Estudo clínico e níveis de ansiedade em uma série de casos de líquen plano oral

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL

NATÁLIA GUIMARÃES BARBOSA

ESTUDO CLÍNICO E NÍVEIS DE ANSIEDADE EM UMA SÉRIE DE CASOS DE LÍQUEN PLANO ORAL

NATÁLIA GUIMARÃES BARBOSA

ESTUDO CLÍNICO E NÍVEIS DE ANSIEDADE EM UMA SÉRIE DE CASOS DE LÍQUEN PLANO ORAL

Dissertação apresentada ao Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Patologia Oral.

Orientadora: Profª. Drª. Ana Miryam Costa de Medeiros

Barbosa, Natália Guimarães.

Estudo clínico e níveis de ansiedade em uma série de casos de líquen plano oral / Natália Guimarães Barbosa. – Natal, RN, 2011.

94 f. : il.

Orientadora: Profª. Drª. Ana Miryam Costa de Medeiros.

Dissertação (Mestrado em Patologia Oral) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral.

1. Líquen Plano Oral – Dissertação. 2. Diabetes Melitus – Dissertação. 3. Hipertensão Arterial – Dissertação. 4. Ansiedade – Dissertação. I. Medeiros, Ana Miryam Costa de. II. Título.

RN/UF/BSO Black D65

“Os sonhos devem ser ditos para começar a se realizarem. E como todo projeto, precisam de uma estratégia para serem alcançados. O adiamento destes sonhos desaparecerá com o

primeiro movimento”.

A Deus, porque “tudo foi feito por ele, e sem ele nada foi feito”

João 1,3

Aos meus pais, Marcos e Vânia, As minhas irmãs, Renata e Laíssa, E à tia Lélia e vó Joana,

Pelo amor incondicional destinado a mim, e pelo apoio e incentivo nos momentos de dificuldades...

“A natureza nos uniu em uma imensa família, e devemos viver nossas vidas unidos, ajudando uns aos outros”.

À minha orientadora Profª Drª Ana Miryam Costa de Medeiros, pela sua dedicação na elaboração deste estudo, mostrando-se sempre disponível às dúvidas e esclarecimentos. Obrigada pela orientação com tamanha humildade, me deixando à vontade para que eu pudesse expressar minhas opiniões e escutando tudo sempre com respeito e atenção. Sou grata também pela sua compreensão e paciência diárias, entendendo sempre com serenidade que, como qualquer ser humano, tenho minhas limitações. Levarei comigo todos os seus ensinamentos, os quais contribuíram grandemente para minha formação, tanto científica como humana.

Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral, Dr. Leão Pereira Pinto, Drª Lélia Batista de Souza, Drª Roseana de Almeida Freitas, Drª Lélia Maria Guedes Queiroz, Drª Hébel Cavalcanti Galvão, Dr. Antonio de Lisboa Lopes Costa, Drª Márcia Cristina da Costa Miguel, Dr. Manuel Antonio Gordón Nuñez, e especialmente à Drª Éricka Janine Dantas da Silveira, pelas sugestões, conselhos e entusiasmo demonstrados em relação a este e outros trabalhos realizados, que me contagiaram e me ajudaram a perseverar no caminho escolhido.

Ao Profº Dr. Kênio Costa Lima, pela ajuda inicial importantíssima no delineamento deste estudo e pelos conhecimentos de bioestatística transmitidos, sem os quais este estudo não teria se concretizado. À Profª Drª Patrícia Teixeira de Oliveira, pela prestatividade nos momentos que precisei de seu auxílio durante todas as fases de elaboração desta pesquisa, inclusive por suas sugestões na qualificação e em sua redação final. À Profª Drª Maria Sueli Marques Soares e Profº Dr. Lino João da Costa, pelo excelente acolhimento na Clínica de Estomatologia da UFPB e colaboração quando permitiram que eu tivesse acesso a seus pacientes.

À Barbara Monteiro e Stefânia Jerônimo, pelo companheirismo no dia-a-dia, momentos de alegria e descontração, e também pelos de discussão e desabafo, tão comuns entre pessoas que se respeitam e se importam verdadeiramente umas com as outras. Vou ser eternamente grata pela amizade de vocês!

muito especiais, que me ensinaram que a união deve sempre prevalecer sobre a competição e o individualismo.

À Emeline Lima, pela ajuda constante em todo o processo de elaboração deste estudo e por ter me recebido tão bem como sua “irmãzinha”. Sua humildade e generosidade contagiam todos que estão a sua volta e nos faz querer ser pessoas melhores.

Aos colegas de doutorado, Águida, Adriana, Alessandra, Ana Rafaela, Cyntia, Emília, Felipe, Joabe, Keila, Maiara, Nazareno, Pedro Paulo e Rodrigo, pela atenção dada, conhecimentos compartilhados e momentos de descontração.

Aos funcionários Canindé, Gracinha, Idelzuite, Hévio, Lourdinha, Ricardo e Sandrinha, e especialmente Patrícia, por toda ajuda prestada.

Aos pacientes participantes deste estudo, porque sem sua colaboração e interesse, nada poderia ter sido realizado.

À CAPES, pelo incentivo financeiro, que meu permitiu dedicação integral ao curso de mestrado.

"É graça divina começar bem. Graça maior persistir na caminhada certa. Mas graça das graças é não desistir nunca".

RESUMO

O Líquen Plano Oral (LPO) é uma doença inflamatória crônica relativamente comum. Sua etiopatogenia não está completamente esclarecida e diversos fatores foram propostos na tentativa de explicar o surgimento, variedade de aspectos clínicos e os períodos de remissão e exacerbação dos sintomas das lesões. O objetivo deste trabalho foi estudar a presença de fatores locais, alterações sistêmicas e níveis de ansiedade em pacientes com LPO, investigando sua associação com as características clínicas das lesões. A amostra foi constituída por 37 pacientes com LPO confirmado histopatologicamente, os quais foram submetidos a exame clínico para avaliar a presença do tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, diabetes mellitus, hipertensão arterial e infecção pelo vírus da hepatite C (HCV). A existência de lesões cutâneas, bem como o tempo de evolução, padrão clínico, sintomatologia, quantidade e localização das lesões orais também foram registradas. O traço ansioso foi mensurado através do Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) de Spielberger, e para associar as variáveis, foram utilizados o teste qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher. Observou-se que o gênero feminino foi o mais afetado (75%) e a média de idade dos pacientes foi 53,3 anos. A maioria dos casos eram não-fumantes (97,3%) e nenhum era etilista. A diabetes mellitus e a hipertensão arterial estiveram presentes em 10,8% e 16,2% da amostra, respectivamente e apenas um paciente era HCV-soropositivo (2,7%). Níveis moderados de ansiedade foram vistos na maioria dos casos (78,4%) e 21,6% tinham níveis elevados. As lesões orais persistiram em 95% da amostra por período de 6 meses a 13 anos. A forma erosiva foi a mais prevalente (57,1%) e os sintomas foram relatados por 45,7% dos casos. Lesões múltiplas foram freqüentes (60%), surgindo principalmente na mucosa jugal, seguida da gengiva e língua. Não houve associação estatisticamente significativa da presença de diabetes mellitus, hipertensão arterial e os níveis de ansiedade com a forma clínica e a sintomatologia das lesões (p>0.005), apesar da tendência dos pacientes hipertensos a apresentar lesões erosivas. Concluiu-se que, na amostra estudada, níveis moderados de ansiedade foram frequentemente observados, e a infecção pelo HCV aparentemente não está relacionada ao surgimento do LPO. Neste estudo, a presença da diabetes mellitus, hipertensão arterial e os níveis de ansiedade parecem não estar associados às características clínicas das lesões de LPO.

