SERVI CI OS DE SALUD PARA CONTROLAR LA TUBERCULOSI S: ENFOQUE EN LA
FAMI LI A Y ORI ENTACI ÓN PARA LA COMUNI DAD
Sônia Apar ecida da Cr uz Oliv eir a1 Ant onio Ruffino Net t o2 Ter eza Cr ist ina Scat ena Villa3 Silv ia Helena Figueir edo Vendr am ini4 Rubia Laine de Paula Andr ade5 Lúcia Mar ina Scat ena6
Se evaluó, baj o la per cepción de enfer m os, el desem peño de Ser vicios de Salud r esponsables por cont r olar la t uber culosis ( TB) en las dim ensiones: enfoque en la fam ilia y or ient ación par a la com unidad. Com o m ét odo, fue ut ilizada la invest igación evaluat iva t ransversal con 108 enferm os de TB. Se ut ilizó cuest ionario de St arfield y Macinko, adapt ado par a at ender la TB por Villa y Ruffino- Net t o. Los r esult ados apunt an que, en la pr im er a dim ensión, los pr ofesionales de la salud ( PS) dem uest r an pr eocupación con señales/ sínt om as de pacient es y , en m en or gr ado, con ot r os pr oblem as de salu d de f am iliar es, com pr om et ien do el cu idado com plet o. En la segunda dim ensión, los PS m uest ran poca preocupación con la búsqueda act iva de casos, con la deficiencia de capacit ación de PS, y con la baj a t asa de cont act os exam inados. Se concluye que es necesario am pliar la visión epidem iológica de PS, cu y a at en ción est á f ocalizada en el en f er m o, con pocas accion es pr ev en t iv as sobr e fam ilia/ com unidad, lo que m uest ra que es im prescindible una m ayor aproxim ación ent re PS/ enferm os/ fam iliares/ com u n id ad .
DESCRI PTORES: at ención pr im ar ia de salud; t uber culosis; ev aluación de ser v icios de salud
SERVI ÇOS DE SAÚDE NO CONTROLE DA TUBERCULOSE: ENFOQUE NA FAMÍ LI A
E ORI ENTAÇÃO PARA A COMUNI DADE
O obj et ivo dest e est udo foi avaliar, na percepção dos doent es, o desem penho dos Serviços de Saúde responsáveis pelo cont role da t uberculose ( TB) em relação às dim ensões enfoque na fam ília e orient ação para a com unidade. Com o m ét odo, foi u sada a pesqu isa av aliat iv a t r an sv er sal com 1 0 8 doen t es de TB. Ut ilizou - se qu est ion ár io elabor ado por St ar f ield e Macin k o, adapt ado par a a at en ção à TB por Villa e Ru f f in o- Net t o. Os r esu lt ados apont am que, na pr im eir a dim ensão, os pr ofissionais de saúde ( PS) dem onst r am pr eocupação em r elação aos si n a i s/ si n t o m a s d o s p a ci e n t e s e , e m m e n o r g r a u , so b r e o u t r o s p r o b l e m a s d e sa ú d e d o s f a m i l i a r e s, com pr om et endo a int egr alidade do cuidado. Na segunda dim ensão, os PS m ost r am pouca pr eocupação quant o à busca at iva dos casos, deficiência na capacit ação de PS, baixa t axa de cont at os exam inados. Conclui- se pela necessidade de am pliar a v isão epidem iológica dos PS, cuj a at enção est á focalizada no doent e, com poucas ações pr ev en t iv as sobr e a fam ília/ com u n idade, o qu e ev iden cia ser im pr escin dív el m aior apr ox im ação en t r e PS/ d oen t es/ f am iliar es/ com u n id ad e.
