6 RESULTADOS
6.1 ARTIGO 1 Intervenções para promoção da qualidade de vida da pessoa
O artigo encontra-se nas normas da Revista da Escola de Enfermagem da USP, qualis A2.
Intervenções para promoção da qualidade de vida da pessoa com úlcera venosa: revisão integrativa
Rhayssa de Oliveira e Araújo Gilson de Vasconcelos Torres
RESUMO
Objetivo: Identificar na literatura intervenções para promoção da qualidade de vida de
pessoas com úlcera venosa. Método: Estudo de revisão integrativa, realizado nas bases de dados PUBMED, SCOPUS, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science e COCHRANE, utilizando a combinação dos descritores varicose ulcer, venous ulcer, venous leg ulcer, quality of life e intervention study.
Resultados: Um total de 31 estudos foram selecionados. As intervenções que apresentaram
melhora significativa da qualidade de vida foram: bandagens de quatro camadas, compressão pneumática intermitente, splitthickness enxerto parcial, correção hemodinâmica de refluxo minimamente invasiva, escleroterapia com espuma de polidocanol, curativo de espuma de poliuretano com ibuprofeno e de matriz lipido-coloide com nano polissacarídeo, avaliação profissional, uso de roteiro clínico, Lindsay Leg Club e sinvastatina 40 mg diariamente.
Conclusão: Foram identificadas intervenções com terapias compressivas, procedimentos
invasivos, curativos, ultrassom, avaliação e roteiro clínico, programas de cuidado e uso de fármaco.
Interventions to promote the quality of life of the person with venous ulcer: integrative review
ABSTRACT
Objective: to identify in the literature interventions to promote the quality of life of people
with venous ulcer and its results. Method: An integrative review study was carried out in the databases PUBMED, SCOPUS, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science and COCHRANE, using the combination of the descriptors varicose ulcer, venous ulcer, venous leg ulcer, quality of life and intervention study. Results: A total of 31 studies were selected. Interventions that showed a significant improvement in quality of life were: four-layer bandages, intermittent pneumatic compression, partial graft splitthickness, minimally invasive reflux hemodynamic correction, sclerotherapy with polidocanol foam, polyurethane foam dressing with ibuprofen and lipid-colloid with nano polysaccharide, professional evaluation, use of clinical script, Lindsay Leg Club and simvastatin 40 mg daily. Conclusion: It were identified interventions with compression therapies, invasive procedures, dressings, ultrasound, evaluation and clinical script, programs of care and medication Descriptors: Quality of Life; Varicose ulcer; Nursing; Intervention Studies.
INTRODUÇÃO
A Úlcera Venosa (UV) é uma lesão aberta na pele de membros inferiores ou pés, em uma área de hipertensão venosa(1). Caracteriza-se por ser irregular, com presença de varizes, lipodermatoesclerose, hiperpigmentação e hemossiderose na área perilesional(2).
É a lesão de perna mais comum, e sua frequência cresce conforme o aumento da idade(3). É um tipo de ferida crônica com tratamento longo, visto que entre as pessoas com úlcera nos membros inferiores, 68% apresentam UV com duração em torno de 24 meses(4).
Atualmente, há uma ampla produção de literatura que discorre sobre o impacto negativo que a convivência com a UV causa na Qualidade de Vida (QV) das pessoas(3). Um estudo de revisão sistemática investigou o impacto da UV e concluiu que esta resulta em limitações generalizadas na vida dos indivíduos(5).
Segundo a Organização Mundial da Saúde(6), “QV é um conceito que envolve saúde física e psicológica, crenças, relações sociais e com o ambiente e independência. É definida
como a autopercepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, de acordo com as suas preocupações e objetivos, dentro de um contexto de valores e cultura”.
A UV tem implicações físicas, com restrições na mobilidade, relacionadas à dor, odor e exsudato. Também causa sofrimento psicológico, com dificuldades para enfrentamento, sensação de impotência, desesperança e alterações emocionais, aliadas ao isolamento social e mudanças no estilo de vida(5). Em consequência dos sintomas, ocorrem dificuldades na vida diária que podem estar relacionadas à úlcera, ao curativo ou autoisolamento(5).
