R e v is ta d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 2 9 ( 4 ) 3 3 1 - 3 3 9 , ju l - a g o , 1 9 9 6 .
RESPOSTA PROLIFERATIVA DAS CÉLULAS T CONTRA A
CRUZIPAINA NA CARDIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA
Roberto C. Pedrosa, Edson A Saad, Julio Scharfstein e A lexandre M orrot Lima
A n a t u r e z a d o s a n t i g e n o s d o T. c r u z i , b e m c o m o d o s f a t o r e s d o h o s p e d e ir o q u e c o n t r i b u e m p a r a a c a r d i o p a t i a c h a g ã s i c a te m s id o i n t e n s a m e n t e i n v e s t i g a d a n e s te s ú l t i m o s a n o s . N e s s e c o n t e x to , a c a r a c t e r i z a ç ã o f u n c i o n a l d a s p o p u l a ç õ e s d e l i n f ó c i t o s T r e a tiv o s n a f a s e c r ô n i c a d a d o e n ç a é p a r t i c u l a r m e n t e r e le v a n te . N o p r e s e n t e tr a b a lh o , p r e t e n d e - s e a n a l i s a r a r e s p o s ta p r o l i f e r a t i v a d e c é lu la s m o n o n u c l e a r e s d e s a n g u e p e r i f é r i c o d e p a c i e n t e s a c o m e t i d o s c o m a f o r m a c a r d í a c a d a d o e n ç a d e C h a g a s . O s e s tu d o s s e r e s tr ig e m à c r u z i p a i n a , a c i s te ín o - p r o te a s e m a j o r i t á r i a d o T . c r u z i , u m a g l i c o p r o t e í n a a l t a m e n t e i r n u n o g ê n i c a e m p a c i e n t e s c h a g ã s ic o s . U t i l i z a n d o o í n d i c e d e e s t i m u l a ç ã o (IE ) d a s c u l t u r a s d e c é lu la s m o n o n u c l e a r e s c o m o c r ité r io d e a v a l i a ç ã o d e r e a t i v i d a d e c e lu la r , a n a l i s a m o s 2 4 i n d i v i d u o s : d o a d o r e s n o r m a i s ( n = 8 ), c a r d i o p a t a s n ã o - c h a g ã s i c o s ( n = 8 ) e c a r d i o p a t a s c h a g ã s i c o s c r ô n i c o s ( n = 8 ) s e m o u t r a s a s s o c ia ç õ e s m ó r b id a s . P e l a a n á l i s e d e v a r i â n c i a o b s e r v o u - s e q u e o s IE d o s p a c i e n t e s c h a g ã s i c o s s ã o s i g n i f i c a t i v a m e n t e m a i s a lto s d o q u e o v a l o r o b s e r v a d o n o s d e m a i s g r u p o s ( p = 0 , 0 0 0 1 ) e n q u a n t o o te ste d e c o m p a r a ç õ e s m ú l t i p l a s d e T u k e y r e v e lo u q u e a m é d i a d o I E d o s i n d i v i d u o s n o r m a i s e c a r d i o p a t a s n ã o - c h a g ã s i c o s n ã o d i f e r e s i g n i f i c a t i v a m e n t e e n t r e si. N o s so s e s tu d o s i n d i c a m q u e a re s p o s ta d o s l i n f ó c i t o s T, f a c e à c r u z i p a i n a , e s tá e x c l u s i v a m e n t e a s s o c i a d a ã d o e n ç a d e C h a g a s . A a n ã l i s e d o r e p e r tó r io d e e p itó p o s T d a c r u z i p a i n a e d o p a d r ã o f u n c i o n a l d e r e a t i v i d a d e ( T h l / T h 2 ) d e l i n f ó c i t o s T d e s a n g u e p e r i f é r i c o e s tã s e n d o p r e s e n t e m e n t e c o n d u z i d a . E m v i s ta d a a b u n d a n t e e x p r e s s ã o d e c r u z i p a i n a p r e s e n t e e m a m a s tig o t a s , é p o s s í v e l q u e l i n f ó c i t o s T a n t i c r u z i p a i n a p a r t i c i p e m d a s r e a ç õ e s i n f l a m a t ó r i a s a s s o c i a d a s c o m a c a r d i o p a t i a c h a g ã s i c a . A c a r a c t e r i z a ç ã o d e s ta s s u b p o p u l a ç õ e s p o d e r á o fe r e c e r p o s s í v e i s s u b s í d i o s p a r a a i d e n t i f i c a ç ã o d e m a r c a d o r e s d e c a r d i o p a t i a c h a g ã s ic a .
P a la v r a s - c h a v e s : T r y p a n o s o m a c r u z i . C a r d i o p a t i a c h a g ã s i c a c r ô n i c a . C r u z i p a i n a . D o e n ç a d e C h a g a s . L in fó c i to T.
A d o e n ç a d e C h a g a s é e n d ê m i c a n o c o n t i n e n t e A m e r i c a n o ( A m é r i c a d o S u l e C e n tra l) a ta l p o n t o d e q u e e s tim a tiv a s d a O r g a n iz a ç ã o M u n d ia l d e S a ú d e a p o n t a m q u e e n t r e
16
a 1 8 m i l h õ e s d e p e s s o a s e s t ã o in f e c t a d o s p e l o T r y p a n o s o m a c r u z i e q u e m a i s d e 9 0 m i l h õ e s e s t ã o s o b r i s c o d e c o n ta m in a ç ã o 14 22 24 2S. E s tu d o s e p id e m io ló g ic o s fe ito s n o B ra s il in d ic a m q u e 8 a 9 m ilh õ e s d e h a b ita n te s d e z o n a s e n d ê m ic a s e s tã o in fe c ta d o s ,S e r v i ç o d e C a r d i o l o g i a d o H o s p i t a l U n i v e r s i t á r i o C le m e n tin o F ra g a F ilh o d a F a c u ld a d e d e M e d ic in a d a U n iv e r s id a d e F e d e r a l d o R io d e J a n e ir o e L a b o r a tó r io d e I m u n o lo g ia M o le c u la r/IB C C F 0 d a U n iv e r s id a d e F e d e ra l d o R io d e J a n e ir o , R io d e J a n e ir o , RJ.
F in a n c ia d o c o m v e r b a s d a FINEP, C N P q , C E P G e EEC .