DESCRI TORES: at enção pr im ár ia à saúde; t uber culose; av aliação de ser v iços de saúde
HEALTH SERVI CES I N TUBERCULOSI S CONTROL: FAMI LY FOCUS AND
COMMUNI TY ORI ENTATI ON
This st udy aim ed t o assess, according t o pat ient s’ percept ion, t he perform ance of t he Healt h Services responsible f or t u ber cu losis ( TB) con t r ol, con cer n in g t h e dim en sion s f am ily f ocu s an d com m u n it y or ien t at ion . A cr oss-sect ional evaluat ive research was carried out wit h 108 TB pat ient s. A quest ionnaire developed by St arfield and Macinko was used, adapt ed for TB care by Villa and Ruffino- Net t o. Result s evidence, in t he first dim ension, t hat healt h pr ofessionals ( HP) ar e concer ned w it h pat ient s’ signs and sy m pt om s; and, at a low er lev el, w it h ot her healt h pr oblem s of r elat iv es, endanger ing t he com pr ehensiv e healt hcar e. I n t he second dim ension, HP show lit t le concer n w it h t he act iv e sear ch of cases, deficiency in HP t r aining, and low r at es of ex am ined cont act s. Result s show t he need t o broaden HP’s epidem iological view, as t heir at t ent ion is focused on pat ient s, wit h few pr ev ent iv e act ions concer ning fam ily / com m unit y . This ev idences t he need for a closer r elat ionship am ong HP/ p at ien t s/ f am ily / com m u n it y .
DESCRI PTORS: pr im ar y healt h car e; t uber culosis; healt h ser v ices ev aluat ion
Escola de Enferm agem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la I nvestigación en Enferm ería, Brasil: 1Est udiant e de Maest ría, e- m ail: [email protected]; 3Profesor Titular, e- m ail: [email protected]; 5Enferm era Especialista en Laboratório, e- m ail: [email protected]; 6Doctor, Profesor PRODOC/ CAPES, e- m ail: lm [email protected] .br.
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, de la Universidade de São Paulo, Brasil: 2Profesor Titular, e- m ail: aruffino@fm rp.usp.br.
I NTRODUCCI ÓN
L
a int eracción ent re enferm os, profesionalesde la salud ( PS) y com unidad, así com o el abordaj e a la fam ilia, durant e el proceso de at ención, debe ser enfatizado para asegurar asistencia total y resolutiva. Cabe apunt ar la r elev ancia que los ser v icios de la salud asum en en ese cont ex t o, una v ez que est os pueden facilit ar o lim it ar su uso por los indiv iduos que dem andan atención. De esa form a, lidiar con las condiciones crónicas im plica en optim izar los recursos m ediant e planificación previa, capacit ar PS baj o una p e r sp e ct i v a t é cn i ca y h u m a n i st a , e n f a t i za r l a pr ev en ción en la au t o adm in ist r ación y est ablecer est r at eg ias con el ob j et iv o d e ob t en er u n m ej or
desem peño de los servicios( 1).
Es im portante destacar que, durante la últim a década, Br asil ex per im ent ó gr andes cam bios en la or gan ización del Sist em a de Salu d, sien do qu e la at en ci ó n b ási ca r eci b i ó esp eci al at en ci ó n co n l a introducción de program as innovadores y estratégicos para el cam bio del m odelo asist encial en el Sist em a
Único de Salud – SUS( 2).
El est ablecim ient o de nuev as dim ensiones, com o en f oq u e en la f am ilia y or ien t ación p ar a la com unidad en los servicios de at ención prim aria, son necesar ios par a pr om ov er cam bios en la calidad y r ef or zar el com p r om iso y p ar t icip ación en t r e PS, individuo, fam ilia y com unidad, para que todos puedan sent irse “ suj et os act ivos” en la búsqueda de m ej ores condiciones de vida.