ABSTRACT

Oral Lichen Planus (OLP) is a relatively common, cronic inflammatory disease. Its etiopathogenesis is no completely understood and several factors have proposed in attempt to explain the appearance, variety of clinical manifestations and periods of exacerbation and remission of the symptons of the lesions. The objective of the present study was to assess the presence of local factors, systemic diseases and levels of anxiety in patients with OLP, investigating their association with the clinical characteristics of the lesions. The sample consisted of 37 patients with histopathologically confirmed OLP that were submitted to a clinical exam to evaluate the presence of smoking habits, consumption of alcoholic beverages, diabetes mellitus, hypertension and hepatitis C virus (HCV) infection. The existence of skin lesions, as well as the time course, clinical form, symptomatology, number and location of the oral lesions were also registered. The trait anxiety was measured by Spielberger’s Stai-Trait Anxiety Inventory (STAI), and to associate the variables we used the chi-square or Fisher’s exact test. It was observed that females were the most affected (75%) and the mean age of the patients was 53,3 years. Most cases were non-smoker (97,3%) and none was drinker. Diabetes mellitus and hypertension were present in 10,8% e 16,2% of the sample, respectively and only one patient was HCV-seropositive (2,7%). Moderate levels of anxiety were seen in most cases (78,4%) and 21,6% had elevated levels. The oral lesions persisted in 95% of the cases for a period of 6 months to 13 years. The erosive form was the most prevalent (57,1%) and symptons were reported by 45,7% of the patients. Multiple lesions were frequent (60%), affecting mainly the buccal mucosa, followed by gums e tongue. There was no significant association of the presence of diabetes mellitus, hypertension and levels of anxiety with the clinical form or symptomatology of the oral lesions (p>0,005), despite a trend in patients with hypertension to have erosive lesions. It was concluded that, in the sample studied, moderate levels of anxiety were commonly observed, and the HCV infection apparently is not related to the onset of the OLP. In this study, the presence of diabetes mellitus, hypertension and levels of anxiety seem not to be associated with the clinical characteristics of the lesions of OLP.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Gráfico 1. Distribuição relativa e absoluta da presença de lesões de líquen plano cutâneo nos pacientes da amostra. Natal/RN, 2012... 50 Gráfico 2. Distribuição relativa e absoluta da presença de lesões de líquen

plano oral nos pacientes da amostra. Natal/RN, 2012... 51 Gráfico 3. Distribuição relativa e absoluta da forma clínica das lesões de

líquen plano oral nos pacientes da amostra. Natal/RN, 2012... 52 Gráfico 4. Distribuição relativa e absoluta do uso de corticóides para o

tratamento das lesões de líquen plano oral nos pacientes da amostra. Natal/RN, 2012... 55 Figura 1. Lesão de Líquen Plano Oral com regiões do tipo erosivo

intercaladas com áreas reticulares localizada em região dorsal de língua de paciente do gênero feminino... 60 Figura 2. Lesão de Líquen Plano Oral do tipo erosivo localizada em

gengiva de paciente do gênero masculino... 60 Figura 3. Lesão de Líquen Plano Oral do tipo reticular localizada em

mucosa jugal esquerda de paciente do gênero masculino... 61 Figura 4. Lesão de Líquen Plano Oral do tipo erosivo localizada em

gengiva inserida inferior associada à lesão do tipo reticular localizada em região de vestíbulo inferior de paciente do gênero masculino... 61 Figura 5. Lesão de Líquen Plano Oral do tipo reticular localizada em

mucosa jugal direita de paciente do gênero masculino... 62 Figura 6. Lesão de Líquen Plano Oral do tipo erosivo localizada em borda

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Tamanho da amostra, variação, média de idade (em anos) e desvio-padrão em relação ao gênero dos pacientes. Natal/RN, 2012... ₄₉

Tabela 2. Distribuição absoluta e relativa dos casos de acordo com o gênero e faixa etária dos pacientes. Natal/RN, 2012... 50 Tabela 3. Distribuição absoluta e relativa do tempo de diagnóstico categorizado

de líquen plano oral nos pacientes da amostra. Natal/RN, 2012... 51 Tabela 4. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística do gênero,

faixa etária e sintomatologia das lesões de líquen plano oral em relação ao seu padrão clínico. Natal/RN, 2012... 53 Tabela 5. Distribuição absoluta e relativa da localização das lesões de líquen

plano oral de acordo com o seu padrão clínico. Natal/RN, 2012... 54 Tabela 6. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística da quantidade

de lesões de líquen plano oral em relação ao seu padrão clínico. Natal/RN, 2012... 54 Tabela 7. Distribuição absoluta e relativa da localização das lesões isoladas de

líquen plano oral de acordo com o seu padrão clínico. Natal/RN, 2012.. 55 Tabela 8. Distribuição absoluta e relativa da presença de diabetes mellitus,

hipertensão arterial, tabagismo, etilismo e do resultado do anti-HCV de acordo com o gênero dos pacientes. Natal/RN, 2012... 56 Tabela 9. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística dos níveis de

ansiedade em relação ao gênero dos pacientes. Natal/RN, 2012... 57 Tabela 10. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística da presença

de diabetes mellitus e hipertensão arterial em relação ao padrão clínico do líquen plano oral. Natal/RN, 2012... 58 Tabela 11. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística dos níveis de

ansiedade em relação ao padrão clínico do líquen plano oral. Natal/RN, 2012... 58 Tabela 12. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística da presença

de diabetes mellitus e hipertensão arterial em relação à sintomatologia das lesões de líquen plano oral. Natal/RN, 2012... 59 Tabela 13. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística dos níveis de

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

LP Líquen plano LPO Líquen plano oral

CEO Carcinoma epidermóide oral LT Linfócitos T

CD Do inglês, cluster of diferentiation, traduzido como unidade de diferenciação DM Diabetes mellitus

HCV Do inglês, hepatitis C virus, traduzido como vírus da hepatite C DECH Doença do enxerto versus hospedeiro

IFD Imunofluorescência direta

c3 Proteína do sistema complemento 3 Ig Imunoglobulina

MHC Do inglês, major histocompatibility complex, traduzido como complexo principal de histocompatibilidade

IL Interleucina

Th Do inglês, T helper cells, traduzido como células T auxiliares INF-γ Interferon gama

TNF-α Do inglês, tumor necrosis factor alfa, traduzido como fator de necrose tumoral

alfa

MMPs Do inglês, matrix metalloproteinases, traduzido como metaloproteinases da matriz

CCR Do inglês chemokine (c-c motif) receptor, traduzido como receptor (c-c motif) à quimiocina

HLA Do inglês, human leukocytic antigen, traduzido como antígeno leucocitário humano

HAS Do inglês, Hamilton Anxiety Scale

MADRS Do inglês, Montgomery-Asberg Depression Rating Scale STAI Do inglês, Spielberger’s State-Trait Anxiety Inventory HADS Do inglês, Hospital Anxiety and Depression Scale TER Do espanhol, Test de Experiencia Reciente

STAI-S Do inglês, State Anxiety

PSQ Do inglês, General Perceived Stress Questionnaire IDATE Inventário de Ansiedade Traço-Estado

CES-D Do inglês, Center for Epidemiologic Studies Depression Scale DASS Do inglês, Depression, Anxiety and Stress Scale

BAI Do inglês, The Beck Anxiety Inventory

ISSL Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp CEP Comitê de Ética em Pesquisa

UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte SISNEP Sistema Nacional de Ética na Pesquisa

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFPB Universidade Federal da Paraíba

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

O Líquen Plano (LP) é uma doença mucocutânea, de natureza crônica inflamatória e etiologia desconhecida, que comumente afeta a cavidade oral, sendo então denominado Líquen Plano Oral (LPO) (ANURADHA et al., 2008). As manifestações extra-orais estão presentes em cerca de 40% dos pacientes, atingindo principalmente as unhas, mucosa esofágica, pele e mucosa genital (BIDARRA et al., 2008). O LPO ocorre especialmente em mulheres de meia-idade (ALVES et al., 2010; CARBONE et al., 2009; CASTELLS et al., 2010; FENOLL et al., 2010; PERSIÉ et al., 2008) e pode acometer qualquer lugar da cavidade oral, porém a mucosa jugal, língua e gengiva são os locais mais comuns. As lesões geralmente são simétricas, bilaterais ou múltiplas, raramente regridem espontaneamente, sendo descritos e reconhecidos diferentes padrões clínicos: reticular, pápula, placa, erosivo, bolhoso e atrófico (MOLLAOGLU, 2000).

