 16,0
e xcluíd o s
1,8 a 5,3
5,3 a 6,3
6,3 a 7,2
7,2 a 8,1 Pro p . p re maturo s
8,1 a 13,7
e xcluíd o s Município do Rio de Janeiro Rio de Janeiro
Fig ura 7
Pro p o rção d e ce sáre as p o r b airro s, Municíp io d o Rio d e Jane iro , 1994.
Fo nte : SINASC
Fig ura 8
Pro p o rção d e mãe s ad o le sce nte s p o r b airro s, Municíp io d o Rio d e Jane iro , 1994.
Fo nte : SINASC
28,1 a 37,7
37,7 a 42,5
42,5 a 47,4
47,4 a 55,6 Pro p . ce sáre as
55,6 a 70,6
e xcluíd o s
0,0 a 11,0
11,0 a 16,1
16,1 a 17,9
17,9 a 20,2 Pro p . ad o le sce nte s
20,2 a 31,0
e xcluíd o s Município do Rio de Janeiro Rio de Janeiro
ter se to rn a d o u m b em d e co n su m o, d ep en -d en te -d o p o-d er aqu isitivo -d a p op u lação.
O b a ixo p e so a p re se n t o u p a d rã o e sp a cia l aleatório n esta escala d e an álise; a p rem atu ri-d ari-d e ap resen tou u m p ari-d rão h om ogên eo ap en a s en a Zo en a Oe ste, co m va lo re s b a ixo s, e p a -d rã o -d e m o sa ico n o re st a n t e -d o Mu n icíp io, com b a ixa a u tocorrela çã o esp a cia l. Da d o q u e b aixo p eso e p rem atu rid ad e são variáveis cor-rela cion a d a s, a d iferen ça n o p a d rã o d e d istri-b u içã o esp a cia l leva a q u estion a r a q u a lid a d e d e resp osta d esta variável. O total d e n ão-res-p osta d a id ad e gestacion al foi aão-res-p en as 5,2%; as p rin cip ais m atern id ad es q u e aten d em à Zon a Oeste a p resen ta m va lo res em to rn o d a m éd ia m u n icip a l p a ra o in d ica d o r, e xce t o p o r u m a d elas, on d e ap en as 1,7% d os recém -n atos tem id ad e gestacion al in ferior a 37 sem an as (Cam p o s, 1997). Co m o b a ixo s va lo res d e p rem a tu -rid ad e é u m ach ad o p ou co con sisten te com as d em a is in fo rm a çõ es, p a rticu la rm en te co m a d istrib u ição d o b aixo p eso e d a escolarid ad e d a m ãe, é p ossível q u e seja con seq ü ên cia d a q u alid ad e d o registro d os d ad os n os h osp itais on -d e esta p op u lação é aten -d i-d a. Deve ser lem b ra-d o q u e q u alira-d ara-d e ra-d a in form ação é u m in ra-d ica-d or in ica-d ireto ica-d a qu aliica-d aica-d e ica-d a assistên cia.
Qu a n to à a lea to ried a d e esp a cia l n a d istri-b u içã o d o istri-b a ixo p eso a o n a scer, ca istri-b e lem istri-b ra r q u e o s b a irro s sã o u n id a d es h etero gên ea s q u a n to a o n ível só cio eco n ô m ico d a p o p u la -ção, relacion ad o aos fatores d eterm in an tes d a o co rrên cia d e b a ixo p eso e p rem a tu rid a d e. É p o ssível q u e, a ltera n d o -se a esca la , p o ssa -se ob servar u m p ad rão esp acial n ão aleatório d o p eso ao n ascer, con form e en con trad o p or ou -tro s a u to res ( Victo ra et a l, 1994). Esta m esm a lógica, en tretan to, im p licaria p erfil sem elh an te n a d istrib u ição d o ín d ice d e Ap gar, ao in vés d o p ad rão geográfico en con trad o. Com o exp licar, en tã o, a a u to co rrela çã o esp a cia l en co n tra d a p a ra a p ro p o rçã o d e recém n a scid o s co m Ap -gar b om ?
O b a ixo p eso está liga d o b a sica m en te a p rob lem as b iológicos, n u tricion ais e p rem atu -rid ad e, qu e, p or su a vez, está associad a a in tercorrên cia s m a tern a s, crôn ica s ou a gu d a s, d u -ran te a gestação. Em n ível in d ivid u al, é in qu es-tion ável qu e a gestan te com m en or escolarid a-d e e com u m a m aior freq ü ên cia a-d e p atologias d u ra n te a gesta çã o a p resen te u m m a io r risco d e p a rto p rem a tu ro, recém -n a scid o d e b a ixo p eso e con seqü en te m aior risco d e m orb i-m ortalid ad e n eon atal. En tretan to, a an álise d e gru
-Fig ura 9
Pro p o rção d e mãe s co m e sco larid ad e acima d e se g und o g rau p o r b airro s, Municíp io d o Rio d e Jane iro , 1994.