E n d e r e ç o p a r a c o r r e s p o n d ê n c i a: D r. R o b e r t o C o u r y P e d r o s a . C e n t r o d e T r a t a m e n to I n t e n s iv o d o H o s p ita l U n iv e r s itá r io /U F R J .A v B r ig ° T r o m p o w s k i s / n , 13° a n d a r, Ilh a d o F u n d ã o , 2 1 9 4 1 -6 8 0 R io d e J a n e ir o , RJ. Fax: ( 0 2 1 ) 2 7 0 -8 99 2 . R e c e b id o p a r a p u b lic a ç ã o e m 0 6 / 1 1 /9 5 .
d o s q u a i s 2 0 % a p r e s e n t a m a l t e r a ç õ e s e le tr o c a rd io g r á fic a s c o m p a tív e is c o m le s õ e s m io c á rd ic a s e s p e c ific a s d a c a rd io p a tia c h a g á s ic a c r ô n ic a (C C C )47. S e g u n d o D ia s 12 m e s m o q u e a d o e n ç a f o s s e e r r a d i c a d a h o j e , t e r í a m o s , p o r m a i s d e 3 0 a n o s , m i l h a r e s d e p a c i e n t e s n e c e s s i t a n d o d e c u i d a d o s m é d i c o s , p r in c ip a lm e n te n a f o r m a c r ô n ic a c a r d ía c a . E e s ta c o n tin u a s e n d o a f o r m a d e a p r e s e n ta ç ã o d a d o e n ç a d e C h a g a s m a is c o n tr o v e r tid a n o q u e s e r e fe re à s u a p a to g e n ia .
P e d r o s a R C , S a a d E A , S c h a r f s t e i n J, L i m a A M . R e s p o s ta p r o l i f e r a t i v a d a s c é l u l a s T c o n t r a a c r u z i p a i n a n a c a r d i o p a t i a c h a g á s i c a c r ô n i c a . R e v is ta d a S o c i e d a d e B r a s il e ir a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 2 9 : 3 3 1 - 3 3 9 , ju l - a g o , 1 9 9 6 .
le s õ e s s ã o c a r a c te r iz a d a s f u n d a m e n ta lm e n te p o r f o c o s d e i n f i l t r a d o i n f l a m a t ó r i o m o n o n u c le a r e s n o m io c á r d io . C a rr a s c o -G u e rr a e c o ls 6, e s t u d a n d o b ió p s ia s e n d o m io c á r d ic a s d e p a c ie n te s c h a g á s ic o s c r ô n ic o s n a s d iv e rs a s f o r m a s c l í n i c a s , o b s e r v a r a m q u e 6 0 % d o s p a c ie n te s s e m q u a l q u e r e v id ê n c ia d e d is fu n ç ã o m i o c á r d i c a a p r e s e n t a v a m a l t e r a ç õ e s à m ic r o s c o p ia ó p tic a , e le tr ô n ic a e h is to q u ím ic a . H o u v e m a io r in c id ê n c ia e g r a v id a d e d e le s õ e s n o s g r u p o s c o m a lte r a ç õ e s e le tro c a rd io g rá fic a s. P e r e i r a B a r r e t o e c o l s 31, m o s t r a r a m q u e o i n f i l t r a d o i n f l a m a t ó r i o e s t e v e p r e s e n t e e m c e rc a d e 65% d a s b ió p s ia s e n d o m io c á r d ic a s d o s p a c ie n te s c o m a lte ra ç õ e s e le tro card io g ráfica s ( c o m o u s e m in s u fic iê n c ia c a r d ía c a c o n g e s tiv a ) e e m 3 7 % d o s p a c i e n t e s n a f o r m a in d e te r m in a d a . H ig u c h i e c o ls 19, p r o c u r a n d o c a r a c te r iz a r m a is d e t a l h a d a m e n t e o a s p e c to d e a tiv id a d e d a m io c a r d ite (lin fó c ito s in tim a m e n te a c o la d o s a o s a r c o le m a d a s fib ra s c a rd ía c a s ) d e s t e s g r u p o s d e p a c i e n t e s c h a g á s i c o s , c o n s ta ta r a m q u e a m io c a r d ite e m a tiv id a d e e r a m a is f r e q ü e n t e e m a is a c e n t u a d a n o g r u p o c o m in s u fic iê n c ia c a rd ía c a c o n g e s tiv a (92% ), s e g u i n d o - s e o g r u p o s e m i n s u f i c i ê n c i a c a r d ía c a (
62
% ) s e n d o ra ra e d is c re ta n a fo rm a in d e t e r m i n a d a (15%)). R e la to s r e c e n t e s d e e s tu d o s c lín ic o s r e fo rç a m a n a tu r e z a p ro g r e s s iv a d a c a r d io p a tia c h a g á s ic a c r ô n ic a 10 13 29.T o d o s e s s e s a c h a d o s f o r n e c e m f o r te s e v id ê n c ia s d e q u e a in f la m a ç ã o c o m a g r e s s ã o à s fib ra s c a r d ía c a s t e m p a p e l f u n d a m e n ta l n a e v o lu ç ã o d a c a r d io p a tia c h a g á s ic a c r ô n ic a e n a d e s c o m p e n s a ç ã o c a r d ía c a . A e v o lu ç ã o c lín ic a d a d o e n ç a s e r i a r e f l e x o d e u m a c o n t í n u a p r o g r e s s ã o d a d e s tr u iç ã o d e fib ra s c a rd ía c a s . O i n f i l t r a d o i n f l a m a t ó r i o n ã o r e p r e s e n t a u m a a g r e s s ã o a d ic io n a l, c o m o a d m itid o n o p a s s a d o , m a s s i m u m e l e m e n t o e s s e n c i a l p a r a o p r o c e s s o d e d e s tr u iç ã o d a s fib ra s m io c á r d ic a s a tr a v é s p o s s iv e lm e n te d o m e c a n is m o d e a u to - im u n id a d e 33 36 o u r e a ç ã o d e h ip e r s e n s ib ilid a d e m e d ia d a p o r c é lu la s , a t u a n d o p a r a le la m e n te a p a r tir d e u m e s tím u lo o r ig in a d o p e la p r e s e n ç a d o p a r a s ita 2 3 8 16 19 20 36.
O s m e c a n i s m o s e n v o l v i d o s n o d e s e n v o lv im e n to d a s le s õ e s c a rd ía c a s c o n tu d o a i n d a n ã o s ã o c o m p l e t a m e n t e c o n h e c i d o s . E n t r e o u t r a s p o s s i b i l i d a d e s , c o n s i d e r a - s e p l a u s í v e l q u e p e r t u b a ç õ . e s n o s i s t e m a im u n o ló g ic o c a u s a d a s p e la in te r a ç ã o e n tr e o p a r a s ita e o h o s p e d e ir o p o s s a m p r o m o v e r le s õ e s m io c á r d ic a s .
A o l o n g o d o s ú ltim o s a n o s , v á r io s a n tíg e n o s d o T t y p a n o s o m a c r u z i f o r a m c a ra c te riz a d o s .
E n t r e e s t e s , a c r u z i p a i n a ( f o r m a n a t i v a p u r if ic a d a d a c e p a Y e p im a s tig o ta ) 37 38 d e s ta c a - s e p e la in te n s i d a d e d a s r e a ç õ e s h u m o r a is e c e l u l a r e s 3 26 q u e p r o v o c a e m p a c i e n t e s c h a g á s ic o s . E m e s t u d o r e c e n te , a a tiv id a d e b io q u ím ic a e a e s tr u tu r a p a r c ia l d e s te a n tíg e n o f o r a m d e s c rita s . A c r u z ip a in a é u m a e n z im a p ro te o lític a , d a fa m ília d a s “c is te ín o -p ro te in a s e s ”, l o c a l i z a d a e m c o m p a r t i m e n t o s d o s i s t e m a e n d o s s o m a l- lis o s s o m a l e b o ls a f la g e la r d o p a r a s ita 15.