As características clínicas do LPO, principalmente no padrão reticular clássico, podem ser suficientes para seu diagnóstico. Porém, o exame histopatológico é indicado para confirmar o diagnóstico clínico, assim como excluir presença de displasia epitelial e sinais de malignidade (EISEN et al., 2005). A Organização Mundial de Saúde classifica o LPO como desordem potencialmente maligna, no entanto, sua associação com o carcinoma epidermóide oral (CEO) permanece polêmica (VAN DER WALL, 2009), pois alguns autores acreditam que não existem estudos científicos claros e suficientes para provar tal associação (GONZALES-MOLES; SCULLY; GIL-MONTOYA, 2008). O tratamento do LPO é essencialmente sintomático, e a manutenção de uma higiene oral adequada associada ao controle químico do biofilme pode exercer efeitos positivos no controle das lesões. O uso de diversos medicamentos, em especial os corticóides tópicos e sistêmicos, tem sido administrado com sucesso (ANURADHA et al., 2008; CARROZZO; THORPE, 2009).

SHENGYUAN et al., 2009; LODI; PELLICANO; CARROZZO, 2010); e desordens psicológicas, entre elas a ansiedade, depressão e o estresse (ARAYA; ALCAYAGA; ESGUEP, 2004; CHAUDHARY, 2004; GIRARDI et al., 2011; KORAY et al., 2003; LUNDQVIST et al., 2006; SHAH, ASHOK, SUJATHA, 2009).

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 LÍQUEN PLANO ORAL

O LP é uma doença mucocutânea de natureza crônica inflamatória, que frequentemente acomete a cavidade oral. Foi inicialmente descrito em 1869, por Erasmus Wilson, que observou semelhança das lesões cutâneas com os líquens, que são plantas primitivas constituídas por algas e fungos simbióticos. Em 1895, Wickham fez referência à aparência característica das estrias e pontilhados esbranquiçados que se desenvolviam sobre a superfície plana das pápulas no LP, e Darier, em 1909, descreveu suas características histopatológicas (ANURADHA et al., 2008).

A prevalência do LPO varia de acordo com o grupo populacional estudado, e estima-se que a doença ocorra em aproximadamente 0,5 a 2,3% da população geral (ANURADHA et al., 2008). Afeta principalmente mulheres entre a 5ª e 6ª décadas de vida (ALVES et al., 2010; CARBONE et al., 2009; CASTELLS et al., 2010; FENOLL et al., 2010; PERSIÉ et al., 2008), e apesar de incomum, pode ocorrer em indivíduos abaixo dos 18 anos de idade (GUNASHEKHAR et al., 2010; KANWAR; DE, 2009).

De acordo com Huber (2004), os pacientes com LPO apresentam apenas lesões orais em 15 a 35% dos casos, e podem desenvolver manifestações extra-orais que surgem tanto na pele como nos anexos cutâneos e em outras mucosas (SCULLY; CARROZZO, 2008). Bidarra et al. (2008) relataram envolvimento extra-oral em 40% dos pacientes com LPO, sendo a região ungueal mais frequentemente afetada, seguida da mucosa esofágica, pele e mucosa genital.

O envolvimento cutâneo atinge cerca de 15% dos pacientes com LPO (BIDARRA et al., 2008; XUE et al., 2005) e caracteriza-se pela presença de típicas pápulas poligonais achatadas que causam prurido e possuem coloração eritematosa ou violácea. Apresentam as estrias de Wickham em sua superfície e geralmente desenvolvem-se meses após o surgimento do LPO (LEHMAN; TOLLEFSON; GIBSON, 2009; SCULLY; CARROZZO, 2008).

75,8% dos participantes da pesquisa conviveram com seus sinais e sintomas por período de 1 a 10 anos. Aspectos multifocais são freqüentes (FENOLL et al., 2010; XUE et al., 2005), e são reconhecidos seis padrões clínicos: reticular, erosivo, atrófico, placa, papular e bolhoso (MOLLAOGLU, 2000).

A forma reticular é a mais comum (ALVES et al., 2010; PAKFRETAT et al., 2009; PERSIÉ et al., 2008; XUE et al., 2005) e caracteriza-se por estrias brancas, finas e radiantes, denominadas estrias de Wickham, as quais podem estar circundadas por discreta borda eritematosa. Esta forma é geralmente assintomática e a mucosa jugal é o sítio mais acometido, onde as estrias são tipicamente bilaterais e distribuídas simetricamente. A borda lateral da língua, assim como gengiva e lábios também podem ser afetados (NEVILLE et al., 2009).

O padrão erosivo é a segunda forma clínica mais comum e, clinicamente, as lesões são cobertas por pseudomembrana e rodeadas por estrias finas irradiadas. Geralmente causam ardor e, quando a pseudomembrana destaca-se, surgem áreas eritematosas ou ulceradas, as quais são bastante dolorosas e interferem na função mastigatória (EDWARDS; KELSCH, 2002). O LPO atrófico tem aparência eritematosa difusa, também associa-se à dor e ardor, e pode envolver região significativa da gengiva inserida, o que caracteriza a gengivite descamativa (LO RUSSO et al., 2009).

O LPO pode apresentar-se na forma de placas esbranquiçadas. É o padrão mais comum em fumantes, com lesões semelhantes às leucoplasias, usualmente multifocais, que surgem frequentemente em dorso de língua e mucosa jugal (ANURADHA et al., 2008). A forma papular dificilmente é observada e caracteriza-se por pequenas pápulas esbranquiçadas com cerca de 0,5mm de diâmetro (MOLLAOGLU, 2000). O padrão bolhoso é raro e surge como bolhas na mucosa jugal ou borda lateral de língua que logo se rompem, resultando em áreas com aspecto clássico do padrão erosivo (EDWARDS; KELSCH, 2002).

Frequentemente, os pacientes com LPO apresentam lesões com mais de um padrão (EDWARDS e KELSCH, 2002). Desta forma, Carrozzo e Thorpe (2009) sugerem que a classificação clínica do LPO deve ser baseada no padrão com pior prognóstico. Por exemplo, se um mesmo indivíduo possuir tanto lesões reticulares quanto atróficas, o LPO deve ser classificado como atrófico, pois este padrão possui curso clínico mais grave.

diagnóstico clínico e histopatológico de lesões da mucosa oral. Dentre os 229 casos de LPO, 163 (71,2%) foram concordantes em ambos os diagnósticos, o que mostra e confirma a necessidade do exame anatomopatológico para o diagnóstico definitivo desta lesão.

As características histopatológicas do LPO são hiperceratinização e atrofia, bem como descontinuidade da camada basal epitelial. Observa-se também a presença de cristas epiteliais curtas e pontiagudas semelhantes a “dentes de serra”, além de ceratinócitos em degeneração, que são frequentemente observados na região basal do epitélio e são denominados corpos de Civatte. Ainda, um intenso infiltrado inflamatório linfocítico organizado em faixa subepitelial é observado (NEVILLE et al., 2009). Entretanto, particularmente no LPO erosivo, muitas das características histopatológicas da lesão podem estar ausentes, dificultando o diagnóstico histopatológico definitivo (MÜLLER, 2011).

As leucoplasias e o penfigóide benigno das mucosas podem exibir aspectos clínicos similares ao LPO (SCULLY; CARROZZO, 2008). O quadro histológico do LPO tem achados típicos, mas não específicos, assim as reações liquenóides a drogas e materiais dentários (SCHLOSSER, 2010), Lúpus Eritematoso, estomatite crônica ulcerativa e a Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH) podem apresentar histopatologia semelhante (NEVILLE et al., 2009).

O LPO erosivo e as reações liquenóides a drogas podem ser indistinguíveis tanto clinica quanto histopatologicamente. Logo, a relação com o uso de medicamentos como antiinflamatórios não esteroidais, diuréticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina, beta-bloqueadores e antimicrobianos deve ser investigada. O LPO erosivo isolado e o reticular também devem ser diferenciados das reações liquenóides devido ao contato com materiais dentários. Estas não migram para outras localidades intra-orais e resolvem-se após remoção da restauração, o que não ocorre no LPO (SCHLOSSER, 2010).

De acordo com Imanguli et al. (2008), 45 a 83% dos pacientes com DECH crônica desenvolvida após transplante de células hematopoiéticas apresentam manifestações orais. Entre estas estão alterações semelhantes ao LPO e à Síndrome Sicca. Os achados clínico-patológicos das lesões liquenóides associadas à DECH são idênticos aos encontrados no LPO idiopático, fato que confirma a necessidade de uma anamnese completa e detalhada, englobando informações quanto à história médica pregressa (DEMAROSI et al., 2005).

Depósitos imunorreagentes na membrana basal e nos corpos colóides ocorreram em 53% e 60% dos casos, respectivamente. O imunorreagente mais comum encontrado na membrana basal foi a fibrina, seguida da C3, IgG, IgM e IgA. A deposição irregular de fibrina ao longo desta membrana é considerada o melhor indicador isolado ao diagnóstico do LP através da IFD.

