ALTERAÇÕES ANÁTOM O-FUNCIONAIS DO SISTEM A
NERVOSO CENTRAL NO TRANSTORNO AUTÍSTICO
Um estu d o co m RNM e SPECT
M arbene Guedes M achado
1, Hélio Araújo Oliveira
2, Rosana Cipolot t i
2,
Clara August a Garcia M oreno Sant os
3, Emanoella Faro de Oliveira
3,
Robert M oraes Donald
4, M iriam Peres de Oliveira Krauss
5RESUMO - Ap resentam os um estud o d as alterações anátom o-funcionais d o sistem a nervoso central (SNC) d e p acientes com transtorno autístico (TA), através d a ressonância nuclear m ag nética (RNM) e d a tom og rafia com p utad orizad a p or em issão d e fóton único (SPECT). Foram estud ad os 24 p acientes, send o 15 (62,5%) d o sexo m asculino e 9 (17,5%) d o fem inino, com id ad e m éd ia d e 9 anos. Tod os os p acientes foram sub m etid os à RNM e ap enas em 19 foi realizad o o SPECT. Dos p acientes q ue realizaram RNM, 75% ap resentaram alterações anatôm icas e d os q ue realizaram o SPECT tod os ap resentaram alterações funcionais. As alterações anatôm icas estavam p referencialm ente localizad as no corp o caloso (25%), sep to p elúcid o (15,63%), ventrículos cereb rais (12,55%), cereb elo (9,38%), lob o tem p oral (6,25%), lob o occip ital (6,25%) e hip ocam p o (6,25%). As alterações funcionais p red om inaram no lob o frontal (53,13%), lob o tem p oral (28,13%) , lob o p arietal (15,63%) e nos núcleos d a b ase (3,13%). A p resença d e alterações anátom o-funcionais d o SNC não são p rioritárias p ara o d iag nóstico, o q ual d eve ter sem p re um a valid ação clínica.
PALAVRAS-CHAVE: autism o, RNM, SPECT.
Anatomical and functional abnormalities of central nervous system in autistic disorder: a MRI and SPECT study
ABSTRACT - We p resent a stud y of anatom ical and functional ab norm alities of central nervous system (CNS) from p atients w ith autistic d isord er (AD); m ag netic resonance im ag ing (MRI) and sing le p hoton em ission com p uted tom og rap hy (SPECT) w ere used for the investig ation. The p op ulation stud ied w as com p osed of 24 p atients, 15 (62.5%) m ales and 9 (17.5%) fem ales, m ean ag e 9 years. MRI w as p erform ed in all p atients and SPECT w as p erform ed in 19 p atients; 75% (n= 18) of p atients had anatom ical ab norm alities and all p atients that realized SPECT had functional ab norm alities. Anatom ical ab norm alities were p referentially noted in corp us callosum (25%), sep tum p ellucid um (15.63%), cereb ral ventricules (12.55%), cereb ellum (9.38%), tem p oral lob es (6.25%), occip ital lob es (6.25%) and hip p ocam p us (6.25%). Functional ab norm alities p red om inated in frontal lob es (53.13%), tem p oral lob es (28.13%), p arietal lob es (15.63%) and b asal g ang lia (3.13%). How ever, anatom ical and functional ab norm alities of CNS are not p riorities for d iag nosis, w hich should have alw ays clinical valid ation.
KEY WORDS: autism , MRI, SPECT.
Est u d o realizad o n o Serviço d e Neu ro lo g ia d o Ho sp it al Un iversit ário d a Un iversid ad e Fed eral d e Serg ip e (HU-UFS) Aracaju SE, Bra sil: 1Neu ro p ed iat ra d o Ho sp it al Un iversit ário ; 2Do cen t e d o Dep art am en t o d e Med icin a; 3Discen t e d o Cu rso d e Med icin a; 4Im ag in o lo g ist a d o Serviço d e Med icin a Nu clear (CLIMEDI); 5Im ag in o lo g ist a d o Serviço d e Resso n ân cia Nu clear Mag n ét ica ( DIAGNOSIS)
Receb id o 28 Fevereiro 2003, receb id o n a fo rm a fin al 20 Ju n h o 2003. Aceit o 10 Ju lh o 2003.
