UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSO EM ENFERMAGEM CURSO DE DOUTORADO
RHAYSSA DE OLIVEIRA E ARAÚJO
PROCESSO DE ENFERMAGEM PARA MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DE PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA À LUZ DA TEORIA DAS NECESSIDADES
HUMANAS BÁSICAS
NATAL/RN 2018
RHAYSSA DE OLIVEIRA E ARAÚJO
PROCESSO DE ENFERMAGEM PARA MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DE PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA À LUZ DA TEORIA DAS NECESSIDADES
HUMANAS BÁSICAS
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para obtenção do título de Doutor em Enfermagem.
Área de Concentração: Enfermagem na Atenção a
Saúde.
Linha de Pesquisa: Desenvolvimento Tecnológico em
Saúde e Enfermagem
Grupo de Pesquisa: Incubadora de procedimentos de
enfermagem
Orientador: Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres
NATAL/RN 2018
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Bertha Cruz Enders - -Escola de Saúde da UFRN - ESUFRN
Araújo, Rhayssa de Oliveira e.
Processo de enfermagem para melhoria da qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa à luz da teoria das necessidades humanas básicas / Rhayssa de Oliveira e Araújo. - 2018. 152f.: il.
Tese (Doutorado em Enfermagem)-Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós Graduação em Enfermagem. Natal, RN, 2018.
Orientador: Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres.
1. Úlcera Varicosa - Tese. 2. Qualidade de Vida - Tese. 3. Processo de Enfermagem - Tese. 4. Enfermagem – Tese. I. Torres, Gilson de Vasconcelos. II. Título.
RN/UF/BS-Escola de Saúde CDU 616.5-002.4
PROCESSO DE ENFERMAGEM PARA MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DE PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA À LUZ DA TEORIA DAS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS.
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para obtenção do título de Doutor em Enfermagem.
Aprovada em: 31 de agosto de 2018, pela banca examinadora. PRESIDENTE DA BANCA:
Professor Dr. Gilson de Vasconcelos Torres (Departamento de Enfermagem/UFRN)
BANCA EXAMINADORA
Professor Dr. Gilson de Vasconcelos Torres – Orientador (Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN)
Professora Dra. Isabelle Katherinne Fernandes Costa (Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN)
Professora Dra. Daniele Vieira Dantas
(Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN)
Professora Dra. Aline Maino Pérgola-Marconato (Faculdade de Enfermagem da Unicamp)
Professora Dra. Roberta Azoubel
DEDICATÓRIA
Mais uma vez, dedico este trabalho aos meus pais Gastão Noé e Zenóbia Oliveira, por sempre se esforçarem para priorizar meus estudos, pelo amor, compreensão nas ausências, torcida e orgulho estampado. Eu amo vocês!
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Meu agradecimento especial não poderia ser a outra pessoa, se não ao meu amigo Ubirani Tavares (BIRA). Sem você este estudo não teria sido possível. MUITO OBRIGADA por ajudar e estar sempre à disposição sem nada em troca. Com você aprendi sobre transcender o Ser-Enfermagem, com seu engajamento e dedicação completa aos pacientes. Conte sempre comigo.
AGRADECIMENTOS
À Deus e a Nossa Senhora do Ó, por guiarem meus caminhos e me presentearem com tantas coisas boas, mesmo quando não mereço.
A minha irmã Janaínne, por mesmo à distância emanar todo o amor e orgulho que sente de mim.
À toda minha família, avós, tios, primos e agregados, pelo carinho, afeto e reconhecimento do meu crescimento.
Ao meu noivo Luiz Henrique, por trazer amor e felicidade para minha vida todos os dias. Muito obrigada pelo apoio e incentivo. Estar ao seu lado tornou essa caminhada menos árdua. Também à família do meu noivo, que me acolhe e torce por mim.
Ao meu orientador Gilson Torres, por ter me dado asas no mundo acadêmico e acreditado em mim até quando teimo em voar longe. Muito obrigada pelos ensinamentos e paciência por todos esses anos. Seremos sempre parceiros de pesquisa.
Às pessoas com úlcera venosa que contribuíram com esta pesquisa, pela confiança em compartilhar histórias de vida. Conversar com vocês me acrescentou uma enorme bagagem que literatura nenhuma me proporcionaria.
Às equipes de saúde das unidades de saúde, especialmente enfermeiros e agentes de saúde da família, pelo acolhimento, apoio e por dedicarem parte do seu tempo de trabalho para ajudar neste trabalho. Muito obrigada!
Ao pessoal da Central de medicamentos do município de Parnamirim, onde fiz meu ponto de apoio durante a coleta, especialmente a Odenize. Obrigada pela recepção, atenção e carinho comigo.
Aos meus professores do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), que me ensinaram sobre a ciência da enfermagem e me proporcionaram crescimento profissional. Sou admiradora do trabalho e luta de vocês pela ciência da enfermagem.
Aos meus colegas de turma do doutorado, sobretudo a Amanda Jéssica, pela leveza da companhia nesta trajetória e por compartilhas os anseios, tornando-os mais fáceis e pela colaboração fundamental neste trabalho.
Ao Grupo de Pesquisa Incubadora de Procedimentos de Enfermagem, em especial a Aline Maino, Quinidia, Alexsandra, Jéssica, Luana, Angélica e Larissa, pela ajuda nos momentos de coleta e elaboração do relatório. Obrigada pela ajuda!
Aos meus amigos infância de Serra Negra do Norte, aos do Salesiano, da faculdade (PopEnfas), da UPA e aos tantos outros que a vida me deu. Vocês são muito especiais para mim.
À Secretaria Municipal de Saúde, pela autorização para realização da pesquisa, em especial à Dr. Júnior.
Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Departamento de Enfermagem da UFRN pelo excelente trabalho realizado.
RESUMO
Úlceras venosas são lesões crônicas de membros inferiores causadas pelo distúrbio venoso crônico. É uma condição que afeta a qualidade de vida dos indivíduos nos aspectos físicos, funcionais, sociais e mentais. Esta pesquisa objetivou propor intervenções para melhoria da qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa, à luz da teoria das necessidades humanas básicas, com uso do processo de enfermagem. Trata-se de um estudo de caso realizado com 54 pessoas com UV na estratégia de saúde da família de Parnamirim/Rio Grande do Norte no período de agosto a outubro de 2017. Utilizou-se para coleta dos dados: formulário de caracterização sociodemográfica e de saúde, short-form 36, Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire, instrumento com as necessidades humanas básicas de Wanda Horta e as linguagens padronizadas de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem. O projeto foi aprovado em comitê de ética (CAAE nº 65941417.8.0000.5537). Pelo SF-36, os domínios relacionados à saúde física e funcional foram os mais comprometidos. Pelo CCVUQ, os domínios de estado emocional e estética foram os mais afetados. Foram encontradas necessidades psicobiológicas e psicossociais e os títulos dos diagnósticos presentes em mais de 50% dos estudados foram: integridade tissular prejudicada, saúde deficiente da comunidade, risco de infecção, conforto prejudicado, risco de quedas, mobilidade física prejudicada, deambulação prejudicada, fadiga, dor crônica, síndrome da dor crônica, risco de baixa autoestima situacional, risco de sentimento de impotência, disposição para resiliência melhorada, ansiedade, tristeza crônica, comportamento de saúde propenso à risco, interação social prejudicada e distúrbio na imagem corporal. Foi proposto um conjunto de intervenções: desenvolvimento de programa na comunidade, grupo e terapia de apoio, ensino: grupo, desenvolvimento da saúde comunitária, melhora do sistema de apoio, ensino do processo da doença, educação em saúde, cuidados circulatório: insuficiência venosa, monitoração de extremidades inferiores, cuidado com lesões que não cicatrizam, irrigação e cuidado com lesões, supervisão e cuidado da pele: tratamento tópico, encaminhamentos, assistência na auto modificação, modificação e controle do comportamento, facilitação da aprendizagem, melhora de habilidades de vida, prevenção contra quedas e infecção, promoção da mecânica corporal, controle da dor, escuta ativa, desenvolvimento de funcionários, controle de energia, facilitação da auto responsabilidade, melhora da socialização, da autopercepção e da imagem corporal, treinamento de assertividade, controle de humor, construção de relação complexa, estabelecimento de metas mútuas, contrato com o paciente, atribuição ao mérito, treinamento da assertividade, promoção da resiliência, tratamentos não-farmacológicos, apoio emocional,
identificação de riscos, apoio à tomada de decisões, aconselhamentos, promoção do exercício e terapia de deambulação. Foram priorizadas as intervenções elaboração de um programa de saúde para a comunidade, grupo de apoio e terapia de apoio, a partir dos quais seriam feitas as demais. O resultado de enfermagem prioritário para todas as intervenções foi qualidade de vida. Foram propostas intervenções baseadas em programa com ações semanais em grupo de apoio e atividades para saúde física, funcional, emocional e social, mudança de comportamento, curativos e terapia compressiva, realizadas. Mais estudos são necessários para aprofundar sobre intervenções para qualidade de vida em pessoas com úlcera venosa.
