ALÉM DA DOTS ( DI RECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT-COURSE) NO CONTROLE DA
TUBERCULOSE: I NTERFACE E COMPARTI LHAMENTO DE NECESSI DADES
Alba I daly Muñoz Sanchez¹ Maria Rit a Bert olozzi¹
O present e est udo buscou analisar os significados que t rabalhadores da saúde apresent am sobre a est rat égia no cont role da t uberculose, e apont ar alt ernat ivas que cont ribuam para o seu desem penho. Após aprovação do proj et o por Com it ê de Ét ica em Pesquisa, foram ent revist ados 15 t rabalhadores da saúde da Subprefeit ura da Sé da Secretaria de Saúde do Município de São Paulo, de agosto a dezem bro de 2004, por m eio de roteiro sem iestruturado. O estudo foi conduzido sob o referencial da herm enêutica- dialética e a teoria de determ inação social do pr ocesso saúde- doença. A DOTS cont r ibui par a a adesão ao t r at am ent o, pr om ove a int er face de encont ro e conversa ent re t rabalhadores e usuários, no âm bit o inst it ucional e t errit orial, o que possibilit a a ident ificação de necessidades de saúde e o encam inham ent o para int ervenções apropriadas. Um dos desafios de sua im plem ent ação é concret izar- se com o espaço que perm it a apreender- decodificar- reconst ruir significados em relação ao processo saúde- doença, incluindo o t rat am ent o e os proj et os de vida das pessoas acom et idas pela t uber culose.
DESCRI TORES: t uberculose; cont role de doenças t ransm issíveis; relações profissional- pacient e
BEYOND DOTS ( DI RECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT-COURSE) I N TUBERCULOSI S’
CONTROL: I NTERFACI NG AND SHARI NG NEEDS
This st udy analyzes m eanings t hat healt h workers at t ribut e t o DOTS and point s out alt ernat ives t hat cont ribut e t o it s perform ance. Aft er t he Research Et hics Com m it t ee approved t he proj ect , a sem i- st ruct ured interview was applied to 15 health workers from the central region of the cit y of São Paulo, SP, Brazil between August and Decem ber 2004. This study used herm eneutic- dialectic reference and the theory of social determ inants of the health- disease process. DOTS contributes to treatm ent adherence and prom otes interfacing in encounters and conversations between workers and users at the institutional and territorial levels, which perm its identifying healt h needs and im plem ent ing appropriat e int ervent ions. One of t he m ain challenges t o it s im plem ent at ion is t o becom e a space t hat enables grasping, decoding and reconst ruct ing m eanings in relat ion t o t he healt h-disease process including t he t reat m ent and life proj ect s of pat ient s wit h t uberculosis.
DESCRI PTORS: t uberculosis; com m unicable disease cont rol; professional- pat ient relat ions
MÁS ALLÁ DEL DOTS ( DI RECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT- COURSE) EN EL
CONTROL DE LA TUBERCULOSI S: MEDI O QUE PROMUEVE LA COMUNI CACI ÓN Y LA
I DENTI FI CACI ÓN DE LAS NECESI DADES
El presente estudio buscó analizar los significados que los trabaj adores de la salud presentan sobre la estrategia en el cont rol de la t uberculosis, y apunt ar alt ernat ivas que cont ribuyan para su desem peño. Después de la aprobación del proyect o por el Com it é de Ét ica en I nvest igación, fueron ent revist ados 15 t rabaj adores de la salud del Subm unicipio de la Sé, de la Secretaría de Salud del Municipio de Sao Paulo, de agosto a diciem bre de 2004, por m edio de un guión sem iest ruct urado. El est udio fue conducido baj o el m arco de la herm enéut ica dialéct ica y la t eoría de la det erm inación social del proceso salud enferm edad. La DOTS cont ribuye para la adhesión al t rat am ient o, prom ueve la com unicación de encuent ros y conversa ent re t rabaj adores y usuarios, en el ám bit o inst it ucional y t er r it or ial, lo que posibilit a la ident ificación de las necesidades de salud y el encam inam ient o para int ervenciones apropiadas. Uno de los desafíos de su im plem ent ación es concret izarse com o espacio qu e per m it a apr en der , decodif icar y r econ st r u ir sign if icados en r elación al pr oceso salu d enferm edad, incluyendo el tratam iento y los proyectos de vida de las personas acom etidas por la tuberculosis.
