6 RESULTADOS
6.3 ARTIGO 3 Processo de enfermagem para melhoria da qualidade de vida
PROCESSO DE ENFERMAGEM PARA MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DE PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA À LUZ DA TEORIA DAS NECESSIDADES
HUMANAS BÁSICAS
Rhayssa de Oliveira e Araújo Gilson de Vasconcelos Torres
RESUMO
Objetivou-se propor o processo de enfermagem para melhoria da qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa, à luz da teoria das necessidades humanas básicas. Este é um estudo de caso, realizado com 54 pessoas com úlcera venosa em Parnamirim, Rio Grande do Norte. Foi utilizada a teoria de Wanda Horta e suas necessidades humanas básicas para fundamentar o processo de enfermagem, que foi realizado com base na taxonomia das classificações internacionais de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem. Foram identificadas necessidades psicobiológicas e psicossociais e 18 diagnósticos de enfermagem. Foram propostas intervenções baseadas em programa com ações semanais em grupo de apoio e atividades para saúde física, funcional, emocional e social, mudança de comportamento, curativos e terapia compressiva. São necessários mais estudos sobre o uso do processo de enfermagem com aporte teórico em pessoas com úlcera venosa.
Palavras-chave: Qualidade de vida. Úlcera Varicosa. Enfermagem
INTRODUÇÃO
A Qualidade de Vida (QV) é um constructo que engloba diversos aspectos da vida, quando relacionada à saúde considera fatores físicos, funcionais, sociais e emocionais (HAAS, 1999). Neste sentido, na pessoa com Úlcera Venosa (UV) ela apresenta-se comprometida, devidos às limitações que surgem ao conviver com este tipo de ferida crônica (ARAÚJO et al., 2016).
Há na literatura vários estudos sobre a influência da UV na QV dos indivíduos (JØRGENSEN; FRIIS; GOTTRUP, 2006; WONG et al., 2012; ZAMBONI et al., 2003), a partir do uso de diversos instrumentos de medida. Entretanto, ainda são poucas as publicações sobre intervenções de enfermagem que tenham como desfecho primário a melhoria da QV.
Em sua maioria os estudos priorizam curativos, terapias compressivas e procedimentos invasivos (JØRGENSEN; FRIIS; GOTTRUP, 2006; WONG et al., 2012; ZAMBONI et al., 2003). Ações que, aliadas às tecnologias duras, objetivam o fortalecimento dos vínculos com os profissionais e que usam saberes estruturados visando a QV são poucas, diante da expressa quantidade de estudos que apontam os prejuízos da lesão na QV (MERHY; ONOCKO, 2007). Entretanto, são necessárias para a mudança do paradigma biomédico para uma abordagem holística.
Nesse sentido, a enfermagem deve intervir na busca de um cuidado ampliado. Para isso, as ações precisam estar sistematizadas, de forma a melhor organizar o trabalho e o cuidado prestado. A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) por meio do Processo de Enfermagem (PE) é uma forma de concretizar o cuidado de forma ética e científica. Além disso, por se tratar de uma ciência, todo o cuidado necessita estar embasado em uma teoria (HORTA, 1979; NANDA-I, 2018).
O PE ganhou estruturação e visibilidade a partir da obra da teorista Wanda Horta, onde ela trata sobre a teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB) e todas as etapas do processo (HORTA, 1979). Com as mudanças que ocorreram ao longo do tempo na enfermagem, foram surgindo novas formas de se realizar o PE (GARCIA; NÓBREGA, 2009). Atualmente a NANDA Internacional, Inc. (NANDA-I) determina cinco etapas: coleta de dados, diagnósticos de enfermagem, planejamento (com uso da Classificação Internacional de Resultados-NOC), intervenção de enfermagem (com uso da Classificação Internacional de Intervenções (NIC) e avaliação. Por ser um método atualizado e amplamente utilizado em todo o mundo, optou-se por aplicar o PE dessa forma, com base na teoria das NHB.
Neste sentido, este artigo objetivou propor o processo de enfermagem para melhoria da qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa, à luz da teoria das necessidades humanas básicas.