Palavras-chave: Úlcera Varicosa. Qualidade de Vida. Processo de Enfermagem.
ABSTRACT
Venous ulcers are chronic lower limb injuries caused by chronic venous disorder. It is a condition that affects the quality of life of individuals in the physical, functional, social and mental health aspects. This research aimed to propose interventions to improve the quality of life of people with venous ulcer, in light of the theory of basic human needs, using the nursing process. This is a case study with 54 people with UV in the family health strategy of Parnamirim / Rio Grande do Norte in the period from August to October 2017. Was used for data collection: sociodemographic and health characterization form, the short-form 36, the Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire, instruments with the basic human needs proposed by Wanda Horta and the international classifications of diagnoses, results and interventions nursing. The project obtained a favorable opinion from the ethics committee (CAAE nº 65941417.8.0000.5537). According to the SF-36, the domains related to physical and functional health were the most compromised. By CCVUQ, the domains of emotional and aesthetic state were the most affected. Psychobiological and psychosocial needs were found and the titles of the diagnoses that were present in more than 50% of participants were: impaired tissue integrity, poor community health, risk of infection, impaired comfort, risk of falls, impaired physical mobility, impaired walking, fatigue, chronic pain, syndrome of chronic pain, risk of low situational self-esteem, risk of feeling impotent, disposition for improved resilience, anxiety, chronic sadness, risk-prone health behavior, impaired social interaction, and body image disorder. It was proposed a set of interventions: community program development, group and supportive therapy, teaching: group, community health development, support system improvement, disease process education, health education, circulatory care: venous insufficiency, monitoring of lower extremities, care of non-healing lesions, irrigation and care of lesions, supervision and skin care: topical treatment, referrals, self-modification assistance, behavior modification and control, learning facilitation, prevention of falls and infection, promotion of body mechanics, pain control, active listening, employee development, energy control, facilitating self-responsibility, improving socialization, self-perception and body image, assertiveness training, complex relationship building, met patient engagement, merit assignment, assertiveness training, promotion of resilience, non-pharmacological treatments, emotional support, risk identification, decision support, counseling, exercise promotion, and walking therapy. The interventions were prioritized, elaborating a community health program, support group and group therapy, from
which the others will be made. The priority nursing outcome for all interventions was quality of life. It was proposed program-based interventions with weekly actions in a support group and activities for physical, functional, emotional and social health, behavior change, dressings and compressive therapy, performed. More studies are needed to delve into interventions for quality of life in people with venous ulcer.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Antecedente, atributos e consequentes de qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa... 34 FIGURA 2 Adaptação do processo de enfermagem modificado de acordo com a
NANDA-I (2018)... 49
FIGURA 3 Fórmula para cálculo de populações
finitas... 56
ARTIGO 1
FIGURA 1 Diagrama PRISMA de método de revisão
integrativa... 69
ARTIGO 3
FIGURA 1 Programa para melhoria da qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa, baseado nas necessidades humanas básicas e no processo de enfermagem... 115
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 Necessidades Humanas Básicas ... 44
QUADRO 2 Domínios e classes da taxonomia
NANDA-I... 49
QUADRO 3 Domínios e classes dos resultados de
enfermagem... 51
QUADRO 4 Domínios e classes das intervenções de
enfermagem... 52 QUADRO 5 Variáveis de caracterização sociodemográfica e de saúde das pessoas
com úlcera venosa, segundo categorias de
verificação... 58 QUADRO 6 Variáveis dos aspectos assistenciais das pessoas com úlcera venosa,
segundo categorias de verificação... 59 QUADRO 7 Caracterização dos domínios e dimensões que compõem o
SF-36... 59 QUADRO 8 Caracterização dos domínios e dimensões que compõem o
CCVUQ... 60
QUADRO 9 Distribuição dos resultados da tese em artigos
científicos... 64 ARTIGO 1
QUADRO 1 Distribuição dos artigos segundo categoria, grupo controle, grupo intervenção, instrumento e resultado referente à qualidade de vida... 71 QUADRO 2 Melhores intervenções para qualidade de vida em pessoas com
úlcera venosa. Natal/RN, Brasil, 2017... 75 ARTIGO 3
QUADRO 1 Títulos dos diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem para melhoria da qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa... 110 QUADRO 2 Necessidades humanas básicas e diagnósticos de enfermagem mais
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 2
TABELA 1 Perfil sociodemográfico e de saúde de pessoas com úlcera venosa em Parnamirim/RN, 2018... 92 TABELA 2 Perfil de assistência à saúde de pessoas com úlcera venosa em
Parnamirim/RN, 2018... 94 TABELA 3 Qualidade de vida medida pelo SF-36 e pelo CCVUQ em pessoas
com úlcera venosa. Parnamirim/RN,
2018... 94
ARTIGO 3
TABELA 1 Média e desvio padrão da qualidade de vida medida pelo SF-36 e o CCVUQ em pessoas com úlcera venosa. Parnamirim/RN, 2018... 108 TABELA 2 Necessidades humanas básicas e títulos dos diagnósticos de
enfermagem mais frequentes em pessoas com
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
APS Atenção Primária à Saúde
AVVQ Aberdeen Varicose Vein Questionnaire
CAAE Certificado de Apresentação para Apreciação Ética CCVUQ Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire
CEAP Clínica-Etiologia-Anatomia-Fisiopatologia
CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature CIVIQ Chronic Venous Insufficiency Questionnaire
COFEN Conselho Federal de Enfermagem CWIS Cardiff Wound Impact Schedule DE Diagnósticos de Enfermagem DLQI Dermatology Life Quality Index
DP Desvio Padrão
DVC Distúrbio Venoso Crônico
EQ-5D Euro Quality of Life Instrument-5D ESF Estratégia Saúde da Família
MeSH Medical Subject Headings MMII Membros Inferiores
NANDA-I NANDA Internacional, Inc.
