UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE MEDICINA
Charles José Roque
"Cuidar e Ser Cuidado: Compreendendo as Significações
desse Processo para Familiares Cuidadores e Idosos
Dependentes usuários de um Centro Dia"
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva/Departamento de Saúde Pública. Área de concentração: Saúde Pública.
Linha de Pesquisa: Políticas de Saúde e Saúde Mental: aspectos conceituais, epidemiológicos, de formação e avaliação de programas.
Orientadora: Professora Dra. Sueli Terezinha Ferrero Martin Coorientadora: Professora Dra. Ana Teresa de Abreu Ramos Cerqueira
Charles José Roque
"Cuidar e Ser Cuidado: Compreendendo as Significações
desse Processo para Familiares Cuidadores e Idosos
Dependentes usuários de um Centro Dia"
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva/Departamento de Saúde Pública.
Área de Concentração: Saúde Pública Linha de Pesquisa: Políticas de Saúde e Saúde Mental: aspectos conceituais, epidemiológicos, de formação e avaliação de programas.
Orientadora: Professora Dra. Sueli Terezinha Ferrero Martin Coorientadora: Professora Dra. Ana Teresa de Abreu Ramos Cerqueira
Dedicatória
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho às pessoas idosas e seus familiares cuidadores,
que me concederam as entrevistas contando um pouco sobre suas vidas.
Embora essas vivências possam ter sido importantes
e bem positivas em vários momentos,
em outros, relatar suas memórias,
certamente não fora algo simples nem fácil,
uma vez que junto às boas lembranças,
seus sentimentos, afetos e emoções também os remetiam a fatos
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
A Profª Drª Sueli Terezinha Ferrero Martin, pelos ensinamentos, orientação e acolhimento sempre de forma humanizada com delicada e peculiar paciência. Também pelo estímulo, acompanhamento e confiança depositada, além da gigantesca contribuição durante a construção e elaboração deste estudo. Agradeço ainda, pelo aceite do difícil ofício de mediar o processo de aprendizagem de um trabalhador estudante. Enfim, tentarei ser grato durante toda minha trajetória de vida inspirando-me na sua singular simplicidade e máxima coerência no modo de pensar, falar e ser.
A Profª Drª Ana Teresa de Abreu Ramos Cerqueira, pela coorientação e diversos outros apoios, mas também fundamentalmente, a Nair Isabel de Oliveira Lapenta, pela confiança depositada e abertura de portas que possibilitou-me o vir a ser psicólogo. O apoio de ambas foi algo essencial desde o início da minha chegada no CCI “Aconchego”.
Aos mestres da graduação em Bauru – Profª Drª Ligia Márcia Martins, Profº Dr. Osvaldo Gradella Junior, Profª Drª Juliana Pasqualini, Profª Drª Nilma Renildes da Silva, Profª Drª Mônica Greghi, Prof. Dr. Angelo Abrantes, Profª Drª Alessandra Lopes, Prof. Dr. Jair Lopes e tantos outros que passaram e deixaram sua contribuição.
A Profª Drª Denise Stefanoni Combinato, pela importante força e incentivo durante a minha graduação e, essencialmente por participar da banca de qualificação e defesa do mestrado com suas valiosas contribuições.
A Profª Drª Karina Pavão Patrício, por aceitar integrar a banca de qualificação e defesa com pertinentes intervenções e contribuições desde o início desse trabalho.
A Profª Drª Eni de Fátima Martins e Profº Dr. Edison Iglesias de Oliveira Vidal, por aceitarem a suplência da banca de qualificação e defesa.
A Profª Drª Maria Dionisia do Amaral Dias pelos auxílios e pontuações categóricas rumo ao projeto de vida de estudante trabalhador.
A Fabiana Cristina, extraordinária amiga e companheira por muito tempo desde a graduação e, presente em boa parte dessa caminhada.
Agradecimentos
de moradia Michel Persiste. Ao grande amigo Vagner Dutra. E aos poucos amigos que ficaram em José Bonifácio ou que estão pelo mundo.
A Juliana Pizano e Ana Carolina, por me acolherem na minha chegada a Botucatu por alguns meses em 2011 e por tantos outros momentos de boas ideias e companhia.
A Maria Helena Jorge Branco por ser excelente mestra e competente companheira de trabalho, como também, por me acolher em Botucatu na sua aconchegante e fraterna casa. A todos os seus familiares por sempre me considerarem como mais um membro da família. A Débora Branco pela solidariedade, empenho e auxílio no português na fase de qualificação.
Ao Grupo de Idosos do Parque Jaraguá “3ª Juventude” em Bauru, onde comecei a trabalhar/estagiar com a população de pessoas idosas juntamente com Tiago e, posteriormente em extensão com pessoas incríveis: Fernanda Ferrer, Fernanda Cestaro e Camila Domeniconi.
Aos Fundadores do CCI “Aconchego”1. As Diretorias das gestões 2011/2012 e
2013/2014. Aos inúmeros Voluntários, em especial ao Biz, Mª Helena Fábio, Luiz, Rosa Juditi, Izilda, Iza, Benê, Zélia, Marli, Ilda, Leda, Ondina, Araci e Andréa. A todos os Funcionários, em especial a Waldez Michel e Mª Fernanda que sempre me deram força e retaguarda, principalmente na fase das disciplinas. A Rossane, que desde o início sempre foi muito companheira. E aos demais com quem vivenciei ricas experiências de trabalho: Ingrid, Katherine, Silmara, Giovanna, Jefferson, Ellen, Fernando, Vile, Eva, Andreia, Cida, Irene, Elisangela, Jane, Celia, Arlete, Lúcia, Giulia, Daniela, Reginaldo, Sueli e Rudi.
Agradeço singularmente a todos os familiares e as pessoas idosas do CCI “Aconchego”, por tudo que aprendi e por sempre me ensinarem que muito tenho a aprender.
A toda turma do mestrado/doutorado (2012/2014), em especial a Gabriela, Patrícia, Bárbara, Lara, Rebeca, Renata, Edlívia, Solange, Lujani, Taciana, Victor, Amanda, Denise, Fernando, Silvia, Ana Lucia, Rafaela, Jonas, Marina e Nádia.
A Drª Sheila, a psicóloga Soraya e a Drª Telma por auxiliarem nos direcionamentos de cuidado a minha saúde no SUS.
A Rachel Coiado pela agradável e instigante companhia, como também, pela imprescindível paciência e importante apoio nessa fase final da dissertação.
Ao grupo de estudo da pós (GEP) coordenado pela profª Sueli Terezinha e
Agradecimentos
composto por várias pessoas queridas Nicelle, Jéssica, Lilian, Regina, Melissa, Renata, Renata Lacerda, Alana, Caio, Carol. A Adriana Meiado pelas divagações e apoio. Especialmente Aninha e Rose que bem lá no início, quando eu muito duvidava de qualquer possibilidade de ingressar no mestrado, me fizeram acreditar que seria possível. Aos que já passaram pelo grupo: Marcelo, Sandra, Denise, Tiago, Pedro e Mário.
Aos amigos e companheir@s do Núcleo de Estudos e Pesquisas "Psicologia Social e Educação: contribuições do marxismo" (NEPPEM) - Sueli Terezinha, Angelo, Bérgamo, Jéssica Bispo, Jorge, André, Camila, Tatiane e outros que não lembro e tantos outros que passaram. Também a ABRAPSO Núcleo Bauru (Henrique, Netto, Laís, Osvaldo, Nilma, Sérgio e outros) e Núcleo Cuesta (Sueli Terezinha, Maria Dionísia, Lilian, Marcus, Eleide, Jéssica, Alana, Deborah, Nicelle, Tiago e outros) pelas incontáveis oportunidades de discussão, reflexão e desenvolvimento do pensamento crítico.
