Reconstrução de ruptura crônica do tríceps distal sob a configuração de dupla fileira: nota técnica.

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Nota

técnica

Reconstruc¸ão

de

ruptura

crônica

do

tríceps

distal

sob

a

configurac¸ão

de

dupla

fileira:

nota

técnica

夽

Alexandre

Firmino

Paniago

_,

_Thiago

_Medeiros

_Storti

,

Rafael

Salomon

Silva

Faria

,

Dennys

Carlos

Aragão

de

Morais

_e

_Murillo

_Pablo

_de

_Souza

a_{InstitutodoOmbrodeBrasília,Brasília,DF,Brasil}

b_{ClínicaVidere,Brasília,DF,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem25deagostode2014 Aceitoem6deoutubrode2014 On-lineem28demaiode2015

Palavras-chave:

Traumatismosdostendões Tendões/cirurgia

Cotovelo

r

e

s

u

m

o

Rupturasdotrícepsdistalsãoincomunsepodemserdedifícildiagnóstico,especialmente asparciais.Métodosdeimagem,comoUSGeRNM,devemserusadosparaaconfirmac¸ão diagnósticaeparadefinic¸ãodaextensãodalesão.Otratamentodeescolhaparaasrupturas completasdotrícepséocirúrgico,diferentementedasparciais,quedependemdefatores comodor,déficitfuncionaleexpectativasdopaciente.Descrevemosocasodeumpaciente comrupturaparcialdotrícepsdistalapósquedaaosolo.Nãofoidiagnosticadonomomento doprimeiroatendimentoeevoluiucomdoregrandeperdafuncional.Oprocedimento cirúr-gicofoifeitoapósnovemesesdotrauma,comareconstruc¸ãodotrícepspormeiodereforc¸o comotendãodosemitendíneoipsilateralefixac¸ãonoolécranosobaconfigurac¸ãodedupla fileira.Opacientepermaneceuimobilizadocomtipoiaporumasemanaeiniciou-se,apartir daí,oganhodeamplitudedemovimento(ADM)passiva.Apóstrêssemanasfoiliberadopara oganhodeADMativa.Ofortalecimentomusculariniciou-seapós12semanas.Apósseis mesesdoprocedimentocirúrgicoopacienteapresenta-sesemdor,ADMcompleta,forc¸ade extensãodocotovelograuVehipertrofiadotríceps.Atécnicadescritasemostrouútilpara otratamentoderupturasdotendãodotrícepsdistal.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Reconstruction

of

chronic

tearing

of

the

distal

triceps

using

the

double-row

configuration:

technical

note

Keywords: Tendoninjury Tendonsurgery Elbow

a

b

s

t

r

a

c

t

Tearingofthedistaltricepsisuncommonandmaybedifficulttodiagnose,especiallyin situationsofpartialtearing.Imagingmethodssuchasultrasonographyandmagnetic reso-nanceimagingshouldbeusedtoconfirmthediagnosisanddefinetheextentoftheinjury. Thepreferredtreatmentforcompletetearingofthetricepsissurgical,unlikeincasesof

夽

TrabalhofeitonoServic¸odeCirurgiadeOmbroeCotovelo,HospitalOrtopédicoeMedicinaEspecializada(HOME),Brasília,DF,Brasil. ∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:thiagostorti@hotmail.com(T.M.Storti). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.001

partialtearing,inwhichthetreatmentdependsonfactorssuchaspain,functionaldeficit andthepatient’sexpectations.Here,wedescribethecaseofapatientwithpartialtearing ofthedistaltricepsafterfallingtotheground,whichwasnotdiagnosedatthetimeof firstattendanceandevolvedwithpainandgreatfunctionalloss.Thesurgicalprocedure wasperformedninemonthsaftertheinjury,withreconstructionofthetricepsbymeans ofreinforcementusingthetendonoftheipsilateralsemitendinosusandfixationinthe olecranonusingthedouble-rowconfiguration.Thepatientremainedimmobilizedusinga slingforoneweekandthengainsinpassiverangeofmotion(ROM)wereintroduced.Three weekslater,thepatientwasreleasedforgainsinactiveROM.Musclestrengtheningwas startedafter12weeks.Sixweeksafterthesurgicalprocedure,thepatientwasfreefrom painandpresentedcompleteROM,gradeVelbowextensionforceandhypertrophyofthe triceps.Thetechniquedescribedherewasshowntobeusefulfortreatingtearsofthetendon ofthedistaltriceps.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Arupturadotendãodotrícepsdistaléumalesãorara,que representamenosde1%daslesõestendíneasdosmembros superiores.1 _{Devidoaisso,observamospoucostrabalhosna} literaturaquedefinampadrõesdetratamentoecomparac¸ão entre as formas de tratamento. A lesão se dá geralmente como uma avulsão em sua inserc¸ão óssea no olécrano e, maisraramente,comoumalesãointramuscular2_{ounajunc¸ão} musculotendínea.3 _{Omecanismodelesãoéaquedacom a} mãoestendida,masotraumadiretoaoaspectoposteriordo cotovelo4_{tambémtemsidodescrito.}