MÉTODO
Esta é uma pesquisa de estudo de caso, com abordagem quantitativa dos dados, realizado na cidade de Parnamirim/Rio Grande do Norte, Brasil, no cenário da atenção primária à saúde. A população foi composta por pessoas com UV ativa, acompanhadas nas unidades de saúde da família. A partir do cálculo amostral para populações finitas, com população total de 62 pessoas, chegou-se a uma amostra de 54 pessoas (MIOT, 2011).
Os critérios de inclusão foram: ter 18 anos ou mais, apresentar UV ativa, ser acompanhado por alguma UBS. Foram excluídas as pessoas com úlcera mista e aqueles que residiam em áreas de abrangência de equipes de saúdes as quais os enfermeiros ou agentes de saúde estavam de licença ou férias no momento da coleta, impossibilitando a localização dos mesmos.
A coleta dos dados diretamente com as pessoas com UV aconteceu entre os meses de agosto a outubro de 2017 e para tal foram utilizados três instrumentos: formulário estruturado de caracterização sociodemográfica, de saúde e assistência, o Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey (SF-36) e o Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire (CCVUQ) (CICONELLI et al., 1999; COSTA, 2011; COUTO et al., 2012). De acordo com estes dados e a partir das variáveis de cada instrumento, coordenados pelo julgamento clínico, foram estabelecidas as necessidades humanas básicas (HORTA, 1979) e os diagnósticos de enfermagem (NANDA-I, 2018) para a amostra estudada, priorizando aqueles que estiveram presentes em mais de 50% da amostra.
Além das informações fornecidas pelos escores gerados, para elencar os DE pelo SF- 36 utilizou-se especificamente as variáveis sobre: presença e intensidade de dificuldade para realizar atividades rigorosas ou moderadas, levantar ou carregar mantimentos, subir escada, curvar-se, ajoelhar-se, dobrar-se, andar, tomar banho ou vestir-se; Interferência da saúde física e emocional nas limitações nas atividades, realização de menos tarefas do que gostaria; Presença e intensidade de dor e suas consequências; autoavaliação e perspectiva do estado de saúde; Frequências de sentimentos de energia, vigor, força, cansaço, esgotamento, nervosismo, desanimação, depressão, calma e felicidade; Interferência da saúde nos problemas sociais.
No CCVUQ foram usadas, além dos domínios, utilizou-se as informações fornecidas pelas variáveis sobre a frequência em que: encontra amigos, viaja, usa transporte público,
sente dificuldade para andar; sente cansaço, medo e preocupações, limitações nas atividades domésticas, tristeza relacionada à aparência e influência na escolha das roupas.
Foi utilizado instrumento próprio para classificar a presença ou ausência das NHB e dos DE. Foram consideradas todas as NHB apresentadas no livro Processo de Enfermagem e todos os DE da NANDA-I (HORTA, 1979; NANDA-I, 2018). Foi utilizado o raciocínio clínico para determinar a presença das NHB e dos DE (títulos, características definidoras, fatores relacionados e fatores de risco), com base nas informações coletadas anteriormente.
Em relação aos resultados e intervenções de enfermagem, foi utilizado instrumento próprio para estabelecer a presença ou ausência deles. Em seguida, foram estabelecidos os resultados e intervenções. Para seleção dos resultados foram seguidas as orientações da NOC. Inicialmente foram verificados aqueles que se relacionavam com os DE estabelecidos. Após, uma revisão total da taxonomia e da lista de resultados sugeridos para especialidade de dermatologia foi realizada, na busca de mais resultados que se adequassem aos diagnósticos estabelecidos (MOORHHEAD, 2016).
Para a seleção das intervenções inicialmente foram verificadas aquelas relacionadas aos DE e aos resultados já estabelecidos. Em seguida, foram revisadas as intervenções sugeridas para a especialidade da dermatologia e também de todas que estão disponíveis. Intervenções que não são passíveis de serem realizadas pelo enfermeiro generalista foram excluídas, já que a pesquisa foi realizada na atenção primária à saúde, onde atuam enfermeiros generalistas (BULECHEK, 2016).
