SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Nota
técnica
Reconstruc¸ão
do
tendão
distal
do
bíceps
com
enxerto
do
tríceps:
nota
técnica
夽
Thiago
Medeiros
Storti
∗,
Alexandre
Firmino
Paniago
e
Rafael
Salomon
Silva
Faria
HospitalOrtopédicoeMedicinaEspecializada(Home),Servic¸odeCirurgiadeOmbroeCotovelo,Brasília,DF,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem26deoutubrode2015
Aceitoem29demarçode2016
On-lineem2dejunhode2016
Palavras-chave:
Cotovelo
Traumatismosdostendões
Procedimentoscirúrgicos
reconstrutivos
Transplanteautólogo
Reconstruc¸ão
r
e
s
u
m
o
Rupturasdotendãodistaldobícepsbraquialocorremtipicamentecomumacontrac¸ão
con-trarresistênciacomocotoveloem90◦deflexão.Rupturascrônicassãolesõesincomunse
sãocomplicadaspelaretrac¸ãoepobrequalidadetendíneaemuscular.Algumastécnicasde
reconstruc¸ãotêmsidodescritasnaliteratura,comvariac¸õesnaviadeacesso,notipode
enxerto(aloouautoenxertos),naáreadoadoradoenxertoenotipodefixac¸ãoà
tuberosi-daderadial.Descrevemosocasodeumpacientequeapresentavarupturadotendãodistal
dobícepsbraquialhaviacincosemanas,foisubmetidoàreconstruc¸ãocomautoenxertoda
tiracentraldotendãotricipitalatravésdeduplaincisãoefixac¸ãocomâncorasà
tubero-sidaderadial.Ousodotrícepsbraquialcomoautoenxertoparareconstruc¸ãoderupturas
crônicasdobícepsdistalaindanãohaviasidodescritonaliteratura.Osautoresoptaram
poreledevidoàscaracterísticasbiomecânicasqueocredenciamcomoadequadoparaesse
procedimentoeàfacilidadedecoletacomomesmocampocirúrgiconamesmaarticulac¸ão,
queminimizamosefeitosnegativosdaáreadoadora.Apósseismesesdepós-operatório,o
pacienteapresentaarcodemovimentocompletoerestaurac¸ãode96%daforc¸adeflexãoe
90%daforc¸adesupinac¸ãoquandocomparadocomomembrocontralateral.Atécnica
des-critapareceserumaboaopc¸ãoparacasosderupturacrônicadobícepsdistalparapacientes
maisvelhosequeapresentamdemandafuncionaldesupinac¸ão.
©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade
OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Reconstruction
of
the
distal
biceps
tendon
using
triceps
graft:
a
technical
note
Keywords:
Elbow
Tendoninjuries
Reconstructivesurgicalprocedures
a
b
s
t
r
a
c
t
Ruptureofthedistalbicepsbrachiitendontypicallyoccurinacontractionagainst
resis-tancewiththeelbowin90◦offlexion.Chronicrupturesareuncommonandarecomplicated
bytendonandmuscleretractionandpoorquality.Somereconstructiontechniqueshave
beendescribedintheliterature,withvariationsonthesurgicalexposures,typeofgraft
夽
TrabalhodesenvolvidonoHospitalOrtopédicoeMedicinaEspecializada(Home),Servic¸odeCirurgiadeOmbroeCotovelo,Brasília,DF,
Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](T.M.Storti).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.03.005
0102-3616/©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigo
Transplantation autologous Reconstruction
(alloorautograft),graftdonorsite,andtypeofattachmenttotheradialtuberosity.The
authorsreportthecaseofapatientpresentedaruptureofthedistalbicepsbrachiitendon
thattookplacefiveweeksearlierand,therefore,underwentreconstructionusingautograft
fromthecentralstripoftricepstendonthroughdoubleincisionandfixationwithanchorsto
theradialtuberosity.Theuseofthetricepsbrachiiasautograftforreconstructionofchronic
rupturesofthedistalbicepshadnotyetbeendescribedintheliterature.Theauthorshave
chosentouseitduetoitsbiomechanicalcharacteristicsthatqualifyitassuitableforthis
procedureandbecausethisiseasierforcollection,usingthesameoperatingfieldatthesame
joint,minimizingthenegativeeffectsofthedonorarea.Aftersixmonthspostoperatively,
thepatienthasfullmovementarcandrestorationof96%oftheflexionstrengthand90%of
thesupinationstrengthwhencomparedwiththecontralaterallimb.Thisprocedureappears
tobeagoodoptionforcasesofchronicdistalbicepsruptureinolderpatientswhohave
functionaldemandofsupination.
