Rev ista d a So cie dade B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 (4 ):3 7 9 - 3 8 2 , jul- ago , 1 9 9 6 .
CO M UN ICA ÇÃ O
O REA L SIG N IFICA D O D E EXA M ES SO RO LÓ G ICO S N O
D IA G N Ó STICO D E D O EN ÇA S EN D ÊM ICA S
A ntonio R.L. Teixeira e A na de Cássia V exenat
C línico s e ep id em io lo g istas sem p re p ed em exam es so ro ló gico s para co nfirm ar o d iag nó stico e esp eram q u e o s resultad o s sejam co nfiáv eis. Esp ecificid ad e e sensibilid ad e são qualid ad es essenciais q u e rep ercu tem no resultad o e na e x p e c ta tiv a d o p e d id o . Em alg u n s c aso s, p o rém , o s exam es p o d em g erar info rm açõ es q u e n e m se m p re são c o m p atív e is c o m o d iagnóstico. Vários méto d o s têm sido em p reg ad o s p ara esclarecer as d úv id as lev antad as p elas reaçõ es cruzad as d o s antico rp o s sérico s d e p o rtad o res d e d o enças crô nicas end êm icas. O s estud o s m o stram q ue é p raticam ente im p o ssív el d efinir, em b ase esritam ente so ro ló g ica, o ag ente d e in fecção clínica silencio sa causad a p o r T ry p a n o s o m a c r u z i , L e i s h m a n i a braz iliensis, Leis hm ania chagas i e, tam bém , esq u isto sso m o se, m alária, hanseníase, sífilis, tu b ercu lo se, p ênfig o e p araco ccid io id o se. A a n á li s e p e lo W e s t e rn b lo t m o s tra q u e antico rp o s nesses so ro s id entificam d iv ersas b and as d e p ro teínas no s antíg eno s heteró lo g o s. E s s a s b a n d a s s u g e re m a p r e s e n ç a d e d eterm inantes antig ênico s co m u ns e exp licam as reaçõ es so ro ló g icas cruzad as.
A s in fec ç õ es hum anas p o r p ro to z o ário s da o rd em Kineto p lastid a e p o r o utro s ag entes d e d o en ças end êm icas p o d em ser d iag no sticad as p o r e x am e s la b o rato riais q u e p e rm ite m a d em o nstração d ireta d o ag ente causal. To d av ia, e x i s te u m g ra n d e n ú m e ro d e in f e c ç õ e s c rô n ic a s , sile n c io sa s o u n ão , n as q u ais a d em o nstração p arasito ló g ica o u m icro bio ló g ica é d ifícil d e ser o btid a. N esses caso s, um exam e so ro ló g ico esp ecífico serv iria d e ind ício v alio so d a p resença d o ag ente causal. N o sentid o d e te s ta r a a c u r a c id a d e d o s e x a m e s ELISA , hemaglutinação indireta (H l) e imunofluorescência (IF) fo ram exam inad o s so ro s d e p o rtad o res d e
L a b o r a t ó r i o M u l t i d i s c i p l i n a r d e P e s q u i s a e m D o e n ç a d e
C h a g a s , F a c u l d a d e d e C i ê n c i a s d a S a ú d e d a U n i v e r s i d a d e d e
B r a s í l i a , B r a s í l i a , D F .
Endereço p a r a c o r r e s p o n d ê n c ia: D r . A n t o n i o R .L . T e i x e i r a . C a i x a P o s t a l 0 4 - 6 8 5 , 7 0 9 1 9 - 9 7 0 B r a s í l i a , D F .
F a x : ( 0 6 1 ) 2 7 3 - 4 6 4 5 .
R e c e b i d o p a r a p u b i c a ç ã o e m 0 3 / 0 8 / 9 5 .
v árias in fec ç õ es crô nicas co m antíg eno s d e T. cruz i, L. braz iliens is e L. chagas i.