Após a coleta, os dados foram organizados no Microsoft Excel e exportados para o Statistical Package for the Social Sciences 20.0. Foram realizadas análises descritivas (frequência, média, desvio padrão).
O projeto de pesquisa obteve aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com CAAE nº 65941417.8.0000.5537 e todos os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
RESULTADOS
Os participantes eram em sua maioria mulheres (79,6%), idosos (51,9%), sem companheiro (a) (59,2%), com escolaridade até o ensino fundamental (74,9%), renda de até um salário mínimo per capita (96,2%), com outras doenças crônicas associadas (74,1%), com
seis horas ou mais de sono por dia (88,9%), não etilistas (98,2%), não tabagistas (85,2%), com dor presente (83,3%), com lesões de seis meses ou mais (92,6%). A presença de atividade ou profissão foi equivalente a ausência (50%).
Em relação à assistência, 55,6% das pessoas realizavam seu próprio curativo, com predomínio do cuidado em ambiente domiciliar (88,9%), ausência do uso de terapia compressiva (92,6%), orientados sobre o uso da mesma (66,7%) e sobre a elevação dos membros inferiores (88,9%), porém não orientados sobre exercícios regulares (57,4%). A assistência ao nível especializado de atenção foi pequena, com 64,8% das pessoas sem acesso ao exame de Doppler vascular e 90,7% sem acompanhamento com angiologista.
A avaliação da QV foi medida por um instrumento genérico (SF-36) e um específico (CCVUQ) e estão descritos na Tabela 1.
TABELA 1. MÉDIA E DESVIO PADRÃO DA QUALIDADE DE VIDA MEDIDA PELO SF-36 E O CCVUQ EM PESSOAS COM UV. PARNAMIRIM/RN, 2018.
Fonte: própria pesquisa.
QUALIDADE DE VIDA Média (DP)
SF-36
Saúde mental 68,7 (22,9)
Vitalidade 66,1 (28,5)
Função social 59,0 (39,3)
Aspectos emocionais 56,8 (49,6) Estado geral de saúde 54,2 (20,3)
Dor no corpo 45,5 (32,1)
Aspectos funcionais 42,3 (30,4) Aspectos físicos 26,8 (43,9) Dimensão saúde mental 60,9 (22,3) Dimensão saúde física 47,0 (21,3)
CCVUQ Interação social 44,8 (23,0) Atividades domésticas 46,9 (25,0) Estado emocional 57,9 (27,2) Estética 59,3 (27,0) TOTAL 52,2 (160)
A partir das informações colhidas sobre o perfil sociodemográfico, de saúde e assistencial e sobre a QV, a população estudada foi diagnosticada quanto aos problemas de enfermagem relacionados à QV, a partir da NANDA-I e sob a luz da teoria das necessidades humanas básicas. Não foram encontradas necessidades psicoespirituais. Devido a grande extensão das informações, os DE com seus fatores relacionados, fatores de risco e características definidoras estão em quadro em apêndice no final do artigo. Os títulos dos DE são apresentados a seguir (Tabela 2):
TABELA 2. NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS E TÍTULOS DOS
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM MAIS FREQUENTES EM PESSOAS COM UV. NATAL/RN, 2018.
NHB Títulos dos DE n (%)
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
Integridade cutâneo-mucosa/física Integridade tissular prejudicada 54 (100) Ambiente/ terapêutica/ atenção* Saúde deficiente da comunidade 54 (100)
Segurança emocional/ física
Risco de infecção 54 (100)
Conforto prejudicado 53 (98,1)
Risco de quedas 52 (96,3)
Risco de intolerância à atividade 49 (90,7) Mecânica corporal/ motilidade/
locomoção
Mobilidade física prejudicada 52 (96,3) Deambulação prejudicada 49 (90,7)
Fadiga 31 (57,4)
Percepção dolorosa Dor crônica 42 (77,8)
Síndrome da dor crônica 41 (75,9) NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
Amor / autoestima
Risco de baixa autoestima situacional 51 (94,4) Risco de sentimento de impotência 40 (70,1) Disposição para resiliência melhorada 39 (72,2)
Ansiedade 36 (66,7)
Tristeza crônica 35 (64,8)
Participação Comportamento de saúde propenso à risco 50 (92,6) Gregária / lazer / recreação Interação social prejudicada 36 (66,7) Autoimagem / aceitação Distúrbio na imagem corporal 31 (57,4) Fonte: própria pesquisa.