En 1992, la Organización Mundial de la Salud ( OMS) d eclar ó la t u b er cu losis ( TB) en est ad o d e em er gencia en el m undo. Según est im at iv as de la m i sm a , u n t e r ci o d e l a p o b l a ci ó n m u n d i a l e st á i n f ect a d a p o r el M. t u b e r cu l o si s. D e est o s, o ch o m illones desarrollarán la enferm edad y dos m illones
m orirán a cada año. Actualm ente, Brasil ocupa el 16o
lugar en la clasificación de 22 países, donde se estim a
que ocurran 80% de los casos de TB del m undo( 1).
Algunos estudios dem uestran la necesidad de cr ear alt er nat iv as par a el cont r ol de la TB que se o r i en t en a l a p r á ct i ca d e l a sa l u d p a r t i ci p a t i v a , co l e ct i v a , t o t a l , v i n cu l a d a a l a r e a l i d a d d e l a com unidad y capaz de ultrapasar las fronteras de las unidades de salud. Las dim ensiones enfoque en la fam ilia y orient ación para la com unidad const it uyen u n n u e v o p a r a d i g m a p a r a e l SUS, si e n d o d e fundam ent al im por t ancia par a la r eor ganización de los servicios y en las Estrategias de Salud de la Fam ilia. Est e en f oqu e, obligat or iam en t e, det er m in a qu e el Sistem a de Vigilancia de la Salud priorice la vigilancia del apar ecim ient o de la enfer m edad en el espacio/
población/ fam ilia/ com unidad, y no m ás la vigilancia
clásica, enfocada en el individuo( 3- 4).
En vista de la m agnitud de la tuberculosis en l as co n si d er aci o n es r eal i zad as, est e t r ab aj o f u e e l a b o r a d o co n e l o b j e t i v o d e e v a l u a r, b a j o l a p e r sp e ct i v a d e l e n f e r m o , l a s ca r a ct e r íst i ca s d e organización y de desem peño de los servicios de la salud responsables por el cont rol de la t uberculosis, en relación al enfoque en la fam ilia y orientación para la com unidad, en el m unicipio de San José del Rio Pret o, SP, en 2007.
MATERI AL Y MÉTODO
Se t rat a de una invest igación de evaluación, de abor daj e cuant it at iv o, que ut ilizó un m odelo de est udio t ransversal, t eniendo com o m arco t eórico las
dim ensiones de la At ención Pr im ar ia de la Salud( 5).
Fue efect uado una invest igación con los enferm os de TB del m unicipio de San José de Rio Pr et o, que se localiza en la región noroeste del Estado de San Pablo, con aproxim adam ent e 450.000 habit ant es.
El universo del estudio fue constituido por 108 pacientes, seguidos en el PCT, en el período de j unio 2006 a j ulio de 2007, en las unidades de salud. Se
ut ilizó el cuest ionar io Pr im ar y Car e Asesm en t Tool
( PCAT)( 5). Est e inst rum ent o fue adapt ado y validado
en Brasil para la at ender a la t uberculosis( 6). En un
est u d i o m á s a m p l i o , f u er o n co n t em p l a d a s l a s 8 dim ensiones de la APS. En est e est udio, se privilegió
las dim ensiones m ost radas a seguir. Enfoque e n la
f a m i l i a (u sa n d o o ch o i n d i ca d o r es - l o s PS p i d en infor m aciones sobr e sus condiciones de vida y de su f am i l i a; so b r e en f er m ed ad es d e su f am i l i a; sí l as p er son as q u e v iv en j u n t as t ien e t os y / o f ieb r e; se e n t r e g ó u n r e ci p i e n t e d e e sp u t o p a r a t o d a s l a s per sonas de la casa; sí los pr ofesionales de la salud con ocen las per son as qu e v iv en con el en f er m o; sí c o n v e r s a n c o n e l l a s s o b r e s u e n f e r m e d a d , s u t r a t a m i e n t o y o t r o s p r o b l e m a s d e s a l u d ) y l a d i m e n si ó n O r i e n t a c i ó n p a r a l a c o m u n i d a d