C o m o p r e v ia m e n te s u g e r id o 3 15 20, a d u p l a f u n ç ã o i n d e p e n d e n t e (a tiv id a d e p r o te o lític a e im u n o - e s tim u la tó r ia ) d a c r u z ip a in a c o m s e u p o te n c ia l in fla m a tó rio , p o d e t e r p a r tic ip a ç ã o f u n d a m e n t a l n a p a t o g e n i a d a d o e n ç a d e C h ag as.
O s d a d o s a p r e s e n t a d o s a s e g u ir s u g e r e m q u e a r e a ç ã o T lin fo c itá ria f a c e à c r u z ip a in a é u m c o m p o n e n t e i m p o r ta n te d a im u n id a d e c e lu la r c o n tr a T. c r u z i . A a n á lis e d o r e p e r tó r io d e e p í t o p o s T r e c o n h e c id o s p o r lin fó c ito s T a n tic r u z ip a in a d e v e s e r in v e s tig a d a , c o m o p a r te d e e s f o r ç o s v o lta d o s p a r a a id e n tif ic a ç ã o d e m a r c a d o r e s d a c a r d io p a tia c h a g á s ic a ,
MATERIAL E M ÉTO D O S
P edro s a RC, Saa d EA , Scbarfs t ein J, Lim a A M . Respo sta pro liferat iv a das células T co nt ra a cruz ip a ina na cardio pat ia chagás ica crô nica. Rev ista da So ciedade B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 :3 3 1 - 3 3 9 , jul- ago ,
1 9 9 6 .
A p resente casu ística fo i co m p o sta p o r 8 ind iv íd uo s no rm ais; 8 p acientes card io p atas não -chag ásico s co m insu ficiência v entricular esq u erd a e 8 p acientes card io p atas chag ãsico s, selecio nad o s d e m o d o aleató rio d entre o s 25 chag ásico s, send o cinco co m insu ficiência card íaca co ng estiv a (g ru p o III d e Lo s A nd es) e três sem m anifestação clínica d e insu ficiência card íaca (g ru p o II d e Lo s A nd es). A id ad e, p eso , altura e sexo d o s ind iv íd uo s no rm ais fo ram sim ilares ao s p acientes d o s g rup o s d e card io p atas n ão -c h ag ásic o s e card io p atas chag ásico s (p = 0,87; Tab ela 1). O s p acientes se e n c o n tr a v a m a m b u la to r i a lm e n te e m c o n d ição clínica estáv el e to d o s receb iam tra ta m e n to m e d ic a m e n to s o o tim iz a d o (d ig itai/ d iurético / cap to p ril) p ara p rev enir o d esenv o lv im en to d e ed em a p eriféric o e m anter o p eso co rp o ral ( ± lk g enq u anto em aco m p anham ento ), d ébito urinário > 1500ml/ dia e co ncentração p lasm ática d e eletró lito s d entro d a v ariação no rm al. O s m ed icam ento s fo ram su sp enso s 48 ho ras p reced en d o q u alq u er exam e. N enhum a co m p licação o co rreu co m o resultad o d o estud o .
To d o s o s p acientes fo ram su bm etid o s a: 1) a v a lia ç ã o c lín ic a : Para o s p a c ie n te s
chag ásico s fo i usad a a classificação clínica- hemo d inâm ica d e Los A nd es5 (Figura 1). O critério d e insuficiência card íaca co ngestiv a ap licad o fo i basead o naq uele usad o no “Framingham Heart Study”25 Co m o parte d o estu d o b asal d e cad a p ac ie n te fo ram realizad os o s seguintes exames-, hemo grama c o m p le to ; u rin á lis e ; e x am e d e f e z e s ; d eterm inação d e g licem ia, creatinina e co lestero l sérico ;
2) avaliação rad io ló gica2141, eletro card io grafia de rep o uso e d inâmica (H o lter) assim co m o eco card io grafia bid imensio nal co m d o pp ler intracavitário42;
cardio pat ia chagás ica crô nica. Rev ista d a So ciedade B ras ileira de M edicina Tro pical 2 9 :3 3 1 - 3 3 9 , jul- ago , 1 9 9 6 .
P edro s a RC, Saa d EA , Scharfs t ein J Lim a A M . Respo sta pro liferat iv a das células T co nt ra a cruz ip a ina na
c u l t i v a d a s e m m e i o R P M I- 1 6 4 0 (G ib c o ) su p lem en tad o p o r g entam icina, íS-mercap to etano l, L-glutamina e 10% de um p o o l d e so ro hum ano A B testad o previamente para to xicid ad e e mito genicid ad e. 2 x 10^ células/ o rifício fo ram cultivad as em p lacas de 96 o rifício s d e fund o plano po r 5 dias na p resença d o antíg eno ou so m ente co m meio . As culturas fo ram pulsad as co m [^H] timidina nas últimas 18 ho ras d e cultura. A [^H] timidina inco rp o rad a ao DNA das células pro liferantes fo i med ida p o r cintilação líquida e rep resentad a co m o cpm x 10^ ± SD (cp m = co ntagem p o r minuto ). O IE fo i o btid o pela raz ão c p m d a am o stra e stim u lad a p o r cruzipaina/ cpm d o m eio d e cultura. Os ensaio s pro liferativo s de cad a paciente fo ram testad o s p elo m eno s 3 v ezes assim co m o dos ind iv íd u o s no rm ais. A c o n c e n traç ão d e c ru z ip a in a f o i d e 2p g / m l, d o se e sta, estabelecid a em trabalho anterio r2 através da realização d e curvas d o se resposta.
RESULTA DOS
C a ra c t e rí s t i c a s c l í n i c a s . A s p rin c ip a is características clínicas e exam es co m plem entares d o s ind iv íd uo s no rm ais e d o s p acientes co m c a r d io p a tia c h a g á s ic a e n ã o - c h a g á s ic a e n c o n tra m - s e n a T a b e la 1. O tra ta m e n to m e d ic am e n to so n ão fo i sig n ific ativ am e n te d iferente entre o s g rup o s d e card io p atas .
R e s p o s t a p ro l i f e ra t i v a . O s re su ltad o s d a Fig u ra 2 e T ab e la 2 m o stram u m a g ran d e v ariab ilid ad e na in te n sid ad e d e re sp o sta esp ecífica à fo rm a nativ a d a cruz ip aina no g rup o d e p acientes card io p atas chag ãsico s, a v a lia d a p e lo IE a p r e s e n ta d o p o r e s ta s culturas (m éd ia d e 4,28 ± 2,25; A IQ d e 3,75 e CV d e 52,57% ). O m esm o não aco n teceu no g rup o d e ind iv íd uo s no rm ais (m éd ia d e 1,21 ± 0,22; A IQ d e 0,30 e CV d e 18,68% ) e no g rup o d e card io p atas nâo -chag ásico s (m éd ia d e 1,24 ± 0,23; A IQ d e 0,29 e CV d e 18,66% ). O nd e A IQ rep resenta a m ed id a d e v ariabilid ad e e CV o co eficien te d e v ariabilid ad e.
cardio pat ia chagás ica crô irica. Rev ista d a So ciedade B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 :3 3 1 - 3 3 9 , ful- ago , 1 9 9 6 .