A todos os membros do Conselho Municipal do Idoso de Botucatu nos biênios 2011/2013 e 2013/2015, em especial a Sr. Waldir, Nair, Luiz, Telma, Mª Helena, Cida, Nathalia, Armando, Marcelo e mais alguns.
A minha mãe biológica Sônia de Fátima de Oliveira (in memorian) pela contribuição que lhe foi possível. A minha outra mãe Joana Maria, irmãos Gisele, Maiane, José Eduardo, Jacqueline e Andréia Rafaela que, desde a minha graduação e partida da “grande” José Bonifácio, há 10 anos, têm mesmo de longe acompanhado algumas etapas desse processo, sempre rondando meus pensamentos, motivações e lembranças.
Agradeço a toda classe trabalhadora por contribuir com seus impostos e possibilitarem o “privilégio” (embora direito) que alguns (infelizmente minoria) possam ter acesso ao ensino de pós-graduação, público e de qualidade. Ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina de Botucatu e docentes da disciplinas pelas diversas possibilidades de apropriação de conhecimento científico. A Wagner Barboza, do departamento de Saúde Pública, pelos vários auxílios. E ainda aos funcionários da Biblioteca e do Comitê de Ética em Pesquisa, sempre à disposição para nos auxiliar e orientar.
Aos meus novos companheir@s de trabalho do CREAS de Novo Horizonte - SP, que souberam compreender esse momento de transição e finalização do mestrado.
Epígrafe
EPÍGRAFE
Em nossa sociedade, os fracos não podem ter defeitos; portanto, os velhos não podem errar.
Deles esperamos infinita tolerância, longanimidade, perdão,
ou uma abnegação servil pela família.
Momentos de cólera, de esquecimento, de fraqueza são duramente cobrados aos idosos e
podem ser o início de seu banimento do grupo familiar.
Uma variante desse comportamento: ouvimos pessoas que não sabem falar aos idosos
senão com um tom protetor que mal disfarça a estranheza e a recusa.
A burocracia impessoal, a justiça equidistante são feitas para os pequenos:
papéis complicados para preencher, horas na fila de um guichê errado
e a aposentadoria vem tarda e precária.
Antes do afastamento definitivo há um declínio lento, intermitente,
acompanhado de dolorosa lucidez.
Muitas vezes o idoso absorve a ideologia voraz do lucro e da eficácia e repete:
“É assim mesmo que deve acontecer, a gente perde a serventia, dá lugar aos moços...
Para que serve um velho, só para dar trabalho...”.
Existem, sim, outras sociedades, deveríamos responder, onde o ancião é o maior bem social,
possui um lugar honroso e uma voz privilegiada.
Resumo
RESUMO
ROQUE, C. J. Cuidar e Ser Cuidado: Compreendendo as Significações desse Processo para Familiares Cuidadores e Idosos Dependentes usuários de um Centro Dia. 2014. 216f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, “Júlio de Mesquita Filho”, 2014.
O Brasil possui mais de 20 milhões de idosos e grande parte colabora com suas famílias, trabalha e/ou participa ativamente na sociedade. Estima-se que o número de pessoas com 60 anos e mais deve passar de 13,8%, em 2020, para 33,7%, em 2060. O envelhecimento é um processo complexo e multideterminado envolvendo aspectos biológicos, psicológicos, sociais e culturais. Embora se almeje que todos vivenciem um envelhecimento com saúde, autonomia e independência, uma parcela da população vive em condição fragilizada com limitações físicas e/ou cognitivas. Esse é o principal público alvo do Centro de Convivência para Idosos (CCI) em Botucatu, interior do Estado de São Paulo, onde esta pesquisa foi desenvolvida. O CCI conta com profissionais que oferecem atividades de estimulação física, cognitiva e social para os idosos e grupos de apoio e orientações aos familiares/cuidadores. O objetivo deste estudo foi investigar o processo de cuidado às pessoas idosas com dependência, usuárias de um Centro Dia, buscando compreender as significações desse processo para idosos e familiares cuidadores. Na primeira etapa foi realizada a caracterização dos 75 usuários, utilizando-se de prontuários do CCI. Os resultados apontaram que 79% são mulheres; 75% têm entre 70 e 89 anos; 40% possuem baixa escolaridade; 67% são viúvos; 80% brancos. Os idosos desse Centro tornaram-se dependentes como consequência, principalmente, da Doença de Alzheimer (DA) 35% e de Acidente Vascular Encefálico (AVE) 25%. Quanto às comorbidades, 63% têm de uma a duas e 38% de três ou mais; 65% possuem incapacidade em três ou mais atividades básicas e 100% possuem incapacidade em três ou mais nas atividades instrumentais da vida diária; 100% fazem uso de polifarmácia; 61% é cuidado apenas pela família sem ajuda externa. Na segunda etapa foram realizadas entrevistas semiestruturadas com quatro idosos e quatro familiares cuidadores. A análise ocorreu via “núcleos de significação”, amparada, principalmente, nas categorias trabalho e consciência da Psicologia Sócio-histórica. Constatou-se que o processo de cuidado é determinado em grande parte pela classe social e contextos histórico e cultural. Considera-se, ainda, as diferentes doenças, as relações familiares, a disponibilidade de recursos internos/externos de quem cuida, as perdas, os possíveis ganhos e a história pregressa. Verificou-se que a função de cuidar ainda é predominantemente feminina, sendo três filhas cuidando dos pais e um filho cuidando da mãe; todos tiveram experiência de cuidado anterior. Os familiares se deparam com tarefas para as quais não estão preparados, como o progressivo declínio da saúde do idoso, podendo gerar sofrimento físico e psíquico aos cuidadores. As redes de apoio familiar e comunitárias são insuficientes e os mecanismos institucionais continuam precários, demonstrando pouca participação do Estado no cuidado e retaguarda aos idosos e aos familiares cuidadores. Para alguns idosos, o CCI é a única possibilidade de sociabilidade. Para os cuidadores, o CCI significa lugar de aprendizagem, de apoio e escuta. A dependência significou para alguns idosos perda de controle sobre a própria vida e sentimento de desvalia e, para todos, restrição na mobilidade e circulação no ambiente, principalmente externo, podendo repercutir negativamente na saúde dos idosos, dos cuidadores e nas relações familiares. Evidenciamos a importância de efetivação real das políticas públicas em saúde, previdência e assistência social para o atendimento das necessidades e demandas dessa população.
Abstract
ABSTRACT
ROQUE, C.J. Caring and Being Cared: Understanding the Meanings of this process for Carer Family and Dependent Elderly users of a Centro Dia. 2014. 216f. Dissertation (Master’s Degree in Public Health) - Faculty of Medicine in Botucatu, State University of São Paulo "Júlio de Mesquita Filho”, 2014.