A partir das NHB e dos DE elencados, foram estipulados os resultados esperados com uso da NOC e as intervenções a serem realizadas, de acordo com a NIC (Quadro 1). O resultado Qualidade de vida foi eleito como prioritário para todos os DE. Ele é definido como: extensão da percepção positiva das atuais circunstâncias da vida (MOORHHEAD, 2016).
QUADRO 1 - TÍTULOS DOS DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DE PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA.
Títulos dos DE Títulos dos resultados Títulos das intervenções
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
Integridade tissular prejudicada
Integridade tissular: pele e mucosas; cicatrização de feridas: segunda intenção; estado circulatório
Cuidados com lesões: lesão que não cicatriza; cuidados circulatórios: insuficiência venosa; monitoração das extremidades inferiores; irrigação de lesões; cuidados com lesões; supervisão da pele; cuidados da pele: tratamentos tópico; encaminhamento
Saúde deficiente da comunidade
Estado de saúde da comunidade; controle de risco comunitário: doença crônica
Desenvolvimento da saúde comunitária e de programa de saúde; educação em saúde; ensino: processo da doença; ensino: grupo; facilitação da aprendizagem
Risco de infecção
Controle de riscos: processo infeccioso; integridade tissular: pele e mucosas; cicatrização de feridas: segunda intenção; autocontrole da doença crônica
Cuidados com lesões; identificação de risco; proteção contra infecção; supervisão da pele
Conforto prejudicado
Estado de conforto; equilíbrio de humor; controle dos sintomas; dor: efeitos nocivos
Controle da dor; redução da ansiedade; melhora do sistema de apoio; grupo de apoio; terapia de grupo
Títulos dos DE Títulos dos resultados Títulos das intervenções NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS Risco de quedas Mobilidade; locomoção: caminhar; comportamento de prevenção de quedas
Promoção da mecânica corporal; terapia com exercício: deambulação; identificação de risco; prevenção contra quedas
Risco de intolerância à atividade
Tolerância à atividade; resistência
Assistência no autocuidado; controle da dor e da energia; identificação de risco; promoção do exercício
Mobilidade física prejudicada
Mobilidade; locomoção: caminhar; controle da dor; dor: efeitos nocivos; resistência; autocontrole da ansiedade; estado de conforto; aptidão física; tolerância à atividade;
Assistência no autocuidado; controle da dor; promoção do exercício e da mecânica corporal; terapia com exercício: deambulação; redução da ansiedade; melhora das habilidades da vida
Deambulação prejudicada
Locomoção: caminhar; mobilidade; controle da dor; aptidão física; dor: efeitos nocivos
Controle da dor; promoção da mecânica corporal; Promoção do exercício; terapia com exercício: deambulação
Fadiga
Fadiga: efeitos deletérios, autocuidado: atividades da vida diária; bem-estar pessoal; conservação de energia; equilíbrio de humor; resistência; tolerância à atividade; aptidão física; autocontrole da ansiedade
Controle de energia e do humor; promoção do exercício; redução da ansiedade; tratamentos não farmacológicos
Títulos dos DE Títulos dos resultados Títulos das intervenções
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
Dor crônica
Cicatrização de feridas: segunda intenção; controle da dor; dor: efeitos nocivos; bem-estar pessoal; controle dos sintomas; fadiga: efeitos deletérios; enfrentamento; nível de estresse
Controle da dor, energia e humor; melhora do enfrentamento; tratamentos não farmacológicos
Síndrome da dor crônica
Autocontrole da ansiedade; fadiga: efeitos deletérios; enfrentamento; nível de estresse