Oscasosderupturascompletassãodetratamento cirúr-gico, com reparoprimário ou reconstruc¸ão. Jáos casos de ruptura parciais frequentemente são de difícil diagnóstico logoapósalesão,geralmenteéfeitoapóslongosperíodosde dorelimitac¸ãofuncionaldomembro.5_{Métodosdeimagem} comoUSGeRNMusualmentesãousadosparaodiagnóstico eaverificac¸ãodaextensãodalesão.

Otratamento cirúrgico das lesõesparciaisgeralmente é feitoquandoopacientemantém-sesintomáticoadespeitodo tratamentonãocirúrgico.Oreparoprimáriodalesão frequen-tementeédifícilnoscasosemqueumlongoperíododetempo sepassadesdealesão.Nessescasosénecessáriaaaplicac¸ão dastécnicasdereconstruc¸ãotendínea.5

Esteartigoapresentaadescric¸ãode umpaciente vítima derupturacrônicadotendãodistaldomúsculotríceps bra-quialquefoisubmetidoàreconstruc¸ãocomenxertodotendão dosemitendíneoefixac¸ãoaoolécranosobaconfigurac¸ãode duplafileira,umatécnicaquesemostroureprodutívelede bomresultado.

Relato

de

caso

Paciente, 38anos, vítimadequeda aosolo duranteprática esportivahavianovemeses,apresentavadesdeaquedadores edificuldadesnastarefasqueexigiamforc¸adeextensãodo cotovelo,comoempurraraportadocarroparaabri-la.Havia sidoatendidoinicialmenteemoutrainstituic¸ão,nãoobteve

odiagnósticoda lesão,foidiagnosticadocomocontusãono cotovelo.Recebeuodiagnósticocorretoapós oitomesesdo trauma.Foientãoencaminhadoaonossoservic¸oparao tra-tamentocorreto.Jáhaviafeitotratamentoconservadornesse período,semmelhoriadoquadro.

Aoexamefísico,apresentavaabaulamentonaregião pos-teriordoterc¸odistaldobrac¸o,arcodeflexoextensãocompleto, forc¸adeextensãodocotovelograuIVedoraofazeraextensão contraresistência.RNMmostravarupturaparcialdainserc¸ão dotendãodotrícepsnoolecrano(fig.1).

Técnica

cirúrgica

Foiindicadotratamentocirúrgico.Optou-sepelacirurgiade reconstruc¸ão do tendão lesado devido ao tempo da lesão e ao grau de retrac¸ão das fibras rompidas. Foi usada a transferência dotendãodosemitendíneoipsilateral devido àfamiliaridadecomatécnicaeàscaracterísticasdotendão transferido.

Opacientefoiposicionadonaposic¸ãodedecúbitodorsal devidoànecessidadederetiradadotendãodojoelhoeo mem-brofoifixadoaoposicionadordemesa(Trimano).

Figura1–ImagensdaRNM(sagitalecoronal)quemostramarupturaparcialdotendãodotrícepsdistal.

Opaciente foimantidoimobilizado comtipoiaporuma semana e iniciaram-se, a partir daí, exercícios autopassi-vos.Apóstrêssemanas,foiiniciadooganhodemovimento ativo.Osexercíciosdefortalecimentomuscularseiniciaram após o terceiromêsde pós-operatório. Com seismeses de pós-operatório,foi feitanova RNM,quemostravacompleta cicatrizac¸ãotendínea(fig.5).

Opacienteevoluiudeformabastantesatisfatória,obteveo ganhocompletodoarcodemovimentoeatingiuforc¸a mus-culargrauV,livrededores,eestábastantesatisfeitocomo tratamentofeito.

Figura2–Imagemintraoperatóriaquemostraoenxertodo semitendíneoentrelac¸adonotendãotricipital.

