ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA AFONSO COSTA PROGRAMA DE MESTRADO ACADÊMICO EM CIÊNCIAS
DO CUIDADO EM SAÚDE
MÔNICA SIMÕES DA MOTTA DUARTE
O PROCESSO DE ACREDITAÇÃO: ESTUDO SOBRE A CONSTRUÇÃO COLETIVA DA MELHORIA DA GESTÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE
Niterói – RJ 2011
MÔNICA SIMÕES DA MOTTA DUARTE
O PROCESSO DE ACREDITAÇÃO: ESTUDO SOBRE A CONSTRUÇÃO COLETIVA DA MELHORIA DA GESTÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE
Dissertação apresentada, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Mestrado Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde da Universidade Federal Fluminense. Área de concentração: Cuidados Coletivos em Saúde nos seus processos educativos e gestão.
Orientadora: Profa. Dra. Zenith Rosa Silvino
Niterói – RJ 2011
D 812 Duarte, Mônica Simões da Motta.
O processo de acreditação: estudo sobre a construção coletiva da melhoria da gestão da qualidade em saúde / Mônica Simões da Motta Duarte. – Niterói: [s.n.], 2011.
135 f.
Dissertação (Mestrado em Ciências do Cuidado em Saúde) - Universidade Federal Fluminense, 2011. Orientador: Profª. Zenith Rosa Silvino.
1. Qualidade da assistência à saúde. 2. Acreditação. 3. Gestão em saúde. 4. Enfermagem. I.Título.
CDD 658.562
MÔNICA SIMÕES DA MOTTA DUARTE
O PROCESSO DE ACREDITAÇÃO: ESTUDO SOBRE A CONSTRUÇÃO COLETIVA DA MELHORIA DA GESTÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE
Dissertação apresentada, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Mestrado Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde da Universidade Federal Fluminense. Área de concentração: Cuidados Coletivos em Saúde nos seus processos educativos e gestão.
Aprovada em 12 de dezembro de 2011.
Banca Examinadora:
_____________________________________________________ Profª. Drª. Zenith Rosa Silvino – UFF – Presidente
_________________________________________________________ Profª. Drª Margarethe Santiago Rego – UFRJ – 1ª Examinadora
_________________________________________________________ Profª. Drª. Cristina Lavoyer Escudeiro – UFF – 2ª Examinadora
Suplente(s)
_________________________________________________________ Profª. Drª. Marluci Andrade Conceição Stipp – UFRJ
_________________________________________________________ Profª. Drª. Rosa Elena Rodrigues Leitão – UFF
Niterói – RJ 2011
Ao meu esposo Alex, aos meus filhos Davi e Débora, ao meu pai (in memorian) Jurandy e a minha mãe Ediméa
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, graças dou ao meu Senhor, Salvador e Rocha Fiel Jesus Cristo, em quem me refugio e em quem sempre encontrei forças e inspiração para seguir nesta trajetória. Quem sempre me impulsionou a acreditar na viabilidade da concretização deste sonho. Quem sempre me amparou e animou nos momentos de conflito e incerteza. Quem sempre me confortou e consolou nos momentos de grande tempestade e mar revolto. A Ti, meu amado Deus, o meu mais profundo e sincero agradecimento. Obrigada por ser o meu Bom Pastor e me permitir andar altaneiramente.
Ao meu esposo Alex, que durante todas as etapas desta intensa trajetória acreditou no meu potencial, mesmo em algumas vezes sem entender a complexidade e o desafio desta caminhada, incentivou-me a prosseguir e concluir este processo. Por muitas vezes ter cuidado dos nossos filhos, para que eu pudesse me dedicar às leituras, as produções com o computador, as aulas presenciais, etc. Esta vitória é nossa. A sua esposa agora é Mestre.
Aos meus filhos, Davi e Débora, que mesmo sendo tão pequenos para compreender a grandeza deste sonho e desta conquista, entenderam as minhas ausências, as minhas correrias e a não suficiente atenção dispensada a vocês durante este período. Mamãe ama muito vocês. Vocês são herança do Senhor para a minha vida.
Ao meu pai Jurandy (in memorian) e a minha mãe Ediméa, que sempre investiram, incentivaram e apoiaram a minha trajetória acadêmica e profissional. Tenho muito orgulho de tê-los como meus pais. Muito obrigada por acreditarem em mim. Agora a filhinha de vocês é também Mestre.
À minha estimada orientadora Zenith, que me direcionou na construção desta dissertação, que me desafiou na busca do aprimoramento e vivenciou cada etapa na concretização deste sonho. Aprendi muito ao teu lado. Muito obrigada!
À minha amiga e companheira Andréia, que foi meu suporte durante esta densa caminhada, que me animou nos momentos difíceis, que me ouviu quando eu necessitava de uma “orelha” para me confortar, que não me deixou desistir nas intempéries da jornada, que sofreu e se alegrou comigo. Você é muito preciosa para mim. Conseguimos juntas. Somos Mestres.