DESCRI PTORES: t uberculosis; cont rol de enferm edades t ransm isibles; relaciones profesional- pacient e
I NTRODUÇÃO
A
pesar de tantos anos após o descobrim entoda terapêutica eficaz e de tantas tecnologias de saúde à d i sp o si çã o d o m u n d o m o d er n o , a t u b er cu l o se p e r m a n e ce n o ce n á r i o e p i d e m i o l ó g i co m u n d i a l . Segundo a Organização Mundial da Saúde ( OMS) , em 2005, houve 8,8 m ilhões de casos novos e ocorreram 1,6 m ilhões de óbit os devidos à doença( 1- 2).
A n ã o a d e sã o a o t r a t a m e n t o é u m d o s pr in cipais obst ácu los ao con t r ole da en f er m idade, co n t r i b u i n d o p a r a a u m e n t a r a p o ssi b i l i d a d e d e t r an sm issão d o b acilo, além d a p r ob ab ilid ad e d e resistência aos fárm acos, e de ocasionar m aior chance de recidivas( 3).
A OMS define com o abandono o t rat am ent o in t er r om p id o d u r an t e d ois m eses con secu t iv os. A m esm a Or ganização apont a, ainda, est ar bast ant e d o cu m en t ad o q u e p el o m en o s 3 0 % d e t o d o s o s p aci en t es q u e r eceb em m ed i cação , p o r m ei o d a m od alid ad e d e t r at am en t o au t oad m in ist r ad o, n ão ad er em à t er ap êu t ica n os p r im eir os d ois ou t r ês m eses. A consequência im ediat a da precária adesão é a falência do t rat am ent o e um dos result ados, em t er m os de saú de pú blica, con for m e an t er ior m en t e m e n ci o n a d o , p o d e se r a e m e r g ê n ci a d a m ultirresistência, um dos problem as m ais im portantes a ser enfrent ado pela saúde pública( 4).
Vá r i a s si t u a çõ e s t ê m si d o a sso ci a d a s à adesão ao t rat am ent o e envolvem barreiras sociais, cu l t u r a i s, d e m o g r á f i ca s, a ssi m co m o a q u e l a s r elacionadas ao pr ocesso de pr odução de ser v iços d e sa ú d e , a l é m d e p r o b l e m a s r e l a ci o n a d o s a o s m edicam entos. A situação social precária dos doentes, a f a l t a d e t e m p o d i sp o n ív e l p a r a a p r o cu r a d e a ssi st ê n ci a e a f a l t a d e i n f o r m a çã o a ce r ca d a enferm idade e do tratam ento, além de, m uitas vezes, difícil relacionam ent o ent re a equipe de saúde e os doentes, são outros fatores chave para a não adesão ao t rat am ent o da t uberculose( 5).
Em est udo para analisar a adesão à DOTS, na Í ndia, v er ificou- se a necessidade de or ient ar as inv est igações em r elação à doença, aos doent es e aos t r ab alh ad or es d a saú d e, f u n d am en t ais n esse pr ocesso. Os pesquisados apont am que a pesquisa pode orientar as práticas de saúde, além de políticas e f e t i v a s e su st e n t á v e i s p a r a o co n t r o l e d a enfer m idade( 6).
Tendo em v ist a a difusão da est rat égia da DOTS n o Br asil, com o est r at égia par a m elh or ar a adesão e com a finalidade de aprim orar os indicadores
de m or bim or t alidade em r elação à t u ber cu lose, o present e est udo buscou analisar os significados que t r a b a l h a d o r e s d a sa ú d e a p r e se n t a v a m so b r e a estratégia e a sua influência na adesão ao tratam ento. Tam bém buscou apont ar alt ernat ivas que cont ribuam p ar a o d esem p en h o d o Pr og r am a d e Con t r ole d a Tuber culose.