NHB Necessidades Humanas Básicas
NIC Classificação Internacional de Intervenções NOC Classificação Internacional de Resultados PE Processo de Enfermagem
PNH Política Nacional de Humanização PUBMED National Library of Medicine QL Index Quality Life Index
QV Qualidade de Vida RN Rio Grande do Norte
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem SF-12 12-Item Short Form Health Survey
SF-36 Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey SF-6D Short Form 6 dimensions
SF-8 Short Form Questionnaire SMS Secretaria Municipal de Saúde
SPSS Statistical Package for the Social Sciences SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte USP Universidade de São Paulo
UV Úlcera Venosa
VAS Visual Analogue Scale
VEINES-QOL Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Study - Quality of life WHOQOL Word Health Organization Quality of Life
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 19 1.2 JUSTIFICATIVA... 23 2 OBJETIVOS... 25 2.1 GERAL... 25 2.2 ESPECÍFICOS... 25 3 REVISÃO DE LITERATURA... 26
3.1 O DISTÚRBIO VENOSO CRÔNICA E A ÚLCERA VENOSA... 26
3.2 QUALIDADE DE VIDA DE PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA... 29
4 REFERENCIAL TEÓRICO... 43
4.1 TEORIA DAS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS... 43
4.2 PROCESSO DE ENFERMAGEM E A TAXONOMIA DAS CLASSIFICAÇÕES INTERNACIONAIS DE DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM... 47
5 MÉTODO... 54 5.1 ETAPA 1... 54 5.1.1 TIPO DE ESTUDO... 54 5.1.2 COLETA DE DADOS... 54 5.1.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA... 55 5.1.4 ANÁLISE DE DADOS... 55 5.2 ETAPA 2... 55 5.2.1 TIPO DE ESTUDO... 55 5.2.2 LOCAL DE ESTUDO... 56 5.2.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA... 56
5.2.4 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS... 57
5.2.5 VARIÁVEIS... 58
5.2.6 COLETA DOS DADOS... 61
5.2.7 ANÁLISE DOS DADOS E TRATAMENTO ESTATÍSTICO... 62
5.2.8 ASPECTOS ÉTICOS... 63
6 RESULTADOS... 64
6.1 ARTIGO 1. Intervenções para promoção da qualidade de vida da pessoa com úlcera venosa: revisão integrativa... 65
6.2 ARTIGO 2. Qualidade de vida em pessoas com úlcera venosa: análise com
instrumento genérico e específico... 89
6.3 ARTIGO 3. Processo de enfermagem para melhoria da qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa à luz da teoria das necessidades humanas básicas... 104
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 128
REFERÊNCIAS... 131
APÊNDICES... 138
1 INTRODUÇÃO
A principal causa das Úlceras Venosas (UV) é o Distúrbio Venoso Crônico (DVC) dos membros inferiores. Esta é uma doença que acontece devido a hipertensão no sistema venoso profundo, causando vários sinais clínicos, desde microvarizes até as UV ou consequências mais graves, como a trombose venosa profunda (SANTOS; PORFÍRIO; PITTA, 2009).
As UV se caracterizam como lesões de pele com perda de tecidos, geralmente localizadas no terço distal da perna, de largura e profundidade variáveis. Por ter origem em um problema crônico, a lesão também tende a tronar-se crônica ou a recorrer após completa cicatrização (RAMOS; PAREYÓN, 2009).
Este tipo de lesão representa 75% do total de úlceras de perna em todo o mundo, podendo atingir cerca de 80% a 90% (BARBOSA; CAMPOS, 2010; SCOTTON; MIOT; ABADDE, 2014). Em países ocidentais, o DVC acomete 15 a 50% da população adulta (HEIT et al., 2011). No Brasil, a UV é considerada a 14ª causa de afastamento do trabalho, e causa frequente de internação. No ano 2009 foram 84.000 internações em hospitais públicos e conveniados, que geraram gastos da ordem de R$ 48 milhões ao Sistema Único de Saúde (SUS), sem contar os atendimentos ambulatoriais e curativos. No ano 2000, 13.000 internações foram decorrentes de úlceras abertas (BELCZAK, 2011).
Tais internações são o resultado de uma assistência mal conduzida, levando a lesões que podem permanecer anos sem cicatrizar, acarretando alto custo econômico, social e emocional, onerando os serviços de saúde e comprometendo a Qualidade de Vida (QV) dos pacientes e familiares (DANTAS et al., 2013), o que faz da mesma um importante problema de saúde pública, exigindo tratamentos longos e complexos, com mudança no estilo de vida (SCOTTON; MIOT; ABADDE, 2014).
No cenário da literatura científica de enfermagem atual, é possível encontrar diversos estudos que avaliaram a QV em pessoas UV ou feridas crônicas em geral, e detectaram a influência negativa da presença desta lesão na vida das pessoas, nos mais variados aspectos. Em geral, os aspectos relacionados à saúde física e funcional são os prioritariamente afetados, seguidos dos fatores emocionais, sociais, estéticos e do bem-estar total (ARAÚJO, 2014).
As taxas de falhas na cicatrização são altas e, além disso, a ferida pode causar dor, depressão, baixa autoestima, déficits na autoimagem corporal, isolamento social, frustração, raiva, ansiedade, prejuízo na atividade sexual e limitações nas atividades de vida diárias
(ABADDE, 2014; FIGUEIREDO; ZUFFI, 2012; SCOTTON; MIOT). A autonomia para a realização de tarefas é afetada e, em muitos casos, os indivíduos tem aposentadoria precoce, mesmo ainda em idade ativa, devido aos problemas físicos relacionados à lesão (FIGUEIREDO; ZUFFI, 2012; SANTOS; PORFÍRIO; PITTA, 2009).
Para a Organização Mundial de Saúde, QV é definida como “a percepção do indivíduo em relação a sua posição no contexto de cultura e valores em que vive e em relação aos seus objetivos, padrões, preocupações e expectativas” (WHOQOL, 1995). Quando se avalia tal constructo e os demais aspectos que estão relacionados a ele, torna-se perceptível o impacto que a UV pode trazer aos âmbitos psicológico e socioeconômico (SANTOS; PORFÍRIO; PITTA, 2009).
No Brasil, os cuidados dessas lesões acontecem prioritariamente na atenção primária à saúde, mais especificamente inseridos na Estratégia Saúde da Família (ESF), o qual responsabiliza cada unidade de saúde pela prevenção e tratamento de feridas da população circunscrita ao território da unidade. Nesse contexto, o cuidado deve ser integral e baseado no âmbito familiar e comunitário, para além do indivíduo (ESCOREL et al., 2007). A ESF também recebe o suporte da Política Nacional de Humanização (PNH), que objetiva estabelecer o cuidado humanizado, com um bom convívio e relação entre pacientes e profissionais de saúde (BRASIL, 2013). É dentro deste cenário que o cuidado de pessoas com UV deve estar inserido segundo as políticas e estratégia vigentes.
Todavia, o cuidado de feridas, especialmente as crônicas, no Brasil, vem se tornando especializado, de forma que há um déficit de preparo para lidar com este problema pelos enfermeiros generalistas que atuam na ESF (CARNEIRO; SOUSA; GAMA, 2010), potencializado pelas múltiplas funções que esses profissionais exercem neste ambiente. A Atenção Primária à Saúde (APS) é o local onde os enfermeiros possuem maior atuação no tratamento de feridas crônicas (HEINEN et al., 2007), podendo desempenhar um papel crucial na mudança de comportamento e de vida da população afetada (KELECHI; JONHSON; YATES, 2015).
Estudos anteriores realizados no Rio Grande do Norte (RN), na capital Natal, identificaram que a assistência realizada na atenção primária era inadequada em mais de 90% dos casos, com baixo índice de orientações para terapia compressiva e pouca participação da equipe de saúde no tratamento da pessoa com UV, além disso, os indivíduos apresentavam comprometimento da QV em todos os aspectos, bem como da autoeficácia para controle da dor crônica e da adesão ao tratamento (LIBERATO, 2014; ARAÚJO, 2014).
Comumente é possível observar o cuidado de pessoas com feridas crônicas com foco exclusivo na lesão e no uso de tecnologias duras, com diversos tipos de curativos que são encontrados no mercado. Pouco se trabalha em prevenção de complicações, prejuízos na QV e participação familiar. Além disso, a terapia compressiva multicamadas, padrão ouro no tratamento da UV, pouco é utilizada ou mesmo há baixíssima adesão a este tratamento por parte das próprias pessoas com lesões venosas (ARAÚJO, 2014). O tratamento não segue as evidências científicas, causando um prolongamento do tempo de lesão e diminuição da QV. Neste sentido, é necessário o uso de novas estratégias que venham a abarcar a complexidade do indivíduo, além da UV.