A avaliação da QV deve ser adicionada na assistência à pessoa com UV. Há muitos instrumentos, genéricos ou específicos, que são capazes de mensurar a QV. Entre os instrumentos genéricos, alguns dos mais comuns são o Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey (SF-36) e o Euro Quality of Life Instrument-5D (EQ-5D), sendoeste último indicado para ser utilizado quando há também avaliação econômica(7). Para avaliações específicas em pessoas com Distúrbio Venoso Crônico (DVC) há poucos instrumentos(8).
O Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ), o Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Study - Quality of life (VEINES-QOL) são alguns deles, entretanto não são exclusivos para uso em pessoas com UV(9-10). O questionário Hyland é direcionado para pessoas com UV, mas já apresentou capacidade ambígua de respostas(11). O Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire (CCVUQ) é outro instrumento direcionado para uso em pessoas que apresentam ulceração venosa, mas que ainda vem sendo pouco utilizado, apesar de já ter demonstrado melhor responsividade, inclusive para acompanhar as mudanças na QV ao longo do tempo(8,11).
Para a pessoa com UV, recomenda-se o uso dos específicos, para obtenção de uma medida mais fidedigna do impacto da lesão(1).
Diante disso, a enfermagem pode atuar para a promoção da qualidade de vida das pessoas com UV. Quando uma assistência é fornecida com uma abordagem verdadeiramente holística, o sofrimento é aliviado(12).
É essencial que os profissionais de saúde, por meio de ações de intervenções, possam promover a qualidade de vida, descentralizando o cuidado apenas dos aspectos referentes à lesão venosa(12).
A enfermagem tem um papel fundamental de capacitar, fornecer informações e promover a saúde da pessoa com UV estimulando a adesão ao tratamento correto(13). Desde intervenções para o alívio da dor, que permitem uma boa noite de sono, à escolha de um bom
curativo para o exsudato, que proporciona possibilidade de retorno à socialização e, portanto, os resultados positivos para a QV se mostram importantes na promoção da saúde da pessoa com UV(13).
Dessa maneira, percebeu-se a importância de buscar na literatura as intervenções realizadas nessa perspectiva, oferecendo mais fácil acesso dessas informações aos profissionais de saúde. Assim, este estudo objetivou identificar na literatura as intervenções para promoção da qualidade de vida da pessoa com úlcera venosa e seus resultados.
MÉTODO
O desenho do estudo configura-se como uma revisão integrativa da literatura, método de pesquisa com potencial para o crescimento da ciência de enfermagem por meio da integração de conhecimentos, apresentando o estado da ciência e contribuições para o desenvolvimento teórico e aplicações prática(14).
A revisão integrativa obedeceu às seguintes etapas: identificação da questãode pesquisa, busca na literatura, avaliação dos dados, análise dos dados e apresentação dos resultados(14).
Para conduzir esta revisão, formulou-se a seguinte questão direcionadora: Quais são as intervenções para promover a qualidade de vida de pessoas com úlcera venosa?
A busca pelas publicações foi realizada em pares nas bases de dados: National Library of Medicine (PUBMED); SCOPUS; Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); Web of Science e COCHRANE.
No levantamento das publicações nas bases de dados, foram utilizados os descritores controlados, extraídos do Medical Subjecy Heading (MeSH): varicose ulcer; venous ulcer; venous leg ulcer; quality of life; intervention study. O cruzamento desses descritores nas bases citadas ocorreu por meio de dos operadores booleano AND e OR.
A estratégia de busca adotada nas bases foi a mesma #1 varicose ulcer OR venous ulcer OR venous leg ulcer AND quality of life AND
intervention stud*. Na PUBMED foram utilizados os limitadores ensaio clínico e texto completo, na SCOPUS e na WEB OF SCIENCE tipo de documento artigo, no CINAHL texto completo, e na COCHRANE apenas ensaios clínicos. Dessa forma, foram considerados apenas estudos primários.