( usando cinco indicadores - los PS pr egu n t an sí los
servicios ofrecidos resuelven sus problem as de salud; sí y a obser v ar on pr opagan das, cam pañ as, t r abaj os edu cat iv os r ealizados por los PS par a in for m ar a la com unidad sobre la TB; sí los PS desarrollan acciones con las iglesias y asociaciones de barrio para ent regar el r ecipient e par a r ecolección de ex am en de esput o; sí o b ser v a n v i si t a s d e l o s PS a l a v eci n d a d p a r a ent r ega del r ecipient e par a r ecolección de esput o; y sí los PS solicit an la par t icipación de algu ien de la
El en t r ev ist ad o r esp on d ió cad a p r eg u n t a, segú n u n a escala pr eest ablecida, t ipo Lik er t , qu e atribuía un valor entre 0 y 5 ( el valor 0 fue atribuido a la respuest a “ no se” o “ no se aplica” y los valores de 1 a 5 registraron el grado de relación de preferencia o concordancia con las afirm aciones) . Para proceder a la r ecolección de dat os fuer on ut ilizados guiones e x p l i ca t i v o s so b r e l a e sca l a d e r e sp u e st a s d e l cu e st i o n a r i o , d i r i g i d a s a l o s u su a r i o s. Lo s ent r ev ist ador es ex plicar on a los ent r ev ist ados que cada respuesta tenía un significado num érico ( puntaj es de 1 a 5) , por ej em plo: nunca = 1; casi nunca = 2; a v eces = 3 ; casi siem p r e = 4 ; siem p r e = 5 . Fu e realizado el entrenam iento de los entrevistadores para la aplicación del instrum ento ( cuestionario) . El análisis e x p l o r a t o r i o f u e u t i l i za d o p a r a cu a n t i f i ca r l a s cat eg or ías d e las r esp u est as a las p r eg u n t as d el cu e st i o n a r i o , a sí co m o p a r a v e r i f i ca r p o si b l e s inconsistencias en los bancos de datos. Cada indicador fue const ruido a t ravés de la sum a de los punt aj es ( cat eg o r ías) d e l as r esp u est as d e l o s en f er m o s, div idido por el t ot al de enfer m os ent r evist ados. De esa m aner a, se obt uv o un v alor pr om edio. Par a el an ál i si s d e l o s d at o s f u er o n u sad as t écn i cas d e est adíst ica descr ipt iva.
El proyect o de invest igación fue som et ido al Com it é de Ét ica en I nv est igación de la Escuela de Enfermería de Ribeiron Preto, Universidad de San Pablo, atendiendo a las orientaciones contenidas en la Resolución 196/ 96 CNS y fue aprobado dentro de las normas.
RESULTADOS
Caract erización de los enferm os de TB
De los 1 0 8 en f er m os en t r ev ist ad os en el m u n i ci p i o , 8 3 , 3 % r e a l i za b a n e l t r a t a m i e n t o super v isando, siendo que 77,8% en el am bulat or io de referencia del m unicipio, apenas 22,2% en las UBS; 6 5 , 7 % son del sex o m ascu lin o; 6 6 , 7 % r ecibier on en señ an za f u n dam en t al ( com plet a o in com plet a) ; 55,6% poseen casa propia y 98,1% viven en casa de a l b a ñ i l e r ía . En cu a n t o a l a ca r a ct e r i za ci ó n socioeconóm ica, m ás de 95% de los pacientes tienen agua pot able, r efr iger ador a, luz eléct r ica, baño en casa y TV, 50% posee aut om óvil y 65% , t eléfono.
La d i m e n si ó n E n f o q u e e n l a f a m i l i a -con sid er a al in d iv id u o en su am b ien t e cot id ian o, consider ando que la ev aluación de las necesidades de salud debe consider ar el cont ex t o fam iliar y las am enazas a la salud de cualquier orden, adem ás del
enfrentam iento de los recursos fam iliares lim itados( 5).