©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileirade
OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Obícepsbraquialéosupinadorprimárioeflexorsecundário
doantebrac¸o.1Rupturasdotendãodistaldobícepsbraquial
sãolesõesraraseafetamusualmenteomembrodominante
dehomensdemeia-idade.Alesãoocorretipicamentecom
umacontrac¸ãocontrarresistênciacomocotoveloem90◦de
flexão.2 Significativa perda de forc¸a de flexão e mais
pro-nunciadaperdada forc¸ade supinac¸ãosãofrequentemente
associadascomrupturascrônicas.2Arupturaéconsiderada
crônicaapós4-6semanasdalesão.1Nessescasos,aunidade
musculotendínearetraieháformac¸ãodefibrose,oquetorna
oreparoàtuberosidaderadialdifícil.3–5Váriosprocedimentos
têmsidodescritosparatratarrupturascrônicasdotendãodo
bícepsbraquialdistal,incluindotenodesenobraquialeouso
deenxertodetendão.3
Descrevemosatécnica cirúrgica usada emumpaciente
queapresentavarupturacrônicaretraídadotendãodistaldo
bícepsbraquialemqueoptamospelareconstruc¸ãoatravésde
duplaincisãocomenxertodotendãodistaldotrícepsbraquial.
Relato
do
caso
Pacientede51anos,masculino,taxista,destro,nosprocurou
comhistóriadedorsúbitaedeformidadenafaceanteriordo
brac¸oesquerdoaotentarpegarumpesoemcasahaviacinco
semanas.Referiaqueapresentavadoredificuldadesnahora
demanobrarocarro,oqueprejudicavasuaatividade
profissi-onal.
Não apresentava antecedentes patológicos significativos
nemhistóricosdedorprévianoscotovelos.Nãopraticava
ati-vidadesfísicas.
Aoexamefísicoobservava-sedeformidadeóbvianaface
anterior dobrac¸o esquerdo com abaulamento docontorno
doventre muscular do bíceps braquial. Apresentava dor à
palpac¸ãoeausênciadotendãodobícepsnafaceanteriordo
cotovelo,alémdegrandediminuic¸ãodaforc¸adesupinac¸ão
edoràflexão.Asfunc¸õesneurológicasevascularesestavam
preservadas.
Asimagensdaressonânciamagnéticamostravamsinais
derupturacompletadotendãodobícepsbraquialdistalcom
4,4cmderetrac¸ão.
Técnica
cirúrgica
Optou-sepelotratamentocirúrgicodevidoàdemanda
funci-onaldopacienteparasuaatividadeprofissional(taxista),que
dependemuitodosmovimentosdosmembrossuperiores.
Optamospelareconstruc¸ãodotendãodistaldobíceps
bra-quialpormeiodatécnicadeduplaincisãodescritaporBoyde
Anderson6emodificadaporMorreyetal.5eusodeenxertodo
tendãodistaldotrícepsbraquial,técnicaaindanãodescrita
naliteratura,masque,segundonossolevantamento,7,8seria
útilnestecasodeumpacientedemeia-idadeecomelevada
demandafuncionaldomembroacometidoparasuas
ativida-deslaborais,semdemandaesportiva.
Opacientefoiposicionadonamesacirúrgicaemposic¸ãode
decúbitodorsalhorizontal,semgarrote.Foifeitaincisão
trans-versa de aproximadamente 3cm na prega cubital anterior.
Otendãodobícepséfacilmentecapturadoquandose
traci-onaapeleparaproximaleéafastadadostecidosprofundos.
Aporc¸ãodegeneradamaisdistaldotendãofoi ressecadae
feitooreparodessetendãocomsepontotipoBunnellcomfio
nãoabsorvíveln◦5(fig.1).