Fo nte : SINASC
55,5 a 80,6
36,7 a 55,4
30,1 a 36,6
20,7 a 30,0 Pro p . mãe s > 2og rau
8,1 a 20,6
e xcluíd o s
p os p op u lacion ais, com p ostos p elas gestan tes resid en tes em b a irro s ca rio ca s, co m seu gra -d ien te qu an to ao n ível sócio-econ ôm ico, su ge-re q u e o s d eterm in a n tes d e p ge-rem a tu rid a d e e b a ixo p eso n ã o têm o co rrên cia sign ifica tiva -m en te d iferen te en tre o s b a irro s. Pa ra q u e se p u d essem d etectar d esigu ald ad es n o com p or-ta m en to d estes gru p o s, a p reva lên cia d e ges-tan tes com p atologias ou com in ad eq u ad a assistên cia p rén a ta l d everia ta m b ém ser d ife -ren te en tre o s b a irro s, o q u e, a p a -ren tem en te, n ão ocorre. É o caso, p or exem p lo, d a d esn u tri-ção m atern a, in existen te n o Rio d e Jan eiro em n íveis im p ortan tes e q u e ap resen tem d iferen -cia l in terb a irro s m en su rá vel. Ou tro s even to s q u e leva m a o b a ixo p eso sã o ra ro s: toxem ia gravíd ica, an om alias con gên itas, en tre ou tros, e n ão p erm item d iferen ciar gru p os.
O Ap ga r, p o r o u tro la d o, é u m in d ica d o r m a is d ireta m en te rela cio n a d o à q u a lid a d e d a a ssistên cia n o m o m en to d o p a r to. Ap esa r d a in flu ên cia d a s co n d içõ es p révia s d o recém -n a scid o d u ra -n te o p erío d o i-n tra -u teri-n o, q u e d eterm in am a vitalid ad e n o m om en to d o n as-cim en to, u m a m á assistên cia, on d e ocorra so-frim en to feta l, p o d e im p lica r u m recém -n a to co m Ap ga r a b a ixo d e o ito, m esm o em gesta -ções a term o com p eso ad equ ad o.
A cap acid ad e d e u m in d icad or em d etectar p op u lações d e risco varia con form e o local e a e sca la d e a n á lise. Em sit u a çõ e s o n d e o d ife ren cial sócioecon ôm ico refletese d iretam en -t e n o a p o r -t e n u -t r icio n a l d a ge s-t a n -t e, co m o, p o r e xe m p lo, n a Ín d ia , a in cid ê n cia d e b a ixo p e so a o n a sce r t e rá gra n d e im p o r t â n cia n a id en tificação d e gru p os d e risco. Em locais com o o Rio d e Jan eiro, on d e as con d ições d e saú -d e -d a gestan te n ão são sign ificativam en te -d e-sigu ais en tre os b airros, a d etecção d os gru p os d e m aior risco será rela cion a d a a ou tros in d i-cad ores.
Corrob ora esta an álise o trab alh o d e Cam -p os (1997), m ostran d o o flu xo d o local d e resi-d ên cia p a ra o lo ca l resi-d e o co rrên cia resi-d o ó b ito resi-d e crian ças q u e faleceram com m en os d e 28 d ias, q u e a p resen ta cla ra a sso cia çã o co m o p a d rã o só cio -e co n ô m ico d o s b a irro s – a Zo n a Oe st e ‘exp ortan d o’ recém -n ascid os cu jos ób itos vão o co rrer em h o sp ita is lo ca liza d o s n o Cen tro e n a Zon a Su l d o Mu n icíp io. A m ortalid ad e n eo-n a ta l (cu jo s p rieo-n cip a is d eterm ieo-n a eo-n tes sã o a p rem atu rid ad e e o b aixo p eso) n o Rio d e Jan ei-ro tam b ém ap resen tou p ad rão esp acial aleató-rio, seja segu n d o m u n icíp io s d o Esta d o (Lea l, 1996), seja segu n d o b a irro s d o Mu n icíp io d o Rio d e Ja n eiro, in d ica n d o q u e “a m u d an ça n o p erfil d a m ortalid ad e in fan til e a p ossibilid ad e d e in terven ção d esloca-se cad a vez m ais p ara a
esfera d os serviços d e saú d e, esp ecialm en te os m édico-assisten ciais”(Cam p os, 1997). Assim , o gra n d e d ife re n cia l só cio -e co n ô m ico e n tre a s gestan tes reflete-se, h oje, n a assistên cia d e b oa q u a lid a d e a o p a rto, e o ín d ice d e Ap ga r a ssu -m e i-m p ortâ n cia crescen te co-m o in d ica d or d e risco.