La Fi g u r a 1 p r e se n t a l a d i st r i b u ci ó n d e fr ecuencias de las r espuest as que se r efier en a la at ención ofrecida por el PS al enferm o con TB y sus fam iliar es.
En l a Fi g u r a 1 , se o b se r v a q u e l o s profesionales de la salud piden siem pre inform aciones sobre las condiciones de vida de la fam ilia del enferm o, sobre enferm edades en la fam ilia, con presencia de t os o fiebre, con frecuencia, respect ivam ent e, de 63, 65 y 69% . Esos porcentajes reflejan, de cierta m anera, la preocupación con el enferm o y/ o sus fam iliares. En
relación a la ent r ega del r ecipient e par a ex am en de
e s p u t o , c o n o c i m i e n t o s s o b r e l o s f a m i l i a r e s , s í conversan con los m ism os sobre su enferm edad y su t r at am ien t o o sob r e ot r os p r ob lem as d e salu d , las respuest as “ siem pre” fueron, respect ivam ent e, 60% (el Ministerio de la Salud–MS, sugiere 100% ), 48, 46, 46 y 16% . Los pr ofesionales conv er san poco sobr e ot r os p r ob lem as d e salu d , lo q u e com p r om et e el aspect o de la asist encia com plet a del cuidado.
Figura 1 - Dist ribución de las respuest as de los enferm os de TB en relación a las variables de la dim ensión enfoque en la fam ilia. San José del Rio Pret o, SP, 2007
17,6
11,1 13
22,2 20 23,1 24
57,4 6
8,3 7,4
15
7,4
4,6 12
11,1 9,3
3
13,9 13
13,9 9,3
14 12 13
9,3
2,8
3,71,9
3,7 2,8
2,8
62,9 64,8 68,5 60,1 48 46 46,2 16
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
Par a com p r en d er m ej or y v isu alizar esas informaciones, se construyó la Figura 2 que presenta la distribución de los intervalos de confianza de las variables,
pertinentes a la dim ensión enfoque en la fam ilia.
Mean Mean±0,95 Conf. Interval
4,02
4,17 4,23
3,81 3,64
3,48 3,50
2,11
V70 V71 V72 V73 V74 V75 V76 V77
1 2 3 4 5
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
Figura 2 - Dist ribución de los int ervalos de confianza de las variables pert inent es a las respuest as de los enferm os de TB, en relación a la dim ensión enfoque en la fam ilia, San José del Rio Preto, SP, 2007
En la Figura 2, se observa que la variable V3 f u e la q u e p r esen t ó el m ay or p u n t aj e, 4 , 2 3 . Ese p u n t aj e p r esen t a u n a d if er en cia est ad íst icam en t e significat iva en relación a las variables V5, V6, V7 y V8 . Se ob ser v a, t am b ién , q u e n o h ay d if er en cia est adíst icam ent e significat iva ent re las variables V3, V4, V2 y V1. Por otro lado, se observa que la variable V8 presentó el m enor puntaj e, o sea, 2,11, diferencia estadísticam ente significativa en relación a las dem ás variables de esa dim ensión.
La d i m e n si ó n O r i e n t a c i ó n p a r a l a
com u n id a d im plica el reconocim ient o de que t odas las necesidades de salud de la población ocurren en un contexto social determ inado, que debe ser conocido
y llevado en consideración( 5).
La Fi g u r a 3 p r e se n t a l a d i st r i b u ci ó n d e frecuencias que se refieren al tipo de atención ofrecida p o r l o s p r o f e si o n a l e s e n l o q u e se r e f i e r e a l a dim ensión orient ación para la com unidad.
Figura 3 - Dist ribución de las respuest as de los enferm os de TB en relación a las variables de la dim ensión enfoque en la fam ilia. San José del Rio Pret o, SP, 2007
En esa figura, llam a la at ención que apenas l a cu e st i ó n n ú m e r o 2 (s í e l p a c i e n t e o b s e r v a
pr opagan das, cam pañ as, et c. r ealizadas por el PS)
p r e se n t a f r e cu e n ci a d e 7 5 % . To d a s l a s d e m á s cuest iones present aron frecuencias m uy baj as.