Dra. M arbene Guedes M achado - Rua Cedro 101 - 49015-150 Aracaju SE - Brasil. E-mail: marbeneguedes@uol.com.br
O t ran st o rn o au t íst ico (TA), n o m en clat u ra co n -so n an t e co m a t en d ên cia at u al, é a p at o lo g ia m ais co n h ecid a d en t re as d eso rd en s n eu ro p siq u iát ricas, as q u ais afet am ap ro xim ad am en t e 1:500 crian ças1.
At u alm en t e esse t ran st o rn o é cin co vezes m ais co -m u -m q u e a sín d ro -m e d e Do w n e t rês vezes -m ais freq u en t e q u e a d iab et es ju ven il2. Co n fo rm e a Org
a-nização Mund ial d a Saúd e (OMS) através d a 10ª
em b o ra em alg u m as crian ças au t ist as esses sin ais e sin t o m as sejam severo s o u m o d erad o s e in st áveis, h á t am b ém aq u elas q u e m an ifest am ap en as alg u n s d eles3.
Devid o a essa d iversid ad e no q uad ro clínico, asso-ciad a ao fat o d e q u e n en h u m d o s asp ect o s su p racit ad o s p o r si só é exclu sivo d esse racit ran sracit o rn o , o d iag -n ó st ico é freq u e-n t em e-n t e co -n fu -n d id o o u ig -n o rad o . Ap esar d e t o d o o avan ço cien t ífico , o d iag n ó st ico continua send o exclusivam ente clínico, visto q ue ain-d a n ão exist em exam es co m p lem en t ares q u e p o s-sam , valid á-lo. Entretanto, em alg uns estud os, o uso d a resso n ân cia n u clear m ag n ét ica (RNM) e d a t o -m o g ra fia co -m p u t a d o riza d a p o r e-m issã o d e fó t o n único (SPECT) p erm itiu q ue alterações anátom o-fun-cio n ais fo ssem d et ect ad as e a p art ir d esses ach a-d o s, t en t o u -se co rrelacio n á-lo s co m o q u aa-d ro clín i-co d o s p o rt ad o res d e TA, ap esar d a exist ên cia d e au t o res q u e n eg am o fat o d e h aver u m a co rrelação en t re o q u ad ro clín ico e o s resu lt ad o s d a in vest ig a-ção p o r im ag em .
Dian t e d essas in ú m eras d iscrep ân cias q u an t o à exist ên cia e a lo calização d e alt eraçõ es an at ô m icas e funcionais d o sistem a nervoso central (SNC) d e p or-t ad o res d o TA e d a au sên cia d e u m esor-t u d o sim ilar n a lit erat u ra n acio n al, p ro p u sem o s a realização d es-t e es-t rab alh o .
M ÉTODO
Fo ram exam in ad as 24 crian ças d e 0 a 19 an o s d e id a-d e, co m a-d iag n ó st ico clín ico a-d e TA firm aa-d o p elo m esm o n eu ro p ed iat ra, seg u n d o crit ério s p reco n izad o s p elo CID 10, ap ó s a exclu são d aq u elas co m o u t ras p at o lo g ias crô n icas.To d o s o s resp o n sáveis leg ais p elo s p acien t es selecio -n ad o s assi-n aram u m Term o d e Co -n se-n t im e-n t o I-n fo rm a-d o . O p ro t o co lo fo i ap ro vaa-d o p ela Co m issão a-d e Ét ica em Pesq u isa d o Ho sp it al Un iversit ário d a UFS.