MÉTODO
O r ef er en cial t eór ico d o p r esen t e est u d o p a u t a - se e m d u a s l i n h a s d e su st e n t a çã o : a her m enêut ica- dialét ica e a det er m inação social do processo saúde- doença. A herm enêut ica “ ( ...) ocupa-se da art e de com preender t ext os, o t erm o ‘t ext o’ é aqui usado num sent ido am plo: biografia, narrat iva, ent r evist a...”. Funda- se na com pr eensão e, no caso d o p r e se n t e e st u d o , n a co m p r e e n sã o d o s d e p o i m e n t o s d o s p r o t a g o n i st a s d o p r o ce sso d e p r o d u ção d a saú d e em r el ação à t u b er cu l o se. É int im am ent e relacionada à int ersubj et ividade, que se r ef er e à “ ca p a ci d a d e d e co l o ca r - se n o l u g a r d o out ro”( 7).
A herm enêut ica exige com preender o t odo a par t ir da par t e e o cont r ár io, sur gindo assim , um a relação circular: “ ( ...) a ant ecipação do sent ido que v i sa o t o d o ch eg a a u m a com p r een são ex p l íci t a através do fato de que as partes que se determ inam a p ar t ir d o t od o d et er m in am , p or su a v ez, esse t odo”( 8 ). Assim , a com pr een são ocor r e qu an do h á
consist ência ent re o geral e o part icular.
O conceit o de dialét ica relaciona- se à crít ica, à m udança, à contradição. Os princípios que o m étodo dialét ico adot a focalizam a v er t ent e pr ocessual e o encadeam ent o dos processos em espiral, sem pre em renovação, nunca iguais: as coisas se com põem na contradição( 9). A articulação entre as duas abordagens,
a dialét ica e a h er m en êu t ica, per m it e pr oceder à a n á l i se d a r e a l i d a d e , h a v e n d o d e p e n d ê n ci a e com plem ent ar iedade ent r e am bas.
Assim , o car át er social do pr ocesso saúde-d o e n ça p o saúde-d e se r v e r i f i ca saúde-d o e m p i r i ca m e n t e n a expr essão do per fil pat ológico dos gr upos hum anos e de su as dif er en ças n os espaços sociais, qu e se dist inguem pela form a part icular com o se relacionam às form as de trabalho e de desenvolvim ento da vida. Pa r t i n d o - se d e ssa p r e m i ssa , f o r a m analisados os depoim ent os de profissionais de saúde, en v olv idos n a at en ção básica, e depoim en t os dos responsáveis pelas ações de assist ência e vigilância epidem iológica das segu in t es u n idades básicas de saúde que t inham im plem ent ada a est rat égia DOTS: Unidade Básica de Saúde ( UBS) Dr.Hum bert o Pascalli - Santa Cecília, UBS Alexandre Vranj ac - Barra Funda, UBS D r. Jo ã o d e Aze v e d o La g e – Hu m a i t á , UBS Cam buci, UBS Dr. Ar m ando D. Ar ienzo e Ser v iço de Assist ência Especializada de DST/ AI DS de Cam pos Elíseos.
Ta i s u n i d a d e s d e sa ú d e i n t e g r a v a m a Coordenadoria de Saúde Cent ro- Oest e, Subprefeit ura da Sé, da Secret aria de Saúde do Município de São Pau l o q u e, n a o casi ão d a co l et a d o s d ad o s, er a int egrada pelos Dist rit os Adm inist rat ivos: Bela Vist a, Bo m Re t i r o , Ca m b u ci , Co n so l a çã o , Li b e r d a d e , República e Sant a Cecília, com o t ot al de 339 269 habitantes( 11- 12). Tal região foi escolhida tendo em vista a m agnit ude com que se apresent ava a t uberculose no m om ent o da pesquisa, com t axa de incidência de 169, 1 por 100 000 habit ant es, além das pr ecár ias condições de vida e de t r abalho da m aior par t e da população r esident e.