Brazil has more than 20 million elderly and most of them help their families, working and/or actively participating in the society. It is estimated that the number of people aged 60 and over, must pass from 13.8% in 2020 to 33.7% in 2060. Aging is complex and a multi-determined process involving biological, psychological, social and cultural aspects. However it is pursued all of them to experience aging with health, autonomy and independence, a portion of this population lives in a fragile condition with physical and/or cognitive limitations. This is the main target audience of the Centro de Convivência para Idosos (CCI)2
in Botucatu, São Paulo, where this research was conducted. The CCI has professionals who provide physical, cognitive stimulation and social activities for seniors and supporting groups and guidance to carer family. The aim of this study was to investigate the process of caring dependent older people, attending the Centro Dia, trying to understand the meanings of this process for the seniors and for carer family. In the first stage it was performed the characterization of 75 users using the medical records of the CCI. The results showed that 79% are women; 75% are between 70 and 89 years old; 40% have low education; 67% are widowed and 80% are white. Seniors from this Center became dependent as a result, mainly of Alzheimer's disease (AD) and 35% of cerebrovascular accident (CVA) 25%. Regarding comorbidities, 63% have one or two of them, and 38%, three or more; 65% have three or more disability in basic activities and 100% have three or more disability in instrumental activities of daily living; 100% use of polypharmacy; 61% is cared only by their family without outside help. In the second stage, semi-structured interviews were conducted with four seniors and four carer families. The analysis occurred via "meaning core", based mainly in work categories and awareness of socio-historical psychology. It was found that the process of caring is largely determined by social class and by historical and cultural contexts. Furthermore, it is considered different diseases, family relationships, and the availability of internal/external resources of the carer, the losses, the possible gains and the backstory. It was found that the function of caring is still predominantly female, three daughters caring their parents and a son caring his mother; all of them had previous experience on caring. Family members are faced with tasks for which they were not prepared, as the progressive decline of the elderly health, what can cause physical and mental suffering to the carers. Networks of family and community support are insufficient, and institutional mechanisms remain precarious, showing little participation of the State in caring and supporting the elderly and carer families. For some seniors, the ICC is the only possibility of sociability. For the carers, the ICC means a place of learning, supporting and listening. Dependence meant for some seniors loosing the control over their own lives and a feeling of worthlessness; and for all of them, restriction on mobility and on the movements in the environment, mostly, the outside one, what may impact negatively on the health of the seniors, on the carers and on family relations. We demonstrated the importance of a real implementation of public policies in health, social security and social assistance to meet the needs and demands of this population.
Keywords: Dependent Elderly, Carer Family; Care process; Centro Dia; Mental Health; Social
Psychology.
Lista de Tabelas
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição de números e porcentagens das características sociodemográficas dos usuários. ... 80
Tabela 2 – Distribuição de números e porcentagens que demonstram as características clínicas dos usuários. ... 86
Tabela 3 – Distribuição de números e porcentagens de características do cuidado formal e informal em domicílio. ... 88
Lista de Siglas e Abreviaturas
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
Lista de Siglas e Abreviaturas
Sumário
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ... 15
1 INTRODUÇÃO ... 19
2 POLITICAS PÚBLICAS DE SAÚDE E A PESSOA IDOSA ... 26
3 FAMÍLIA, PESSOA IDOSA E O PROCESSO DE CUIDADO ... 33
3.1 Dependência e fragilidade ... 38
3.2 O processo de cuidado ... 42
4 OBJETIVOS ... 52
4.1 Geral ... 52
4.2 Específicos ... 52
5 METODOLOGIA ... 53
5.1 Proposta teórico metodológica na perspectiva da Psicologia Sócio-Histórica .. 53
5.2 Desenvolvimento da pesquisa e procedimentos metodológicos ... 63
5.2.1 Aspectos éticos ... 63
5.2.2 Contexto da pesquisa ... 63
5.2.3 Local da pesquisa - Centro de Convivência do Idoso “Aconchego” (Centro Dia) ... 66
5.3 Trabalho de campo, população participante e os critérios de inclusão e exclusão ... 72
5.4 Organização e análise dos dados ... 75
5.5 Devolutivas ... 78
6 RESULTADOS ... 79
6.1 Caracterização da população idosa usuária do Centro Dia ... 79
6.2 Apresentação dos resultados das entrevistas realizadas ... 91
6.2.1 Breve descrição e caracterização geral dos casos ... 91
6.2.1.1 Caso 1 – Dona Jandira (mãe) e Jorge (filho e cuidador) ... 91
6.2.1.2 Caso 2 – Senhor Sereno (pai) e Diana (filha e cuidadora) ... 92
6.2.1.3 Caso 3 – Dona Iolita (mãe) e Magnólia (filha e cuidadora) ... 92
6.2.1.4 Caso 4 – Senhor Graciano (pai) e Celeste (filha e cuidadora) ... 93
6.2.2 Análise das entrevistas ... 93
6.2.2.1 Caso 1 – Dona Jandira (mãe) e Jorge (filho e cuidador) ... 94
6.2.2.2 Caso 2 – Senhor Sereno (pai) e Diana (filha e cuidadora) ... 129
6.2.2.3 Caso 3 – Dona Iolita (mãe) e Magnólia (filha e cuidadora) ... 146
6.2.2.4 Caso 4 – Senhor Graciano (pai) e Celeste (filha e cuidadora) .... 159
6.2.3 Aproximações e diálogos entre os casos ... 178
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 190
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 196
Apresentação 15
APRESENTAÇÃO
A atividade de carteiro pela Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos entrou para minha vivência cotidiana dois anos antes da minha inserção no Curso de Psicologia. Trabalhei nessa função em São José do Rio Preto, em José Bonifácio – minha cidade natal – e, posteriormente, em Bauru durante toda a graduação. Com base em reflexões oriundas do curso, vivências e encontros e das práticas de estágio no final da faculdade, tornava-se cada vez mais difícil continuar entregando cartas e não buscar se implicar de outras maneiras com o que ocorre em nossa sociedade. Então, tive que fazer algumas escolhas e, no meio do último ano, para me formar, optei por pedir demissão do emprego. Na época eu já participava em Bauru do Núcleo da ABRAPSO3, do grupo de estudos do NEPPEM4 e, logo no ano seguinte, desempregado, fui voluntário na pesquisa Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET Saúde)5 em Botucatu. Esses espaços me proporcionaram acolhimento, aprendizagens e
apoio instrumental para lidar com as angústias oriundas das contradições sociais, como também alimentaram minha esperança de continuidade dos estudos.
Considerando o ponto de partida do autor dessa pesquisa como trabalhador estudante, esta se trata ainda de uma pedra bruta que muito necessita ser lapidada, portanto, compreende-se que muito trabalho há pela frente, que compreende-se traduz na busca de compreende-se tornar no vir a compreende-ser, um estudante trabalhador6. Por compreender que esta é mais uma etapa de suma importância do
processo, agradeço a todas e todos que vêm contribuindo e auxiliando historicamente de forma direta e indireta, a distância e de perto, em meu desenvolvimento pessoal e profissional. Em especial as pessoas que dedicaram um valioso tempo de suas vidas lendo as páginas a seguir para a realização de importantes apontamentos, críticas e sugestões incorporadas a partir da defesa.
3 Associação Brasileira de Psicologia Social fundada em 1980, demais informações acessar: www.abrapso.org.br. 4 Núcleo de Estudos e Pesquisa "Psicologia Social e Educação: contribuições do marxismo" (NEPPEM), surge em setembro de 1999 na UNESP Bauru com o objetivo de ampliar e aprofundar o conhecimento do Materialismo Histórico na Psicologia Social em articulação com a Educação, assim como propiciar a produção e a divulgação de conhecimentos neste campo. É vinculado aos Departamentos de Psicologia, UNESP-Bauru; Neurologia, Psicologia e Psiquiatria, UNESP-Botucatu e de Educação, UNESP-Presidente Prudente. É cadastrado no Diretório de Grupos de Pesquisa do CNPq.
5 Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde - PET Saúde Mental - “Estratégia de Saúde da Família e Saúde Mental: identificando necessidades e determinações sociais com relação aos problemas de uso de crack, álcool e outras drogas e transtornos mentais”. Projeto de pesquisa na Área de Psicologia Social e da Saúde, desenvolvido no Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria e no Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, UNESP-Botucatu, encaminhado à CPA, como exigência para o triênio 2011-2013. Responsável: Profª. Drª. Sueli Terezinha Ferrero Martin (FMB/UNESP).
Apresentação 16
A escolha de realização desta pesquisa tem a ver, em parte, com a experiência de dois anos de trabalho com grupo de pessoas idosas na comunidade, durante a graduação do Curso de Psicologia na UNESP de Bauru. As intervenções aconteciam semanalmente, pautadas na modalidade de processo grupal (LANE, 1984; MARTINS, 2003), além de visitas domiciliares e acompanhamentos em várias atividades externas à instituição onde aconteciam os encontros. Essa vivência possibilitou reflexões em relação a várias problemáticas enfrentadas cotidianamente pela população idosa atendida, como também a constatação de que as Políticas Públicas não atendem muitas das suas necessidades e direitos. Embora, e infelizmente, essas adversidades não sejam privilégio apenas dos velhos.