Emseguida,atuberosidaderadialfoipalpada,foipassada
umapinc¸atipoKellycurvaatravésdotúneldotendãobicipital
entreaulnaeorádio,avanc¸ou-seatéseuápiceserpalpado
noaspectodorsaldoantebrac¸oproximal.Asegundaincisão
foifeitasobreapinc¸a.Atuberosidade foiexpostapormeio
dedivulsãomuscularcomoantebrac¸oemmáximapronac¸ão
(fig.2).Fizemosescarificac¸ãodatuberosidaderadialatéessa
mostrar-sesangrante.Foramposicionadasduasâncoras
bio-absorvíveis2,9mmduplamentecarregadas.
Emseguida,foicoletadooenxertodotrícepsbraquialsem
fragmentoósseodoolécranopormeiodeincisão
longitudi-nal posteriore dissecc¸ãosubcutânea até exposic¸ão de seu
tendão.Optamos porretirarumatira desuaporc¸ãomédia
de1cmdelargurae10cmdecomprimento,não
Figura1–Imagemintraoperatóriaquemostraoreparo
dotendãorompido.
Figura2–Imagemintraoperatóriaquemostraaexposic¸ão
datuberosidaderadial.
aproximamosasbordasmediaiselateraisàporc¸ãoretirada
efechamosointervalodeixado.
Aextremidademaisdistaldoenxerto foifixadaà
tube-rosidade por meio de quatro pontos emUcom os fiosdas
âncoras(fig.4).Aoutraextremidadedotendãofoientão
pas-sadaparaaregiãoda incisãodafossaantecubitalpormeio
desuturastipoKrackowcomfioinabsorvíveln◦5parapuxar
otendãopelotúnelpreviamenteocupadopelotendão
bicipi-tal.Obícepsfoimobilizadoeentãotracionadocomousode
pinc¸astipoAllis.Posicionamosocotoveloem40◦-60◦deflexão
comoantebrac¸oemcompletasupinac¸ão.Moderadatrac¸ãofoi
aplicadaaoenxertoenquanto sefaziatrac¸ãodistalaocoto
tendíneo.Asduasestruturas foraminicialmente
estabiliza-dascomumasuturanãoabsorvíveln◦5emUeforamentão
aplicadosváriospontossimplesemsuasbordas(fig.5).Uma
vezcompletadaareconstruc¸ão,asferidasforamfechadase
Figura3–Imagemintraoperatóriaquemostraaretirada
doenxertodotendãotricipital.
Figura4–Imagemintraoperatóriaquemostraafixac¸ão
doenxertoàtuberosidaderadial.
fizemoscurativoscompressivoseimobilizac¸ãocomtala
bra-quial,mantivemosocotoveloa90◦deflexãoeoantebrac¸oem
levesupinac¸ão.
Aimobilizac¸ãocom talafoimantidaporduassemanas,
iniciou-seapartirdaíotratamentofisioterápico.Inicialmente
foramfeitosexercíciosdeflexãopassivaeextensãoativa
limi-tadacomoantebrac¸osupinado,alémdesupinac¸ãopassivae
pronac¸ãoativaaté50◦.Opaciente mantinhaomembrona
tipoiaquandonãofaziaafisioterapia.Essafasesemanteve
Figura5–Imagemintraoperatóriaquemostraafixac¸ãodo
enxertoaotendãobicipitalrompido.
flexãoesupinac¸ãoativasemcargaeopacientefoiorientadoa
permanecersemtipoia.Osexercíciosdefortalecimento
mus-cularforaminiciadoslevementeapós asextasemana,com
aumentoprogressivodacarga.
Resultados
Comtrês meses após acirurgia,o paciente apresentava-se
com arco de movimento completo, sem dor, porém ainda
comforc¸amusculardiminuída.Apósoquartomês,foi
libe-radoparaoretornoàsatividadeslaborais.Comcincomeses
apresentava-secom forc¸amuscularrecuperadaecompleto
retornoàsatividadesdiárias.
Em suaúltima avaliac¸ão, seis meses após a cirurgia, o
paciente apresentava arco de movimento completo: 0◦ de
extensão,135◦ flexão, 85◦ desupinac¸ão e85◦ de pronac¸ão.