A busca foi realizada em pares e para o refinamento adequado dos artigos, selecionou-se uma amostra obedecendo aos seguintes critérios de elegibilidade: ensaios
clínicos, randomizados ou não, que descreveram a intervenção realizada para promoção da qualidade de vida e os resultados obtidos; artigos nos idiomas português, inglês, espanhol e francês, sem restrição de ano, disponíveis gratuitamente em texto completo nas bases de dados selecionadas.
Para coleta de dados dos artigos, utilizou-se um instrumento próprio contendo informações sobre a identificação do artigo (título, autores, local de publicação, país do estudo, ano, idioma, local do estudo); intervenção, tempo de seguimento, resultados, delineamento e conclusões.
A análise dos estudos foi realizada mediante leitura minuciosa para extração e categorização dos dados, realizada conforme semelhanças das intervenções realizadas. A síntese dos dados foi descrita por meio de quadros e tabelas.
Os resultados das cinco buscas manuais identificaram 7.163 estudos: 39 na PUBMED, 438 na SCOPUS, 839 na CINHAL, 4.621 na WEB OF SCIENCE, 1.226 na COCHRANE. Foram pré-selecionados 115 estudos potencialmente relevantes a partir da leitura de títulos e resumo. A seleção da amostra final está descrita na Figura 1.
FIGURA 1 – DIAGRAMA PRISMA DE MÉTODO DE REVISÃO INTEGRATIVA.
Fonte: própria pesquisa.
115 Estudos potencialmente relevantes PUBMED (14)
SCOPUS (17) CINAHL (10)
WEB OF SCIENCE (52) COCHRANE (22)
Estudos selecionados para leitura na íntegra –80
Estudos duplicados excluídos – 35
Estudos da amostra final - 31
Excluídos –49 01 não finalizado
08 úlceras de outras etiologias ou mista 10 avaliaram pessoas com DVC, mas sem UV
30 não avaliaram QV ou não fizeram intervenção
Registros identificados por meio de pesquisa no banco de dados = 7.163 Identi fica çã o Tr ia g em Eleg ib il id a d e Inclu íd o s
Nas Web of Science foram selecionados 15 estudos, na PUBMED oito, na SCOPUS três, na CINAHL também três e na COCHRANE apenas dois.
RESULTADOS
Os estudos incluídos foram publicados no período de 2003 a 2017, com onze publicações no período de 2003-2009 e vinte de 2010-2015. Quanto ao delineamento, excetuando-se quatro artigos(15-18), todos os demais eram ensaios randomizados. A Austrália foi o país que se destacou com trabalho na área, com um total de cinco.
No Quadro 1 são apresentados a intervenção do grupo experimental e controle, instrumento de avaliação e resultados sobre a QV. Foram utilizados quinze instrumentos diferentes para avaliar a QV, sendo sete desses, específicos para úlcera venosa, feridas crônicas, insuficiência venosa e veias varicosas.
O tempo de seguimento das pessoas variou de três semanas(15) a 36 meses(19). As intervenções e resultados são descritas no quadro abaixo (Quadro 1):
Quadro 1 – Distribuição dos artigos segundo categoria, grupo controle, grupo intervenção, instrumento e resultado referente à qualidade de vida. Natal/RN, Brasil, 2018.