Felizmente, em 2011 consegui trabalho em um Centro de Convivência para idosos em Botucatu. A partir da minha atuação nessa área, tornou-se vital a necessidade de aprofundar os conhecimentos na temática do envelhecimento. Isso culminou no desejo e, em seguida, na oportunidade de realizar o mestrado com a professora Sueli Terezinha. Com seu auxílio e mediação elaborei o projeto “Saúde da Família e Saúde Mental: identificando as necessidades de cuidados em idosos” que seria desenvolvido em uma unidade de saúde na atenção básica do município. Entretanto, por razões objetivas e de viabilidade que possibilitassem articular o trabalho remunerado7 e o acadêmico8, acolhi a ideia da professora Karina Pavão9 e, com o apoio da orientadora, decidi desenvolver a pesquisa dentro dessa instituição10 e o projeto foi alterado tornando-se “Família e idoso: investigando as relações entre familiares cuidadores e idosos com dependência que frequentam um centro de convivência”.
A questão que mais sobressaía no cotidiano de trabalho era a constatação de que ocorriam relações interpessoais problemáticas, conflituosas e muitas vezes demarcadas por aparente intolerância dos familiares dos idosos atendidos. Isso era observado principalmente durante a chegada e saída dos idosos em contato com seus familiares e por meio de relatos dos idosos e seus familiares acerca de situações vivenciadas nos lares. Elencou-se, portanto, a necessidade de conhecer melhor as relações interpessoais e suas expressões de afetos, pois se pensava que a configuração de expressões negativas poderia repercutir de forma desfavorável
7 Psicólogo no Centro de Convivência do Idoso “Aconchego” de 25/05/2011 a 22/06/2014. 8 Mestrando no Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva desde 01/03/2012 à 01/09/2014.
9 Karina Pavão Patrício é Profª. Drª. Assistente do Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina da UNESP/Botucatu que contribuiu com ideias no início do mestrado, seja durante os contatos após as reuniões do “Conselho Municipal do Idoso” de Botucatu no biênio 2011/2013 ou no CCI “Aconchego”, sempre no início do ano quando direciona os alunos do Curso de Medicina para conhecerem o serviço.
Apresentação 17
na saúde do idoso e do cuidador, e na dinâmica familiar. Entretanto, por meio de observações da professora Ana Teresa11, constatei que também existem muitos casos que apresentam
expressões positivas nessas interações entre pessoas idosas e familiares cuidadores.
Certamente, esse processo de identificação e escolhas perpassa também pelo fato de que o Brasil tem tido crescimento significativo do número de pessoas idosas, com possibilidade de atingir elevadas faixas etárias, portanto, em pleno processo de transição demográfica seguindo o padrão mundial, porém com suas características e peculiaridades. Constatam-se, também, mudanças no cenário epidemiológico, sendo imperativa a necessidade de estudos no campo do envelhecimento, relacionados à saúde coletiva na perspectiva da atenção integral. Embora tenhamos avanços relacionados à expectativa de vida, a Política Pública não é eficaz para atender demandas apresentadas pelos idosos, especialmente os dependentes.
Com base em todo o processo de trabalho percorrido até a banca de qualificação, somado as valiosas contribuições e apontamentos desta, foi possível especificar e focalizar o objetivo do estudo. Dessa maneira, decidiu-se investigar o processo de cuidado de pessoas idosas com dependência, usuárias de um Centro Dia, buscando compreender as significações desse processo para idosos e familiares cuidadores. Considerando o intensivo processo de análise, percebe-se que a pessoa, estudante, pesquisador e também psicólogo do Centro Dia, se enveredou por caminhos, questionamentos e movimentos, que por si só na rotina de trabalho não se aplicariam. Vem ocorrendo desde então maior aprofundamento e compreensão do universo envolvendo o envelhecimento, a pessoa idosa e as questões da dependência.
A pesquisa efetivou-se basicamente por meio de análise de prontuários, entrevistas semiestruturadas, literatura concernente à área, articulação com a perspectiva teórica da Psicologia Socio-Histórica e esporadicamente o diário de campo. Valendo-se desse estudo acredita-se ser possível colaborar com recursos ou alternativas para melhor lidar com as necessidades relacionadas à saúde da pessoa idosa e da famíla.
O presente trabalho está estruturado da seguinte forma: Capítulo 1 “Introdução” – abordagem de alguns aspectos gerais do envelhecimento; Capítulo 2 “Políticas públicas de saúde e pessoa idosa”; Capítulo 3 “Família, pessoa idosa e o processo de cuidado”: são
Apresentação 18
Introdução 19
1 INTRODUÇÃO
A população mundial tem alcançado maior longevidade com números significativos nas últimas décadas. Estima-se que para o ano de 2050 existam cerca de dois bilhões de pessoas com sessenta anos e mais no mundo, a maioria delas vivendo em países em desenvolvimento (BRASIL, 2006a). O Brasil vem apresentando nas últimas décadas uma acelerada taxa de envelhecimento. Em 2010, a população brasileira era de 190.755.799 habitantes, dentre os quais, 20.590.599 considerados idosos (idade ≥ 60 anos), correspondendo a 10,8% da população (IBGE, 2010a). As projeções indicam que em 2025 o Brasil alcançará o número de 32 milhões de idosos ocupando a sexta maior taxa no mundo, trazendo com isso novos desafios e novas demandas de saúde, “especialmente a epidemia de doenças crônicas e de incapacidades funcionais, resultando em maior e mais prolongado uso de serviços de saúde” (MORAES, 2012, p. 10).
A partir dos dados obtidos no último Censo (IBGE, 2010) constatou-se que a expectativa média de vida do brasileiro ao nascer em 2013 era de 74,8 anos. Há que se ressaltar a significativa diferença de esperança de vida entre as regiões do país, inclusive
entre homens e mulheres, respectivamente, sendo: Norte: 68,5 e 74,9; Nordeste: 68 e 75,9; Sudeste: 71,3 e 78,3; Sul: 71,8 e 78,7 (IDHM, 2013). Entre outros fatores, a predominância de maior expectativa de vida feminina se deve a maior ocorrência de mortes na população masculina por fatores externos como acidentes ou questões relacionadas a violência, além das mulheres culturalmente cuidarem mais da saúde. Avanços foram obtidos, mas há ainda muitos desafios e problemáticas decorrentes de elementos que extrapolam as esferas individual e biológica.
Internamente, o país ainda apresenta, hoje, grandes desigualdades. São vários Brasis dentro do Brasil. É possível encontrar municípios em que a renda per capita mensal é de aproximadamente R$ 1.700,00, e outros em que o cidadão ganha, em média, cerca de R$ 210,00. Há municípios em que mais de 80% dos adultos tem o ensino fundamental completo, enquanto em outras regiões isso não chega a 13%. É possível encontrar, no Sul brasileiro, municípios com esperança de vida ao nascer de mais de 78 anos, enquanto no Nordeste brasileiro há municípios em que um cidadão ao nascer tem expectativa de vida menor que 66 anos. A comparação entre municípios realça as desigualdades e evidencia o abismo ainda existente entre as oportunidades dos brasileiros (IDHM, 2013, p. 22).