Pacientes com lúpus eritematoso podem apresentar lesões análogas ao LPO, e o diagnóstico diferencial clínico e histopatológico pode ser difícil sem o auxílio de outros exames complementares. Em alguns casos, o padrão da IFD no lúpus pode ser o mesmo descrito para o LPO (KULTHANAN et al., 2007), porém, depósitos imunorreagentes em núcleos de ceratinócitos e em vasos sanguíneos da derme são comuns no lúpus eritematoso (MUTASIN; ADAMS, 2001). A estomatite crônica ulcerativa também é uma doença com características clinico-patológicas semelhantes ao LPO. No entanto, possui padrão imunopatológico característico, com auto-anticorpos direcionados aos núcleos das células do epitélio (NEVILLE et al., 2009).

A Organização Mundial de Saúde define desordens potencialmente malignas como aquelas com tendência à transformação maligna e inclui o LPO nesta classificação (VAN DER WALL, 2009). Porém, esta relação permanece polêmica e discute-se se o LPO é uma entidade intrinsecamente pré-maligna ou se é meramente facilitadora da ação de agentes carcinogênicos, tais como o tabaco, álcool, deficiências nutricionais, imunossupressão, história familiar e vírus oncogênicos (VESCOVI et al., 2000). De acordo com Bascones et al. (2005), a agressão contínua de um epitélio em proliferação ativa, como no LPO, pode ser a base da transformação maligna desta lesão.

Um dos primeiros casos de transformação maligna do LPO relatados na literatura foi publicado em 1910 por Hallopeau em um paciente com lesões gengivais (LAEIJENDECKER et al., 2005b). A partir daí, diversas publicações correlacionaram o LPO com o CEO (SILVA; JACQUES; CARNEIRO, 2010).

De acordo com Silva, Jacques e Carneiro (2010), a taxa de transformação maligna do LPO está entre 0 a 5,8%. Fenoll et al. (2009) realizaram estudo retrospectivo de 550 pacientes com LPO e observaram que 5 destes (0,9%) desenvolveram um carcinoma. Fang et al. (2009), após pesquisa semelhante com 2.119 pacientes, perceberam malignização em 23 (1,1%).

diferenças entre os gêneros, enquanto outras pesquisas observaram discreta predileção pelo masculino (FENOLL et al., 2009; MARKOPOULOS et al., 1997).

O padrão clínico erosivo do LPO é frequentemente associado ao surgimento do câncer (FANG et al., 2009; MARKOPOULOS et al., 1997). Quanto ao sítio intra-oral, lesões em língua parecem ter maior risco de malignização (FANG et al., 2009; FENOLL et al., 2009). O intervalo entre o diagnóstico de LPO e sua transformação maligna varia de aproximadamente 20 meses a 10 anos, com risco máximo em 3 a 6 anos (SILVA; JACQUES; CARNEIRO, 2010). Fenoll et al. (2009) notaram média de intervalo de 2 anos. Já Silverman (2000) não considera a duração do LPO fator de risco ao desenvolvimento de câncer.

Apesar da grande quantidade de estudos publicados na tentativa de esclarecer a relação entre o LPO e o CEO, diversos pontos prejudicam a validade dos dados coletados e das conclusões estabelecidas. A presença de amostra com número insuficiente de pacientes pode não refletir a real porcentagem de transformação maligna, então, relatos de casos clínicos isolados têm pouco valor para este fim. Estudos retrospectivos tendem a mostrar dados incompletos, pois baseiam-se na análise de prontuários já preenchidos (MARKOPOULOS et al., 1997). Ainda, Silva, Jacques e Carneiro (2010) ratificam que muitas pesquisas omitem informações sobre outros fatores de risco potenciais como o uso do tabaco e abuso do álcool.

A questão se o LPO é uma lesão cancerizável só será respondida após estudos prospectivos envolvendo grande número de pacientes com longos períodos de acompanhamento. Além disto, deve-se levar em consideração a grande variedade de fatores de risco envolvidos e a necessidade de estabelecer critérios de diagnóstico (SILVA; JACQUES; CARNEIRO, 2010).

O tratamento do LPO é usualmente estabelecido para o controle dos sintomas, por isso, o padrão reticular e lesões assintomáticas geralmente não necessitam de intervenção medicamentosa imediata (CARROZZO; THORPE, 2009). A eliminação de fatores precipitantes ou irritantes, como dentes fraturados, próteses mal-adaptadas, uso do tabaco e abuso do álcool, é um passo inicial importante. Ainda, a manutenção de uma higiene oral adequada associada ao controle químico do biofilme pode exercer efeitos positivos no controle das lesões (ANURADHA et al., 2008).

envolvimento de pele ou outras mucosas e na presença de casos refratários à medicação tópica (CARROZZO; THORPE, 2009).

Segundo diversos autores, os corticosteróides tópicos são os agentes mais eficientes no manejo das lesões de LPO (AL-HASHIMI et al., 2007; CARROZZO; THORPE, 2009). Dentre os mais utilizados estão a triancinolona acetonida 0,1%, fluocinolona acetonida 0,1%, fluocinonida 0,05% e o propionato de clobetasol 0,05% (BUAJEEB et al., 2000; CAMPISI et al., 2004; GARCIA et al., 2006).

Se as lesões não respondem satisfatoriamente aos corticosteróides, uma opção é a prescrição de imunomoduladores tópicos como os inibidores da calcineurina (ciclosporina, tacrolimus ou pimecrolimus) e retinóides. Contudo, tais medicamentos são mais caros e causam mais efeitos adversos do que os esteróides (CARROZZO; THORPE, 2009). Becker et al. (2006) relataram caso clínico de desenvolvimento de carcinoma epidermóide oral em lesão de LPO localizada em língua de paciente tratado com tacrolimus e sugeriram um possível potencial carcinogênico para esta substância.

Em situações específicas, o uso sistêmico de corticosteróides como a prednisona tem alta efetividade, principalmente em conjunto com o tratamento tópico (MOLLAOGLU, 2000). No entanto, a eficácia de tal união não foi comprovada por Carbone et al. (2003), que não observaram diferença entre a administração isolada do clobetasol e sua associação com a prednisona sistêmica.

Dentre as opções alternativas de tratamento estão a fotoquimioterapia extracorpórea (GUYOT et al., 2007), cirurgia (AXÉLL; HENRIKSEN, 2007) e laserterapia (CAFARO et al., 2010). São usados principalmente em lesões persistentes e sua eficácia necessita ser comprovada (CARROZZO; THORPE, 2009).

Em relação à terapêutica do LPO, Scully, Eisen e Carrozzo (2000) enfatizam que estudos adequados são escassos para determinar a dose segura e eficaz dos medicamentos. O LP é uma doença crônica e geralmente requer tratamento prolongado, por isso, seu custo-benefício deve ser analisado, assim como a ocorrência de possíveis interações farmacológicas.

2.1.1 Etiopatogenia do Líquen Plano Oral

Evidências indicam que a resposta imune inflamatória observada no LPO está relacionada a um antígeno, ainda desconhecido, que pode ser exógeno ou endógeno (LODI et al., 2005; FARHI; DUPIN, 2010). Dentre os fatores que, ao longo do tempo, foram propostos para explicar a etiologia do LPO estão predisposição genética, uso de medicamentos, infecção por agentes virais e bacterianos, autoimunidade, imunodeficiência, alergia a alimentos, estresse, hábitos, trauma, diabetes, hipertensão e neoplasias malignas (ROOPASHREE et al., 2010).

De acordo com Lodi et al. (2005), destaca-se que uma desregulação imunológica, envolvendo especialmente a parte celular do sistema imune, é essencial na patogenia do LPO. Os mecanismos mais estudados que parecem estar envolvidos na imunopatogênese do LPO são a resposta imune antígeno-específica mediada por células, ações inespecíficas, autoimunidade e imunidade humoral (ROOPASHREE et al., 2010).

No início da formação das lesões de LPO, ocorrem mudanças no epitélio que alteram sua expressão antigênica; a partir daí, ocorre a interação com LT CD8+ específicos, que tornam-se ativados e destroem os ceratinócitos basais. As duas hipóteses propostas para a migração dos LT são o encontro casual destes com as células epiteliais na vigilância imune ou sua migração direta devido à secreção de quimiocinas pelos ceratinócitos (ROOPASHREE et al., 2010; SUGERMAN, 2002).