Quando se valoriza a QV e os aspectos a ela relacionados, o tratamento deixa de ser curativista e o foco torna-se o indivíduo, com vistas a reintegração social (SANTOS; PORFÍRIO; PITTA, 2009).
Dentro deste cenário, a enfermagem tem um papel de destaque, pois além de ser a profissão com domínio para o cuidado de lesões crônicas como a UV, também deve estar preparada para atuar no demais aspectos de vida afetados, fornecendo um cuidado holístico, em consonância com as políticas de saúde do país (BRASIL, 2013; SANTOS et al, 2017).
Com vistas a alcançar melhorias na QV das pessoas com UV, a enfermagem necessita atuar de maneira organizada, a partir da identificação dos problemas e com intervenções fundamentadas e direcionadas para o indivíduo como um todo.
Alguns estudos de intervenção avaliaram a QV antes e após a realização das intervenções, que foram dos mais variados tipos, desde a utilização de terapias tópicas, compressivas, ao uso de ultrassom e grupos de apoio com pessoas com UV e encontraram resultados positivos e negativos (EDWARDS et al., 2009; IGLESIAS et al., 2004; JØRGENSEN; WATSON et al., 2011).
A Austrália tem se destacado como país com iniciativas inovadoras e tecnologias leves no cuidado de pessoas com feridas, que buscam a qualidade de vida das pessoas afetadas, com diferentes intervenções que podem auxiliar o cuidado e que são inspiradoras para a assistência brasileira, bem como para este estudo (EDWARDS et al., 2009).
Entretanto, é de suma importância que as ações e intervenções de enfermagem sejam parte de um cuidado sistematizado, promovendo a práxis do cuidado, que pode ser alcançada com a aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), a partir do Processo de Enfermagem (PE) (OLIVEIRA et al., 2015).
A SAE é uma forma de cuidado que visa qualificar a assistência e minimizar os riscos oferecidos aos pacientes (OLIVEIRA; FASSARELLA, 2010), com um direcionamento
da organização do cuidado e autonomia do enfermeiro (NASCIMENTO et al., 2008). Entretanto, muitos profissionais têm desconhecimento em relação a SAE ou utilizam apenas parte de suas etapas (SILVA et al., 2011).
O PE é uma forma de realizar a sistematização da assistência e ele se constitui das seguintes etapas: avaliação do paciente, diagnóstico de enfermagem, planejamento, estabelecimento de resultados, intervenção e reavaliação (NANDA-I, 2018). De acordo com o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) o PE cabe privativamente ao enfermeiro (COFEN, 2009).
O uso do PE pelos enfermeiros é uma forma de exercer a ciência da enfermagem, esquivando-se da prática empírica que ainda permeia esta profissão. No cuidado de pessoas com feridas crônicas, esse método possibilita um cuidado pensado e executado para o indivíduo, a lesão e todos os aspectos que ela influencia, de forma que a QV também seja alvo deste processo.
Estudo com enfermeiros da APS mostrou que o conhecimento sobre a SAE ainda é frágil e distante da prática neste ambiente de trabalho (KRAUZER et al., 2015). Quanto à aplicação do PE na assistência a pessoas com UV, há poucos estudos que tratam da temática. Em sua maioria, focam apenas em diagnósticos de enfermagem e, especialmente, naqueles específicos da lesão, sem levar em conta o indivíduo em sua integralidade, considerando sua QV (MALAQUIAS et al., 2014; LIMA et al., 2012; RIBEIRO; LAJES; LOPES, 2012). O estabelecimento de DE é importante para direcionar as ações de prestação de cuidados, com uso seguro de uma linguagem padronizada (NOGUEIRA et al., 2015).
O PE se fundamenta em teorias de enfermagem que o dão sustentação. A teoria de enfermagem das Necessidades Humanas Básicas (NHB), de Wanda Aguiar Horta, é uma das mais utilizadas para dar suporte ao PE. Ela se baseia na lei do holismo, considerando o homem como um todo. A autora defende que a autonomia da enfermagem só será plenamente alcançada quando toda a classe atuar baseado em uma metodologia científica, a partir de uma aplicação sistemática do processo de enfermagem (HORTA, 1979).
A partir dessa percepção, nota-se que há uma necessidade de os enfermeiros atuarem com autonomia e fundamentação teórica, com ações sistematizadas e estratégias e intervenções que auxiliem as pessoas com UV a conviverem de maneira mais saudável, mantendo-se mais ativos, com um cuidado voltado para além da ausência e/ou controle da lesão, sobretudo para um processo de mudanças que engloba bem-estar físico, mental e social. Diante do exposto, tem-se como objeto de estudo a proposição de intervenções para melhoria da qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa, à luz da teoria das necessidades
humanas básicas, com uso do processo de enfermagem. Assim, tem-se as seguintes questões de pesquisa: Como se caracteriza na literatura as intervenções para promoção da qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa e seus resultados? Qual o perfil sociodemográfico, clínico e de saúde das pessoas com úlcera venosa atendidas na atenção primária à saúde de Parnamirim/RN? Como se caracteriza a qualidade de vida dessas pessoas, medida por instrumento genérico e específico? Quais os diagnósticos, resultados esperados e intervenções de enfermagem que podem ser realizadas para melhorar a qualidade de vida das pessoas com úlcera venosa?
1.1 JUSTIFICATIVA
Com este estudo, buscou-se conhecer sobre a QV das pessoas com UV do município de Parnamirim/RN, e, a partir disto, elaborar um plano de intervenções de enfermagem, que possa alcançar como resultado a melhora da vida dessas pessoas, promovendo mais saúde, funcionalidade e retorno às atividades normais do dia-a-dia, contribuindo para uma maior participação dessas pessoas nas atividades de trabalho, lazer e na sociedade em geral. Este estudo é pioneiro na cidade de Parnamirim e por isso foi preciso analisar a QV dos estudados para a partir de então, propor as intervenções para o alcance do resultado qualidade de vida.
Concomitante a isto, espera-se que tais ações propostas possam contribuir positivamente na vida das pessoas com UV, proporcionando-lhes além da cicatrização da lesão, melhora da saúde em seu conceito ampliado.
Por tratar-se de uma proposta de atuação da enfermagem fundamentada em teoria da própria da enfermagem e na utilização do PE como uma forma de sistematizar a assistência, esta pesquisa contribui para o fortalecimento da enfermagem como ciência e não como prática empírica, além de aumentar o estado da arte disponível sobre a temática.
A partir disto, incentiva os profissionais de enfermagem a se utilizarem de uma taxonomia própria e de um processo de trabalho organizado, que reconhece e dá visibilidade a enfermagem como disciplina científica de extrema importância nas ciências da saúde humana. O conhecimento de trabalhos como este também estimula a academia a cada vez mais a utilizar o processo de enfermagem no ensino de seus conteúdos, mostrando que é
possível o enfermeiro da APS ou da dermatologia atuar em conformidade com teoria e ciência de enfermagem.
Desta maneira, este estudo mostra-se de relevante importância para a sociedade, as pessoas com UV, os profissionais de enfermagem e para o ensino e pesquisa da enfermagem, dentro da academia.
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Propor o processo de enfermagem para melhoria da qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa, à luz da teoria das necessidades humanas básicas.
2.2 ESPECÍFICOS
✓ Caracterizar o perfil sociodemográfico, clínico e de saúde de pessoas com úlcera venosa de Parnamirim/RN;
✓ Identificar na literatura intervenções para promoção da qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa e seus resultados;
✓ Analisar a qualidade de vida das pessoas com úlcera venosa atendidas na atenção primária a saúde, medida por instrumento genérico e específico;
✓ Identificar os diagnósticos de enfermagem, resultados esperados e intervenções de enfermagem possíveis para melhoria da QV das pessoas com UV.
3 REVISÃO DE LITERATURA
A revisão bibliográfica que embasa este estudo trata da patologia do DVC e do surgimento e características da UV, da qualidade de vida e seus aspectos nas pessoas com UV e da teoria das necessidades humanas básicas e o PE pela taxonomia padronizadas, utilizados neste estudo.