O p r o j et o f o i i n i ci a l m en t e su b m et i d o a o Com it ê de Ét ica em Pesquisa da Secret aria Municipal da Saúde de São Paulo, tendo sido aprovado ( Registro 2 1 3 / 2 0 0 4 ) . Os t r ab alh ad or es f or am con v id ad os a p a r t i ci p a r d o e st u d o , m e d i a n t e o t e r m o d e consent im ent o livre e esclarecido, o qual assinaram . Os dados foram colet ados em ent revist as, gravadas, tendo sido m antido o sigilo da identidade do depoente e t odos os dem ais cuidados const ant es da Resolução n° 196/ 96 do Conselho Nacional de Saúde( 13).
O núm ero de suj eit os que int egrou o est udo não foi definido a priori, em virt ude da m et odologia adot ada, sendo seu lim it e ident ificado por ocasião da repet ição das inform ações cont idas nos depoim ent os. O instrum ento para a realização da entrevista consistiu de roteiro sem iestruturado que foi subm etido a t e st e p i l o t o e , p o st e r i o r m e n t e , a n a l i sa d o p o r pesquisador qualificado ant es de se iniciar a colet a dos dados. Algum as questões que orientaram o roteiro da ent revist a foram as seguint es: fale a respeit o de seu d ia a d ia aq u i n o ser v iço. Com o é lid ar com p e sso a s co m t u b e r cu l o se ? Fa l e a r e sp e i t o d o
t rat am ent o diret am ent e supervisionado. Quais são os p o n t o s p o si t i v o s ( f a ci l i d a d e s) d o t r a t a m e n t o su p e r v i si o n a d o ? Qu a i s sã o o s p o n t o s n e g a t i v o s ( dificuldades) do t r at am ent o super v isionado? Com o esses pont os podem ser super ados? O t r at am ent o supervisionado contribui para a adesão ao tratam ento? Os depoim ent os for am analisados segundo t écn ica de an álise de discu r so, apoiada n a Teor ia Gerat iva de Sent ido. Essa pressupõe que o discurso t em um a est r ut ur a, a sint axe, que apr esent a t ant o cer t a au t on om ia em r elação às f or m ações sociais com o à sem ântica discursiva, m ais dependente dessas e q u e se r e f e r e à e st r u t u r a d a s d e t e r m i n a çõ e s inconscient es, ou sej a, à dim ensão ideológica( 14).
To d o s o s d e p o i m e n t o s f o r a m a n a l i sa d o s procurando- se a racionalidade e seu sentido, com foco n a saú d e- d oen ça, n o t r at am en t o, com ên f ase n o t rat am ent o diret am ent e supervisionado e na adesão ao t rat am ent o.
A profundidade e a literalidade das falas dos su j ei t o s f o r a m p r i v i l eg i a d a s p o r m ei o d e v á r i a s leit uras de cada depoim ent o, buscando- se os t em as e as f ig u r as su b j acen t es. Os d ep oim en t os f or am si n t e t i za d o s e m f r a se s t e m á t i ca s, q u e f o r a m a g r u p a d a s se g u n d o a s ca t e g o r i a s a n a l ít i ca s, const it uindo um corpus t em át ico.
As entrevistas foram gravadas e a coleta dos dados ocorreu no período de agost o a dezem bro de 2004.
RESULTADOS E DI SCUSSAO
Fo r a m en t r ev i st a d o s 1 5 p r o f i ssi o n a i s d e sa ú d e : 6 e r a m a u x i l i a r e s d e e n f e r m a g e m , 5 enferm eiras e 4 m édicos.
Os significados atribuídos à tuberculose pelos t rabalhadores da saúde perm it iram verificar at it udes e conhecim ent os que ainda revelam est igm a e m edo e m r e l a çã o à e n f e r m i d a d e . Pe r m i t i r a m , a i n d a , visualizar a condição de precariedade social da m aior par t e dos usuár ios at endidos nas unidades básicas de saú de qu e com pu ser am o pr esen t e est u do, os q u a i s, e m g e r a l , e m p a r ce l a e x p r e ssi v a , e r a m m oradores de rua e usuários de albergue.