P edro s a RC, Saad EA , Scharfs t ein f , Lim a A M . Respo sta pro liferat iv a das células T co nt ra a cruz ip a ina na
não d ifere sig nificativ am ente entre si (Tab ela 2 e Fig ura 2).
T ab e la 2 - A n ális e es t at ís t ic a d o ín d ic e d e es t im u laç ão .
G ru p o N M éd ia D P p -v alo r N o rm ais 8 1.21 0.22
N ão ch ag ásic o s 8 1.24 0.23 0.0001*
C h ag ásico s 8 4.28 2.25 * * * R esu ltad o d a A N OVA .
** Sig nific ativ o ao n ív el d e 5% .
A n ã lis e es tat ís tica. O s d ad o s o b tid o s fo ram su bm etid o s a análise d e v ariância “o ne-w ay ” (A NOVA ) p ara ju stificar se existe d iferença sig n ific ativ a n o IE e n tre o s trê s g ru p o s ( in d iv íd u o s n o rm a is / c a rd io p a ta s n ã o - chag ásico s/ card io p atas chag ásico s). O teste d e Tu key fo i ap licad o p ara d eterm inar quais o s g rup o s q ue d iferem entre si. O critério d e d eterm inação d e sig nificância fo i o nív el d e 5%. O so ftw are u sad o fo i o Systat.
DISCUSSÃ O
E x is te m c o n tr o v é r s ia s a r e s p e ito d a p ato g ênese d a card io p atia chag ásica17 27 36. Tem sid o d em o nstrad o , tanto na d o ença hum ana quanto em m o d elo s exp erim entais, q ue d urante a fase agud a o co rrem lesõ es inflam ató rias fo c ais, n e c ro se d o s m ió c ito s e n in h o s d e am astig o tas no co raç ão 1. Estas o b serv açõ es su g e re m q u e a p a to g ê n e s e d as le s õ e s card íacas na fo rm a ag ud a, p elo m eno s na sua fase inicial, está relacio nad a à p resença d e parasitas intracelu lares’0 e a ev o lu ção d ev e, m uito p ro v av elm ente, estar relacio nad a a v iru lência da cep a e à eficácia p ro teto ra d o sistem a im u no ló g ico d o ind iv íd uo infectad o .
P e d r o s a R C , S a a d E A , S c h a r f s t e i n J L i m a A M . R e s p o s ta p r o l i f e r a t i v a d a s c é l u l a s T c o n t r a a c r u z i p a i n a n a c a r d i o p a t i a c h a g ã s i c a c r ô n i c a . R e v is ta d a S o c i e d a d e B r a s il e ir a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 2 9 : 3 3 1 - 3 3 9 , j u l - a g o 1 9 9 6 .
r e a ç õ e s . V á rio s a s p e c to s t ê m s id o a b o r d a d o s , s e n d o d a d a ú ltim a m e n te m a io r ê n f a s e n a c a r a c te r iz a ç ã o d a s s u b p o p u l a ç õ e s d e c é lu la s T e d o s a n tíg e n o s p o r e s te s r e c o n h e c id o s 8 20 33, a l é m d a s h i p ó t e s e s q u e p r e c o n i z a m a p a r tic ip a ç ã o d e m e c a n is m o s a u to -im u n itá rio s .
U m a d a s h i p ó t e s e s p o s tu la a p a r tic ip a ç ã o d e m e c a n i s m o s i m u n o l ó g i c o s , d i r e t a m e n t e e s t i m u l a d o s p o r a n t í g e n o s p a r a s i t á r i o s , o c a s io n a lm e n te lib e r a d o s n o s te c id o s . B a ix a s c o n c e n t r a ç õ e s d e a n t í g e n o s p a r a s i t á r i o s p o d e m s e r s u f ic ie n te s p a r a r e c r u ta r in filtra d o s m o n o n u c l e a r e s p a r a o l o c a l d a s l e s õ e s p rim á ria s , a m p lia n d o o p r o c e s s o in fla m a tó r io 2. R e c e n te m e n te , H ig u c h i e c o ls 18, e m m a te r ia l d e a u tó p s ia , u tiliz a n d o a n ti- s o r o p o lic lo n a l c o n tr a a n t íg e n o s d o T. c r u z i , d e m o n s tr a r a m n ítid a a s s o c ia ç ã o e n tr e a p r e s e n ç a d e a n tíg e n o d o T. c r u z i e in f la m a ç ã o m o d e r a d a o u a c e n t u a d a n o m io c á r d io . E s tu d a n d o a s s u b p o p u l a ç õ e s d e l i n f ó c i t o s , q u e i n f i l t r a m o m i o c á r d i o e m b ió p s ia s e n d o m io c á r d ic a s d e p a c ie n te s c o m m io c a r d ite c r ô n ic a c h a g á s ic a , H ig u c h i e c o ls 20 v e r if ic a ra m q u e a s c é lu la s T fo r m a v a m 95% d o in filtr a d o e q u e a s c é lu la s C D 4+ (lin fó c ito s T a u x ilia re s ) e s ta v a m e m m e n o r p r o p o r ç ã o d o q u e a s c é lu la s CD 8+ (cito tó xica s), e a p re se n ta v a m d im in u íd a e x p r e s s ã o d e s u a s m o lé c u la s d e s u p e r fíc ie . D a d o s e m e lh a n te fo i e n c o n tr a d o p o r R eis e c o ls e m m a te r ia l d e a u t ó p s i a 33. E sse s a u to r e s , ta m b é m , v e r if ic a ra m q u e h a v ia u m r e d u z id o n ú m e r o d e lin fó c ito s , e x p r e s s a n d o r e c e p t o r p a r a IL-2. A q u a n t i d a d e d e IL-2 s in te tiz a d a p e l a s c é lu la s C D 4+ é u m f a to r im p o r ta n te n a d e te r m in a ç ã o d a m a g n itu d e d a r e s p o s ta im u n e . A ssim , o s a u to r e s s u g e r ir a m e x i s t i r u m d e s e q u i l í b r i o i m u n o ló g i c o e m p a c ie n te s c o m a f o r m a c r ô n ic a c a r d ía c a d a d o e n ç a d e C h a g a s p a r a o q u a l, p o s s iv e lm e n te , o T. c r u z i t e r i a p a p e l f u n d a m e n t a l . E s tá d e m o n s tr a d o e x p e r im e n ta lm e n te q u e o T. c r u z i
te m a c a p a c i d a d e d e d im in u ir a e x p r e s s ã o d a s m o l é c u l a s d e s u p e r f í c i e d o s l i n f ó c i t o s , in d u z in d o a i m u n o d e p r e s s ã o n o h o s p e d e ir o 333439. A f a l t a d e u m d o s d o i s s u b g r u p o s (C D 4 + /C D 8 + ) le v a à d im in u iç ã o d a in fla m a ç ã o e, p o r ta n to , d a a g r e s s ã o in e s p e c ífic a a fib ra s c a r d ía c a s n ã o p a r a s ita d a s , m a s a c a r r e ta u m a u m e n t o d o p a r a s itis m o in tr a c e lu la r e m a io r m o rta lid a d e .