3.1 O DISTÚRBIO VENOSO CRÔNICO E A ÚLCERA VENOSA
O sistema venoso saudável é composto por veias que contém valvas, as quais possuem cúspides de tecido endotelial para guiarem o sangue que circula nas extremidades inferiores de volta ao coração, sem a ocorrência de refluxos. Nesta rede de veias encontram-se as profundas, as superficiais e as perfurantes, que interligam as duas primeiras. A musculatura da panturrilha, conhecida como bomba da panturrilha, auxilia as veias no retorno do sangue ao coração (CALIANNO; HOLTON, 2007; EBERHARDT; RAFFETTO, 2014; KELECHI; JONHSON; YATES, 2015).
A ocorrência da hipertensão venosa dentro dos vasos dos MMII e alterações na bomba da panturrilha danificam as valvas, dificultando seu pleno funcionamento. Esta hipertensão e danos nas veias podem decorrer de obesidade, gestações, tromboembolismos, cirurgias, traumas, longos períodos em pé ou tumores (CALIANNO; HOLTON, 2007; EBERHARDT; RAFFETTO, 2014; KELECHI; JONHSON; YATES, 2015).
Com as alterações morfofuncionais e estruturais das veias e valvas, há o comprometimento do fluxo sanguíneo nos MMII e a insuficiência venosa (CALIANNO; HOLTON, 2007; EBERHARDT; RAFFETTO, 2014; KELECHI; JONHSON; YATES, 2015). O sangue flui de forma bidirecional, causando aumento da pressão dentro das veias e em consequência a dilatação venosa. O DVC é progressivo e debilitante (CALIANNO; HOLTON, 2007; TORRES et al., 2016). Entre suas manifestações clínicas mais comuns estão a sensação de peso nas extremidades inferiores, edema, telangiectasias, varicosidades, alterações tróficas de pele e tecido celular subcutâneo, sendo a UV sua expressão máxima (GIL, TAVARES, 2016; SILVA et al., 2016; TORRES et al., 2016)
Para uma determinação precisa dos estágios da DVC foi criada a classificação CEAP (Clínica-Etiologia-Anatomia-Fisiopatologia), usada mundialmente como um guia de investigação clínica e base para tomada de decisões (EKLÖF et al., 2004). Para determinação do estágio clínico há seis classificações: sem sinais de doença venosa (C1), presença de telangiectasias ou veias reticulares (C2), presença veias varicosas (C3), mudanças na pele e tecido subcutâneo (C4), UV cicatrizada (C5) e UV ativa (C6). Além disso, deve-se determinar a ausência ou presença de sintomas como dor, irritação da pele, sensação de peso e outros (EKLÖF et al., 2004).
Sobre a etiologia do DVC pode ser classificada como congênita, primária, secundária ou não identificada. Na localização anatômica deve-se escolher entre veias superficiais, perfurantes, profundas ou sem localização identificada. Por último, em relação à fisiopatologia as opções são: refluxo, obstrução, refluxo e obstrução sem fisiopatologia venosa identificada. Esta classificação é chamada de CEAP básico, mas há ainda o CEAP avançado que detalha melhor a localização das alterações na circulação venosa (EKLÖF et al., 2004). Entretanto na prática clínica é comum se observar a classificação dos pacientes com base apenas na clínica, facilitando o uso do CEAP.
Este estudo foi realizado apenas com pessoas com UV ativa, ou seja, com classificação C6 no item Clínica do CEAP. Úlceras venosas são lesões de membros inferiores crônicas, que geralmente localizam-se nas regiões próximas ao tornozelo, especialmente das extremidades ósseas do maléolo medial ou lateral. Úlceras que recorrem nesta região são sugestiva de serem de origem venosa (CALIANNO; HOLTON, 2007; COLLINS; SERAJ, 2010).
Elas podem apresentar-se em múltiplas ou únicas e serem pequenas ou circunferenciais, com formato irregular e raramente com grande profundidade e necrose. Ao exame físico, frequentemente são superficiais e apresentam predominantemente tecido de granulação e fibrina (CALIANNO; HOLTON, 2007; CHUKWUEMEKA; TANIA, 2007; COLLIN; SERAJ, 2010). Lesões que apresentam significativa necrose devem ser investigadas para determinar se há insuficiência arterial associada à venosa (COLLIN; SERAJ, 2010).
A UV também se caracteriza pela presença de atrofia branca, coroa flebectásica, eczema, edema, veias varicosas, telangiectasias e hemossiderina na região perilesional, formada a partir de depósitos de hemoglobina no espaço extracelular, como resultado da estase venosa, dando uma coloração escurecida, conhecida por hiperpigmentação. Nesta área o tecido adiposo pode apresentar-se endurecido, espesso e fibrótico na hipoderme, formando o que se conhece por lipodermatoesclerose, que dá à pele um aspecto de casca de laranja
(COLLIN; SERAJ, 2010; EKLÖF et al., 2004). Eritema também pode ocorrer quando as pernas permanecem paradas por muito tempo (CALIANNO; HOLTON, 2007). O surgimento da UV frequentemente está associado a dermatites, picadas de inseto, pequenos traumas, celulite, queimaduras (SCOTTON; MIOT; ABBADE, 2014).
As UV quando não mostram sinais de cicatrização em um período de quatro a seis semanas pode ser considerada uma ferida crônica. Nesta situação, em muitos casos apresenta sinais de infecção como mau odor e dor. A cronicidade é decorrente da presença de proteases secretadas por neutrófilos em grande quantidade, que inibem fatores de crescimento na lesão, além dos leucócitos e fibrina que causam um alongamento da fase inflamatória da cicatrização, com alterações na microcirculação e retardo da cicatrização total (SCOTTON; MIOT; ABBADE, 2014).
O tratamento da pessoa com UV tem como foco a redução de edema, dor, tecido necrótico e odor fétido, promoção da cicatrização e prevenção da recorrência (COLLIN; SERAJ, 2010). O diagnóstico médico é clínico, entretanto exames adicionais são usados para detalhar a situação do retorno venoso, como por exemplo, a ultrassonografia doppler de MMII (SCOTTON; MIOT; ABBADE, 2014).
O tratamento padrão ouro para as UV é o uso de terapia compressivas, pois promove a redução da estase venosa e limitação da distensão das veias, auxiliando no funcionamento da bomba da panturrilha ao comprimir os MMII impulsionando o retorno sanguíneo (COLLIN; SERAJ, 2010; SCOTTON; MIOT; ABBADE, 2014). Existem diversos tipos de terapias compressivas. A terapia multicamadas mostrou-se com melhor evidência no alcance dos resultados, entretanto exige uma aplicação em ambulatório por um profissional habilitado, uma a duas vezes por semana, a depender da quantidade de exsudato drenado (COLLIN; SERAJ, 2010).
Além disso, a indicação para elevação dos MMII acima do nível do coração, aliado à terapia compressiva, também é considerado um cuidado padrão. Esta atividade deve ser efetuada cerca de três a quatro vezes ao dia, por uma duração de pelo menos 30 minutos. Devido à duração deste cuidado no dia-a-dia das pessoas, observa-se que não há uma boa adesão a esta parte do tratamento (COLLIN; SERAJ, 2010).
A prática de atividades físicas e uso de coberturas adequadas nos curativos também estão entre as principais intervenções que podem ser realizadas. A caminhada é fortemente recomendada, pois ao deambular, o indivíduo contrai os músculos da panturrilha, impulsionando o retorno do sangue ao coração (CALIANNO; HOLTON, 2007). A escolha da
cobertura ideal deve levar em consideração as características da lesão, a aceitabilidade do indivíduo, o custo-benefício e a facilidade de uso (SCOTTON; MIOT; ABBADE, 2014).