O s exam es ELISA , H l e IF m o straram título s d e antico rp o s em so ro s d e p acientes p o rtad o res d e d o e n ç a d e C h ag as, ac im a d o s so ro s co ntro les, q u and o o antíg eno d e T. cru z i fo i em p reg ad o 6. Entretanto , to d o s so ro s d e calaz ar e 55% d o s p o r ta d o r e s d e le is h m a n io s e cutâneo -muco sa tam bém ap resentavam so ro lo g ia p o s itiv a c o m o a n tíg e n o d e T. c r u z i . A d esp eito d e q u e to d o s o s so ro s d e calaz ar tin h am so ro lo g ia p o sitiv a c o m o a n tíg e n o ho m ó lo g o , o ELISA tam bém m o stro u 100% d e p o sitiv id ad e c o m so ro d e le ish m an io se c u tâ n e o -m u c o sa e c o m 98% d o s so ro s chag ásico s, q uand o o antíg eno d e L. chagas i fo i e m p re g ad o . Sim ilarm e n te , o s so ro s d e p o rtad o res d e leishm anio se cu tâneo -m u co sa fo ram p o sitiv o s co m o antíg eno ho m ó lo g o , m as to d o s so ro s d e p o rtad o res d e C hag as e d e calaz ar tam bém tinham título s elev ad o s d e antico rp o s d em o nstrad o s no s exam es ELISA e IF co ntra antíg eno d e L. braz iliensis.
A o co rrência d e reaç õ es cru z ad as co m o s an tíg e n o s d e T. c ru z i , L. b ra z ilie n s is e L. c h a g a s i f o i e s tu d a d a e m p o r ta d o r e s d e d o enças end êm icas6. A ssim, 62% d o s caso s d e p ênfig o , 60% d o s m alárico s e sifilítico s, 50%) d e esq u isto so m o se e d e hanseníase, e 20% d o s caso s d e tu b ercu lo se e d e p araco ccid io id o se fo ram p o sitiv o s p elo teste ELISA . Entretanto , o m aio r p ercentu al d e reaçõ es cruzad as no teste H l fo i o b serv ad o em so ro s d e tu b ercu lo so s e d e esq u isto sso m ó tico s.
A análise p elo W estern blo t m o stro u q u e o s so ro s d e chag ásico s q u e fo rm aram p elo m eno s 24 band as co m o antíg eno d e T. cruz i tam bém fo rm aram 13 b an d as c o m L. c h a g a s i e 17 band as co m antíg eno d e L. braz iliensiá'. O s so ro s d e c alaz ar q u e re c o n h e c e ra m p e lo m eno s 29 b and as co m o antíg eno ho m ó lo g o tam bém fo rm aram 14 b and as c o m o antíg eno d e T. cruz i e 10 b and as co m L. braz iliensis. O s so ro s d e leishm anio se cu tâneo -m u co sa q ue fo rm aram p e lo m e n o s 17 b an d as c o m o an tíg e n o h o m ó lo g o tam b é m fo rm aram 10
C o m unicaçao . Teixeira ARL, V exenat A C . O real s ignificado d e ex am es so ro lõ gico s no diagnó s t ico d e do enças endêm icas . Rev ista da So ciedade B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 :3 7 9 - 3 8 2 , jul- ago , 1 9 9 6 .
b and as co m T. cruz i e q uatro b and as c o m L. braz iliensis.
Finalm ente, a análise d o s antíg eno s d o s p ro to z o ário s c o m so ro s d e p o rtad o res d e seis d o enças end êm icas m o stro u d iv ersas band as d e p r o te ín a s n a f a ix a d e 2 1 0 a 8k D A . O antígeno d e T. cruz i fo rm o u band as id entificad as p o r antico rp o s no s so ro s d e p o rtad o res d e tu b e r c u lo s e , p a r a c o c c i d io i d o m ic o s e e hanseníase. L. braz iliens is co ntém p ro teínas antig ênicas q u e reag em cruz ad am ente co m a n tic o rp o s d e p o rtad o re s d e tu b e rc u lo se , h a n se n ía se , e sq u isto sso m o se , p ê n fig o e p araco ccid io id o se. Po r sua v ez , o antíg eno d e L. chagas i m o stro u d iv ersas p ro teínas q ue re ag e m c ru z ad am e n te c o m an tic o rp o s n o s so ro s d e p o rtad o res d essas in fecçõ es6.