Par a m ej or com pr ensión y v isualización de esas in f or m acion es, se con st r u y ó la Figu r a 4 qu e presenta la distribución de los intervalos de confianza
de las variables, que se refieren a la orient ación para
la com u n idad. 36,1
5,6
65,7
91,7 91,7
9,3
2,8
18,5
0,9 1,9
8,3
4,6
6,5
4,6 1,9
24,1
12,0
5,6
1,9 2,8
22,2 75,0 3,7 0,9 1,9
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
V1 V2 V3 V4 V5
Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
Figura 4 - Dist ribución de los int ervalos de confianza de las variables, que se refieren a las respuest as de l o s en f er m o s d e TB, en r el aci ó n a l a d i m en si ó n orientación para la com unidad, San José del Rio Preto, SP, 2007
En la Figura 4, se observa que la variable V2 pr esent ó el m ay or punt aj e ( 4, 48) . Esa v ar iable se present ó diferent e, est adíst icam ent e significat iva, de t odas las dem ás. Sigue la v ar iable V1 con punt aj e 2,87. I gualm ente, la variable V3 se presentó, tam bién, diferent e de t odas las dem ás. Las variables V4 y V5 present an punt aj es iguales.
DI SCUSI ÓN
En cuant o a los fact or es socioeconóm icos y
dem ogr áficos, algunos est udios fueron realizados en e l m i sm o m u n i ci p i o , a b o r d a n d o e so s f a ct o r e s epidem iológicos, en f ocan do la or gan ización de los servicios de la salud y la est ruct uración del PCT. Por m edio de fuent es de dat os secundarias, se observó que, a pesar de los indicadores socioeconóm icos eran sat isfact or ios, el r iesgo par a enfer m ar se de TB er a d o s v eces m ay o r en el ár ea co n p eo r es n i v el es socioecon óm icos, apu n t an do par a la n ecesidad de int r oducir cam bios en el est ándar de la asist encia m édica v igent e, for m ación de r ecur sos hum anos y reorientación de las políticas públicas. La identificación de áreas con diferent es riesgos para TB perm it e que el sist em a d e salu d m u n icip al t r at e las d ist in t as r ealidades y pr ior ice r egiones con m ayor incidencia
de la enferm edad( 7).
En cu an t o a l a d i m e n si ó n e n f o q u e e n l a
f a m i l i a, e n su co n j u n t o , se p e r ci b e q u e l o s profesionales de la salud m uest ran una preocupación
relacionada a las señales/ sínt om as de los pacient es y, en m enor grado, a las condiciones de vida de la fam ilia y sus enfer m edades, dej ando clar o la poca pr eocupación con ot r os pr oblem as de salud de los fam iliar es.
La búsqueda de SR en el control de la TB se caracteriza, en la práctica, com o acción com plej a que r eq u ier e con ocim ien t os q u e v an m ás allá d e las h abilidades t écn icas/ específicas. El abor daj e de la fam ilia t rasciende el saber biológico. Se caract eriza com o secu en cia d e act iv id ad es q u e v an d esd e el cont act o en el dom icilio, a la or ient ación sobr e la enferm edad, señales y síntom as, m odo de trasm isión, ident ificación del SR, orient ación sobre la recolección del esput o, encam inam ient o y recepción del m at erial por la Unidad Básica de Salud ( UBS) , fluj o de exam en para el laboratorio de análisis, recepción del resultado por la unidad y usuario, hasta el encam inam iento para e l se g u i m i e n t o e n a m b u l a t o r i o d e l o s ca so s
diagnost icados( 8).