O p r e s e n t e e s t u d o d e m o n s t r a q u e a c r u z i p a i n a n a f o r m a n a t i v a é c a p a z d e e s tim u la r c é lu la s m o n o n u c le a r e s d e s a n g u e p e r if é r ic o d e p a c ie n te s c h a g á s ic o s c r ô n ic o s
c o m c o m p r o m e ti m e n t o c a r d ía c o a v a n ç a d o ( g r u p o s II e III d e L os A n d e s ) . A s r e s p o s t a s p ro life ra tiv a s a p r e s e n ta r a m in te n s id a d e v a riá v e l (C V d e 52 ,5 7% ). A lé m d o s f a to r e s re la c io n a d o s c o m o p o l i m o r f i s m o d e M H C ( c o m p l e x o p r in c ip a l d e h is to c o m p a tib ilid a d e ) c la s s e II32, e s t a v a r i a b i l i d a d e p o d e s e r r e f l e x o d o c o m p r o m e tim e n to m io c á r d io v a r iá v e l e n tr e o s g r u p o s I I e I I I , d e f i n i d o p o r m é t o d o s h i s t o q u í m i c o s e m i c r o s c o p i a e l e t r ô n i c a 6, f a z e n d o s u p o r q u e a m io c a r d ite e v o lu i p o r s u rto s d u r a n te o d e c o r r e r d a v id a d o p a c ie n te , s e n d o m a is f r e q ü e n t e e m a is g ra v e , n a fa s e cjue c u lm in a c o m a d e s c o m p e n s a ç ã o c a rd ía c a . E r a z o á v e l a d m itir q u e ta l r e s u lta d o p o s s a te r c o n s e q ü ê n c i a s p a t o l ó g i c a s , v i s t o q u e a a tiv a ç ã o d e c é lu la s T ( lin fó c ito s ) d e f e n ó ti p o C D + e p e r fil T h l d e c ito c in a s ( s u b g r u p o d e c é lu la T a u x ilia re s ) p e la c r u z ip a in a r e s u lta n a s e c r e ç ã o d e G a m a - I n t e r f e r o n 2. E m t e s e , a l i b e r a ç ã o d e p e q u e n a s q u a n t i d a d e s d e s t a g lic o p r o te ín a ( c r u z ip a in a ) p o d e r ia a m p lific a r r e s p o s ta s in fla m a tó ria s in ic ia d a s a p a r tir d e l e s õ e s e x t r e m a m e n t e d i s c r e t a s , r e c r u t a n d o i n f i l t r a d o s m o n o n u c l e a r e s p a r a o l o c a l d a s le s õ e s .
A s e v i d ê n c i a s q u e i m p l i c a m d i s f u n ç ã o im u n o ló g ic a n a p a t o g ê n e s e d a d o e n ç a d e C h a g a s p e r m a n e c e m c i r c u n s t a n c i a i s . A s in v e s tig a ç õ e s s o b r e o r e p e r tó r io d e e p í t o p o s T d e c r u z ip a in a r e c o n h e c id o s p o r p a c ie n te s c o m d ife r e n te s n ív e is d e c o m p r o m e tim e n to c a r d ía c o se in s e r e m n e s s e c o n te x to , e d e v e r ã o c o n trib u ir p a r a u m a m e lh o r c o m p r e e n s ã o d o s m e c a n is m o s im u n o ló g ic o s e n v o lv id o s n a d o e n ç a d e C h a g a s. A a n á l i s e d o r e p e r t ó r i o d e e p í t o p o s T d a c r u z i p a i n a , e d o p a d r ã o f u n c i o n a l d a r e a tiv id a d e lin fo c itá ria ( T h l / T h 2 ) e n v o lv id o n e s t a r e s p o s t a é o b j e t o d e e s t u d o s e m a n d a m e n to . A b o r d a g e m d e s t e tip o p o d e r á e v e n t u a l m e n t e c o n d u z i r à i d e n t i f i c a ç ã o d e m a r c a d o r e s d e c a r d io p a tia c h a g á s ic a .
C o n c lu ím o s q u e a fo rm a n a tiv a d a c r u z ip a in a fo i c a p a z d e e s tim u la r c é lu la s m o n o n u c l e a r e s d o s a n g u e p e r if é r ic o d e p a c ie n te s c a r d io p a ta s c h a g á s i c o s c r ô n i c o s , o b t e n d o - s e r e s p o s t a s p r o l i f e r a t i v a s d e i n t e n s i d a d e v a r i á v e l . A r e s p o s ta d o s lin fó c ito s T fa c e à c r u z ip a in a e s tá e x c lu s iv a m e n te a s s o c ia d a c o m a d o e n ç a d e C h a g a s .
SUMMA RY
P e d r o s a R C , S a a d E A , S c h a r f s t e i n J, L i m a A M . R e s p o s ta p r o l i f e r a t i v a d a s c é l u l a s T c o n t r a a c r u z i p a i n a n a c a r d i o p a t i a c h a g á s i c a c r ô n i c a . R e v is ta d a S o c i e d a d e B r a s il e ir a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 2 9 : 3 3 1 - 3 3 9 , ju l - a g o , 1 9 9 6 .
d i s t i n g u i s h e d f r o m th o s e d i s p l a y i n g n o n - c h a g a s i c c a r d i o p a t h y o n t h e b a s is o f T c e ll p r o l i f e r a t i v e r e s p o n s e s to c r u z i p a i n ( G P 5 7 /5 1 ) , a m a j o r a n t i g e n o f T. c r u z i . A s s a y s w e r e p e r f o r m e d w i th p e r i p h e r a l b l o o d m o n o n u c l e a r c e lls f r o m 2 4 i n d i i .'i d u a l s c l a s s i f i e d a s fo ll o w s : n o r m a l d o n o r s ( n = 8 ) , p a t i e n t s w i th n o n - c h a g a s i c c a r d i o p a t h y ( n = 8 ) a n d p a t i e n t s w i th c h r o n i c c h a g a s i c c a r d i o p a t h y w i t h o u t m o r b i d a s s o c i a t i o n s ( n = 8 ) . T h e a n a l y s i s o f v a r i a n c e i n d i c a t e d t h a t th e p r o l i f e r a t i v e r e s p o n s e s s t i m u l a t e d b y c r u z i p a i n w e r e s i g n i f i c a n t l y h i g h e r i n t h e g r o u p o f c h a g a s i c p a t i e n t s ( p = 0 , 0 0 0 1 ) . T u k e y ’s m u l t i p l e c o m p a r i s o n te s t s h o i v e d t h a t t h e p r o l i f e r a t i v e i n d e x m e d i u m f r o m n o r m a l a n d n o n - c h a g a s ic c a r d i o p a t h y w a s n o t s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t f r o m e a c h o th e r . W e c o n c l u d e t h a t t h e T c e l l r e s p o n s e s a g a i n s T. c r u z i p a i n , a s m e a s u r e d b y p r o l i f e r a t i v e i n d i c e s o f c e lls f o u n d i n p e r i p h e r a l b lo o d , a r e e x c l u s iv e ly a s s o c i a t e d w i t h C h a g a s , d is e a s e . I n v i e w o f th e a b u n d a n c e o f c r u z i p a i n a n t i g e n i n a m a s tig o t e s i t is p o s s i b l e t h a t t h e s e T c e ll s p e c if ic it ie s c o n t r i b u t e to th e h e a r t tis s u e d a m a g e o b s e w e d i n c h r o n i c C h a g a s , d is e a s e p a t i e n t s
K e y - w o r d s : T r y p a n o s o m a c r u z i . C h r o n i c c h a g a s i c c a r d i o p a t h y . C r u z i p a i n . C h a g a s d is e a s e . T c e lls .