Na tentativ a d e esclarecer o d iag nó stico so ro ló g ic o d e c ala z a r fe z - se a re a ç ã o d e ag lutinação d ireta (A D ) co m fo rm as m o rtas d e L. chagas i. O b serv o u -se q u e to d o s o s so ro s d e calaz ar e 80% d o s so ro s d e leishm anio se cu tâneo -m u co sa tinham título s d e antico rp o s acim a d e 1:16006. To d av ia, o s so ro s chag ásico s e co ntro les d eram resultad o s neg ativ o s (título s a b a ix o d e l : l 6 0 0 ) . N o c o n ju n to , e s s e s resultad o s m o stram q u e é im p o ssív el faz er o d iag n ó stic o so ro ló g ic o d iferen cial p reciso entre leishm anio se cu tâneo -m u co sa e calazar, m as é p o ssív el sep arar aq u eles caso s d o s chag ásico s.
Entre so ro s co ntro les d e ind iv íd uo s sem ind ício s d a p resença d e q u alq u er d as d o enças acim a, o bserv aram -se d o is resultad o s p o sitiv o s co m antíg eno d e L. braz iliens is e sete co m antíg eno d e L. chagas i, p elo s testes ELISA e HL N o co nju nto , o g rand e nú m ero d e resultad o s p o sitiv o s reflete a alta sensib ilid ad e e baixa esp ecificid ad e d o s testes em p reg ad o s. Enfim , d eterm inantes antig ênico s co m uns exp licam as reaçõ es cruzad as id entificad as p elo s exam es im u no ló g ico s.
A g rand e q uantid ad e d e m éto d o s e técnicas em p reg ad o s no s exam es so ro ló g ico s p arece ser um a ind icação d a d ificuld ad e d e o b ten ção d e r e s u lta d o s q u e p e rm ita m s u b s id ia r d iag nó stico s clínico s co m abso luta acuracid ad e. Essa finalid ad e p o d eria ser p reenchid a ap enas p o r m éto d o altam ente esp ecífico e sensív el, m as q u e inexíste. A esp ecificid ad e d e um e x am e im u n o ló g ic o e stá re lac io n ad a a su a acu racid ad e e rep ro d ucibilid ad e, co incid ente c o m a d e m o n s tr a ç ã o d ire ta d o a g e n te in feccio so . A sensib ilid ad e d iz resp eito a sua
cap acid ad e d e ind icar o m aio r núm ero d e p o rtad o re s d a in f e c ç ã o na au sê n c ia d e d e m o n s tra ç ã o d o a g e n te in f e c c io s o p e la cultura e exam e m icro scó p ico . O g rand e d esafio resid e naq u eles p acientes em q u e o agente causal não fo i d em o nstrad o p rev iam ente. N e s s e s c a s o s a u ti liz a ç ã o d e m é to d o im u n o ló g ic o d e a lta s e n s ib ili d a d e e esp ecificid ad e tem seu real valo r.