O infiltrado linfocítico no LPO é composto quase que exclusivamente por LT, sendo que a maioria presente no epitélio e adjacente ao ceratinócitos basais destruídos são CD8+ citotóxicos. LT CD4+ auxiliares são observados particularmente na lâmina própria, e linfócitos B, plasmócitos, bem como depósitos de imunoglobulinas ou complemento são minimamente observados (SURGEMAN et al., 2002).

No LPO, as células basais epiteliais são o principal alvo de destruição e sugere-se que os LT CD8+ são ativados por antígeno nos ceratinócitos basais associado ao MHC de classe I, com consequente apoptose dos ceratinócitos. Aparentemente, os LT CD8+ ativados também secretam quimiocinas que atraem linfócitos adicionais e outras células do sistema imune à lesão de LPO em desenvolvimento. Ao mesmo tempo, células de Langerhans ou células epiteliais ativam os LT CD4+, através da apresentação de um antígeno associado ao MHC de classe II, coexpressão de CD40 e CD80, e secreção de IL-12. Os LT CD4+ ativados, por sua vez, secretam as citocinas Th1 IL-2 e INF-γ, as quais também contribuem para a ativação dos

LT CD8+. A produção local de INF-γ pode manter a expressão do MHC de classe II pelos

Devido ao fato de que no LPO tanto os LT CD4+ quanto os CD8+ são ativados, existem dúvidas quanto ao número de antígenos que desencadeia a resposta imune. Os antígenos apresentados pelo MHC de classe II aos LT CD4+ são processados através de uma via endossomal celular. Por outro lado, os antígenos apresentados pelo MHC de Classe I aos LT CD8+ são processados através de uma via citosólica celular. Portanto, existem duas possibilidades: antígenos distintos participam da apresentação através do MHC de classes I e II ou o mesmo antígeno pode ser processado tanto na via endossomal como na via citosólica, possibilitando a ativação de ambos LT CD4+ e CD8+ (SURGEMAN et al., 2002).

Os mecanismos que possivelmente induzem a apoptose dos ceratinócitos basais pelos LT CD8+ são a secreção de TNF-α pelos LT que se liga ao receptor 1 de TNF-α presente na

superfície dos ceratinócitos; a interação do CD95L (ligante do Fas) nos LT com o CD95 (Fas) nos ceratinócitos; e a infusão de granzima B secretada pelos LT nos ceratinócitos através dos poros de membrana induzidos pela perforina (FARHI; DUPIN, 2010; SUGERMAN, 2002).

Os fatores propostos como responsáveis pelos mecanismos inespecíficos no LPO incluem a perda de integridade da membrana basal, ação das quimiocinas, degranulação de mastócitos e ativação das metaloproteinases da matriz (MMPs) (ROOPASHREE et al., 2010). Em condições de normalidade, os ceratinócitos secretam colágeno IV e laminina V na zona da membrana basal, contribuindo para sua formação, e em contrapartida, um sinal de sobrevivência advindo da membrana basal previne o início da apoptose dos ceratinócitos. No LPO, os LT CD8+ lesam os ceratinócitos basais, que não contribuem mais com a estruturação da membrana basal, a qual torna-se descontínua e permite a entrada de LT no epitélio. Por sua vez, a membrana basal descontínua não emite mais sinais de sobrevivência aos ceratinócitos, o que possibilita sua apoptose, e ceratinócitos apoptóticos não são mais capazes de reparar a membrana basal interrompida, gerando um mecanismo cíclico que pode justificar, em parte, a cronicidade da lesão (SUGERMAN, 2002; LODI et al., 2005).

As quimiocinas são citocinas pró-inflamatórias produzidas por várias células, incluindo LT ativados, ceratinócitos orais e mastócitos. As quimiocinas exercem papel importante no recrutamento de linfócitos, monócitos, eosinófilos, basófilos e mastócitos, e seus receptores de superfície CCR1, CCR3, CCR4, CCR5, CCR9 e CCR10 foram identificados no LP (SURGEMAN et al., 2002; ZHAO et al., 2001). Sugere-se que os LT lesionais no LPO podem secretar quimiocinas e atrair mastócitos, subsequentemente provocando sua degranulação, a qual resulta na liberação de TNF-α e quimase. O TNF-α

conhecida na degradação da membrana basal. Ainda, o TNF-α e a quimase juntos estimulam a

secreção de quimiocinas adicionais pelos LT lesionais, o que também proporciona um ciclo que contribui para a cronicidade do LPO (ROOPASHREE et al., 2010; ZHAO et al., 2002; ZHOU et al., 2001).

Algumas particularidades do LPO suportam a hipótese da autoimunidade estar envolvida em sua etiopatogenia: cronicidade da doença, maior prevalência em mulheres adultas, relação com outras entidades autoimunes, associação ocasional com tipos específicos de tecido, depressão da atividade imune supressora e a presença de LT citotóxicos nas lesões (FARHI; DUPIN, 2010; ROOPASRHEE et al., 2010).

As manifestações clínicas do LPO variam muito entre os pacientes, e alguns apresentam lesões brandas, localizadas e sem sintomatologia, enquanto outros desenvolvem lesões extensas, múltiplas e dolorosas. Além disto, as lesões de LPO dificilmente regridem espontaneamente, e por vezes, persistem por toda a vida do portador, pois não têm cura. Sugere-se que estas características do LPO podem ser atribuídas a fatores extrínsecos ou intrínsecos que exercem influência no surgimento, persistência e/ou progressão das lesões. Dentre os mais estudados estão hábitos nocivos como o tabagismo e o etilismo; alterações sistêmicas como a DM; a ansiedade; e a infecção pelo HCV.

A associação do tabagismo com o LPO não está totalmente esclarecida, e existem poucas pesquisas sobre o assunto. O uso do tabaco não tem sido relacionado ao surgimento do LPO, mas sim à exacerbação dos sintomas e malignização das lesões (GORSKI et al., 2004). Gorski et al. (1996) discutiram a possibilidade da associação entre as manifestações clínicas do LPO e o tabagismo, e foi observado que a presença deste hábito estava relacionada a uma maior sensibilidade da mucosa afetada. Especulou-se então, que o calor advindo do fumo do tabaco estimula e agrava a sintomatologia dolorosa no LPO. Em seu estudo, Gorski et al. (2004) avaliaram o tabagismo em 187 pacientes com LPO, comparando com grupo-controle de 76 indivíduos sem a doença. Não foram encontradas diferenças significativas no hábito de fumar entre pacientes do grupo-caso e controle, nem entre as formas assintomáticas e sintomáticas do LPO, porém, foi observada maior prevalência de ex-tabagistas no grupo do LPO do que no de indivíduos saudáveis, fato que sugere que a irritação da mucosa e o agravamento dos sintomas ocasionados pelo uso do tabaco influenciam positivamente na decisão de parar de fumar.

Também, Castells et al. (2010) encontraram correlação positiva significativa entre alterações displásicas e o fumo, sendo também observado abuso do consumo de álcool em pacientes com LPO. Porém, outros estudos não relacionaram tais hábitos nocivos à malignização do LPO (FENOLL et al., 2010; GANDOLFO et al., 2004; PAKFRETAT et al., 2009).

A DM tem sido associada a alterações imunológicas, o que torna sua relação com o LP interessante. Guggenheimer et al. (2000) realizaram amplo estudo epidemiológico em 405 pacientes com DM e 268 sujeitos pertencentes ao grupo controle objetivando identificar quais eram as lesões orais mais comuns nos diabéticos. Observaram que três lesões eram significativamente mais prevalentes nos pacientes com DM do que nos indivíduos controle: língua fissurada, fibroma de irritação e úlceras traumáticas. Quanto a outras alterações orais, dentre elas LP, hiperplasia gengival e alterações das glândulas salivares, não foram encontradas diferenças entre os grupos estudados.

Romero et al. (2002) viram que, dentre 62 pacientes com LPO, 27,4% tinham DM do tipo 2 e 17,7% apresentavam o metabolismo da glicose alterado. Em termos de características clínico-patológicas das lesões de LPO, não foram observadas diferenças entre diabéticos e não-diabéticos. Os pesquisadores concluíram que a alta prevalência de DM nos portadores de LPO encontrada neste estudo sugere a necessidade de incorporar o exame de glicemia na rotina dos exames laboratoriais solicitados a estes pacientes.