Os p acien t es selecio n ad o s eram p ro ven ien t es d o Am -b u lat ó rio d e Neu ro p ed iat ria d o Ho sp it al Un iversit ário d a UFS, d o Centro d e Referência d e Ed ucação Esp ecial d e Ser-gipe (CREESE), da Clínica de Reabilitação Infantil de Aracaju (CREIA) e d a Associação d e Am igos d os Autistas d e Sergip e (AMAS). Do s 24 p acien t es selecio n ad o s, t o d o s se su b m e-t eram a RNM e 19 ao SPECT, cu ja in e-t erp ree-t ação fo i realiza-d a sem p re p elo m esm o im ag in o lo g ist a, resp ect ivam en t e. Os exam es d e RNM fo ram realizad o s em ap arelh o d a m arca General Eletric, m od elo Sig m a Horizon LX - 1,0 tesla - GE. Fo ram o b t id as im ag en s n o s p lan o s axial e co ro n al n as seq u ên cias SE p o n d erad a em T1 (TR: 516, TE: 16, FOV: 22X22); FSE p o n d erad a em T2 (TR: 4000, TE: 90, FOV: 22X22); seq uência “FLAIR” (TR: 8002, TE: 93, FOV: 22X22); STIR (TR: 5300, TE:32, FOV: 22X22). A esp essu ra d o s co r-t es fo i 5m m , co m 2m m d e esp açam en r-t o , excer-t o n a se-q u ên cia “STIR”, n a se-q u al u t ilizam o s 3m m d e esp essu ra e 1 m m d e esp açam en t o . Em t o d o s o s p acien t es fo i u t ilizad o
a n est esia in a la t ó ria co m h a lo t a n o e o co n t ra st e p a ra -m ag n ét ico ap en as q u an d o h avia su sp eit a d a exist ên cia d e m alform ação artériovenosa (MAV). Os exam es d e SPECT fo ram realizad o s em u m ap arelh o Gam acâm ara GE Ap ex SPx 6; Co lim ad o r Fan Beam e Filt ro Met z – 12. O rad io -fárm aco utilizad o foi o tecnécio – 99m m arcand o ECD (Eti-len o d icist eín a d iet il ést er), n a d o se d e 20-30m Ci.
RESULTADOS
Os p acien t es est u d ad o s (n = 24), t in h am m éd ia d e id ad e d e 9 anos (0-19 anos), d os q uais 15 (62,5%) eram d o sexo m ascu lin o e 9 (37,5%) d o fem in in o . To d o s o s p acien t es est u d ad o s fo ram su b m et id o s a RNM, d en t re as q u ais 18 (75%) ap resen t aram an o r-m a lid a d es a n a t ô r-m ica s. Verifico u -se q u e 25% d a s a n o rm a lid a d e s a n a t ô m ica s fo ra m d e t e ct a d a s n o co rp o calo so , co rresp o n d en d o a: afilam en t o d a p o r-ção p o st erio r d o co rp o calo so (n = 2);h ip o g en esia g lo b a l d o co rp o ca lo so (n = 2 ); h ip o g en esia d o esp lên io d o co rp o calo so (n = 1); ag en esia d o co rp o calo so (n = 1) (Fig 1 - A). No sep t o p elú cid o verifi-co u -se 1 5 ,6 2 % d a s a n o rm a lid a d e s a n a t ô m ica s co rresp o n d en d o a: p ersist ên cia d o cavu m d o sep t o p elu cid o e su a co n t in u id ad e co m o cavu m Verg ae (n = 5). No s ven t rícu lo s in t racran ian o s fo i en co n t ra-d o 12,55% ra-d as an o rm alira-d ara-d es an at ô m icas, co rres-p ond end o a:extensão surres-p erior d o terceiro ventrículo (n = 1);p ro lo n g am en t o t em p o ral d o ven t rícu lo lat e-ral d ireit o (n = 1);d ilat ação b ilat ee-ral d o s ven t rícu lo s lat erais (n = 1 ) ; alarg am en t o d o q u art o ven t rícu lo (n = 1). No cereb elo foi encontrad o 9,38% d as anor-m alidades anatôanor-m icas, correspondendo a: hipoplasia d o verm is cereb elar (n = 2) (Fig 1 –B); red u ção d o vo lu m a cereb elar (n = 1). No lo b o t em p o ral fo i en -co n trad o 6,25% d as an o rm alid ad es an atô m icas -co r-resp o n d en d o a p resen ça d e cist o aracn ó id e n a fo ssa t em p o ral (n = 2). No lo b o o ccip it al fo i co n st at ad o 6,25% d as an o rm alid ad es an at ô m icas, co rresp o n -d en -d o a:-d isp lasia co rt ical b ilat eral (n = 1); p o lim icro g iria b ilat eral (n = 1). No h ip o cam p o fo i en co n -t rad o 6,25% d as an o rm alid ad es an a-t ô m icas co rresp o n d en d o a: in versão in co m rresp let a h irresp o cam rresp al t em p o ro m esial (n = 1); red u ção d o vo lu m e d o h ip o -cam p o b ilat eral (n = 1).