Com posse desses conhecimentos, o enfermeiro tem papel fundamental dentro da equipe multiprofissional, devendo atuar em busca da cicatrização da lesão e manutenção da pele íntegra, sem recorrência das feridas, com tratamento adequado as singularidades de cada indivíduo.
3.2 QUALIDADE DE VIDA DE PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA
Para tratar sobre a QV em pessoas com UV foi realizado um estudo de análise de conceito, anexado a seguir.
QUALIDADE DE VIDA DE PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA: ANÁLISE CONCEITUAL
Rhayssa de Oliveira e Araújo Gilson de Vasconcelos Torres
RESUMO
Objetivou-se analisar o conceito qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa. Foi utilizado o método proposto por Walker e Avant. Foram encontrados como atributos a percepção individual de bem-estar e satisfação nas diversas dimensões do indivíduo, bem como, no tratamento e situação da UV. Como antecedentes emergiram problemas biológicos, psicológicos, sociais e econômicos relacionados a presença da UV. Os consequentes encontrados para o conceito foram relacionados à superação das limitações vivenciadas. A qualidade de vida em pessoas com úlcera venosa é um conceito subjetivo, pessoal e multidimensional e engloba a satisfação individual com a situação da lesão e seu tratamento.
1 INTRODUÇÃO
A qualidade de vida (QV) é um tema de crescente interesse na área de saúde. (PINTO-NETO; CONDE, 2008). Segundo a Organização Mundial de Saúde, a QV é conceituada como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive e em relação ao seu objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. (WHO, 1995, p.1405) Um estudo de análise conceitual definiu a QV como “uma avaliação multidimensional das circunstâncias atual de vida de um indivíduo no contexto da cultura em que vivem e os valores que detêm, e uma percepção subjetiva de bem-estar físico que engloba, dimensões psicológicas, sociais e espirituais” (HAAS, 1999, p.138). A profissão de enfermagem fez contribuições substanciais na compreensão da inter-relação de saúde e doença em construções individuais e sociais da QV. Apesar disso, nota-se que as definições de QV são em sua maioria genéricas e não refletem totalmente o seu conceito, principalmente quando é necessário aplicá-lo a uma população específica (TAYLOR; GIBSON; FRANCK, 2008).
As UV são lesões crônicas de membros inferiores que trazem consigo implicações que alteram a vida das pessoas envolvendo as dimensões: física – provocando dor, distúrbios no sono e limitação da mobilidade; psicológica – alterando a autoimagem, causando preocupação, depressão, ansiedade, frustação; e social – produzindo isolamento social devido a dor e a redução da mobilidade, e perdas financeiras provocada pelos gastos com o tratamento (CHAMANGA, 2014; SANTOS et al., 2015).
Diante disso, faz-se necessário a realização de estudos que tragam uma definição consensual da QV de pessoas com úlcera venosa. Os conceitos são ideias sobre um fenômeno e representam categorias de informações que contêm a definição de atributos. Analisar um conceito refere-se a examinar sua estrutura e função visando o seu esclarecimento na perspectiva de serem utilizados com maior precisão e, assim, contribuírem para a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem (WALKER; AVANT, 2010).
Frente ao exposto, emergiu o seguinte questionamento: Quais os atributos, os antecedentes e os consequentes do conceito qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa? Assim, delimitou-se para este estudo o objetivo de analisar o conceito de qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa e propor um caso modelo.
2 MÉTODO
O estudo adotou como referencial metodológico, o modelo de análise de Conceito proposto por Walker e Avant. Esse modelo é um exercício formal, linguístico para determinar o conceito definindo seus atributos, com a finalidade de torna-lo claro. A análise possui oito etapas: escolher o conceito, determinar o objetivo da análise, identificar usos do conceito, determinar os atributos definidores, identificar casos modelos, identificar casos adicionais, identificar antecedentes e consequentes e determinar os referenciais empíricos (WALKER; AVANT, 2010).
Neste estudo foram realizadas cinco etapas: seleção do conceito, determinação do objetivo da análise, determinação dos atributos definidores, identificação de antecedentes e consequentes e de um caso modelo. A opção por essas etapas deu-se por considera-las satisfatórias para responder o objetivo deste estudo.
Selecionou-se o conceito qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa, com o objetivo de analisá-lo e identificar os seus antecedentes, atributos críticos, consequentes e caso modelo.
Para o desenvolvimento deste estudo, foi realizada uma revisão integrativa da literatura e adotadas as seguintes etapas: definição do tema, identificação do problema de pesquisa ou questão norteadora, estabelecimento do objetivo, busca pelos descritores, estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão, seleção das bases de dados, definição das informações a serem obtidas a partir dos estudos selecionados, categorização destes por meio de um instrumento adaptado para extração das informações, avaliação dos estudos incluídos, interpretação dos resultados e síntese do conhecimento. (MENDES, SILVEIRA, GALVÃO, 2008)
A coleta de dados foi realizada entre os meses de dezembro de 2015 a janeiro de 2016, mediante busca online de artigos que respondessem a seguinte questão de pesquisa: Qual o conceito de qualidade de vida em pessoas com úlcera venosa?
O levantamento bibliográfico foi realizado em pares, de forma independente, com base no protocolo de pesquisa, a partir da análise dos títulos e resumos das publicações nas seguintes bases de dados: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PubMed Central Library of Medicine (PUBMED) e Web Of Science. Utilizou-se os descritores controlados do Medical Subjects Headings (MeSH): Quality of life e Venous ulcer. O cruzamento desses descritores ocorreu através do operador booleano AND.
A seleção das publicações realizou-se mediante a leitura dos títulos e resumos com o objetivo de refinar a amostra por meio de critérios de inclusão e exclusão. Foram incluídos artigos disponíveis na íntegra nas bases de dados supracitadas, sem restrição temporal e idioma; que abordassem a temática. Foram excluídos artigos no formato de editorial, cartas ao editor, revisão de literatura, artigos reflexivos, estudos de validação de instrumentos e pesquisas que não abordassem a temática.
No que concerne à etapa das buscas, a seleção dos artigos foi executada por dois pesquisadores, de forma independente, com base no protocolo de pesquisa. Foram identificados 207 artigos, de acordo com estratégia de busca adotada. Desses, 26 foram incluídos por informações contidas no título, após leitura do resumo e 4 excluídos por duplicação nas bases de dados. Dos 22 estudos selecionados para leitura na íntegra, foram selecionados 15 artigos científicos para amostra final, 5 da CINAHL, 1 da PUBMED e 9 da Web of Science.
Os estudos foram sumarizados a partir de um instrumento de coleta de dados proposto e validado, contendo: título, autor, base de dados, periódico, ano de publicação, país, forma de abordagem, natureza do estudo, objetivo, indicador, nível de evidência e população do estudo (URSI; GALVÃO, 2006).
Após esta categorização, os artigos selecionados foram submetidos a leitura criteriosa, em que foram identificados e listados os atributos críticos, antecedentes e consequentes do conceito em análise e proposto um caso modelo.
Formulando-se os seguintes questionamentos na identificação dos atributos do conceito em estudo: Como os autores definem o conceito de qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa? Quais os atributos que o conceito em análise apresenta? Na investigação dos antecedentes e consequentes do conceito: que eventos, situações e ou fenômenos contribuem para a evidência do conceito de qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa?
3 RESULTADOS
Uso do conceito
Com o levantamento bibliográfico identificou-se que a qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa é um conceito presente majoritariamente na disciplina de Enfermagem (53,3%), seguidos de Medicina e Enfermagem conjuntas (33,3%), Medicina (13,3%) e um
(6,7%) dos estudos foi realizado dentro das áreas de Enfermagem, e Saúde e Economia, em juntas.
O uso do conceito está presente, sobretudo em nível ambulatorial (9/60%), mas também na atenção primária à saúde (4/26,7%). Um dos estudos o utilizou nos dois ambientes citados (1/6,7%) e outro artigo não identificou o local (1/6,7%).