Denli, Durdu e Karakas (2004), com o objetivo de conhecer a frequência de DM em pacientes com LP, reuniram 260 casos da doença e 116 indivíduos com outras dermatoses que não o LP, os quais compuseram grupo-controle, e encontraram que 15,7% dos portadores de LP tinham DM, comparando com 7,1% dos indivíduos-controle. Já Ali e Suresh (2007) observaram prevalência da DM em 35% de 40 pacientes com LPO, enquanto que apenas 15% dos 40 indivíduos do grupo-controle apresentavam a alteração sistêmica.

Seyhan et al. (2007) objetivaram determinar a prevalência da DM e da intolerância à glicose em 30 pacientes com LP e em 30 indivíduos saudáveis pareados por idade, peso e gênero com os pacientes-caso. Observaram que 26,7%, 20% e 46,7% dos pacientes-caso apresentavam DM, intolerância à glicose e distúrbio do metabolismo da glicose (DM + intolerância à glicose), respectivamente, comparando com 3,3%, 13,3% e 16,7% dos indivíduos-controle. Os autores atribuíram à DM um possível papel na patogenia do LP, que precisa ser melhor investigado.

420 pacientes diabéticos e 420 indivíduos-controle não-diabéticos, os quais foram submetidos a exame clínico criterioso. Nos resultados, observou-se que uma proporção significativamente maior de portadores de DM tinha uma ou mais lesões orais em comparação com os indivíduos-controle, e as lesões mais prevalentes nos diabéticos foram a língua geográfica, estomatite devido ao uso de prótese e queilite angular. A única lesão potencialmente maligna encontrada nos pacientes diabéticos foi o LPO (0,5%), porém, tal associação não foi estatisticamente significativa.

Santiago et al. (2011), após estudo de caso-controle, não observaram diferenças nos níveis de glicose entre 100 pacientes com LP e 100 indivíduos saudáveis. No entanto, foi encontrada associação entre LP em pacientes tanto do sexo feminino como no masculino com dislipidemia, fato que pode ser explicado por distúrbio no metabolismo dos lipídeos devido à inflamação crônica, aumentando o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

Como visto, existe grande variação entre os resultados dos estudos que correlacionam os distúrbios do metabolismo da glicose com o LP. Portanto, existe a necessidade da realização de mais pesquisas sobre este assunto (SEYHAN et al., 2007).

A relação entre a infecção pelo HCV e o LP tem sido investigada, mas os resultados são inconsistentes. Na tentativa de esclarecer esta possível relação, alguns estudos de revisão sistemática e meta-análise foram realizados. Lodi et al. (2004) realizaram revisão sistemática e reuniram 25 estudos, utilizando os seguintes critérios de inclusão: desenho analítico do estudo de caso-controle; diagnóstico clínico e histopatológico de LP; e teste sorológico para anticorpos anti-HCV. Observaram proporção significativamente maior de indivíduos HCV-soropositivo no grupo de pacientes com LP, comparando com o grupo-controle. Concluíram ainda que a variabilidade na prevalência da infecção pelo HCV em portadores de LP parece depender da área geográfica e não da idade.

Lodi, Pellicano e Carrozzo (2010), com o objetivo de realizar revisão sistemática e meta-análise sobre a prevalência do HCV em pacientes com LP, como também sobre a prevalência do LP na infecção crônica pelo HCV, reuniram 33 estudos relevantes. Através dos dados obtidos, estimou-se que indivíduos com LP têm risco significativamente maior de ser HCV-soropositivo, bem como foi observada maior prevalência do LP em pacientes infectados pelo HCV. Concluiu-se que o LP está associado à infecção pelo HCV principalmente nos países mediterrâneos, no Japão e Estados Unidos da América, e sugere-se participação do vírus na patogênese de pelo menos alguns casos de LP, provavelmente através de uma via imunológica ainda a ser definida.

A relação entre a soropositividade para o HCV e o LPO possui marcante heterogeneidade geográfica. Associações positivas foram encontradas no Irã (GHODSI et al., 2004), Turquia (HARMAN et al., 2004), Arábia Saudita (TONSI; SAMDANI, 2005), sul de Taiwan (LIN et al., 2010) e Egito (ZYADA; FIKRY, 2010), enquanto que na Sérvia (BRADIC, 2004), Itália (MICHELE et al., 2007), Eslovênia (STOJANOVIC et al., 2008) e China (ZHOU et al., 2010), não foi evidenciada relação conclusiva.

No Brasil, alguns estudos foram realizados sobre a prevalência da infecção pelo HCV em pacientes com LP, como também sobre a prevalência do LP em indivíduos com hepatite C. Issa, Gaspar e Kalil-Gaspar (1999), em estudo realizado no Rio de Janeiro, observaram que 2 de 34 portadores de LP apresentavam a infecção pelo HCV, enquanto que 1 de 60 do grupo-controle estavam infectados pelo vírus, não sendo encontrada associação estatisticamente significativa entre as duas entidades pesquisadas.

Figueiredo et al. (2002), em estudo realizado em São Paulo com o objetivo de verificar a prevalência do LPO em pacientes com hepatite C, viram que 6 de 126 infectados pelo HCV apresentavam LPO concomitantemente, enquanto que 6 de um total de 898 indivíduos-controle sem hepatite C tinham o LPO, resultado que apresentou diferença estatisticamente significativa. Cunha et al. (2005), em estudo também realizado na cidade do Rio de Janeiro, observaram que 2 pacientes em um grupo de 134 portadores de hepatite C apresentavam o LP, comparando com 1 de 95 sem hepatite C, também não sendo observada associação estatisticamente significativa.

de LPO, o que foi considerado estatisticamente significativo. Os autores concluíram então, que o LPO é possivelmente uma manifestação extra-hepática da hepatite C crônica, e sugeriram investigação mais aprofundada sobre a relação entre estas duas entidades.

Sugere-se que um perfil genético peculiar pode facilitar a ocorrência do LPO em um subgrupo de pacientes com hepatite C (FARHI; DUPIN, 2010). Carrozzo et al. (2001) encontraram maior prevalência do alelo do antígeno leucocitário humano DR6 (HLA-DR6) em pacientes com LPO e infecção pelo HCV (58%) do que no grupo controle sem hepatite C (18%). Estes resultados sugerem que a ocorrência do LPO em pacientes com hepatite C está associada ao HLA-DR6.

Contudo, apesar das evidências de que a infecção causada pelo HCV possa participar da etiologia do LPO, os efeitos fisiopatológicos do HCV nas lesões de LPO ainda não estão totalmente esclarecidos (FAHRI; DUPIN, 2010).

A relação do LPO com distúrbios psicológicos tem sido bastante estudada, porém a verdadeira relação entre estes não é bem estabelecida. Não se pode afirmar se as alterações emocionais são fatores etiológicos ou exacerbadoras do quadro clínico do LPO, ou se são fatores secundários decorrentes do conhecimento da existência da doença por parte do paciente (HIROTA, 2007).

Vallejo e Zarabozo (2000), com o objetivo de avaliar a ansiedade no LPO, reuniram 40 pacientes com a doença, sendo que 16 e 24 destes apresentavam lesões reticulares e atrófico-erosivas, respectivamente. Foi estabelecido um grupo-controle composto por 40 pacientes com hiperplasia fibrosa, granuloma piogênico ou candidíase. Utilizou-se a Hamilton Anxiety Scale (HAS), que mostrou níveis de ansiedade mais elevados nos pacientes com LPO do que do grupo-controle. Ainda, foi observado que os pacientes com lesões atrófico-erosivas apresentaram níveis de ansiedade significativamente maiores do que aqueles com lesões reticulares.

Koray et al. (2003) investigaram a relação entre os níveis de ansiedade em 40 pacientes com LPO. O grupo-controle foi composto por outros 40 pacientes que haviam recebido tratamento odontológico geral. Na avaliação da ansiedade foi aplicado o Spielberger’s State-Trait Anxiety Inventory (STAI), sendo observados escores de ansiedade mais elevados nos portadores de LPO do que no grupo-controle. Os autores concluem que o LPO está intimamente relacionado à ansiedade, porém enfatizam que a etiopatogenia dessa doença é complexa e possivelmente dependente da interação de fatores genéticos e ambientais, bem como do estilo de vida dos indivíduos.