A GRA DECIM EN TOS
O s a u to r e s a g r a d e c e m a P a u lo R. d a C o sta , C ristin a B o rg e s e Sá p e lo s s e r v iç o s té c n ic o s p r e s ta d o s e a R o s a n g e la A p a re c id a M artin s N o é p e la c o la b o r a ç ã o n a a n á lis e e s ta tís tic a .
REFERÊNCIA S BIBLIO GRÁ FICA S
1 . A n d r a d e Z A , A n d r a d e S G . P a t o l o g i a d a d o e n ç a d e C h a g a s . I n : B r e n e r Z , A n d r a d e Z ( e d s )
T i y p a n o s o m a c r u z i e D o e n ç a d e C h a g a s . E d ito r a G u a n a b a r a K o o g a n , R i o d e J a n e ir o , p . 1 4 8 - 1 9 9 , 1 9 7 9 .
2 . A r n h o l d t A C Y P i u v e z a m M R , R u s s o D M , L im a A P C , P e d r o s a R C , R e e d S G , S c h a r f s t e i n J. A n a l y s is a n d p a r t i a l e p i t o p e m a p p i n g o f h u m a n T c e l l r e s p o n s e s t o T r y p a n o s o m a c r u z i c y s t e i n y l p r o t e i n a s e . T h e J o u r n a l o f I m m u n o l o g y 1 5 1 : 3 1 7 1 -3 1 7 9 , 1 9 9 -3 .
3 . A r n h o l d t A CV, S c h a r f s t e i n J. I m m u n o g e n i c i t y o f
T i y p a n o s o m a c r u z i c y s t e i n e p r o t e i n a s e R e s e a r c h I m m u n o l o g y 1 4 2 : 1 4 6 , 1 9 9 1 .
4 . C a m a r g o M E , S ilv a G R , C a s t i l h o E A , S ilv e i r a A C . I n q u é r i t o s o r o l ó g i c o d a p r e v a l ê n c i a d e i n f e c ç ã o c h a g á s i c a n o B r a s i l . 1 9 7 5 - 1 9 8 0 . R e v i s t a d o I n s t i t u t o d e M e d i c i n a T r o p i c a l d e S ã o P a u l o 2 6 : 1 9 2 - 2 0 4 , 1 9 8 4 .
5 . C a r r a s c o G u e r r a H A . D i a g n o s t i c o d e d a n o m i o c a r d i c o e n la E n f e r m e d a d d e C h a g a s . T e x t o s d e l a U n i v e r s i d a d d e L o s A n d e s . C o n s e j o d e P u b l i c a c i o n e s d e la U n i v e r s i d a d d e L o s A n d e s , M é r i d a , 1 9 8 3 .
6 . C a r r a s c o G u e r r a H A , P a l á c io s - P r ü E, S c o r z a C D , M o l i n a C , I n g l e s s i s G , M e n d o z a RV. C l i n i c a i ,
h i s t o c h e m i c a l a n d u lt r a s t r u c t u r a l c o r r e l a t i o n i n s e p t a l e n d o m y o c a r d i a l b i o p s i e s f r o m c h r o n i c c h a g a s i c p a t i e n t s : D e t e c t i o n o f e a r l y m y o c a r d i a l
d a m a g e . A m e r i c a n H e a r t J o u r n a l 1 1 3 : 7 1 6 - 2 4 , 1 9 8 7 .
7 . C a s t r o - F i lh o J, S ilv e i r a A C . D i s t r i b u i ç ã o d a d o e n ç a d e C h a g a s n o B r a s i l. R e v i s t a B r a s i l e i r a d e
M a l a r io l o g ia e D o e n ç a s T r o p i c a i s 3 1 : 8 5 - 9 8 , 1 9 7 9 .
8 . C u n h a - N e t o E. I m u n o p a t o g ê n e s e d a c a r d i o p a t i a
c h a g á s i c a c r ô n i c a h u m a n a . E s t u d o d o s l i n f ô c i t o s i n f i l t r a n t e s d a l e s ã o e d a r e a ç ã o c r u z a d a m i o s i n a c a r d í a c a - T i y p a n o s o m a c r u z i . T e s e d e d o u t o r a d o U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o , 1 9 9 4 .
9 . D e c o u r t L V , S o s a E A , M a d y C . F o r m a i n d e te r m in a d a : c o n c e i t o e a s p e c t o f i s i o p a t o l ó g i c o s .
I n : C a n ç a d o JR , C h u s t e r M ( e d s ) C a r d i o p a t ia C h a g á s i c a . F u n d a ç ã o C a r l o s C h a g a s , B e l o
H o r i z o n t e , p . 1 2 1 - 1 2 7 , 1 9 8 5 .
1 0 . D i a s J C P . H i s t ó r i a n a t u r a l . I n : C a n ç a d o J R , C h u s t e r M ( e d s ) C a r d i o p a ti a c h a g á s i c a . F u n d a ç ã o
C a r lo s C h a g a s , B e l o H o r i z o n t e , p . 9 9 - 1 1 3 , 1 9 8 5 .
1 1 . D i a s JCP. T h e i n d e t e r m i n a t e f o r m o f h u m a n c h r o n i c C h a g a s d i s e a s e . A c l i n i c a l e p i d e m i o l o g i c a l r e v i e w . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 2 : 1 4 7 - 1 5 6 , 1 9 8 9 .
1 2 . D i a s J C P A d o e n ç a d e C h a g a s e s e u c o n t r o l e n a A m é r i c a L a tin a . U m a a n á l i s e d e p o s s i b i l i d a d e s .
C a d e r n o S a ú d e P ú b l i c a . R i o d e J a n e i r o 9 : 2 0 1 - 2 0 9 ,
1 9 9 3 .
1 3 . E s p i n o s a R A , C a r r a s c o G u e r r a H A , B e la n d r i a F, F u e n m a y o r A M , M o l i n a C , G o n z a l e z R , M a r t i n e z
O . L i f e e x p e c t a n c y a n a l y s i s i n p a t i e n t s w i t h C h a g a s d i s e a s e : p r o g n o s i s a f t e r o n e d e c a d e
( 1 9 7 3 - 1 9 8 3 ) . I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f C a r d i o l o g y 8 : 4 5 - 5 6 , 1 9 8 5 .