As seguint es pot encialidades em r elação à D OTS f o r a m a p o n t a d a s p e l o s t r a b a l h a d o r e s ent r ev ist ados:
- propicia o vínculo, o diálogo, o com part ilham ent o ent re o profissional e o doent e;
- dim inui a possibilidade de recidiva da doença; - co n t r i b u i p a r a a co r r e t a a d m i n i st r a çã o d o s m edicam en t os;
- dim inui a resist ência aos m edicam ent os;
- é esp aço p ar a o f er ecer i n f o r m açõ es d e cu n h o educat iv o.
Por ou t r o lad o, t am b ém f or am ap on t ad as l i m i t a çõ e s d a e st r a t é g i a , q u e se r e f e r e m m a i s especificam ent e à sua oper acionalização, com o: - núm ero de funcionários rest rit o e falt a de equipes int er disciplinar es;
- a r est r ição dos incent iv os ( lanche, cest a básica) frent e às necessidades dos doent es;
- a r esist ência de alguns pr ofissionais de saúde na assist ência aos pacient es;
- as deficiências na rede de referência e o sistem a de infor m ação em saúde;
- d e f i ci ê n ci a s n a i n f r a e st r u t u r a d a s u n i d a d e s, pr in cipalm en t e n o qu e se r ef er e ao espaço f ísico, acarret ando lim it ações nas ações de biosegurança; - a sobrecarga de trabalho, em decorrência das ações b u r o cr á t i ca s q u e i n t e g r a m o t r a t a m e n t o supervisionado, com o o preenchim ent o de im pressos e a ent rega de vale- t ransport e.
Ainda que com t ais lim it ações, v er ificou- se que a DOTS, no encont ro ent re suj eit os: profissional de saúde- pacient e, pode se const it uir com o espaço p ar a a m an i f est ação d e su b j et i v i d ad es e, n esse sent ido, pode aj udar a r esgat ar as pot encialidades para a vida das pessoas acom et idas pela t uberculose durante os encontros no cotidiano. Ao m esm o tem po, possibilit a a ident ificação de v ulner abilidades e de n e ce ssi d a d e s q u e p o d e m se r t r a b a l h a d a s pr ocessu alm en t e, or ien t adas par a a bu sca de su a super ação( 15).
A ca r ê n ci a d e co n d i çõ e s o b j e t i v a s q u e sustentam o desenvolvim ento da vida digna da m aior par t e das pessoas en fer m as dev e ser con sider ada com o questão fulcral no entendim ento da tuberculose. Não se pode deixar de apreendê- la e, assim , defende-se que os t r abalhador es da saúde possam defende-se valer de instrum entos com o a DOTS, perm itindo extrapolar a escut a e as int ervenções para além da abordagem u n ív oca, p ar t icip an d o d a con st r u ção solid ár ia d e proj et os de cidadania, int egrando diferent es saberes d i sci p l i n a r e s, d a d o q u e se t r a t a d e a t e n d e r à s n e ce ssi d a d e s d e p e sso a s p o r t a d o r a s d e v ulner abilidades.
Sob a proposta da regionalização, contida no Si st em a Ún i co d e Saú d e b r asi l ei r o , as u n i d ad es básicas de saú de apr esen t ar iam capilar idade par a int erpenet rar no t errit ório onde se concret iza a vida e o t rabalho de seus usuários. Assim , a DOTS seria um inst rum ent o a ser acrescent ado para a capt ação
d e n e ce ssi d a d e s e p a r a a i m p l e m e n t a çã o d e a l t e r n a t i v a s p a r a a su p e r a çã o d o m o m e n t o d e adoecim ent o. As dem andas de saúde que em ergem nesses cenários vão além daquelas biom édicas, o que ap o n t a p ar a a n ecessi d ad e d e açõ es em eq u i p e m ultiprofissional. Mais ainda, a DOTS poderia de fato configurar- se com o t ecnologia relacional( 16).
I n sp i r a n d o - se n o m o d e l o p r o p o st o( 1 7 ), apresent a- se, at ravés da Figura 1, que a DOTS pode se co n st i t u i r co m o u m a “ i n t e r f a ce ”. O a u t o r, r eco r r en d o a Pi er r e Lev y, est u d i o so d o t em a d a inteligência coletiva, aponta que: “ [ ...] Toda int erface
condiciona o m odo da capt ura da inform ação que é oferecida aos at ores da ‘com unicação’ que ela t orna possível. Ela abre ou fecha e, sobret udo, ela orient a o s d o m ín i o s d e a çã o e si g n i f i ca çã o ( em o çõ es e linguagem ) , as ut ilizações possív eis daquele ‘m eio’ que ‘int erfaceia’ [ ...] ”.