Nessemomento, usamosumdinamômetro digitale
obser-vamos forc¸a de flexão de 17,35 kgf (19,29 kgf no cotovelo
contralateral)eforc¸adesupinac¸ãode7,14kgf(7,40kgfno
con-tralateral).Alémdisso,aforc¸adeextensãofoide16,25kgfno
cotovelooperadocontra15,45kgfnocontralateral.
O resultado de nosso paciente é encorajador, com
recuperac¸ão de 90% da forc¸a de flexão e96% da forc¸a de
supinac¸ão,alémdemanutenc¸ãodaforc¸adeextensão,mesmo
apósretiradadoenxerto.
Discussão
Oreparoprimáriodeumarupturacrônicadobícepsbraquial
distalétecnicamentedesafiador.Atenodesenãoanatômica
nomúsculobraquialtemsidopropostacomoumaopc¸ãode
tratamento.Entretanto,adespeitodaaltataxadesatisfac¸ão
dospacientessubmetidosaesseprocedimento,Klonzetal.9
observaramquemetadedeseuspacientesperderammaisde
50%daforc¸adesupinac¸ão.Oriscodefraquezanasupinac¸ão
apósessatécnicapodeserinaceitávelparapacientesdealta
demandafuncional.
Váriastécnicasdereconstruc¸ãodotendãodistaldobíceps
braquialtêmsidodescritas,diferemnaviadeacesso,na
esco-lhado enxerto enotipo de fixac¸ão.1–4 Tanto autoenxertos
quanto aloenxertos têm sido empregados para essa
finali-dade.Váriosaloenxertostêmsidodescritosnaliteratura,1,10,11
incluindo tendão de Aquiles, semitendíneo, tibial anterior
e grácil. Com relac¸ão aos autoenxertos,1–4 encontramos
descric¸õesdeusodefáscialata,semitendíneoepalmarlongo.
Nãoencontramosdescric¸ãodousodotendãodistaldo
trí-cepsbraquialparaessafinalidade.Ousodessetendãocomo
autoenxerto para as rupturas crônicas do bíceps braquial
distal foi idealizado por nós para evitaros inconvenientes
doperíodo derecuperac¸ão observadosquandoa área
doa-doranãoselocalizanamesmaarticulac¸ãodaáreareceptora.
Alémdisso,outrasvantagenssãosuapresenc¸aemtodosos
membrosdapopulac¸ão,aausênciaderiscosneurovasculares
durantesuacoletaeapossibilidadedetamanhose
compri-mentosvariáveis,deacordocomanecessidade.
Martinetal.7avaliaramascaracterísticasbiomecânicasdo
enxertodaporc¸ãocentraldotrícepsbraquial,
compararam--nasàsdopalmarlongoechegaramàconclusãode queo
enxerto tricipitalé comparávelemcarga finalpara falhae
rigidez ao tendãodopalmar longo.Observaram ainda que
o tendãotricipitalapresentadeformac¸ão maioremrelac¸ão
aopalmarlongo,porémsemsignificânciaclínica.Emoutro
estudobiomecânico,Baumfeldet al.8avaliaram as
proprie-dadesdas tiras medial,central elateral dotrícepsdistale
concluíramqueaporc¸ãolateralésignificativamentemaisfina
emenosrígidaemrelac¸ãoàsporc¸õescentralemedialeainda
queaporc¸ãocentraldotrícepsbraquialapresentacargafinal
parafalhade704N,contra357Ndopalmarlongo.
Wiley etal.2 compararamdois gruposdepacientes com
rupturas crônicas do bíceps braquial distal, um tratado
conservadoramente eoutrosubmetidoà reconstruc¸ãocom
autoenxerto de semitendíneo por meio de dupla incisão.
Concluíramqueospacientessubmetidosàreconstruc¸ão
obti-veram melhoria na forc¸a de flexão e supinac¸ão, quando
comparadoscomospacientestratadosdemaneira
conserva-dora.
Emboraaindahajadebatesobreamelhorviadeacessopara
fixac¸ãoderupturasdotendãodistaldobícepsbraquial,incisão
duplaousimples,trabalhosrecentesmostramuma
negligen-ciáveldiferenc¸anosresultadosecomplicac¸õesentreasduas
técnicas.12,13 Aescolhadamelhorviadeacessoparaessas
patologiasdeveserguiadapelaexperiênciaepeloconfortodo
cirurgião.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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