Introdução 20
com o bem estar social, entretanto, isso não significa que tenham melhorado as condições objetivas de vida da classe trabalhadora (HADDAD, 1986; LEBRÃO, 2006). Trata-se, principalmente, do surgimento de “vacinas, novos medicamentos, novas técnicas cirúrgicas, mas não de melhorias nos padrões gerais de vida, que, na realidade, têm pouco a ver com o processo de envelhecimento populacional” (LEBRÃO, 2006, p. 22). Muitas políticas públicas, mesmo as relacionadas à saúde, estão pautadas no modelo capitalista, que visa a lógica do negócio lucrativo e a exploração da classe trabalhadora (TEIXEIRA, 2008). O modelo de sociedade vigente, por diversos mecanismos implícitos e explícitos, impulsiona muitas vezes os indivíduos ao adoecimento e, posteriormente, à culpabilização pela sua condição. Assim, estarmos vivendo anos a mais não significa que temos possibilidades e condições reais de uma vida melhor de fato.
As determinações dessa acelerada transição demográfica brasileira referem-se principalmente à redução expressiva na taxa de natalidade e de mortalidade, e a avanços tecnológicos na área da saúde, urbanização, etc. Estes aspectos influenciaram na estrutura etária, com redução na proporção da população jovem em relação à idosa (CAMARANO, 2012). Dessa forma, o Brasil caminha rapidamente para um perfil demográfico mais envelhecido, demarcando também uma transição epidemiológica com redução da incidência e morte por doenças infecto-contagiosas e aumento da incidência e morte por problemáticas de saúde crônico-degenerativas comumente encontradas em idades mais avançadas. O envelhecimento se expressa de formas distintas como já afirmava Veras, em 1995:
O grupo de idosos não é homogêneo; entretanto, mais de 80% dos seus componentes está bem de saúde, mantém sua independência e sua autonomia e pode exercer as atividades próprias para sua idade. Apesar dessa enorme massa de idosos saudáveis, há pouquíssimos serviços e facilidades dirigidas a eles, o que acaba levando-os à apatia e reclusão e, em muitos casos, à depressão. Já os menos saudáveis, utilizam os serviços de saúde de forma mais intensa que os outros grupos etários e suas doenças são na maioria das vezes crônicas, requerendo, assim, além de equipes de saúde qualificadas, exames sofisticados e de alto custo. Ambos, idosos autônomos ou dependentes, necessitam de assistência, e muito pouco lhes é oferecido (VERAS, 1995, p. 9).
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diferentes culturas. Assim, se para outras espécies de animais o envelhecimento é estritamente biológico, entre os seres humanos é fundamental considerar seus componentes psicológicos e sociais, pelas diversas implicações nas relações, como também nas projeções e transformações da própria humanidade.
Cada sociedade determina, para as diferentes etapas cronológicas dos seus indivíduos, padrões de conduta específicos, impondo, coercitivamente, o seu cumprimento. Ao mesmo tempo, distribui tarefas e obrigações para os diferentes grupos etários, caracterizando-os como grupos infantis, de adolescentes, de adultos e de velhos (ou idosos) estabelecendo os valores e normas que devem ser por eles seguidos nas suas relações cotidianas. Cumpre acrescentar ainda que, da mesma forma assinalada quanto à desqualificação social relacionada à idade. É o caso clássico das pessoas que são excluídas precocemente do mercado de trabalho, não obstante sua competência e principalmente sua experiência, pelo simples fato de, ao atingir certa idade, passarem a ser consideradas “velhas” pelo sistema de produção, em particular o sistema capitalista (JORDÃO NETTO, 1997, p.13).
Então, semelhante ao modo como o nascer e o morrer integram o processo de vida do ser humano, o envelhecer também se constitui como um empenho natural do ponto de vista biológico. Todavia, o ser humano caracteriza-se para além dessa esfera, sendo demarcado fortemente pelos aspectos simbólicos, significados e valores concretos produzidos socialmente no decorrer da história (COMBINATO; QUEIROZ, 2006). Nesse sentido, o significado de velhice está condicionado aos diferentes contextos culturais, por isso, embora a longevidade ampliada seja uma conquista importante (MINOIS, 1999), nem sempre corresponde a tempo de vida ativa e saudável, pois parte da população vive muitos anos com incapacidade física e/ou cognitiva, graças a fatores e problemáticas que nem sempre condizem com o envelhecimento. Além disso, há a ocorrência de diversos tipos de negligência, discriminação, violência e exclusão, relacionados às condições sociais, econômicas e políticas que afetam a saúde e a independência dessas pessoas.
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[...] as enormes pressões sobre a instituição familiar, cada vez mais incapaz de arcar com o ônus financeiro e com os cuidados a serem dispensados aos seus membros idosos, dependentes ou semidependentes, necessitados de amparo e proteção, tanto no nível de saúde, como de manutenção, além das atenções com a segurança quando mantidos em suas próprias casas. Acrescente-se a tudo isso as limitações de espaço nas moradias localizadas nos grandes centros urbanos, dificultando enormemente a conservação de parentes idosos no convívio da família. Por fim, cumpre ressaltar que todos esses embaraços ao nível familiar têm levado as famílias a procurar cada vez mais o recurso do internamento dos seus membros mais velhos em asilos ou outros tipos de instituições que abrigam esses contingentes. Isso geralmente resulta num processo cruel de segregação social e isolamento psicológico, numa fase da vida na qual as pessoas mais precisam de carinho e atenção por parte dos parentes e de outros membros da comunidade (p. 27).
Os recursos e gastos públicos na saúde, em boa parte, não obedecem a uma lógica de humanização ou de necessidades reais dos sujeitos. Percebe-se que, de modo geral, há muito o que se intensificar e melhorar nas políticas em todos os níveis - federal, estadual e municipal - quanto à efetividade nas ações, principalmente, na atenção primária. Há escassez de serviços destinados aos idosos, ao passo que o oposto dessa realidade possibilitaria redução de custos, melhor aproveitamento dos investimentos, equipamentos e recursos humanos da saúde pública (BRASIL, 2014). Com a epidemia silenciosa das doenças crônicas exigem-se adequações das políticas sociais, essencialmente as voltadas para atender as crescentes demandas nas áreas da saúde, previdência e assistência social. Diferente das condições agudas que, em geral, pode-se esperar uma recuperação adequada, as crônicas levam a mais sintomas e à perda de capacidade funcional (MENDES, 2011).
No Brasil os formuladores de políticas públicas enfatizam em seus cálculos que os gastos com a população idosa são três vezes maiores que os da população em geral. Além de enfrentarem condições socioeconômicas adversas e receberem atendimentos inadequados, essa faixa etária mais avançada é tida como um peso e ônus para a sociedade (VERAS, 1995). Demarcam, ainda, que esse custo mais elevado sobrecarrega, principalmente o sistema público de saúde, pois juntamente com o crescimento da expectativa de vida, se constata no mundo todo uma elevação da incidência e prevalência das problemáticas crônicas não infecciosas, patologias incapacitantes, como demência senil (Alzheimer, Parkinson), como também ocorrência de depressão e déficit cognitivo (MINAYO; COIMBRA, 2002).
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comunidade ou seu país (JORDÃO NETO, 1997, p. 62).
Progressivamente, de agentes produtivos na sociedade as pessoas idosas podem passar para a condição de membros fragilizados em situação de abandono e desamparo. Temos paralelamente ao envelhecimento modificações dos arranjos sociais e aumento da complexidade das questões relacionadas às necessidades dos idosos. Nesse preâmbulo destacam-se os contextos familiares que se deparam com idosos dependentes em domicílio, gerando várias demandas e contínuas tarefas, além de preocupações, dilemas e possíveis conflitos (SILVEIRA; CALDAS; CARNEIRO, 2006). Assim, as condições socioeconômicas e modo de funcionamento de cada dinâmica familiar, como também a história pregressa das relações entre seus membros, serão determinantes acerca do cuidado prestado e necessário. Buscar conhecimento sobre esse modo e as relações estabelecidas pode subsidiar e estimular novos tipos de suporte e apoio a serem prestados.