Categoria Grupo controle Grupo intervenção Instrumento e resultado referente à QV
Te ra pias compre ssi va s
Curativo usual de acordo com recomendação, sem compressão
Grupo 1: bandagem de quatro camadas (40 e 50mmHg)
Grupo 2: bandagem de curta elasticidade (40 e 50mmHg)(20)
SF-12: melhora significativa na saúde física e mental nos três grupos
CCVUQ: melhora significativa da QV nos grupos de intervenção ao final do seguimento
Bandagem de quatro camadas (40mmHg)
Meias de compressão com duas camadas (40mmHg)(21)
SF-12: melhora da QV em ambos os grupos, sendo maior com o uso das meias
VEINES-QOL: não houve diferença entre os grupos Terapia compressiva de
quatro camadas (40mmHg) e curativo não aderente
Dispositivo de compressão pneumática intermitente (40 a 50mmHg) usado com meia (20 a 40mmHg) e curativo não aderente (22)
EQ-5D: melhora significativa da QV no grupo intervenção
Bandagem de curta elasticidade(40mmHg)
Bandagem de quatro
camadas(40mmHg) (23)
SF-12 e Hyland: escores semelhantes entre os grupos EQ-5D: melhora significativa da QV na bandagem de quatro camadas
Bandagem multicamadas de curta elasticidade (49mmHg)
Meias de compressão de leve
elasticidade (29 mmHg)(24) CIVIQ: não houve diferença entre os grupos Bandagem de curta
elasticidade, curativos de hidrocolóide, parafina, iodo, alginato e laserterapia
Bandagem de quatro camadas (40mmHg)(25)
SF-36: Melhora significativa dos aspectos físicos, funcionais e saúde mental no grupo intervenção CIVIQ: melhora significativa nos aspectos físico, social e global da QV no grupo intervenção
Bandagem com compressão de duas camadas, seguida de quatro camadas
Experimental crossover: bandagem com compressão de quatro camadas, seguida de duas camadas(26)
CWIS: Sintomas físicos e vida diária significativamente melhores após uso inicial de bandagem de duas camadas
Bandagem inelástica Meias de compressão três camadas(27)
SF-36: melhora da QV com o uso de meias ao final do seguimento
CWIS: bem-estar, sintomas físicos e vida diária e social melhores com o uso de meias
Bandagem de quatro camadas
Meias de compressão Class 3 (30 a
35mmHg) (28) QL Index: não houve diferença entre os grupos
P roc edim entos i nva sivos Curativo de espuma e bandagem inelástica
Correção cirúrgica hemodinâmica de refluxo minimamente invasiva(19)
SF-36: melhora significativa da QV no grupo que realizou a cirurgia
Bandagem hidrocolóide e
compressão Autoenxerto de pele
(29) Instrumento próprio da pesquisa: o autoenxerto não influenciou a QV
Curativos com prata, hidrocolóides, espumas, alginatos e ácido hialurônico
Escleroterapia ecoguiada com espuma, bandagens elásticas e drenagem linfática(30)
SF-12: melhora significativa na saúde mental e física no grupo intervenção
Terapia compressiva ambulatorial
Terapia compressiva ambulatorial e cirurgia de veia perfurante endoscópica sub-fascial e do sistema venosos superficial independente (31)
AVVQ: não houve diferenças entre os grupos
Escleroterapia com espuma de polidocanol e compressão
Escleroterapia com espuma de polidocanol, cirurgia de ablação de veias varicosas e compressão(17)
AVVQ: melhora significativa da QV em ambos os grupos, mas não houve diferença entre eles
Tratamento cirúrgico Escleroterapia com espuma de polidocanol e compressão(32)
AVVQ: não houve diferenças entre os grupos
Curativos e bota de Unna Enxertos de pele (split-thickness)(33) SF-36: melhora significativa de todos os aspectos da QV no grupo que realizou o enxerto
C
ura
ti
vos
Curativo de espuma placebo Curativo de espuma com ibuprofeno(34)
WHO-5 Well-Being Index: melhora significativa da QV com a intervenção.