Un trabaj o realizado en San José de Rio Preto se ñ a l a l o s d a t o s p r e se n t a d o s e n r e l a ci ó n a l a or ganización de los ser v icios, y m uest r a que falt a si st e m a t i za ci ó n d e e st o s co n r e f e r e n ci a a l a m on it or ización d e con t r ol d e los com u n icad os d e pacientes con tuberculosis. La atención tam bién queda cent rada en el individuo enferm o, aisladam ent e, con acciones parciales sobre el com unicant e con pequeña
valorización de acciones prevent ivas( 9).
Para que el tratam iento de la TB tenga éxito, e s n e ce sa r i o q u e e x i st a u n a d i st r i b u ci ó n d e com prom isos, en que participen el servicio de la salud, los enferm os y fam iliares, a t ravés de la creación de pact os que cont em plen las necesidades de t odas las
partes( 10). El individuo y sus fam iliares deben se tornar
p r ot ag on ist as d e su p r op io t r at am ien t o y su j et os act ivos en el pr oceso de decisiones de su pr oyect o t erapéut ico( 11).
La inclusión del fam iliar en el tratam iento es u n a a cci ó n m u y i m p o r t a n t e y q u e d e b e se r considerada en todos los casos. Es necesario obtener la art iculación del equipo del PCT con los equipos de las UBS, PSF/ PACS.
En cuanto a la dim ensión orient ación para la
com unidad, parece que las actividades que dependen del pacient e ( com o por ej em plo: observar lo que se l e o f r e ce e n t é r m i n o s d e p r o p a g a n d a / l e t r e r o s/ m at erial educat ivo) present a gran punt aj e. Lo m ism o no sucede en lo que se refiere a las responsabilidades de ofrecim iento de los servicios prestados, tales com o Mean Mean±0,95 Conf. Interval
2,87
4,48
1,63
1,19 1,21
V78 V79 V80 V81 V82
1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0
ir a la com unidad a efect uar una búsqueda act iv a par a r ecolección de esput o ent r e los SR, así com o solicit ar la par t icipación de las com u n idades par a discut ir problem as de salud pert inent es a la TB. La part icipación de los PS en las acciones de búsqueda de SR es considerado com o una form a de participación de los m ism os en la planificación y en la ej ecución
para viabilizar t al act ividad( 12).
Se observa que, en el período de 1999 hasta 2 0 0 3 , l a i n v est i g a ci ó n d e ca so s d e t u b er cu l o si s dism inuyó 21% com parado al período de 1996/ 1999, probablem ent e debido al énfasis dado por la SMS al
control de la dengue, dej ando la TBensegundo plano.
Segú n la OMS, la t asa de det ección de casos con bacilos en los program as de TB con DOTS osciló, en 2005, en las difer ent es r egiones del m undo: ent r e 35% en Europa y 76% en el Pacífico Occidental, y, en Brasil, la tasa de detección de todas las form as de TB fue de 73% , en 2005.
Un est u d io r ealizad o en San José d e Rio Pret o, en 2005, apunt ó la baj a eficacia de la red de At ención Prim aria del m unicipio ( descubiert a a t ravés del ex am en de bacilos del esput o) . Se det ect ó un sesgo en los servicios de la salud, ya que 54% fueron encam inados par a hospit ales públicos, filant r ópicos
y privados y apenas 10,7% por las UBSs( 9).
Una baj a eficacia t am bién fue observada en Ribeir on Pr et o, de 1998 a 2006 ( en ese per íodo el porcentaj e de de exám enes de esputo realizados varió de 15 a 26% de aquel esperado) y la det ección de n u ev os casos v ar ió d e 4 0 a 8 0 , 5 % . Est os d at os sugieren que la red básica de salud est á dej ando de
invest igar SR en la com unidad( 12).
Ta m b i é n e n Ri b e i r o n Pr e t o , u n e st u d i o r ealizado con un gr upo de enfer m er os m ost r ó que los m ism os creían que el m odo de act uar de los PS, en relación al SR, está directam ente asociado al m odo de asist en cia qu e es pr est ada a los en f er m os. La búsqueda act iv a de SR en la com unidad ocur r e de
form a puntual o a través de dem andas específicas( 12).