Discussão

Arupturadotendãodistaldotrícepséumalesãorara, repre-sentamenosde1%detodasasrupturastendíneas.1 _Existe poucainformac¸ãonaliteraturaparaguiarotratamento cirúr-gico.Amédiadeidadedeacometimentoéde36anos(7-75), compredilec¸ãopelosexomasculino(3:1).6

Alesãogeralmentesedádevidoaumaquedaaosolocom o punho estendido, quegera umacontrac¸ão excêntricado tríceps.7_{Umaforc¸asubstancialgeralmenteénecessáriapara}

Figura3–Imagemintraoperatóriaquemostrao

Figura4–Imagemintraoperatóriaquemostraafixac¸ão finaldotendãoaoolécrano.

queotendãodotrícepsserompa;entretanto,quandoa integri-dadeestruturaldotendãoestáalterada,arupturapodeocorrer emsequênciaaumaforc¸amínimaamoderada.7 Hiperpara-tireoidismosecundárioadoenc¸arenalcrônica,hipocalcemia, artritereumatoide,osteogêneseimperfeita,usode anaboli-zantesediabetesinsulino-dependentesãofatoressistêmicos que têm sido reportados como relacionados à ruptura do tendãodotríceps.7_{Comofatoreslocaiscitados,osmais} fre-quentessãoinjec¸õeslocaisdecorticoides,artritedegenerativa ebursiteolecraniana.7

O diagnóstico de uma ruptura aguda do tríceps pode facilmente passar despercebido. Quando ocorre a ruptura, aextensãodo cotovelocontraa gravidadeé dificultada ou impossível.Umdefeitopalpávelproximalaoolécranopodeser detectado,masoinchac¸olocalnoscasosagudospodelimitar suaidentificac¸ãoinicialmente.7

Osachadosradiográficos associadosàrupturadotríceps distalsãomínimos eavulsãodefragmentoósseodaponta do olécranoé descrita na literatura, achado que pode ser muitoútilnodiagnóstico.Aressonânciamagnéticapermite acurada demarcac¸ão da extensão e localizac¸ão da lesão e comumenteéoexamedeescolhaparaodiagnóstico.5 Final-mente,aultrassonografiatemsidodescritacomoimportante métododiagnósticoparaessaslesõesdevidoaofatodeobter imagensdinâmicaseserummétodobastantemaisbarato emrelac¸ãoàressonância,emboraaqualidadedasimagens dependadatécnicaempregada.7

Namaioriadoscasos,rupturascompletasdotrícepsdistal sãotratadascirurgicamente,deformaimediata,pormeiode reparooureconstruc¸ão.7_{Jánoscasosdasrupturasparciais,o} tratamentoinicialéusualmentenãocirúrgico.Quandouma parteoutodootendãoestádestacadodaulnaproximal,na

Figura5–RNMpós-operatóriaquemostratendão cicatrizadonoolécrano.

presenc¸adedorpersistente,fraquezaoudéficitfuncional,o tratamentocirúrgicoprimáriodeveserconsiderado.8

Váriastécnicascirúrgicastêmsidodescritasparao trata-mentoderupturasparciaisoucompletasdotendãodotríceps. Reparoprimáriodeumarupturacompletaagudacomsutura nãoabsorvívelcompontostravadosatravésdotendãoe pas-sadoporperfurac¸õesnoolécranotemsidopropostoquando possível.8_{Oautooualoenxertodeveserfeitoquandooreparo} primárionãoépossível.8

EmumasériedevanRietetal.,7_{casosderupturadotendão} distaldotrícepsforamidentificados.Reconstruc¸ãofoi neces-sáriaemnove casosetransferênciadetecidoautógenofoi necessáriaemseispacientes.Ostendõestransferidosforam Aquiles,plantar,semitendíneo,latíssimo,ancôneoepalmar. Emcada caso,otendãotransferidofoi entrelac¸adoaocoto distaldotrícepseasuturafoi passadaporperfurac¸õesno olécrano.7

Nocasodonossopaciente,foinecessárioousode auto-enxertodesemitendíneo,mesmosendoumcasoderuptura parcial, devido à cronicidade da lesão. Foi feita a fixac¸ão doconjuntotendão-enxertonoolécranoatravésde suturas transósseaseâncorasdesutura,quereforc¸aramafixac¸ãoe tornaram-namaissegura.

Atécnicadescritaédefácilexecuc¸ãoepermiteoganhode ADMprecoce,possibilitaaextensãoativadocotovelocomseis semanasdepós-operatório,combomresultadofuncionalem longoprazo.Observamosque,porserumalesãorara,háuma grandedificuldadedesefazeremgrandesestudos prospecti-vosparasecompararemosmétodosdetratamentocirúrgico paratallesão.Entretanto,atécnicaacimadescritapareceser umaboaopc¸ãoparacasosderupturacrônicadotrícepsdistal.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresses.

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