esq uerd o (n = 2); hip oconcentração d o rad io fárm a-co n a re g iã o ó rb it o fro n t a l b ila t e ra l (n = 1 ); h ip o co n cen t ração d o rad io fárm aco n o có rt ex fro n -t al p aram ed ian o d irei-t o (n = 1). No lo b o -t em p o ral verifico u -se 28,13% d as an o rm alid ad es fu n cio n ais co rresp o n d en d o a: h ip o co n cen t ração d o rad io fárm aco n o lo b o t efárm p o ral esq u erd o (n = 6); h ip o co n -cen t ração d o rad io fárm aco n o lo b o t em p o ral b ila-teral (n = 2). No lob o p arietal foi encontrad o 15,63% d as anorm alid ad es funcionais corresp ond end o a: hi-p o co n cen tração d o rad io fárm aco n o có rtex hi-p arietal esq u erd o (n = 1); h ip o co n cen t ração d o rad io
fár-m aco no córtex b ilateral (n = 1).Nos núcleos d a b ase verifico u -se 3,13 d as an o rm alid ad es fu n cio n ais co r-resp o n d en d o a h ip o co n cen t ração d o rad io fárm aco n o s n ú cleo s d a b ase (n = 1) asso ciad o a h ip o co n -cen t ração n o có rt ex fro n t al e t em p o ral 9 (Fig 2-B).
DISCUSSÃO
Em m uito estud os, as anorm alid ad es anatôm icas cereb elares são as m ais relat ad as4-15. Den t re est as,
as m ais freq uentes são a hip op lasia e / ou hip erp lasia d o vérm is cereb elar7,8,10,12,14,16, ap esar d e alg u n s au
-tores questionarem a presença destas alterações8,10,17. Fig 2. A - SPECT apresent ando hipoconcent ração do radiof ármaco no córt ex f ront al, córt ex t emporal e núcleos da base; B - SPECT apresent ando hipoconcent ração do radiof ármaco no córt ex f ront al esquerdo.
Co m relação às alt eraçõ es cereb rais, h á relat o s d a exist ên cia d e várias an o rm alid ad es, t ais co m o o au -m en t o d a esp essu ra d o có rt ex d o lo b o fro n t al4, d o s
lob os tem p orais, p arietais e occip ital18 e a hip op lasia
d o s h em isfério s cereb rais19. No vam en t e, en co n t
ra-m o s ach ad o s d iverg en t es q u an t o à p resen ça d essas alterações10,18. Na literatura p ertinente, encontram os
ain d a a d escrição d e alt eraçõ es d o co rp o calo so ; d o IV ven t rícu lo13,15,20,21; d as o livas b u lb ares; d o h ip o
-cam p o e d o g iro cín g u lo . Co m o se t rat a d e u m as-su n t o b ast an t e co n t ro vert id o , en co n t ram o s au t o res que refutam a idéia da existência de quaisquer altera-çõ es an at ô m icas d o SNC em p acien t es co m TA21. Em
nosso estud o, encontram os a p resença d e alterações an at ô m icas em 75% d o s caso s est u d ad o s.
Diante d os resultad os ob tid os, verificam os a exis-t ên cia d e in ú m eras alexis-t eraçõ es d eexis-t ecexis-t ad as em n o sso est u d o já relat ad as e d est as, a m aio ria são co n so -n a-n t es, alg u m as d iverg e-n t es, o u t ras co -n co rd a-n t es e d iverg entes com a literatura atual. A d iscreta red u-ção d os volum es d e am b os hip ocam p os2; o afilam
ent o d a p o rçã o p o sent erio r d o co rp o d o co rp o ca lo -so18,14,20; a h ip o g en esia g lo b al d o co rp o calo so18,20; a
h ip o g en esia d o esp lên io d o co rp o calo so12,14,15,18,20;
a d iscret a d ilat ação d o s ven t rícu lo s lat erais14; a p o
-lim icrogiria occipital bilateral foram encontradas em nossos resultados, tornando-se concordantes com a literatura . As alterações cerebelares com o a redução d e vo lu m e e o alarg am en t o d o IV ven t rícu lo , en -contradas em nosso estudo têm sido ponto de di-vergência entre os autores21,22. As alterações do
volu-m e cerebral, para volu-m ais ou para volu-m enos, têvolu-m sido rela-tadas6,10,16,23. No nosso estudo, constatamos a presença
de redução de volum e cerebral às custas da atrofia do lobo frontal e da região fronto-tem poral.