A condição de incapacidade funcional é definida como a dificuldade em realizar uma ou mais atividades básicas da vida diária, já a dependência pode ser compreendida como a necessidade de auxílio para realizar pelo menos uma atividade (CAMARGOS; PERPÉTUO; MACHADO, 2005). A condição de dependência em idosos tende a aumentar com a idade, levando a estimativas de que 40% da população, a partir dos sessenta e cinco anos de idade, necessita de auxílio para atividades cotidianas como fazer compras, refeições, administrar dinheiro, limpar a casa, etc. Cerca de 10% requer auxílio para tarefas básicas como alimentar-se, banhar-alimentar-se, vestir-alimentar-se, ir ao banheiro, etc. (RAMOS et al., 1993; MEDINA; SHIRASSU; GOLDFEDER,1998; KARSCH, 2003).
O cuidado com idosos geralmente fica sob responsabilidade de apenas uma pessoa da família que, predominantemente, ainda continua sendo a figura feminima. Os motivos que tornam as pessoas cuidadoras são diversos, alguns deles são solidariedade, proximidade, responsabilidade moral ou sentimentos de culpa, de modo que a habilidade ou não na tarefa de cuidar não é determinante (RAMOS-CERQUEIRA; OLIVEIRA, 2006), podendo a sobrecarga emocional, mas não somente, acarretar vários prejuízos à saúde do(a) cuidador(a). É, portanto, imperativo à família responsável pelos cuidados, receber apoio formal/institucional nas esferas de orientação, estimulação e acompanhamento às necessidades da pessoa idosa.
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do setor público, a oferta de instituições e serviços destinados a idosos dependentes, como também de apoio aos seus respectivos familiares cuidadores. Tal escassez é apenas um exemplo do que pode ser considerada violência institucional por desrespeito/desconsideração à dignidade, bem estar e garantia do direito à vida (BRASIL, 1988; BRASIL, 2003). Contraditoriamente, sabemos que
[...] hoje já existem objetivações genéricas (objetivações do gênero humano) que resolveriam grandes problemas da humanidade, mas a estrutura da sociedade em que vivemos não permite que a grande maioria dos indivíduos tenha acesso a elas. Nesse sentido, esses indivíduos estão alienados frente a esses produtos da atividade humana (OLIVEIRA, 2005, p. 31).
É preciso ter claro as determinações concretas que se incorrem a partir da estrutura social. Marx demonstra que na sociedade capitalista os sujeitos não são livres e nem isentos da alienação cotidiana. Além de ter alienado o valor de uso da sua força de trabalho, os indivíduos passam por rupturas de sentido durante a execução de suas atividades, pois a produção e os produtos oriundos desse processo estão submetidos a lógica do estranhamento. Portanto, o ser humano está submetido a condições contraditórias e impeditivas de que o trabalho, como atividade vital humana, seja plenamente uma alavanca de desenvolvimento de máximas potencialidades humano genéricas acumuladas historicamente. Condizente a isso, Marx revela que, “os homens fazem a sua própria história, mas não a fazem como querem; não a fazem sob circunstâncias de sua escolha e sim sob aquelas com que se defrontam diretamente, legadas e transmitidas pelo passado” (MARX, 1852/1978, p. 329).
De fato, é possível observarmos que ocorre um processo de alienação e não pertencimento que se prolifera na estrutura social como um todo, perpassando as esferas do trabalho e demais atividades essenciais ao convívio humano. Existem mecanismos que promovem uma significativa distorção na sua forma e conteúdo, tornando imperceptíveis as contradições da realidade cotidiana. Facilmente, perdem-se de vista as determinações históricas e a base material, constituindo-se a atividade vital humana e as demais relações pautadas numa lógica imediatista e fragmentada, limitando pensamento e ações à obviedade do imediatamente visível, sempre subordinado a lógica do capital (OLIVEIRA, 2005).
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2 POLITICAS PÚBLICAS DE SAÚDE E A PESSOA IDOSA
Em um brevíssimo recorte sobre o cenário da Saúde brasileira, vemos que, a partir da Constituição de 1988, está previsto o direito universal e integral à saúde, viabilizado e implementado pela criação do Sistema Único de Saúde-SUS (BRASIL, 1988). Entretanto, a criação do SUS se dá após uma importante e significativa trajetória histórica. Especialmente a década de 1980 é um período marcado por reivindicações, mobilizações, lutas e participações de caráter popular e política. Em 1990, o Congresso Nacional aprovou a Lei Orgânica da Saúde n° 8.080 que dispõe sobre a regulamentação em todo território nacional sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, como também sua organização e funcionamento dos serviços correspondentes.
Por lei e em tese, o SUS assegura às pessoas acesso universal e equânime aos serviços e ações visando atender as demandas das diferentes realidades e necessidades de saúde da população (BRASIL, 1990a). Essas determinações constitucionais encontram-se reafirmadas pela Lei nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde (BRASIL, 1990b). Nesse sentido, também, as Normas Operacionais Básicas (NOB) editadas nos anos de 1991, 1993 e 1996, por sua vez, regulamentaram e definiram estratégias que orientaram a operacionalidade do SUS (BRASIL, 1991, 1993, 1996a).
Entretanto, foram necessárias constantes regulamentações no SUS, estabelecendo princípios e direcionando a implantação de um modelo de atenção que priorizasse a universalidade, a equidade, a integralidade, a descentralização e o controle social. Assim, com o objetivo de reorganizar a prática assistencial, foi criado o Programa de Saúde da Família (PSF) em 1991, com a implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Em 1994 foram formadas as primeiras equipes de Saúde da Família incorporando e ampliando a atuação dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) no sistema de saúde brasileiro (BRASIL, 2006b; MARTINS, 2008; BRASIL, 2010).
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e criação de recursos junto à comunidade. Contudo, há muito por melhorar, principalmente no que se refere às condições de trabalho dos profissionais e educação permanente visando ações mais articuladas e humanizadas, especialmente tratando-se da população que vivencia a fase da velhice (COELHO et al., 2013).
As demandas oriundas das mudanças demográficas e epidemiológicas, principalmente em relação ao aumento da população idosa, exigiram e exigem constantemente modificações no SUS. Nesse sentido, há necessidade de que paralelamente ao funcionamento do sistema de saúde haja plano de ações e políticas específicas que impulsionem a reorganização e mudanças necessárias. Portanto, em 1994 foi promulgada e em 1996 regulamentada, a Política Nacional do Idoso12, visando assegurar direitos sociais a essa população, possibilitando
condições para promover sua autonomia, integração e participação efetiva na sociedade, reafirmando o direito à saúde nos diversos níveis de atendimento do SUS (BRASIL, 1994, 1996b).
Também, por meio da Portaria Ministerial nº 1.395/99 referente a Política Nacional de Saúde do Idoso, foram determinados os órgãos e entidades do Ministério da Saúde, responsáveis pela promoção, elaboração ou readequação de planos, projetos e atividades em conformidade com as diretrizes e responsabilidades nela estabelecidas (BRASIL, 1999). Assume-se nessa política que o principal problema que pode afetar o idoso é a perda de sua capacidade funcional, considerando que as habilidades físicas e mentais são fundamentais e necessárias para a realização de atividades básicas e instrumentais de sua vida diária.
Foi proposto em 2002, a organização e a implantação de Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso (BRASIL, 2002a), tendo como base as condições de gestão e a divisão de responsabilidades definidas pela Norma Operacional de Assistência à Saúde – NOAS (BRASIL, 2002b). No intuito de integrar parte de operacionalização das redes, foram criadas as normas para cadastramento de Centros de Referência Estaduais em Atenção à Saúde do Idoso – CREASI (BRASIL, 2002c). Entretanto, em termos concretos ou efetivos essas diretrizes não obtiveram uma repercussão significativa em âmbito ou abrangência nacional.
O Congresso Nacional aprovou o Estatuto do Idoso13 (BRASIL, 2003), que, pelo que
se consta, foi elaborado com a participação de entidades de defesa dos interesses dos idosos.