A DOTS est á post a nos ser v iços de saúde dot ados do Pr ogram a de Cont r ole da Tuber culose e t a i s se r v i ço s se co n st i t u e m co m o “ r e d e d e i n t e r f a ce s”( 1 7 ). Assi m , a e st r a t é g i a t a m b é m se con f igu r a com o in t er f ace, com pon do- se de ou t r as int erfaces, pois est á int erligada a out ras at ividades/ setores que, por sua vez, são influenciadas por outras int erfaces int ernas e ext ernas ao serviço.
Assim a DOTS é p r op ost a, n est e est u d o, com o u m a possibilidade de in t er f ace n a r ede qu e int egra o processo de produção da saúde ( Figura 1) .
Nessa Figura, o círculo nuclear corresponde à DOTS, o s cír cu l o s q u e l h e seg u em p o d em ser int er pr et ados com o os difer ent es ser v iços, m eios e i n st r u m en t o s q u e i n t eg r am as u n i d ad es b ási cas ( UBS) : a co n su l t a m é d i ca , d e e n f e r m a g e m , o labor at ór io, os pr ogr am as de saúde, ent r e out r os. Todos esses int eragem com o Program a de Cont role d a Tu b e r cu l o se . Os cír cu l o s q u e se se g u e m represent am int erfaces de âm bit o m ais m acro e que se r e f e r e m à r e l a çã o e n t r e a UBS e o u t r o s equipam ent os, de saúde e sociais ( igrej as, escolas, e outros) , adem ais, do círculo que integra os saberes, os conhecim ent os para agir sobre o com plexo t em a da saúde.
A o p e r a ci o n a l i za çã o d a D OTS t e m a pot encialidade de se aproveit ar dos encont ros( 16), da
con v er sa, d a r elação e essa in t er f ace d ev e est ar p a u t a d a p e l a a b e r t u r a e d i sp o n i b i l i d a d e p a r a a a p r een sã o d a s n ecessi d a d es d o s i n d i v íd u o s q u e apresent am a enferm idade em quest ão. O encont ro cot idiano ent re suj eit os possibilit a desenvolver, nessa i n t e r f a ce , o a co l h i m e n t o co m o p r o ce sso d e co m p a r t i l h a m e n t o( 1 8 ), a co p l a m e n t o , co n t a t o e
p a ct u a çã o e n t r e o t r a b a l h a d o r e o u su á r i o n a pr om oção da aut onom ia desse últ im o, no cot idiano de suas vidas, sem pre t endo em vist a a dupla face indiv íduo/ colet iv o.
Assim , o grande desafio da DOTS, além de co n t r i b u i r p a r a a a d e sã o a o t r a t a m e n t o d a t u b e r cu l o se , é co n cr e t i za r - se co m o e sp a ço q u e p e r m i t a a p r e e n d e r - d e co d i f i ca r - r e co n st r u i r significados em r elação ao pr ocesso saúde- doença, in clu in do o t r at am en t o e os pr oj et os de v ida das pessoas acom etidas pela tuberculose. Assim , a adesão é concebida aqui com o pr ocesso de não im posição, m a s d e i n t e r câ m b i o , d e e n co n t r o , q u e t o m e a com preensão da realidade de vida com o disparador para responder às necessidades sociais e de saúde( 16).