Curativo usual à escolha do profissional e terapia compressiva
Curativo com mel e alginato de cálcio e terapia compressiva(15)
SF-36, CXVUQ, EQ-5D: Não houve diferenças na entre os grupos
Curativo sem antimicrobiano
e compressão Curativo com prata e compressão
(35) SF-6D, SF-36, EQ-5D: não houve diferenças entre os grupos
Curativo com matriz lípido- coloide e compressão
Curativo de matriz lípido-colóide com fator nano-oligossacarídeo e compressão(18)
EQ-5D: melhora significativa da QV nas dimensões dor/desconforto e ansiedade/depressão, no grupo intervenção
Curativo sem antimicrobiano
e compressão Curativo com prata e compressão
(36) SF-6D, SF-36, EQ-5D: não houve diferenças entre os grupos
Te ra pia com ul tra ssom Tratamento padrão: compressão, curativo para gestão do exsudato e desbridamento
Ultrassom de baixa frequência sem contato (40 kHz) e tratamento padrão(16)
SF-36: piora significativa QV para dor corporal no grupo da intervenção. No demais domínios não houve diferenças
Tratamento padrão: curativo não aderente e bandagem quatro camadas
Baixa dose de ultrassom de alta frequência (0,5 W/cm2, 1 MHz, pulsos de 1:4) semanalmente e tratamento padrão(37)
SF-12: não houve diferença entre os grupos
Tratamento padrão: curativo não aderente e bandagem quatro camadas
Baixa dose de ultrassom de alta frequência (0,5 W / cm2, 1 MHz, pulsos de 1:4) semanalmente e tratamento padrão(38)
SF-12: não houve diferença entre os grupos Tratamento padrão:
compressão e curativo não aderente
Ultrassom de baixa frequência (40 kHz), sem contato, 3x na semana e tratamento padrão(39)
CWIS: não houve diferença entre os grupos
Ava li aç ão ou rote iro c lí nico Tratamento convencional: bandagens de compressão e curativos de acordo com a lesão
Aplicação de um roteiro clínico, sistema de compressão de curta elasticidade e curativo(40)
Instrumento próprio da pesquisa: melhor significativa da QV no grupo intervenção
Bandagem de quatro camadas e calçado usual, sem avaliação profissional
Avaliação profissional, bandagem de quatro camadas e calçado médico para uso com a bandagem(41)
EQ-5D: Ambos os grupos melhoraram significativamente ao final do período, mas não houve diferença entre eles
P
rogr
ama de
cuidados
Cuidado usual: cuidados de rotina e compressão
Programa de alongamentos e exercícios de resistência progressivos realizados em casa(42)
SF-8: não houve diferenças entre os grupos Visitas domiciliares de
enfermeiros para tratamento de acordo com protocolos
Participação no Lindsay Leg Club e tratamento de acordo com protocolos(43)
Spitzer’s Quality of Life Index: melhora significativa da QV no grupo intervenção
Terapia compressiva Exercícios supervisionados 3x/semana(44)
EQ-5D: não houve diferenças estatísticas
F
árma
co
Tratamento padronizado (limpeza e compressas com solução salina 2x/ dia, compressão e elevação da perna) e comprimido placebo
Tratamento padronizado e sinvastatina
40mg, diariamente(45) DLQI: melhora significativa da QV no grupo intervenção
*AVVQ - Aberdeen Varicose Vein Questionnaire; CCVUQ e CXVUQ - Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire; CIVIQ - Chronic Venous Insufficiency Quality of Life; CWIS - Cardiff Wound Impact Schedule; DLQI - Dermatology Life Quality Index; EQ-5D - EuroQol 5 dimensions; Hyland; QL Index – Quality Life Index; SF-12 - 12-Item Short Form Health Survey; SF-36 - Short form 36 health survey; SF-6D - Short Form 6 dimensions; SF-8 - Short Form Questionnaire; VAS – visual analogue scale.
As frequências com que cada categoria de intervenções se apresentou foram: terapia compressiva (29,0 %), procedimentos invasivos (22,6 %), curativos (16,1 %), terapia com ultrassom (12,9 %), programa de cuidados (9,7 %), avaliação ou roteiro clínico (6,4 %), fármaco (3,2 %).