Araya, Alcayaga e Esguep (2004) pesquisaram a relação entre ansiedade, depressão e estresse com a presença de lesões orais. Foram incluídos na pesquisa 18 pacientes com ulceração aftosa recorrente, 9 com LPO, 7 com síndrome do ardor bucal e 20 sem alterações aparentes, que compuseram o grupo controle. Os instrumentos de medida foram a Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) para avaliar a ansiedade e depressão, e o Test de Experiencia Reciente (TER) para averiguar o estresse. Os autores verificaram que todos os distúrbios investigados foram mais freqüentes nos indivíduos com lesão do que naqueles saudáveis. Altos níveis de ansiedade foram observados nas três lesões estudadas, o estresse elevado foi visto principalmente na ulceração aftosa recorrente e no LPO, e estados depressivos foram especialmente característicos da síndrome do ardor bucal.

Chaudhary (2004) objetivou comparar os graus de ansiedade, depressão e estresse em portadores de LPO com dois grupos-controle: um positivo e outro negativo. O grupo-controle positivo foi constituído por pacientes com síndrome do ardor bucal ou síndrome da dor e disfunção miofascial, entidades nas quais a associação com distúrbios psicológicos é reconhecida, e o grupo-controle negativo incluiu indivíduos sem alterações orais. O General Health Questionnaire-version 28 (GHQ-28) foi utilizado para avaliar o nível de estresse, enquanto que a HADS foi escolhida para averiguar a ansiedade e a depressão. No grupo do LPO, os escores em ambos os instrumentos foram superiores aos obtidos no grupo-controle negativo, ao passo que no controle positivo, não foi observada diferença significativa, o que pode sugerir a possível participação destas alterações psicológicas na etiopatogenia do LPO.

respectivamente. Como resultados, os escores obtidos em todos os instrumentos utilizados foram superiores no grupo com LP erosivo em relação aos indivíduos do grupo-controle.

Hirota (2007) investigou a associação de transtornos de ansiedade e depressão com o LPO, através da comparação entre 52 pacientes com a doença e 35 indivíduos saudáveis pertencentes ao grupo controle. Para tanto, utilizou o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) de Spielberger para averiguar a ansiedade e a Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) para avaliar a depressão, não observando diferenças estatisticamente significativas entre o grupo com LPO e o controle.

Shah, Ashok e Sujatha (2009) analisaram os escores de depressão, ansiedade e estresse em 30 pacientes com LPO. O grupo-controle foi composto por 30 indivíduos saudáveis pareados por gênero e idade com os pacientes-caso. Para avaliação das alterações psicológicas, foi aplicada a Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS), e nos resultados foi observado que os portadores de LPO apresentavam níveis elevados de depressão, ansiedade e estresse, não sendo observadas diferenças entre aqueles com lesões erosivas e não-erosivas.

3 PROPOSIÇÃO

!

!

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4 MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Para a execução do presente estudo, foram observados e obedecidos todos os critérios prescritos na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que versam sobre a ética em pesquisa com seres humanos e materiais destes derivados. O presente estudo foi analisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e pelo Sistema Nacional de Ética na Pesquisa (SISNEP), tendo sido aprovado sob o parecer nº 324/2011 (ANEXO 1) em reunião deste comitê em julho de 2011.

Ainda, através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A), os objetivos da pesquisa foram explicados aos envolvidos no estudo, os quais o assinaram quando concordaram em participar. A coleta de dados foi realizada em local reservado, visando respeitar a privacidade do paciente, sem proporcionar risco ou dano ao mesmo.

4.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo clínico, observacional, com desenho do tipo seccional.

4.3POPULAÇÃO E AMOSTRA

estudo. Logo, a amostra foi constituída por todos os pacientes que tiveram lesões orais diagnosticadas como LPO no período de 2000 a 2010.

4.3.1 Critérios de inclusão

Foram incluídos no estudo os pacientes com idade superior a 18 anos com diagnóstico histopatológico de LPO e tempo de diagnóstico superior ou igual a seis meses.

4.3.2 Critérios de exclusão

Foram excluídos do estudo os pacientes com diagnóstico de LPO apenas clínico sem confirmação histológica.

4.4 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi realizada por único pesquisador, capacitado e previamente calibrado. Consistiu inicialmente em exame clínico, seguido da aplicação de inventário para avaliar os níveis de ansiedade. O exame clínico e a aplicação do inventário foram realizados nas Clínicas de Estomatologia da UFRN e da UFPB.

4.4.1 Exame clínico

anamnese foram incluídas as informações referentes à presença de lesões cutâneas, DM, hipertensão arterial, uso do tabaco, consumo de álcool, prescrição de medicamentos, tempo de evolução e sintomatologia das lesões. No exame físico intra-oral, a presença, quantidade e localizações das lesões foram registradas, bem como seu padrão clínico. As lesões de LPO foram classificadas como reticulares quando se apresentaram clinicamente como placas, pápulas e/ou estrias brancas entrelaçadas sem sintomatologia, e como erosivas quando eram eritematosas, ulceradas e associadas à dor e/ou ardor (NEVILLE et al., 2009). Se o mesmo paciente tinha tanto lesões reticulares quanto erosivas, o LPO foi classificado como erosivo, pois este padrão possui curso clínico mais grave (CARROZZO; THORPE, 2009). Nos casos que não tinham confirmação histopatológica, a biópsia foi realizada para este fim. Após o exame clínico, para os pacientes que não tinham o resultado do exame anti-HCV, este foi solicitado, e nos casos sintomáticos, o tratamento adequado das lesões foi estabelecido.

4.4.2 Avaliação do nível de ansiedade

Para verificar o traço de ansiedade do paciente, foi aplicada a parte II do Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) (ANEXO 2) desenvolvido por Spielberger, Gorsuch e Lushene (1970) e traduzido e adaptado para o Brasil por Biaggio e Natalício (1979). O IDATE é uma escala de auto-avaliação (preenchida pelo próprio paciente) de alta confiabilidade e bastante utilizada pelos pesquisadores, que analisa a tendência do indivíduo a responder de forma ansiosa às situações da vida. É constituída por 20 afirmações descritivas de sentimentos pessoais, para as quais o paciente atribui valores de 1 a 4, que correspondem a intensidades crescentes dos dados subjetivos avaliados. O escore total varia de 20 a 80 e é obtido da soma dos escores individuais em cada item. Escores totais menores do que 33 indicam nível baixo de ansiedade; entre 33 e 49, ansiedade moderada; e maiores do que 49, ansiedade elevada (HIROTA, 2007).

5 RESULTADOS

A amostra deste estudo foi constituída por 37 pacientes com LPO, selecionados a partir dos critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos.

5.1 PERFIL DA AMOSTRA

A amostra foi representada principalmente por mulheres, com distribuição de 75,7% (n=28) para o gênero feminino e 24,3% (n=9) para o gênero masculino. A idade variou de 32 a 74 anos com média de 53,35 anos. Analisando-se isoladamente, os pacientes do gênero feminino apresentaram uma média de idade de 55,14 anos e os do gênero masculino, 47,78 anos (Tabela 1).

Tabela 1. Tamanho da amostra, variação, média de idade (em anos) e desvio-padrão em relação ao gênero dos pacientes. Natal/RN, 2012.

Gênero n Variação Média Desvio-padrão

Feminino Masculino

28 9

39-74 32-71

55,14 47,78

8,74 11,55

TOTAL 37 32-74 53,35 9,86

Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN.

Tabela 2. Distribuição abso pacientes. Natal/RN, 2012.