Em todos os estudos (100%) a qualidade de vida das pessoas com UV foi entendida como um avaliador de saúde desta população, e dois deles (13,3%) também o utilizou como indicador da assistência de enfermagem prestada.
Atributos, Antecedentes e Consequentes
Após a análise dos artigos, foram extraídos os atributos, antecedentes e consequentes que representam o conceito em estudo, mostrados na Figura 1. Atributos são características presentes no conceito que o determinam e o tornam exclusivos, sendo possível determinar a partir deles quais fenômenos coincidem ou não com a construção mental que se tem do conceito. Os antecedentes e consequentes tratam do contexto em que o conceito está inserido. Os antecedentes estão antes e consequentes após a ocorrência do conceito, como resultado (WALKER; AVANT, 2010).
FIGURA 1- ANTECEDENTE, ATRIBUTOS E CONSEQUENTES DE QUALIDADE DE VIDA DE PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA.
Conclusão
Fonte: própria pesquisa
Como atributos destacou-se a percepção individual de bem-estar, e a satisfação ou não nas diversas dimensões do indivíduo, bem como, no tratamento e situação da UV. Em relação aos antecedentes incluíram-se problemas biológicos, psicológicos, sociais e econômicos relacionados a presença da UV. Os consequentes encontrados para o conceito foram relacionados à superação ou não das limitações vivenciadas.
Caso modelo
Para ilustrar a presença dos atributos definidores, bem como dos antecedentes e consequentes do conceito, foi construído um caso modelo fictício, a seguir:
F. S. T., 65 anos, casada, aposentada, mãe de dois filhos e dois netos, reside num bairro de periferia, possui renda mensal insatisfatória, cuida da casa junto com seu companheiro e participa de um grupo de idosos da igreja, onde interage com os amigos, faz atividade física e de lazer e pratica sua fé. Realiza o tratamento de úlcera venosa em um serviço de atenção primária à saúde e acompanhamento também com especialista vascular.
Sente-se feliz e um pouco insatisfeita com seu estado geral de saúde, a situação atual de sua lesão e o tratamento.
4 DISCUSSÃO
O uso do conceito na medicina e enfermagem aparece como um bom sinalizador de saúde, pois chama atenção para a preocupação dessas áreas com uma qualidade de assistência holística, principalmente a enfermagem. Como a UV é uma lesão crônica que afeta o indivíduo em seus diversos aspectos, é importante que os profissionais estejam preparados para utilizarem uma abordagem integral na sua assistência, compreendendo os efeitos da UV na qualidade de vida (MADDOX, 2012).
Neste sentido, a QV vem sendo utilizada como um item de avaliação do paciente e até mesmo das ações da equipe ao utilizarem um novo método. Quando além da busca de sinais e sintomas clínicos comuns na anamnese da pessoa com UV também busca-se conhecer sobre suas limitações, respostas e enfrentamento do problema, abordando sua QV, é possível estabelecer um cuidado holístico, alcançando bons resultados (MADDOX, 2012).
Esta avaliação também é interessante após as intervenções realizadas, para nortear como estão sendo as respostas da pessoa com UV ao tratamento, se dizem respeito apenas à melhora clínica ou do ser como um todo.
Como encontrado nos estudos, estas intervenções podem ser voltadas para a lesão, como é o caso de um tratamento cirúrgico ou conservador (JANKŪNAS et al, 2004) ou propriamente voltadas para a qualidade de vida como desfecho primário, como é o caso de grupos de apoio e tratamento da pessoa com UV (EDWARDS et al, 2009). É até mesmo indicado o uso de instrumentos de medição na QV durante a consulta, para que se consiga um atendimento mais integral (MADDOX, 2012).
Acompanhando este raciocínio de que os profissionais precisam estar preparados para lidar com a QV e seus aspectos, os atributos encontrados como elementos da QV da pessoa com UV a colocam como um indicador fundamentalmente pessoal.
Taylor, Gibson e Franck (2008) em uma análise do conceito QV em pessoas jovens com doenças crônicas também encontraram essa característica de indicador pessoal como principal nos atributos da QV, de percepção subjetiva e autoavaliação de cada indivíduo.
Além disso, trazem o aspecto da multidimensionalidade, como visto nesta análise por meio dos domínios de saúde física, mental, funcional, espiritual, social, econômica e ambiental como elementos da QV.
As limitações da doença também foram elencadas por aqueles autores (TAYLOR; GIBSON; FRANCK, 2008), mas nesta análise foi encontrado especificamente o contentamento em relação a situação da úlcera e tratamento. Madzuk e McMillan (2005) em uma análise de conceito de QV sem população específica também corroboram com a ideia de individualidade ao a trazerem como uma apreciação subjetiva da própria vida. E dentro dos aspectos que a pertencem, elencaram os domínios físicos, sociais e psicológicos. Interessante observar que além desses, nesta análise incluiu-se os fatores ambientais, a capacidade funcional e econômica.
Outro aspecto também nem sempre presente nos estudos de QV foi a espiritualidade, um item que junto com a cultura influencia a visão das pessoas sobre sua vida (MADZUK; MCMILLAN, 2005)
Em relação aos antecedentes e consequentes da QV, percebeu-se que com o controle dos primeiros alcança-se o sucesso dos consequentes. No antecedente, os sinais e sintomas da UV aparecem em destaque. A própria presença da úlcera, seu longo tempo de cicatrização, muitas vezes com recidivas e suas características de presença de exsudato, prurido, sensibilidade da pele, odor e dor afetam demasiadamente a QV. As feridas de origem venosa frequentemente recorrem (NELSON; BELL-SYER; 2014), por isso a indicação do uso de compressão mesmo após a cicatrização, algo que muitas vezes não é seguido.
O medo da recorrência é comum, entretanto, quando se consegue a mudança de crenças em relação à lesão, é possível chegar a uma modificação que propicie uma melhor QV por meio de novos comportamentos de prevenção, visto como atitudes positivas (KAPP; MILLER, 2014).
O exsudato, odor e dor são apenas alguns dos múltiplos problemas experienciados pela pessoa com UV. Esses dois primeiros afetam principalmente as relações sociais, pois as pessoas sentem-se constrangidas em público pelo odor e exsudato causados pelas suas feridas. Desse modo é importante que a equipe de enfermagem saiba utilizar escolhas e alternativas que sejam eficientes no controle desses sinais, promovendo a QV dos sujeitos (MADDOX, 2012).
Tratando-se da dor, ela é o sintoma que mais se destaca entre as pessoas com UV. São diversos os estudos publicados na literatura que dão conta do quanto a dor está presente e afeta a vida desta população. A avaliação da dor deve fazer parte do cuidado prestado, bem
como suas consequências, já que ela pode influenciar negativamente no bem-estar psicológico e nas relações sociais (MADDOX, 2012), tanto entre os colegas de trabalho, familiares ou de amigos, afetando os relacionamentos interpessoais.
Byrne e Kelly (2010) identificaram que a dor e os demais sinais e sintomas são frequentes durante a noite, afetando assim o sono dos sujeitos, alteração percebida nos antecedentes e sua resolução nos consequentes, mostrando a influência do padrão do sono na manutenção da QV.
Além disso, a UV também está associada com incapacidades físicas e funcionais (KELESHI; JOHNSON; YATES, 2015). Um estudo de revisão qualitativa e quantitativa realizado por Green e colaboradores (2014) sobre o impacto da UV concluiu que esta é uma condição de longo prazo que traz limitações generalizadas para a funcionalidade do indivíduo, incluindo a mobilidade.
Neste sentido, para a realização das atividades diárias e laborais, como banho, trocar de roupa, trabalhar, muitas vezes é necessária a ajuda de outra pessoa, tornando o indivíduo com UV um ser dependente, como elencado nos antecedentes.