Exist em an o rm alid ad es d et ect ad as em n o sso es-t u d o e q u e n ão eses-t ão relaes-t ad as n a lies-t eraes-t u ra: in versão in co m p let a h ip o cam p al t êm p o ro m esial; an g u -lação anterior d o esp lênio d o corp o caloso; ag enesia d o co rp o calo so ; eversão d o g iro cín g u lo ; d iscret o p red o m ín io d o p ro lo n g am en t o t em p o ral d o ven t rí-cu lo lat eral d ireit o ; p resen ça d e cist o s aracn ó id es n a fo ssa t em p o ral; p ersist ên cia d o cavu m d o sep t o p e-lú cid o e su a co n t in u id a d e co m o ca vu m Verg a e; ext en são su p erio r d o t erceiro ven t rícu lo ; d isp lasia co rt ical o ccip it al b ilat eral e h id ro cefalia su p rat en -t o rial m o d erad a.
Ao co n t rário d a g ran d e varied ad e d e alt eraçõ es d et ect ad as at ravés d a RNM, o s est u d o s realizad o s em p acien t e co m TA p elo SPECT, t êm d em o n st rad o m en o r d iversid ad e d e an o rm alid ad es fu n cio n ais d o
SNC. A d im inuição d a p erfusão sang uínea no hem is-fério cereb elar, n o t álam o e n o s g ân g lio s d a b ase já fo i d em o n st rad a21. Há reg ist ro s d e q u e, em p acien
-tes portadores de TA, com RNM norm al, essa dim inui-ção n a p erfu são , é m ais en co n t rad a n o s h em isfério s cereb elares e n o t álam o e m en o s co m u n s n o s g ân -glios da base, nas regiões posteriores do lobo parietal e n as reg iõ es t em p o rais21,22.
Alg u n s p esq u isa d o res t a m b ém t êm rela t a d o a presença de fluxo sanguíneo cerebral (FSC) significant em en significant e d im in u íd o em am b as áreas lásignificant ero significant em p o -ral e d o rso -m éd io -lat e-ral-fro n t al d o h em isfério d ireit o , t en d o o h em isfério cereb ral esq u erd o au m en -t o d o FSC q u an d o co m p arad o24. Est a d im in u ição d o
flu xo t en d e est ar m ais p resen t e n o s p acien t es en t re 3 e 4 an o s d e id ad e, co m t en d ên cia à n o rm alização q u an d o o s m esm o s at in g em 6 a 7 an o s d e id ad e25.
De aco rd o co m o s resu lt ad o s o b t id o s, a m aio ria d as alt eraçõ es fu n cio n ais d et ect ad as em n o sso est u d o já fo ram relaest ad as n a liest eraest u ra. A h ip o co n cen -t ração d o rad io fárm aco n o có r-t ex fro n -t al d irei-t o p a-ram ed iano24; no lob o p arietal esq uerd o24,26; b
ilateral-m en t e, n o s lo b o s p ariet ais, p rin cip alilateral-m en t e n o lad o esq u erd o24,26; em lo b o t em p o ral esq u erd o24,26; b
ila-t eralm en ila-t e n o s lo b o s ila-t em p o rais24,26; e n o s n ú cleo s
d a b ase22 fo ram ach ad o s d o n o sso est u d o e t am
-b ém estão relatad os em outros tra-b alhos. Das alteraçõ es d e p erfu são q u e ain d a n ão fo ram d escrit as en -co n t ram o s: h ip o -co n cen t ração d e rad io fárm a-co n as seguintes regiões: órbito-frontal bilateral; dorsofront a l p a ra m e d ia n o e sq u e rd o ; d o rso fro n dorsofront a l b ila dorsofront e -ralm en t e; có rt ex fro n t al an t erio r e n a reg ião m ed ial d o có rt ex t em p o ral d ireit o .
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