1 4 . F o r e i g n b o r n p o p u l a t i o n b y p l a c e o f b i r t h -s e l e c t e d c h a r a c t e r i -s t i c -s : 1 9 8 0 . I n : B u r e a u o f t h e C e n s u s - S ta ti s c a l a b s t r a c t o f t h e U n i t e d S t a t e s , 1 1 0 ' h e d i t i o n . G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f f i c e , W a s h i n g t o n D C , p . 4 1 , 1 9 9 0 .
1 5 . G a z z i n e l l i RT, L e m e V M C , R o m e u C a n ç a a o J,
G a z z i n e l l i G , S c h a r f s t e i n J. I d e n t i f i c a t i o n a n d p a r t i a l c h a r a c t e r i z a t i o n o f T r y p a n o s o m a c r u z i
P e d r o s a R C , S a a d E A , S c h a r f s t e i n J, L i m a A M . R e s p o s ta p r o l i f e r a t i v a d a s c é l u l a s T c o n t r a a c r u z i p a i n a n a c a r d i o p a t i a c h a g á s i c a c r ô n i c a . R e v is ta d a S o c i e d a d e B r a s il e ir a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 2 9 : 3 3 1 - 3 3 9 , ju l - a g o , 1 9 9 6 .
f r o m p a t i e n t s w i t h c h a g a s d i s e a s e . I n f e c t i o n a n d I m m u n o l o g y 5 8 : 1 4 3 7 , 1 9 9 0 .
l ó . G u t t e r d g e F. H u m a n e x p e r i m e n t a t i o n a n d m e d i c a l e t h i c s . I n t e r n a t i o n a l g u i d e l i n e s f o r b i o m e d i c a l r e s e a r c h i n v o l v i n g h u m a n s u b j e c t s . W H O c h r o n 3 5 : 2 1 2 , 1 9 8 1 .
1 7 . H i g u c h i M L . O p a r a s i t a e a p a t o g e n i a d a f o r m a c r ô n i c a d a D o e n ç a d e C h a g a s . A r q u i v o B r a s i le ir o d e C a r d i o l o g i a 6 4 : 2 5 1 - 2 5 4 , 1 9 9 5 .
1 8 . H i g u c h i M L , D e B r it o T, R e i s M M , B a r b o s a A , B e l l o t t i G , P e r e i r a B a r r e t t o A C , P i l e g g i F. C o r r e l a t i o n b e t w e e n T. c r u z i - P a r a s i t i s m a n d m y o c a r d i a l i n f l a m m a t o r y i n f i l t r a t e i n h u m a n c h r o n i c c h a g a s i c m y o c a r d i t i s : l i g h t m i c r o s c o p y
a n d i m m u n o h i s t o c h i m i c a l f in d in g s . C a r d i o v a s c u l a r P a t h o l o g y 2 : 1 0 1 - 1 0 6 , 1 9 9 3 .
1 9 . H i g u c h i M L , D e M o r a i s CF, P e r e i r a B a r r e t t o A C , M a d y C , L o p e s E A , B e l l o t t i G , P i l e g g i F .T h e r o l e o f a c t i v e m y o c a r d i t i s i n t h e d e v e l o p m e n t o f h e a r t
f a i l u r e i n c h r i n i c c h a g a s d i s e a s e : a s t u d y b a s e d o n e n d o m y o c a r d i a l b i o p s i e s . C l i n i c a l C a r d i o l o g y
1 0 : 6 6 5 - 7 0 , 1 9 8 7 .
2 0 . H i g u c h i M L , G u t i e r r y P S, A i e l l o V D , P a l o m i n o S,
B o c c h i E , K a l i l J , B e l l o t t i G , P i l e g g i F. I m m u n o h i s t o c h e m i c a l c h a r a c t e r i z a t i o n o f i n f i l t r a t i n g c e l l s i n h u m a n c h r o n i c c h a g a s i c m y o c a r d i t i s : c o m p a r i s o n w i t h m y o c a r d i a l r e j e c t i o n p r o c e s s . V i r c h o w s A r c h i v a P a t h o l o g i c a l A n a t o m y a n d H i s t o p a t h o l o g y 4 2 3 : 1 5 7 - 1 6 0 , 1 9 9 3 .
2 1 . K e a t s T E , E n g e J E C a r d ia c m e n s u r a t i o n b y t h e
c a r d i a c v o l u m e m e t h o d . R a d i o l o g y 8 5 : 8 5 0 - 8 5 5 , 1 9 6 5 .
2 2 . K i r c h o f f L V , G a m A A , N e v a F A . A m e r i c a n t r y p a n o s o m i a s e s ( C h a g a s d i s e a s e ) i n C e n tr a l A m e r i c a n i m m i g r a t s . A m e r i c a n J o u r n a l M e d i c i n e 8 2 : 9 1 5 , 1 9 8 7 .
2 3 . L o p e s ER , C h a p a d e i r o E, A l m e i d a H O , R o c h a A . C o n t r i b u i ç ã o a o e s t u d o d a a n a t o m i a p a t o l ó g i c a d o s c o r a ç õ e s d e c h a g á s i c o s f a l e c i d o s s u b i t a m e n t e . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 6 : 2 6 9 - 2 8 2 , 1 9 7 5 .
2 4 . M a r s d e n P D . S e l e c t i v e p r i m a r y h e a l t h c a r e : s t r a t e g i e s f o r c o n t r o l o f d i s e a s e i n t h e d e v e l o p i n g w o r l d . X V I C h a g a s d i s e a s e . R e v i e w s o f I n f e c t i o n s D i s e a s e s 6 : 8 5 5 - 8 6 5 , 1 9 8 4 .
2 5 . M c K e e P A , C a s t e l l i W P , M c N a m a r a P M , K a n n e l W B . T h e n a t u r a l h i s t o r y o f c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e . N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 2 8 5 : 1 4 4 1 - 1 4 4 6 , 1 9 7 1 .
2 6 . M e i r e l l e s M N L , J u l i a n o L, C a r m o n a E, C o s t a EM ,
S ilv a S G , L i m a A T C V , A r n h o l d t AC V, G u i m a r a e s
ESP, B e r r e O J, S c h a r f s t e i n J. F u n c t i o n a l a n d
a n t i g e n i c p r o p e r t i e s o f t h e m a j o r c y s t e i n e p r o t e i n a s e ( G P 5 7 / 5 1 ) o f T r y p a n o s o m a c r u z i .
M e m ó r i a s d o I n s t i t u t o O s w a l d o C r u z 8 5 : 4 , 1 9 9 0 .
2 7 . M o r r i s SA , T a n o w i t z H B , W i t t e r M , B i l e z i k i a n JP. P a t h o p h y s i o l o g i c a l i n s i g t h s i n t o t h e c a r d i o m y o p a t h y o f C h a g a s d i s e a s e . C i r c u l a t i o n
8 3 : 1 9 0 0 - 1 9 0 9 , 1 9 9 0 .