Controle de energia e do humor; redução da ansiedade; promoção da mecânica corporal; tratamentos não farmacológicos NECESSIDADES PSICOEMOCIONAIS Risco de baixa autoestima situacional Imagem corporal; enfrentamento; autoestima
Melhora da imagem corporal e do enfrentamento; fortalecimento da autoestima; tratamentos não farmacológicos; grupo de apoio; terapia de grupo
Risco de sentimento de impotência
Autocontrole da ansiedade; controle da dor; dor: efeitos nocivos; participação nas decisões sobre cuidados de saúde; crenças de saúde: controle percebido
Treinamento da assertividade; melhora do enfrentamento; apoio emocional; controle do humor; estabelecimento de metas mútuas; presença; redução da ansiedade; controle da dor; construção de relação complexa; tratamentos não farmacológicos
Títulos dos DE Títulos dos resultados Títulos das intervenções
NECESSIDADES PSICOEMOCIONAIS
Disposição para
resiliência melhorada Esperança
Apoio emocional; melhora no enfrentamento; promoção da esperança; grupo de apoio; terapia de grupo
Ansiedade
Autocontrole da ansiedade; nível de estresse; fadiga: efeitos deletérios; bem-estar pessoal; equilíbrio de humor
Redução da ansiedade; apoio emocional; controle de energia; presença; controle do humor; tratamentos não farmacológicos; grupo de apoio; terapia de grupo
Tristeza crônica Bem-estar pessoal; equilíbrio de humor
Apoio emocional; controle do humor; melhora do enfrentamento; aconselhamento; tratamentos não farmacológicos; grupo de apoio; terapia de grupo
Comportamento de saúde propenso à risco
Crenças de saúde: controle percebido; equilíbrio de estilo de vida; resiliência pessoal; autocontrole da doença crônica; comportamento de promoção da saúde; nível de estresse
Apoio à tomada de decisão; construção de relação complexa; ensino: processo da doença; estabelecimento de metas mútuas; facilitação da aprendizagem; facilitação da autorresponsabilidade; modificação do comportamento; aconselhamento; contrato com o paciente; grupo de apoio; terapia de grupo; assistência na auto modificação; atribuição de mérito
Conclusão
Títulos dos DE Títulos dos resultados Títulos das intervenções
NECESSIDADES PSICOEMOCIONAIS Interação social prejudicada Envolvimento social; estado de conforto: sociocultural; mobilidade
Construção de relação complexa; fortalecimento da autoestima; grupo de apoio; melhora da socialização; melhora do sistema de apoio; terapia de grupo; escuta ativa; estabelecimento de metas mútuas; melhora do enfrentamento; promoção da mecânica corporal; presença
Distúrbio na imagem corporal Imagem corporal; autoestima; autopercepção; adaptação psicossocial: mudança de vida; envolvimento social; integridade tissular: pele e mucosas; cicatrização de feridas: segunda intenção
Aconselhamento; apoio emocional; cuidados com lesões; escuta ativa; grupo de apoio; melhora da autopercepção; melhora da imagem corporal, da socialização, do enfrentamento e do sistema de apoio; terapia de grupo; contrato com o paciente; estabelecimento de metas mútuas
Fonte: própria pesquisa.
Também se elegeu a intervenção de desenvolvimento de funcionários, possibilitando que as outras sejam realizadas. Entre as terapias não farmacológicas propostas tem-se: musicoterapia, meditação, relaxamento, aromaterapia, arteterapia, estimulação cutânea, terapia de recordações, imaginação guiada e distração.
Todas as intervenções escolhidas foram aquelas passíveis de serem realizadas pelo enfermeiro generalista, disponíveis na NIC.
Por tratar-se de um problema do grupo e comunidade, a partir dos resultados encontrados acima propõe-se que o conjunto de intervenções seja realizado a partir de um programa, a ser realizado no ambiente de atenção primária à saúde, onde foi realizada a pesquisa de campo.