Ev id entem ente, nem sem p re é p o ssív el trabalhar co m técnicas q u e o fereçam to tal esp ecificid ad e e sensib ilid ad e. O m éto d o im u n o ló g ic o m ais se n sív e l g e ralm e n te é m eno s esp ecífico . A alta sensib ilid ad e d e um m éto d o d ep end e d o s d eterm inantes antig ênico s (núm ero d e ep íto p o s) co ntra o s quais se fo rm am o s antico rp o s sérico s. Po r o utro lad o , a esp ec ific id ad e d ep en d e d a ex istên c ia exclusiv a d o s ep íto p o s no ag ente infeccio so q u e se q u e r d iag n o stic ar. À m e d id a q u e h ajam e p íto p o s se m e lh an te s em o u tro s m icro o rg anism o s, o u m esm o em tecid o s d o ho sp ed eiro , hav erá p o ssib ilid ad e d e resultad o s falso -po sitiv o s q ue ind icam baixa esp ecificid ad e e alta sensibilid ad e d o m éto d o em p reg ad o . Em s itu a ç ã o o p o s ta , o m é to d o d e b a ix a sensibilid ad e d eixará d e d iag no sticar caso s em q u e o lim ite d e d etec ç ão d a reação antíg eno - antico rp o situa-se ab aixo d e seu lim iar d e rev elação . N esse caso , hav erá p o ssib ilid ad e d e resultad o falso -neg ativ o , ind icand o a p o u ca se n sib ilid ad e d o m é to d o u sad o . N en hu m a d essas situ açõ es d ev e p assar d esp erceb id a, q uand o se trata d e su bsid iar o d iag nó stico clínico -ep id em io ló g ico , p o is elas se aju stam ao co nhecim ento b ásico d a im uno lo g ia.
G u im arães2 d efiniu sensib ilid ad e c o m o send o a cap acid ad e d e um teste d iscrim inar, d entre o s susp eito s d e u m a p ato lo g ia, aq u eles e fe tiv am e n te d o e n te s. Su a d e fin iç ão d e esp ecificid ad e era tid a c o m o a cap acid ad e q u e o m esm o teste teria d e ser neg ativ o em am o strag em d e ind iv íd uo s q u e sab id am ente não têm a d o ença. O u então , c o m o fo i c o lo cad o p o r G alen e c o l1, sensibilid ad e seria “p o sitiv id ad e na d o en ç a” e esp ecificid ad e seria “neg ativ id ad e na saú d e” . Ev id entem ente, esses auto res lim itaram suas d efiniçõ es à questão d o ença vs saúd e, e não se p reo cu p aram co m o fato d e q u e o s testes so ro ló g ico s tam bém d iag no sticam o s caso s d e in fecção sem d o ença m anifesta.
N o s s o c o n c e ito d e e s p e c if i c i d a d e e sensibilid ad e d ifere d aq u ele d e G alen e c o l1.
C o m unicação . Teixeira ARL, V exenat A C . O real s ignificado d e ex a m es so ro ló gico s no diagnó s t ico d e do enças endêm icas . Rev ista d a So cie dade B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 :3 7 9 - 3 8 2 , jul- ago , 1 9 9 6 .
N ó s c o n sid e ram o s q u e e s p e c if ic id a d e é a cap acid ad e d o teste so ro ló g ico d iag no sticar to d o s o s caso s d e d eterm inad a infecção em um a am o strag em q u e tev e o ag ente etio ló g ico d em o nstrad o . Q u anto m ais esp ecífico fo r o teste, m eno r será o núm ero d e resultad o s f a l s o s . P o r o u tr o la d o , c o n s i d e r a m o s sensib ilid ad e a cap acid ad e d o teste so ro ló g ico d iag no sticar um núm ero m áxim o d e exam es p o sitiv o s em um a am o strag em , sem q u e seja p o ssív el d em o nstrar o ag ente etio ló g ico em to d o s o s caso s. Q u anto m ais sensív el fo r o teste, m aio r será o núm ero d e caso s falso - p o sitiv o s. O u seja, o teste m ais sensív el será n e c e ssa ria m e n te m e n o s e s p e c íf ic o , e v ic e - v ersa. C o nseq ü entem ente, as reaçõ es cruzad as i n d i c a m a l ta s e n s i b i l i d a d e e b a i x a esp ecificid ad e d e um teste so ro ló g ico .