12 Lei nº 8.842, de 4 de janeiro de 1994, dispõe sobre a Política Nacional do Idoso e cria o Conselho Nacional do Idoso.
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Nele se ressaltou alguns direitos ampliando mecanismos de reivindicação às necessidades dessa população, mas não trouxe integralmente consigo formas concretas para implementar as ações propostas. Em termos de legislação direcionada aos cuidados e direitos, houve considerável avanço, no entanto, sua prática real ainda é insatisfatória. Contudo, não deixa de ser um instrumento que enfatiza a prioridade e a garantia dos direitos da pessoa idosa, instituindo penas aplicáveis ao desrespeito, abandono ou negligência de cuidados. Além disso, o Estatuto, garante:
A distribuição gratuita de próteses, órteses e medicamentos;
Que os planos de saúde não possam reajustar as mensalidades pelo critério de
idade;
O direito ao transporte coletivo público gratuito e reservas de 10% dos assentos; Nos transportes coletivos estaduais, a reserva de duas vagas gratuitas para idosos
com renda igual ou inferior a dois salários mínimos;
Que nenhum idoso seja objeto de negligência, discriminação, violência, crueldade
e opressão;
Prioridade na tramitação dos processos, procedimentos e execução dos atos e
diligências judiciais;
50% de descontos em atividades de cultura, esporte e lazer;
Reserva de 3% de unidades residenciais nos programas habitacionais públicos; A cargo dos Conselhos - Nacional, Estadual e Municipais do Idoso e do
Ministério Público, a fiscalização e controle da aplicação do Estatuto.
Ainda no ano de 2006, por meio da Portaria nº 399 GM/MS, documento que divulgou e aprovou as Diretrizes do Pacto pela Saúde (BRASIL, 2006c), foi apresentada uma série de ações focando a implementação de algumas das diretrizes da Política Nacional de Atenção à Saúde do Idoso, sendo, portanto, uma das seis prioridades pactuadas entre as esferas de governo. Também foi revista e estabelecida pela Portaria nº 2.528 GM/MS, a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (BRASIL, 2006d), que tem como meta uma atenção adequada e digna de saúde para as pessoas idosas, principalmente aquelas em condições de fragilidade e vulnerabilidade.
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A publicação do Pacto pela Vida, especificamente no que diz respeito à saúde do idoso, representou um avanço importante, entretanto, percebe-se muitos entraves para a transposição e concreticidade de tais políticas, faltando muito a ser feito para vislumbrarmos respostas efetivas às demandas de atenção integral à saúde. Algumas das diretrizes da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa e do Pacto pela Saúde (BRASIL, 2006d) preconizadas são:
Promoção do envelhecimento ativo e saudável;
Manutenção e recuperação da capacidade funcional;
Estímulo às ações intersetoriais, visando à integralidade de atenção à saúde da pessoa idosa;
Implantação de serviços de Atenção Domiciliar;
Acolhimento preferencial em unidades de saúde, respeitado o critério de risco;
Provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da atenção à saúde da pessoa idosa;
Estímulo à participação e fortalecimento do controle social;
Formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS na área de saúde da pessoa idosa;
Divulgação e informação sobre a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa para profissionais de saúde, gestores e usuários;
Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.
Em vista do envelhecimento populacional apresentar-se como uma realidade atual de grande relevância em todo o mundo e, circunstancialmente, com suas peculiaridades na população brasileira, acredita-se ser impreterível abordarmos dimensões e mudanças necessárias para concretizar de fato os avanços preconizados nessas políticas públicas. Nesse sentido, vêm ocorrendo encontros/eventos de órgãos como Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), Ministério da Saúde (MS) e Organização Mundial da Saúde (OMS) colocando cada vez mais em debate o tema sobre a “Atenção à Saúde do Idoso” (MORAES, 2012), indicando alguns pontos importantes como:
Repensar o conceito de “idoso” e essa etapa do ciclo de vida;
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Atenção Primária a Saúde (APS) como centro da “Atenção à Saúde do Idoso”;
Organização da rede de atenção ao idoso, com forte regulação pela APS, garantindo o vínculo e a continuidade do cuidado nos outros pontos de atenção;
Investir na integração com assistência social, permitindo o suporte necessário para promover a autonomia e independência;
Trabalhar com inovação no modelo de atenção, adotando e investindo na implementação de ferramentas como autocuidado, plano de cuidados, interdisciplinaridade, etc.
No ano de 2014 devem acontecer no segundo semestre em todos os municípios as Conferências Municipais dos Direitos da Pessoa Idosa. Estão previstas também que as Estaduais sejam realizadas até julho de 2015. Nessas etapas é fundamental que ocorra ampla participação das instituições, sociedade civil, mas principalmente das pessoas idosas, para que de fato se concretize legítimos e adequados processos de escolhas e indicações dos representantes (delegados). É essa representatividade que efetivamente participará das reivindicações com poder de voto na 4ª Conferência Nacional dos Direitos da Pessoa Idosa, com a temática: "Protagonismo e Empoderamento da Pessoa Idosa - Por um Brasil de Todas as Idades”14, que deverá ocorrer até outubro de 2015. A última Conferência Nacional dos Direitos da Pessoa Idosa foi realizada em novembro de 2011 e o tema central em debate foi o “Compromisso de Todos por um Envelhecimento Digno no Brasil”.
Dessa forma, para que os idosos exerçam seus direitos e vivam numa condição considerada digna, conforme as políticas e documentos mencionados anteriormente defendem, são necessários lugares, espaços e mecanismos de participação social que permitam sua concretização, visando melhor resolução dos problemas existentes, promovendo não apenas longevidade às pessoas, mas cuidados e recursos condizentes com suas necessidades cotidianas. Ainda que muitas pessoas tenham algumas limitações ou doenças crônicas, alguns cuidados e suporte são imprescindíveis para manutenção da sua capacidade funcional e autonomia. Porém, na prática o modelo vigente ainda é o remediativo e/ou hospitalocêntrico de lógica lucrativa, que não prioriza a perspectiva de promoção e prevenção da saúde.
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Cunha (2010), ressalta a necessidade de entendimento dos problemas de saúde da comunidade a partir de um olhar integral e ampliado para as condições objetivas. Ainda complementa que, a centralidade do atendimento deve pautar-se na pessoa e não na enfermidade, ou seja, as necessidades de saúde das pessoas idosas, como de qualquer outra faixa etária, não devem ser reduzidas somente à doença, parte, membro ou órgão do corpo. Para Ovile (2006), as pessoas idosas não podem ter anuladas as possibilidades de viverem seu processo de envelhecimento com expectativas de conquistas e ganhos, prevalecendo apenas perdas e limitações, uma vez que tais concepções incidem direta e indiretamente não apenas na vida e identidade do idoso, mas repercutem também nas práticas, nas ideias, na cultura, etc. No SUS, de modo geral os investimentos ainda predominam no nível terciário, ou seja, na esfera curativa de alto custo em detrimento do conjunto de serviços disponibilizados na Atenção Primária. Isso é consequência de uma política de atenção e promoção integral à saúde que ainda está sendo estruturada, e que, precisa ser constantemente aprimorada e cada vez mais consolidada. Com a ampliação da ESF vem se revelando a presença de idosos e de muitas famílias em condição de vulnerabilidade social15 e, nesse sentido, verifica-se o aumento das causas de adoecimento e morte prevalentes neste grupo etário (BRASIL, 2009). Dentre outros aspectos, se evidencia um aumento de gastos na saúde com emergências, internações, exames e tratamentos de alto custo. Estes, por sua vez, ocorrem em demasia pela insuficiência de outros recursos e procedimentos que deveriam existir na atenção básica, de custo menor e maior efetividade e não apenas aos idosos, mas à população em geral.