2 8 . P a n A m e r i c a n H e a l t h O r g a n i z a t i o n . H e a l t h c o n d i c t i o n s i n t h e A m e r i c a s . 1 9 9 0 e d i t i o n : v o l 1 .
W a s h i n g t o n D C . P a n A m e r i c a n H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 9 9 0 : a n n e x p . 1 6 0 - 1 6 4 . S c i e n t i f i c
p u b l i c a t i o n 5 2 4 .
2 9 . P e d r o s a R C . E s t u d o l o n g i t u d i n a l d o e l e t r o c a r d i o g r a m a n a d o e n ç a d e C h a g a s d e s d e a f a s e a g u d a . T e s e d e M e s t r a d o , U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o R io d e J a n e i r o , R i o d e J a n e i r o p . 1 1 3 ,
1 9 8 7 .
3 0 . P e r e i r a B a r r e t t o A C , I a n n i M B . A f o r m a i n d e t e r m i n a d a d a m o l é s t i a d e C h a g a s : c o n c e i t o e i m p l i c a ç õ e s m é d i c o - l e g a i s . R e v i s t a d a S o c i e d a d e d e C a r d i o l o g i a E s t a d o d e S ã o P a u l o 4 : 1 2 9 - 1 3 2 ,
1 9 9 4 .
3 1 . P e r e i r a B a r r e t t o A C , M a d y C , A r t e a g a - F e r n a n d e z E , S t o l f N , L o p e s E A , H i g u c h i M L , B e l l o t t i G , P i l e g g i F. R i g h t v e n t r i c u l a r e n d o m y o c a r d i a l b i o p s y i n c h r o n i c C h a g a s d i s e a s e . A m e r i c a n H e a r t J o u r n a l 1 1 1 : 3 9 7 - 1 2 , 1 9 8 6 .
3 2 . R e e d S G , P i h l D L , G r a b s t e i n K H . I m m u n e d e f i c i e n c y i n c h r o n i c T r y p a n o s o m a c r u z i
i n f e c t i o n : r e c o m b i n a t i n t e r l e u k i n - 1 r e s t o r e s T h f u n c t i o n f o r a n t i b o d y p r o d u c t i o n . T h e j o u r n a l o f
I m m u n o l o g y 1 4 2 : 2 0 6 7 - 2 0 7 1 , 1 9 8 9 .
3 3 . R e i s D D , J o n e s E, T o s t e s S, L o p e s ER , G a z z i n e l l i G , C o l l e y D G , M a c C u r l e y T. C h a r a c t e r i z a t i o n o f i n f l a m m a t o r y i n f i l t r a t e s i n c h r o n i c c h a g a s i c m y o c a r d i a l l e s i o n s : p r e s e n c e o f t u m o r n e c r o s i s
f a c t o r + c e l l s a n d d o m i n a n c e o f g r a n z y m e A + C D 8 + l y m p h o c y t e s . T h e A m e r i c a n J o u r n a l T r o p i c a l M e d i c i n e H y g i e n e 4 8 : 6 3 7 6 4 4 , 1 9 9 3
-3 4 . R e i s M M , H i g u c h i M L , A i e l l o V D . I n s i t u
e x p r e s s i o n o f c y t o k i n e s i n h u m a n c h r o n i c c h a g a s i c m y o c a r d i t i s . A n i m m u n o h i s t o c h e m i c a l s t u d y . M e m ó r i a s d o I n s t i t u t o O s w a l d o C r u z 8 9
( s u p p l I): 1 2 9 , 1 9 9 4 .
3 5 . R i b e i r o d o s S a n t o s R, P i r m e z C , S a v i n o W . R o l e o f a u t o r e a c t i v e i m m u n o l o g i c a l m e c h a n i s m s i n c h a g a s i c c a r d i t is . R e s e a r c h I m m u n o l o g y 1 4 2 : 1 3 4 ,
1 9 9 1 .
P e d r o s a R C , S a a d E A , S c h a r f s t e í n f L i m a A M . R e s p o s ta p r o l i f e r a t i v a d a s c é l u l a s T c o n t r a a c r u z i p a i n a n a c a r d i o p a t i a c h a g á s i c a c r ô n i c a . R e v is ta d a S o c i e d a d e B r a s il e ir a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 2 9 : 3 3 1 - 3 3 9 , ju l - a g o . 1 9 9 6 .
e m i c r o v a s c u l a r e s . R e v i s t a d o I n s t i t u t o M e d i c i n a T r o p i c a l d e S ã o P a u l o 3 4 : 5 9 3 - 5 9 9 , 1 9 9 2 .
3 7 . S c h a r f s t e i n J, R o d r i g u e s M M , A l v e s C A , D e S o u z a W , P r e v i a t o J O , M e n d o n c a - P r e v i a t o L .
T r y p a n o s o m a c r u z i : d e s c r i p t i o n o f a h i g h l y p u r i f i e d s u r f a c e a n t i e n d e f i n e d b y h u m a n a n t i b o d i e s . T h e J o u r n a l o f I m m u n o l o g y 1 3 1 : 9 7 2 ,
1 9 8 3 .
3 8 . S c h a r f s t e i n J, S c h e c h t e r M , S e n n a M , P e r a lta JM , M e n d o n ç a - P r e v i a t o L, M i l e s M A . T r y p a n o s o m a c r u z i: c h a r a c t e r i z a t i o n a n d i s o l a t i o n o f a 5 7 / 5 1 . 0 0 0 m . w s u r f a c e g l y c o p r o t e i n e x p r e s s e d b y b l o o d s t r e a m t r y p o m a s t i g o t e s . T h e J o u r n a l o f I m m u n o l o g y 1 3 7 : 1 3 3 6 , 1 9 8 6 .
3 9 . S z t e i n M , W a s h i n g t o n R C , K i e r s z e u b a u m F.
T r y p a n o s o m a c r u z i i n h i b i t s t h e e x p r e s s i o n o f
C D 3 , C D 4 ,C D 8 a n d IL -2R b y m i t o g e n - a c t i v a t e d h e l p e r a n d c y t o t o x i c - h u m a n l y m p h o c y t e s . T h e J o u r n a l o f I m m u n o l o g y 1 4 4 : 3 5 5 8 - 6 2 , 1 9 9 0 .
4 0 . T a fu r i W L . P a t o g ê n e s e . I n : C a n ç a d o JR , C h u s t e r M ( e d s ) C a r d i o p a t i a c h a g á s i c a F u n d a ç ã o C a r l o s C h a g a s , B e l o H o r i z o n t e p . 1 - 1 0 , 1 9 8 5 .
4 1 . T a r a s o n t c h F, V ia n n a C B , M o n t e i r o BLF, D a n a r D , G r i n b e r g M , P e r e i r a B a r r e t o A C . V a lo r d o I n d i c e C a r d i o t o r á c i c o n a a v a l i a ç ã o d o c o m p o r t a m e n t o c a r d i a c o e m m i o c a r d i o p a t i a s d i la t a d a s . A r q u i v o B r a s il e ir o d e C a r d i o l o g i a 4 5 : 4 0 3 - 4 0 6 , 1 9 8 5 .