Na tentativ a d e reso lv er as d ificuld ad es asso ciad as co m esp ecificid ad e e sensibilid ad e d e testes so ro ló g ico s, tem -se p ro curad o utilizar antíg eno s reco m b inantes n o d iag nó stico d e d o enças end êm icas. A ssim, d iv erso s antíg eno s reco m b inantes têm sid o iso lad o s d e g eno tecas d e exp ressão d e m icro o rg anism o s, atrav és d e seleç ão co m so ro s d e p acientes p o rtad o res d a in f e c ç ã o e s p e c íf i c a . Su a u tiliz a ç ã o te m m o s tra d o q u e m u ito s d e s s e s a n tíg e n o s ap resentam g rand e esp ecificid ad e, m as sab e- se q u e eles p o d em p ro d uzir resultad o s falso - neg ativ o s, d ev id o ao fato d e p o ssu írem um núm ero lim itad o d e ep íto p o s. Po r essa razão , p rev ê-se q u e m elho res resultad o s p o d eriam s e r o b tid o s c o m m is tu ra s d e a n tíg e n o s reco m b inantes, tend o em vista a p o sssibilid ad e d e to rná-lo s m ais sensív eis5. D aí a exp ectativ a na p ad ro niz ação d o ELISA co m m istura d e an tíg en o s rec o m b in an tes, p o is no futuro p o d e rá s u b s titu ir o s e x tra to s a n tig ê n ic o s naturais em p reg ad o s no d iag nó stico d a d o ença d e Chag as e o utras d o enças end êm icas. A v antag em d e tal substituição teria d e ser d em o nstrad a.
A téc n ic a d e PCR (reação d e p o lim eriz ação em cad eia) tam bém g ero u a exp ectativ a d e so lu ção p ara o d iag nó stico d iferencial d as d o en ç as p ro d u z id as p o r p ro to z o ário s da o rd em Kineto p lastid a e, entre essas e d iv ersas d o en ç as c rô n ic as q u e rec o n h ec id am ente p ro d uz em reaçõ es cruzad as co m antíg eno s d aq u eles p ro to z o ário s. Parece q u e a alta sensib ilid ad e d essa técnica tem sid o um a d esv antag em , p o is a esp ec ific id ad e d o s resultad o s ficaria p reju d icad a e, p elo m eno s
até e s se m o m e n to , ain d a n ão fo i ad o tad a co m o um m éto d o d e ro tina p ara d iag nó stico labo rato rial d essas infecçõ es.
Na Reu nião d e Pesq u isa A p licad a em D o e n ç a d e C h ag as, em U b e rab a, Sh ik an ai- Y asu d a e c o ls “ m o straram re su ltad o s d e p esq u isa q u e reco m end am a técn ica d e PCR co m o m eio d e p o ten ciação d a sensib ilid ad e d o xeno d iag nô stico . Utilizand o 54 grup o s p aread o s d e 10 Triat o m a infest ans alim entad o s em 19 p a c ie n te s c h a g á s ic o s e m trê s d if e r e n te s o c asiõ es, o s au to res extraíram DN A d as am o stras co letad as e p ro ced eram a PCR c o m um p ar d e o lig o nu cleo tíd eo s TCZ 1 e TCZ 2. Esses o lig o s am p lificam um a seq ü ên cia d e 188 p ares d e b ase d o DNA g en ô m ic o d o T. cru z t . V erificaram q u e 90% d o s p acientes tiv eram am o stras p o sitiv as em p elo m eno s u m g rup o d e inseto s, enq u anto em ap enas
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% d esses c a s o s h o u v e p o s itiv id a d e p e l a le itu r a m ic ro sc ó p ica. A esp ec ific id ad e teria sid o d e m o n s tra d a n o s 15 g ru p o s d e in s e to s alim entad o s em 5 p acientes co m p elo m eno s um a leitura m icro scó p ica p o sitiv a, no s quais a PCR m o stro u resultad o p o sitiv o em to d o s eles. A g uard a-se o resultad o d e estu d o d u p lo -ceg o em p o p u lação d e área end êm ica, p o is tais resultad o s ind icariam a im p o rtância d a PCR na av aliação pó s-terap êutica o u m esm o d iag no stica, em caso s co m reaçõ es so ro ló gicas inco nclu siv as.REFERÊN CIA S BIBLIO G RÁ FICA S
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