Faixa etária 30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos 70-79 anos TOTAL

Fonte: Programa de Pós-Graduaç

Quanto à cor da pe eram feodermas e 5,4% ( constatada em 19% (n=7) p

5.3 PERSISTÊNCIA E C PLANO ORAL

81

Gráfico 1 lesões de Natal/RN,

soluta e relativa dos casos de acordo com o gê

Gênero

Feminino Masculino

n % N %

1 6 12 7 2 3,6 21,4 42,9 25,0 7,1 2 3 3 0 1 22,2 33,3 33,3 0,0 11,1

28 100,0 9 100,0

uação em Patologia Oral/UFRN.

pele, 59,5% (n=22) dos pacientes eram leucod (n=2), melanodermas. A presença de lesõe ) pacientes (Gráfico 1).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS LE

19% (n=7)

81% (n=30)

Lesões Cutâneas

Prese Ause

1. Distribuição relativa e absoluta da presenç e líquen plano cutâneo nos pacientes da amo N, 2012.

gênero e faixa etária dos

TOTAL

N %

3 9 15 7 3 8,1 24,3 40,5 18,9 8,1 37 100,0

odermas, 35,1% (n=13) ões de LP em pele foi

LESÕES DE LÍQUEN

sente sente

Ao avaliar a persist da amostra (n=2) (Gráfico paciente conviveu com as clínico variou de 6 meses a pacientes (80,0%; n=28) tiv

Tabela 3. Distribuição abs plano oral nos pacientes da Tempo de diagnóstico (t)

t ≤ 5 anos

5 < t < 10 anos t ≥ 10 anos

TOTAL

Fonte: Programa de Pós-Graduaç

Em relação à forma 2, 4 e 6) em relação às retic Gráfico 2 lesões de Natal/RN,

istência das lesões de LPO, observou-se remis co 2). O tempo de diagnóstico do LPO, ou s

s lesões desde o dia de seu diagnóstico até o a 13 anos com média e desvio-padrão de 3,47 tiveram o LPO por 6 meses a 5 anos (Tabela 5)

bsoluta e relativa do tempo de diagnóstico c a amostra. Natal/RN, 2012.

(t) N

28 4

3 35

uação em Patologia Oral/UFRN.

a clínica, observou-se maior número de lesõe ticulares (Figuras 3 e 5) (Gráfico 3).

95%(n=35) 5%(n=2)

Presença da lesão

S N

2. Distribuição relativa e absoluta da presenç de líquen plano oral nos pacientes da amo

N, 2012.

issão em 5% dos casos u seja, o período que o é o momento do exame 47±3,44, e a maioria dos 5).

categorizado de líquen

% 80,0 11,4

8,6 100,0

ões erosivas (Figuras 1,

Sim Não

O gênero e faixa et associados ao tipo de LPO estava presente no gênero m se no gênero feminino. Es verificou-se que aqueles co erosivas, enquanto que o porcentagem de lesões reti Quanto à presença de sinto formas clínicas do LPO, ape

4

Gráfico 3 das lesões Natal/RN,

etária dos pacientes, bem como a sintomatolo PO (Tabela 7). Foi observado que a maioria

masculino, enquanto que a maioria das lesões Este resultado foi estatisticamente significati com mais de 50 anos de idade tinham maior p os com faixa etária inferior a 50 anos eticulares, porém não foi encontrada diferença ntomatologia, não houve diferença significativ apesar do maior número de lesões erosivas dent

57%(n=20) 43%(n=15)

Forma clínica da lesão

Erosiv Reticu

3. Distribuição relativa e absoluta da forma cl es de líquen plano oral nos pacientes da amo N, 2012.

ologia das lesões foram ia das lesões reticulares es erosivas apresentava-ativo (p=0.027). Ainda, r porcentagem de lesões s apresentavam maior ça estatística (p=0.266). ativa (p=0.557) entre as

ntre as sintomáticas.

siva icular

Tabela 4. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística do gênero, faixa etária e sintomatologia das lesões de líquen plano oral em relação ao seu padrão clínico. Natal/RN, 2012.

Variável

Padrão clínico do LPO

TOTAL n(%) p Erosivo n(%) Reticular n(%)

Gênero Feminino

Masculino TOTAL 19(67,9) 1(14,3) 20(57,1) 9(32,1) 6(85,7) 15(42,9) 28(100) 7(100) 35(100) <0.027¹*

Idade ≥ 50 anos

< 50 anos TOTAL 16(64,0) 4(40,0) 20(57,1) 9(36,0) 6(60,0) 15(42,9) 25(100) 10(100) 35(100) 0.266¹

Sintomatologia Ausente

Presente TOTAL 10(52,6) 10(62,5) 20(57,1) 9(47,4) 6(37,5) 15(42,9) 19(100,0) 16(100,0) 35(100,0) 0.557²

Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN. 1: Teste Qui-quadrado de Pearson

2: Teste Exato de Fisher *: diferença significante a 5,0%.

Tabela 5. Distribuição absoluta e relativa da localização das lesões de líquen plano oral de acordo com o seu padrão clínico. Natal/RN, 2012.

Localização Padrão clínico TOTAL (n=35)

Erosivo (n=20) Reticular (n=15)

n %* n %* N %

Mucosa jugal Gengiva Língua Mucosa labial Palato 16 13 7 7 5 80,0 65,0 35,0 35,0 25,0 13 3 3 0 0 86,7 20,0 20,0 0,0 0,0 29 16 10 7 5 82,9 45,7 28,6 20,0 14,3

Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN. *porcentagem do subgrupo

A maioria dos pacientes apresentava lesões em mais de uma localidade (60%; n=21). A maior parte dos pacientes com lesões múltiplas tinham lesões erosivas, ao passo que a maioria daqueles com lesões isoladas apresentavam lesões reticulares. Esta diferença foi estatisticamente significativa (Tabela 9).

Tabela 6. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística da quantidade de lesões de líquen plano oral em relação ao seu padrão clínico. Natal/RN, 2012.

Quantidade de lesões Padrão clínico do LPO

TOTAL n(%) p¹ Erosivo n(%) Reticular n(%) Únicas Múltiplas 4(28,6) 16(76,2) 10(71,4) 5(23,8) 14(100,0)

21(100,0) <0.005*

TOTAL 20 (57,1) 15 (42,9) 35(100,0)

Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN. 1: Teste Qui-quadrado de Pearson.

*: diferença significante a 5,0%.

Tabela 7. Distribuição abs oral de acordo com o seu pa

Localização Mucosa jugal Gengiva Língua Mucosa labial Palato TOTAL

Fonte: Programa de Pós-Graduaç

Em relação ao u aproximadamente metade d (Gráfico 3); destes, apenas 2

Gráfico corticóide oral nos p

bsoluta e relativa da localização das lesões iso padrão clínico. Natal/RN, 2012.

Padrão clínico

Erosivo Reticular

N % n %

3 1 0 0 0 75,0 25,0 0,0 0,0 0,0 8 0 2 0 0 80,0 0,0 20,0 0,0 0,0

4 100,0 10 100,0

uação em Patologia Oral/UFRN.

uso de corticóides para o tratamento d e dos pacientes (49%; n=18) afirmaram o uso

s 2 relataram a necessidade do uso de corticóid

51%(n=19) 49%(n=18)

Tratamento com Corticóides

N S

4. Distribuição relativa e absoluta do us des para o tratamento das lesões de líquen p

pacientes da amostra. Natal/RN, 2012.

isoladas de líquen plano

TOTAL

N %

11 1 2 0 0 78,6 7,1 14,3 0,0 0,0 14 100,0

das lesões de LPO, so destes medicamentos

ides sistêmicos.

Não Sim

5.2 PRESENÇA DE IRRITANTES LOCAIS, ALTERAÇÕES SISTÊMICAS E NÍVEIS DE ANSIEDADE

Com relação ao uso do tabaco e consumo de bebidas alcoólicas, observou-se apenas um paciente tabagista e nenhum etilista. Na amostra estudada, 10,8% e 16,2% dos pacientes apresentavam DM e hipertensão arterial, respectivamente. Dentre os pacientes avaliados, observou-se apenas um exame anti-HCV reativo (Tabela 3).

Tabela 8. Distribuição absoluta e relativa da presença de diabetes mellitus, hipertensão arterial, tabagismo, etilismo e do resultado do exame anti-HCV de acordo com o gênero dos pacientes. Natal/RN, 2012.

Variável

Gênero TOTAL

Feminino Masculino

n % n % n %

Tabagismo Sim Não 1 27 3,6 96,4 0 9 0,0 100,0 1 36 2,7 97,3 Etilismo Sim Não 0 28 0,0 100,0 0 9 0,0 100,0 0 37 0 100,0 Diabetes mellitus Sim Não 2 26 7,1 92,9 2 7 22,2 77,8 4 33 10,8 89,2 Hipertensão arterial Sim Não 5 23 17,9 82,1 1 8 11,1 88,9 6 31 16,2 83,8 Anti-HCV Reativo Não-reativo 0 28 0,0 100,0 1 8 11,1 88,9 1 36 2,7 97,3

TOTAL 28 100,0 9 100,0 37 100,0