Além das ações de apoio e em grupo, sugere-se que sejam realizados os curativos, com o uso de coberturas adequadas aos tecidos apresentados e priorizando o uso de terapia
compressiva, preferencialmente multicamadas, por ter se mostrado mais eficiente. A partir da avaliação do enfermeiro, ele irá identificar a necessidade de atendimento especializado e estabelecer a ordem de cuidados prioritários, desde que nenhum aspecto seja deixado de lado (Figura 1). A evolução da cicatrização e a QV devem ser avaliadas periodicamente.
FIGURA 1- PROGRAMA PARA MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DE PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA, BASEADO NAS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS E NO PROCESSO DE ENFERMAGEM. NATAL/RN, 2018.
PROGRAMA DE SAÚDE
Fonte: própria pesquisa.
De acordo com a NIC, para o desenvolvimento de um programa são necessárias ações como priorização das necessidades de saúde, inclusão e educação dos membros do grupo e comunidade, identificação das abordagens mais apropriadas, determinação de objetivos e metas, planejamento, obtenção de recursos necessários, facilitação da adoção ao programa pelo grupo, monitorização e avaliação das ações.
DISCUSSÃO
As intervenções de enfermagem que estão catalogadas na NIC são padronizadas e podem ser utilizadas por qualquer enfermeiro em qualquer parte do mundo. Elas são definidas como qualquer tratamento realizado pelo enfermeiro para melhorar os resultados do cliente, com base no conhecimento e julgamentos clínicos (BULECHEK, 2016).
Os resultados mostraram um conjunto de intervenções para melhoria da QV de pessoas com UV. O desenvolvimento de programa de saúde é definido como o planejamento, implementação e avaliação de atividades coordenadas, destinadas a aumentar o bem-estar e prevenir, reduzir ou eliminar problemas de saúde no grupo ou comunidade (BULECHEK, 2016).
Para efetivação do programa foram propostas atividades em grupo (grupo de apoio, terapia de grupo, ensino: grupo), visando o desenvolvimento da saúde comunitária. Algumas atividades semelhantes já são desenvolvidas em outros países, mas sem o uso de teorias ou processo de enfermagem orientado pela NANDA-I.
Nestes grupos são realizadas ações para o atendimento da pessoa com úlcera de perna, com vistas a melhorar a QV, e seguem o modelo de Lindsay Leg Club. Neste modelo há atividades semanais em um ambiente descontraído e de empatia, com promoção da saúde, cuidado holístico e envolvimento dos participantes no cuidado. A estratégia já demonstrou resultados positivos na QV e vem sendo utilizada na Austrália, Reino Unido e Alemanha. Atualmente, existem vários clubes em funcionamento e são coordenados pela Fundação Lindsay Leg Club (EDWARDS, 2009; LINDSAY, 2000).
Foram propostas intervenções relacionadas ao cuidado direto da ferida e do problema circulatório, que foram: cuidados circulatórios: insuficiência venosa, monitoração das extremidades inferiores, cuidado com lesões: lesão que não cicatriza, irrigação de lesões, cuidados com lesões, supervisão da pele e cuidados da pele: tratamentos tópicos.
Para realização dessas intervenções são necessárias atividades como: avaliação da circulação periférica, de pulsos e edema, realizar desbridamento e terapia antimicrobiana, se necessário, fazer curativos e terapia compressiva de forma apropriada, orientar sobre a importância dos mesmos e a elevação dos membros inferiores e sobre o curativo, encorajar exercícios, inspecionar cor, temperatura, textura, sensibilidade da pele, dor, força muscular no tornozelo, marcha, sapatos, registrar dados sobre as lesões, oferecer apoio emocional, realizar
encaminhamentos, promover autocuidado, determinar o impacto da lesão na QV (BULECHEK, 2016).
Muitos trabalhos avaliando o uso de curativos e terapia compressiva em pessoas com UV estão disponíveis, com alguns avaliando a QV. Curativos de espuma de poliuretano com ibuprofeno e de matriz lípido-coloide e bandagens de quatro camadas já se mostraram efetivos