Não bastasse os problemas físicos e funcionais, a UV também afeta a saúde psicológica das pessoas. Sentimentos negativos de tristeza, vergonha, impotência são relatados por pessoas com UV. Há uma preocupação com a autoimagem corporal, principalmente pela aparência das lesões e dos curativos e bandagens, levando estas pessoas a limitações na escolha de suas roupas e sapatos, influenciando até sua vaidade (DIAS et al, 2013; DIAS et al, 2014; YAMADA; SANTOS, 2015).
Neste sentido, os sentimentos negativos, alterações na imagem corporal e a falta de suporte psicológico foram encontrados como antecedentes, enquanto a socialização, bem-estar, otimismo e melhora da autoimagem estiveram como consequentes da QV.
O entendimento sobre regimes terapêuticos pelos enfermeiros e pela pessoa com UV pode ajudar na redução dos problemas, especialmente quando o cuidado é realizado por profissionais especializados, com conhecimentos e habilidades baseados na evidência científica (MADDOX, 2012). Promover a participação do indivíduo na gestão do seu cuidado, aliado às melhores evidências como escolhas de tratamento atinge-se bons resultados para ambos os lados, promovendo autonomia, maior adesão ao tratamento, empoderamento e comportamentos de autogestão do problema (BENTLEY, 2006).
Mas para que isso aconteça, é essencial fornecer educação em saúde para que a pessoa conheça sobre o seu estado clínico e tenha discernimento no momento de optar por uma terapêutica, considerando-se que esta geralmente tem custos elevados que também irão
influenciar nas decisões. Os gastos com o tratamento são onerosos, colocando este fator como antecedente para a QV. Para se ter uma noção, só no Reino Unido são gastos £400 milhões apenas com úlceras de perna (LILLEY, 2012).
Além de custar dinheiro, esses tratamentos também tomam tempo de produção das pessoas, que precisam frequentemente realizar a troca de curativos e demais cuidados, sendo este mais um aspecto que emergiu como antecedente.
Dessa forma, pode-se perceber que a UV afeta o indivíduo de forma multivariada. Entretanto, chama-se atenção para a ausência da abordagem da sexualidade nesta população, que não foi elencada em nenhum dos estudos que serviram de base para esta análise, talvez ainda pelo estigma da temática.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise do conceito de QV em pessoas com UV permitiu uma compreensão mais aprofundada deste constructo que vem sendo bastante utilizado na pesquisa em saúde e enfermagem e também na assistência, dentro dos serviços especializados e na atenção primária. Entendida como um conceito subjetivo, pessoal e multidimensional, a qualidade de vida em pessoas com úlcera venosa também engloba a satisfação individual com a situação da lesão e seu tratamento.
Este estudo apresentou como limitação a grande quantidade de estudos quantitativos na avaliação da QV, que pouco refletiam sobre o conceito da mesma. Espera-se que esta pesquisa possa contribuir para uma maior compreensão da QV na população com UV, de forma que os profissionais possam atuar nas características antecedentes, conseguindo um bom resultado como consequente para a vida das pessoas com UV.
REFERÊNCIAS
BENTLEY, J. Improving quality of life in venous leg ulceration: a case study. British journal of nursing, v. 15, n. Sup2, p. S4-S8, 2006. Disponível em:
BYRNE, O.; KELLY, M. Living with a chronic leg ulcer. Journal of community nursing, v.24, n.5, p.46-54, 2010. Disponível em: <https://www.jcn.co.uk/journal/09-2010/wound-management/1387-living-with-a-chronic-leg-ulcer/>. Acesso em: 30 abr. 2016.
CHAMANGA, E. T. Understanding the impact of leg ulcer bandaging on patient quality of life. Journal of Community Nursing, v. 28, n. 1, p. 40-7, 2014. Disponível em:
<https://www.jcn.co.uk/files/downloads/articles/01-2014-understanding-the-impact-of-leg-ulcer-bandaging-on-patient-quality-of-life.pdf>. Acesso em: 30 abr. 2016.
DIAS, T. Y. A. F. et al. Avaliação da qualidade de vida de pacientes com e sem úlcera venosa. Rev. Latino-Am Enfermagem, v. 22, n. 4, p. 576-81, 2014. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v22n4/pt_0104-1169-rlae-22-04-00576.pdf>. Acesso em: 30 abr. 2016.
DIAS, T. Y. A. F. et al. Qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa: estudo comparativo Brasil/Portugal. Online braz. j. nurs., v. 12, n. 3, p. 491-500, 2013. Disponível em:<
http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/viewFile/4344/pdf_2>. Acesso em: 30 abr. 2016.
EDWARDS, H. et al. A randomised controlled trial of a community nursing intervention: improved quality of life and healing for clients with chronic leg ulcers. Journal of Clinical Nursing, v. 18, n. 11, p. 1541-1549, 2009. Disponível em:
<http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/viewFile/4344/pdf_2>. Acesso em: 30 abr. 2016.
GREEN, J. et al. The impact of chronic venous leg ulcers: a systematic review. Journal of wound care, v.23, n.12, p.601-9, 2014. Disponível em:
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25492276>. Acesso em: 30 abr. 2016.
HAAS, B.K. A multidisciplinary concept analysis of quality of life. Western Journal of
Nursing Research, v.21, 728–42, 1999. Disponível em:
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11512210>. Acesso em: 28 abr. 2016.
JANKŪNAS, V. et al. Changes in patient's quality of life comparing conservative and surgical treatment of venous leg ulcers. Medicina (Kaunas, Lithuania), v. 40, n. 8, p. 731-739, 2003. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15299989>. Acesso em: 28 abr. 2016.
KAPP, S.; MILLER, C. The experience of self-management following venous leg ulcer healing. Journal of clinical nursing, v.24, p.1300-9, 2014. Disponível em:
KELECHI, T. J.; JOHNSON, J. J.; YATES, S. Chronis venous disease and venous leg ulcers: an evidence-based update. Journal of vascular nursing, v.23, n.2, p.36-46, 2015. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26025146>. Acesso em: 28 abr. 2016.
LILLEY, R. A history of useless remedies. Primaty health care, v.22, n.6, p. 10, 2012.
Disponível em: <http://journals.rcni.com/doi/ abs/10.7748/phc2012.07.22.6.10.p8814>. Acesso em: 28 abr. 2016.
MADDOX, D. Effects of venous leg ulceration on patients’ quality of life. Nursing
Standard, v.26, n.38, p. 42-49, 2012. Disponível em:
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22787970>. Acesso em: 26 abr. 2016.
MANDZUK, L.L.; MCMILLAN, D.E. A concept analysis of quality of life. Journal of
orthopaedic nursing, v.9, p.12-18, 2005. Disponível em:
<https://www.orthopaedictraumanursing.com/article/S1361-3111(04)00120-7/fulltext>. Acesso em: 26 abr. 2016.
MENDES, K. D. S.; SILVEIRA, R. C. C. P.; GALVÃO, C. M. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto e Contexto
Enfermagem, v. 17, n. 4, p. 758-64, 2008. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/tce/v17n4/18.pdf>. Acesso em: 26 abr. 2016.
NELSON, E.A.; BELL-SYER S.E.M. Compression for preventing recurrence of venous ulcers (Review). Cochrane Database of Systematic Review, v. 9, n.CD002303, p. 2014.
Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25203307>. Acesso em: 26 abr. 2016.
PINTO-NETO, A. M.; CONDE, D. Qualidade de vida. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., v. 30, n.11, p.535-6, 2008. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032008001100001&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 26 abr. 2016.
SANTOS, L. S F. et al. Influence of venous ulcer in patients' quality of life: an integrative review. Journal of Nursing UFPE on line, v. 9, n. 3, p. 7710-7722, 2015. Disponível em: <https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/10512>. Acesso em: 26 abr. 2016.
TAYLOR, R.M.; GIBSON, F.; FRANCK, L.S. A concept analysis of health‐related quality of life in young people with chronic illness. Journal of clinical nursing, v. 17, n. 14, p. 1823-33, 2008. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18578756>. Acesso em: 22 abr. 2016.