A partir de todas as intervenções realizadas, pode-se estabelecer as categorias que emergiram dos resultados, sendo elas: terapia compressiva, procedimentos clínicos e/ou cirúrgico, curativos, ultrassom, avaliação profissional e roteiro clínico, participação em programas e tratamento farmacológico.
A síntese abaixo sinaliza as melhores intervenções encontradas para melhorar QV em pessoas com UV, de acordo com os resultados que foram significativos (Quadro 2).
Quadro 2 – Melhores intervenções para qualidade de vida em pessoas com úlcera venosa. Natal/RN, Brasil, 2017.
Categorias Melhores intervenções Qualidade de vida
Terapia compressiva
Bandagens quatro camadas e compressão pneumática intermitente(20,23-26) Aspectos físicos, funcionais, sociais, emocionais, mentais e escore total Procedimentos invasivos
Splitthickness enxerto de espessura parcial, correção cirúrgica hemodinâmica de refluxo minimamente invasiva e escleroterapia ecoguiada com espuma(19,30,33)
Aspectos físicos e mentais e escore total
Curativos Espuma de poliuretano com ibuprofeno e curativo de matriz lípido-colóide com fator nano-oligossacarídeo(18,34)
Dor/desconforto, ansiedade/depressão, bom humor, sentimentos de calma e relaxamento, vigor, frescor e de dias interessantes
Avaliação ou roteiro clínico
Avaliação profissional para escolha de sapato adequado associado a bandagem quatro camadas e uso de roteiro clínico(40-41)
Escore total
Programa de cuidados
Lindsay Leg Club(43) Escore total Fármaco Sinvastatina 40 mg diariamente e tratamento
padrão(45)
Escore total
DISCUSSÃO
Dez artigos apresentaram a qualidade de vida como desfecho primário de suas intervenções, que foram nas categorias de: terapia compressiva, curativos, procedimentos invasivos, avaliação ou roteiro clínico e programa de cuidados. Desses estudos, sete tiveram
resultados de melhora significativa da QV, com as intervenções de bandagem de curta elasticidade(20) e de quatro camadas(20,25), enxertos de pele(33), curativo de espuma com ibuprofeno(34), avaliação profissional e roteiro clínico(40-41) e programa Lindsay Leg Club(43).
Este fato chama atenção para a diminuída produção de pesquisas que tenham como foco principal a qualidade de vida das pessoas com UV, centralizando ainda os interesses na cicatrização da lesão, com um cuidado de âmbito curativista.
São inúmeros na literatura estudos que objetivam avaliar diferentes produtos ou mecanismos e sua eficácia na cicatrização de lesões venosas crônicas. Por isso, é importante que sejam incentivadas pesquisas que busquem a promoção da qualidade de vida, de maneira a considerar o indivíduo com UV em sua totalidade, a partir da realização de uma assistência de enfermagem mais integral e humana.
Em relação aos instrumentos para a mensuração da qualidade de vida, dez pesquisas utilizaram questionários específicos para pessoas com UV ou insuficiência venosa ou lesões crônicas. O SF-36 e SF-12, que foram os mais frequentes, são genéricos. Os instrumentos de QV devem ser capazes de captar as mudanças ocorridas ao longo do tempo, como por exemplo, a evolução da cicatrização da lesão(8). O CCVUQ foi considerado o questionário mais sensível às alterações da UV e é indicado para pesquisas que avaliem a QV ao longo do tempo(8).
O tipo de intervenção mais frequente esteve relacionado ao uso de terapias compressivas. Excetuando-se uma pesquisa(20), as demais compararam dois tipos de compressão. Em todos eles, foi observada melhora da qualidade de vida, porém alguns não encontraram diferenças significativas(21,23-24,27-28), e aqueles que encontraram(20,22,25-26), utilizaram questionários específicos para UV ou lesões crônicas, excetuando-se o estudo que investigou o uso de terapia pneumática intermitente(22).
A bandagem de quatro camadas de 40 mmHg foi a terapia compressiva mais citada nos estudos e obteve resultados positivos e significantes. As bandagens de curta elasticidade