O b aixo p eso ao n ascer torn a-se assim , p la s su a s ca ra cterística s ep id em io ló gica s, m e-n os u m ie-n d icad or d e risco agregad o, e m ais u m even to-sen tin ela d e u m a ocorrên cia p oten cial-m en te evitável: o ób ito in fan til. Ou tros estu d os p e rm itiria m a p ro fu n d a r e sta a n á lise, se ja d i-m in u in d o a escala e in vestigan d o a ocorrên cia d e b aixo p eso em m acrorregiões com gran d es con trastes, p or exem p lo m u n icíp ios d a Região Su d este, seja a u m en ta n d o a esca la e in vesti-gan d o m icroáreas (setores cen sitários) d e u m a gra n d e m e tró p o le. Ne ste ca so p o d e r-se -ia m d etecta r gru p o s p a rticu la rm en te vu ln erá veis, n o s q u a is a in d a é gra n d e n ú m ero d e cria n ça s com b aixo p eso ao n ascer, com o é o caso d e fam ílias d e ru a ou d e áreas extrefam afam en te caren -tes n a exp an são d as favelas.
Conclusões
Os in d ica d o res q u e m elh o r ca ra cteriza ra m o s b airros d o Rio d e Jan eiro foram as p rop orções d e: n ascid os vivos com Ap gar b om n o p rim eiro m in u to, m ã es co m esco la rid a d e a cim a d o se-gu n d o grau e m ães ad olescen tes. O b aixo p eso, co n sid era d o a p rin cip a l va riá vel p red itiva d e risco p ara a vigilân cia d o recém -n ascid o, ap resen tou d istrib u içã o esp a cia l a lea tória . O a p a -ren te co n tra ste en tre a d istrib u içã o a lea tó ria d o b a ixo p eso (reco n h ecid a m en te liga d o à s con d ições d e vid a d a fam ília) e a coin cid ên cia d e b aixos valores d e Ap gar n o p rim eiro m in u to co m o s in d ica d o res d e p o b reza d eve ser a tri-b u íd o à qu alid ad e d a assistên cia ao p arto p res-tad a n as áreas caren tes d o Mu n icíp io. A p
recá-Tab e la 3
Te ste I d e Mo ran p ara o s ind icad o re s se le cio nad o s e sig nificância se g und o sup o siçõ e s d e no rmalid ad e e ale ato rie d ad e . Municíp io d o Rio d e Jane iro , 1994.
Indicador M oran I Signif. N Signif. R
Referências
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ria q u alid ad e d estes serviços d eve ser a verd a-d eira cau sa a-d a m elh or aa-d equ ação a-d o Ap gar aos in d ica d o res d e co n d içõ es d e vid a , a p esa r d e n ão o ser n a literatu ra m u n d ial. Ou seja, se em term o s in d ivid u a is o b a ixo p eso é a d eq u a d o en q u an to p red itor d e risco in fan til, n a id en ti-ficação d e áreas ou gru p os p op u lacion ais, p ar-ticu la rm en te q u a n d o o gra n d e d iferen cia l é o acesso ao serviço d e saú d e, o Ap gar, ain d a p ou -co va lo riza d o, p a rece ser m a is ú til. O registro d este in d icad or d eve ser estim u lad o n os h osp i-ta is, u m a vez q u e co n siste em u m a m ed id a sim p les, q u e n ão n ecessita d a p resen ça d e u m n eo n a to lo gista n a sa la d e p a rto, p o d en d o ser realizad a p or p essoal d e en ferm agem trein ad o.
O excesso d e cesáreas, p rin cip alm en te n os b a irro s d a Zo n a Su l d a cid a d e, in d ica m u m a d isto rçã o d a p rá tica o b stétr ica . É n ecessá rio in vestiga r a s ra zõ es d e ta l d isto rçã o e im p le -m en ta r a çõ es q u e esti-m u le-m a p rá tica -m a is freqü en te d e p artos esp on tân eos.
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