A análise dos depoim entos dos trabalhadores de saúde evoca, ainda, a necessidade de revisar as p o l ít i cas e est r at ég i as p ar a o en f r en t am en t o d a t uberculose, dent re as quais a form a com o se dá o p r o cesso d e assi st ên ci a em saú d e n as u n i d ad es básicas, um a vez que a problem ática social do doente v ai além do biológico, do âm bit o in div idu al e das m edidas far m acológicas. Não se pode desconhecer os esf or ços con cen t r ad os p ar a op er aci on al i zar a e st r a t é g i a D OTS n o s m u n i cíp i o s co n si d e r a d o s p r ior it ár ios( 1 9 ). No en t an t o, é im p er at iv o r ev er o
ger enciam ent o dos r ecur sos e o planej am ent o das
ações de saúde par a o ofer ecim ent o da DOTS em d i f e r e n t e s ce n á r i o s, a l é m d a u n i d a d e b á si ca , m elhor ando o acesso a out r os nív eis e ser v iços do sist em a de saúde, t endo em cont a as necessidade sociais dos doent es e suas fam ílias( 20).
Há que se afirm ar, ent ret ant o, que a adoção e a oper acion alização da DOTS n ão su bst it u em a n e ce ssi d a d e d e t r a n sf o r m a r r a d i ca l m e n t e o s processos que geram o adoecim ent o, nesse caso, a tuberculose. Ações m eram ente pontuais e que tom em o s i n d i v íd u o s co m o u n i d a d e s a r i t m é t i ca s, a l v o tradicional das ações program áticas de m aneira geral, não at ingir ão as m et as pr opost as pelos gover nos e organism os int ernacionais em relação ao cont role da doença, além de pouco contribuir para a continuidade do sofrim ent o dos doent es.
No ca so e sp e cíf i co d a t u b e r cu l o se , o t rabalhador de saúde at ua no cot idiano do processo de produção da saúde nas unidades básicas de saúde co m p e sso a s q u e , d e f o r m a p r e d o m i n a n t e , se e n co n t r a m e m co n d i çã o d e p o b r e za e a l g u n s p r ó x i m o s d a e x cl u sã o so ci a l . Esse e n co n t r o é op or t u n id ad e a ser ap r ov eit ad a p ela eq u ip e p ar a com par t ilhar infor m ações que or ient em as pessoas a ce r ca d o p r o ce sso sa ú d e - d o e n ça , so b r e o funcionam ento do sistem a de saúde, sobre os direitos que deve reivindicar, exercer e defender.
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
O d esen v olv im en t o d est e est u d o p er m it iu evidenciar as pot encialidades da DOTS nas unidades de saúde estudadas. A principal fortaleza que em erge da DOTS, além da cont ribuição para a m elhora dos in dicador es de adesão ao t r at am en t o, r ef er e- se à possibilidade de fazer aflorar necessidades de saúde que podem ser alv o de const r ução de int er v enções con j u n t as, en t r e os t r ab alh ad or es d e saú d e e os doent es.
A t uber culose, com o pr odut o social, r equer ser ent endida pelos t r abalhador es com o decor r ent e da form a com o se organiza a sociedade e não com o um estado decorrente de com portam entos individuais. O trabalho dos profissionais de saúde, orientado para o estabelecim ento do vínculo com o doente, requer a superação da tradicional concepção de saúde- doença, a d em ai s, b u sca n d o o p er aci o n al i za r a p r á t i ca d o cu i d a d o d em o cr á t i co , r esp o n sá v el , r esp ei t o so e em pát ico, t en do em con t a a r ealidade de v ida do doente, incentivando a sua participação ativa e crítica no cot idiano do processo de at enção, na adesão ao t rat am ent o e na const rução de proj et os de vida.
A D OTS, n o Pr o g r a m a d e Co n t r o l e d a Tuber culose, dev e seguir os pr incípios dout r inár ios que regem o Sistem a Único de Saúde. Nesse, a saúde é t om ad a com o d ir eit o d e cid ad an ia, sen d o esse p r e ce i t o u m a v a n ço q u e p e r m i t e v i sl u m b r a r a e sp e r a n ça d e r e co n st r u çã o , t r a n sf o r m a çã o e reorient ação das polít icas e prát icas de saúde. É no espaço das unidades básicas de saúde e no território on de se localizam qu e os t r abalh ador es de saú de devem visualizar os usuários com o suj eitos portadores de vulnerabilidades e de potencialidades. Essa é um a das for m as de super ar a nat ur alização do pr ocesso saúde- doença e legit im ar a saúde com o dir eit o no cot idiano das prát icas de saúde.
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