Se destaca la necesidad de introducir nuevas est rat egias de t rabaj o para el m odelo de asist encia, r e m o d e l a r e l “ v i e j o ” p a r a co n st r u i r u n “ n u e v o ” si st e m a( 1 3 ). Ha y n e ce si d a d d e d e j a r e l m o d e l o t r adicional de at ención al enfer m o e int r oducir un m odelo m oder no, incor por ando ex pect at iv as de los enferm os, con part icipación act iva de las fam ilias y de seguim ient os or ganizados de la com unidad par a m ayor incorporación del actor social en el tratam iento de la enferm edad, dim ensión m ás int egradora en la
dirección de la concepción del m odelo de prom oción de la salud( 14).
Lo s SS e st á n o r g a n i za d o s p a r a p r e st a r asist encia para las condiciones agudas, quedando en segundo plano las enferm edades crónicas. Set ent a y cinco por ciento de las enferm edades que ocurren en
Brasil est án relacionadas a condiciones crónicas( 13).
En f a m i l i a s q u e e n f r e n t a n si t u a ci o n e s cr ónicas de salud, se debe dar pr ior idad al v ínculo entre los SS y la fam ilia. A pesar de que la TB es una e n f e r m e d a d cr ó n i ca , e s n e ce sa r i o e n f a t i za r l a necesidad de for m ar r ecur sos hum anos adecuados para at ender t ales obj et ivos.
Los fact or es m ás com únm ent e asociados a la baj a efect ividad son la desorganización de los SS, m alas con d icion es sociales y la b aj a ad h esión al t r a t a m i e n t o . El co n t r o l d e l a TB p r e ci sa se r com prendido con un alcance que va m ás allá de una i n t e r v e n ci ó n b i o m é d i ca y d e b e se r a b o r d a d o considerando la perspectiva del enferm o y el contexto
donde se insieren las práct icas de la salud( 15).
En las actividades del PCT, es fundam ental la part icipación de la sociedad civil organizada y de las o r g an i zaci o n es n o g u b er n am en t al es. Cab e a l o s m o v i m i e n t o s so ci a l e s t r a b a j a r e n e l se n t i d o d e aprovechar las oportunidades de capacitación, a pesar de que ya se pueden constatar algunos avances com o l a cr e a ci ó n d e l a Al i a n za Br a si l e ñ a co n t r a l a Tuber culosis, por el MS, en 2004, pr opuest a por la
Alianza St op TB, en Ginebr a; adem ás de eso, hay
una am plia discusión de las estrategias de control de l a TB e n Br a si l , l l e v a n d o e n co n si d e r a ci ó n l a a r t i cu l a ci ó n , i n t e r se ct o r i a l , i n t e r d i sci p l i n a r y l a par t icipación de la sociedad civil. Se puede afir m ar que, en el escenario act ual de enfrent am ient o de la TB en Br asi l , es i n d i scu t i b l e e i m p r esci n d i b l e l a
act uación del sect or com unit ario( 16).
CO N S I D ER A CI O N ES F I N A LES Y
CONCLUSI ONES
m enor en r elación a la búsqueda act iv a de casos; l a a c t i v i d a d q u e d e p e n d e d e l o s p a c i e n t e s e n r elación a la obser v ación de pr opagandas pr esent a gr an punt aj e, sin em bar go lo m ism o no sucede en r elación al ofr ecim ient o de los ser v icios pr est ados por los PS.
Es im por t ant e señalar que algunos punt os m er ecen ser dest acados, t ales com o la deficiencia en la capacit ación de PS, la baj a det ección de SR y cont act os ex am inados y la necesidad de im plant ar est rat egias de int ervención para obt ener m ej oría de la calidad de los servicios ofrecidos a los pacient es.
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