Considerando a incoerência dos investimentos com as diretrizes das Políticas de Saúde à Pessoa Idosa, o Pacto da Saúde e o papel importante da ESF (BRASIL, 2006a, 2006c, 2006d), ainda é fundamental destacar algumas expectativas e possibilidades direcionadas às equipes da saúde da família em relação à saúde e cuidados à população idosa. Por sua proposta de trabalho junto à população, a ESF congrega responsabilidades de acompanhamento das mudanças físicas e psíquicas e/ou identificar precocemente alterações prejudiciais à saúde dos idosos. Além de alertar a comunidade sobre fatores de risco aos quais essas pessoas estão expostas, devem criar formas de intervenções visando efetividade, e com isso estabelecer parcerias com os idosos e seus familiares, e ainda, estimular a participação do idoso no contexto familiar e comunitário, potencializando a manutenção de sua autonomia e
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independência (COELHO, et al., 2013).
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3 FAMÍLIA, PESSOA IDOSA E O PROCESSO DE CUIDADO
Em relação à instituição familiar, Minayo e Coimbra (2002) apontam que nas últimas cinco décadas ocorreram profundas transformações na sua composição demográfica, nos seus ambientes e no seu tamanho, sendo que, de forma semelhante, também se evidencia a acelerada urbanização. Com isso, há também diminuição dos espaços residenciais e aumento nas dificuldades de convivência entre as várias gerações que cada vez se distanciam mais culturalmente, numa sociedade em que os padrões de comportamento e regras sociais também têm mudado de forma acelerada. Dentre as várias funções da família a que teve mais alteração foi em relação à proteção e cuidado aos seus membros dependentes. Os cuidados de longa duração à população idosa requisitam novas demandas, principalmente quanto a esfera dos recursos humanos (CAMARANO, 2012).
Ao realizarmos um breve recorte nos remetendo ao período pré-capitalista, podemos perceber a convivência familiar sendo demarcada principalmente por atividades no campo e de cunho artesanal, que representavam a base econômica de produção, como também, determinavam as formas mais significativas de relações sociais. Havia, portanto, ampla e complexa estrutura familiar abrangendo várias gerações vivendo sob a mesma casa e, quando não bem próximas, partilhavam vínculos estreitos de convivência com a vizinhança e da vida em comunidade. Assim, essa esfera constituía funções fundamentais, desde as econômicas, até as de proteção social, perpassando pela regulação sexual, reprodutiva, socialização, política, educacional e afetiva (JORDÃO NETO, 1997). Sobre isso o autor ressalta que,
Quando essa família extensa sofre as drásticas consequências das revoluções capitalistas, deixando de ser a unidade de produção econômica essencial e migra em massa para o meio urbano, onde se torna apenas uma unidade de consumo, sua estrutura e organização passa por uma metamorfose radical. Desmoronam-se as relações de parentesco. Antes amplas e extremamente intrincadas, envolvendo múltiplos compromissos, deveres e responsabilidades, tais relações vão rapidamente se afrouxando, se restringindo, se fragilizando, até se reduzirem ao mínimo essencial para a manutenção de uma estrutura familiar básica que vem garantindo sua sobrevivência nas sociedades industrializadas e/ou urbanizadas do mundo contemporâneo, já sob a forma de família nuclear (JORDÃO NETO, 1997, p. 61).
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responsabilidade principalmente das filhas o papel de cuidadoras de doentes e idosos, porque a grande maioria delas estava naturalmente predestinada às obrigações domésticas. Assim, nas famílias em geral, vem sendo cada vez menor o número de filhos e na conjuntura urbana, além dos casais terem poucos filhos, estes também, em muitos casos, exercem atividades externas, seja de trabalho ou de estudos, não propiciando, portanto, que membros da família estejam na retaguarda domiciliar para auxiliar e suprir as necessidades das pessoas idosas que requeiram cuidados (JORDÃO NETO, 1997).
Ainda assim, a família compõe um espaço de suma importância para seus membros e é fundamentalmente permeada e determinada por sua dimensão social (SANTOS, 2003). Constitui, portanto, estrutura e arranjos próprios que extrapolam a esfera biológica, possibilitando socialização e transmissão das crenças, costumes e valores da sociedade da qual pertencem seus membros. As ações do cuidar de um familiar idoso dependente, no domicílio, dão-se no espaço onde parte significativa da vida acontece, no qual as relações, o conhecimento e a memória de fatos são importantes, seja para quem cuida, como para quem é cuidado. A atividade de cuidar traz consigo suas peculiaridades reguladas pela subjetividade e afetos, construídos numa história comum e singular (KARSCH, 1998).
As famílias onde vivem e convivem os idosos brasileiros, podem ser diferenciadas em pelo menos dois tipos de famílias. Numas referem-se às famílias com idosos nas quais estes apenas residem juntamente com os filhos, netos, bisnetos, etc. Noutras referem-se às famílias de idosos, nas quais além de residir com as demais pessoas é o mantenedor principal ou provedor financeiro da casa (CAMARANO et al., 2004). Essas autoras ainda vão afirmar que nas famílias brasileiras predominam os arranjos em que os idosos moram com os filhos, havendo uma proporção menor residindo com outros parentes, sendo que, nesses casos, são pessoas em idade mais avançada, financeiramente mais pobres e com piores condições de saúde. Em geral, tem-se de um lado, idosos que dependem da família, adoecidos e/ou com incapacidades, mas por outro que muitas vezes estes auxiliam financeiramente, nos serviços da casa e/ou nos cuidados com as crianças (RAMOS-CERQUEIRA; OLIVEIRA, 2006).
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filhos, sendo as mulheres, as responsáveis e organizadoras dessas famílias, sejam elas viúvas ou separadas (CAMARANO et al., 2004).
Em termos de moradia muitas pessoas idosas vivem numa modalidade de corresidência ou de ampliação das famílias como uma estratégia social encontrada para suprir necessidades e formas de apoio tanto das gerações mais novas como das mais velhas. Observações empíricas apontam no sentido de que se tratam de estratégias de enfrentamento acerca da desigualdade social ou pobreza latino-americana, ocorrendo em função do aumento ou redução do tamanho das famílias (ARRIAGADA, 1997). Estes arranjos familiares sugerem ser resultado de uma situação imposta, ou seja, não se trata de escolhas dos idosos, dos filhos ou demais familiares, mas sim resultantes de pressões econômicas, sociais e/ou necessidades de saúde (CAMARANO et al., 2004).
Na medida em que se tem uma maior expectativa de vida, verifica-se o aumento de pessoas com diversas doenças crônico-degenerativas, acarretando possivelmente inúmeras consequências nas esferas pessoal, familiar, social e econômica. Em muitos casos atendidos nos serviços de emergência, prolonga-se a vida via recursos tecnológicos modernos, porém o adequado acompanhamento e reabilitação que podem diminuir os fatores condicionantes ao processo de incapacidade física e/ou cognitiva não têm tido a devida atenção e efetividade. As redes de apoio familiar e comunitárias estão cada vez mais insuficientes e os mecanismos institucionais ainda continuam precários (LEBRÃO, 2006).
Por conseguinte, o arranjo social característico nos lares de outrora sobrevinha mais comumente às mulheres a tarefa de cuidar, fosse das crianças ou das pessoas com alguma enfermidade. Assim, a partir da maior expectativa de vida e do aumento do número de idosos com incapacidades vem cada vez mais tornando-se imprescindível a atividade de cuidar. Embora tenha ocorrido essa expressiva inserção feminina no mercado de trabalho, as atividades domésticas continuam culturalmente destinadas à mulher, como também predominantemente a incumbência pela atividade de cuidados (HIRATA; GUIMARÃES, 2012). Para Lebrão (2006), a estrutura e dinâmica familiar predominante no atual contexto não é propicia para atendimento das demandas de cuidados e o apoio efetivo do Estado é ínfimo diante das demandas e necessidades das famílias brasileiras.