Ao meu colega de trabalho Edmar, meu grande incentivador na busca pelo aperfeiçoamento profissional, para que eu ampliasse a minha concepção de gestão e gerência. Aos meus queridos diretores do Hospital da Polícia Militar de Niterói, Coronel Paulo de Tarso e Tenente Coronel Pasqualete, por autorizarem e compreenderem a minha ausência nos
Às minhas parceiras de trabalho Torres, Leania, por me substituírem nas minhas ausências durante esta trajetória e incentivarem minha busca pelo saber e, a Carla, por ter sido suporte no trabalho e também me apoiado.
Ao Hemorio, toda sua diretoria e colaboradores, por aceitarem a realização deste trabalho em sua instituição e me receberem com muito carinho. Muito obrigada pela oportunidade de aprender com vocês e pelo acolhimento.
A todos os sujeitos integrantes desta pesquisa, por oportunizarem informações preciosas e fundamentais para o processo de construção e concretização desta dissertação.
A todos os docentes do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Mestrado Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde da Universidade Federal Fluminense, pela transmissão de conhecimento e troca de saberes proporcionados durante o curso.
Aos colegas de Mestrado, pela troca de experiências, diversidade de opiniões e temáticas desenvolvidas durante o curso. Já estou com saudades.
A todos que me acompanharam e que de forma direta ou indireta participaram desta conquista.
“O que se possa fazer, ou sonhe em fazer, comece-o; existe algo de genialidade, de poder e de magia na coragem.”
Goethe
RESUMO
Apesar de a literatura existente apontar diversas vantagens às instituições de saúde que aderem aos programas de acreditação, observa-se que poucas instituições, principalmente públicas do Estado do Rio de Janeiro, conseguiram percorrer esse caminho de trabalho contínuo de sensibilização, envolvimento, liderança efetiva da direção, perseverança e uma mudança cultural organizacional significativa para alcançarem a acreditação. Diante desta assertiva, selecionou-se como objeto de estudo o processo de acreditação em uma instituição de saúde da rede pública do Estado do Rio de Janeiro. Traçou-se os seguintes objetivos: caracterizar uma instituição de saúde acreditada da rede pública do Estado do Rio de Janeiro; descrever os caminhos percorridos por esta instituição para ser acreditada e discutir os benefícios institucionais obtidos por esta instituição de saúde acreditada. Um estudo exploratório, descritivo, com abordagem qualitativa, método de estudo de caso, cujo cenário foi o HEMORIO. Utilizou-se como fonte de evidência a documentação referente ao processo de gestão da instituição e entrevistas semi-estruturadas com doze profissionais administrativos e de saúde que trabalham na instituição e acompanharam o processo de acreditação. A coleta de dados ocorreu entre os meses de janeiro a setembro de 2011. Os dados obtidos foram analisados através do método de análise de conteúdo temática, emergindo seis categorias: categoria I: o caminhar da instituição para a acreditação; categoria II: as reações dos profissionais no enfrentamento da acreditação; categoria III: os resultados do processo de acreditação na instituição; categoria IV: a escolha e os custos do tipo de processo de acreditação; categoria V: a acreditação nas instituições de saúde da rede pública e categoria VI: o usuário e a acreditação. Concluiu-se que o caminhar para a acreditação no HEMORIO não foi uma tarefa fácil, vários fatores foram relevantes, alguns obstáculos existiram nesta trajetória, mas os benefícios foram bem expressivos, propiciando visibilidade institucional. Foi evidenciado tanto nos clientes internos quanto externos orgulho em trabalhar e se tratar no Instituto. Cabe ressaltar ser imprescindível aos gestores das demais instituições de saúde compreenderem que este processo os levará a fornecer uma assistência à saúde mais segura, com qualidade e livre de riscos aos usuários.
Palavras-chave: Acreditação. Qualidade da assistência à saúde, acesso e avaliação. Enfermagem. Gestão em saúde.
ABSTRACT
Although literature points out several advantages to the health institutions that adhere to accreditation programs, it is noted that few institutions, mainly public of Rio de Janeiro State, were able to walk this path of continuous awareness, involvement, direction leadership, perseverance and a significant organizational culture change to achieve accreditation. In view of this assertive, was selected as object study the process of accreditation in a health public institution of Rio de Janeiro State. Traced the following objectives: characterize an accredited institution of public health in Rio de Janeiro State; describe the paths taken by this institution to be accredited and discuss the benefits obtained by this health institution accredited. It was an exploratory and descriptive research, qualitative method of case study, which was in HEMORIO scene. Used as a source of evidence documentation related to the institution management and semi-structured interviews with twelve health and administrative professionals who work at the institution and followed the accreditation process. Data collection occurred during the months of January and September of 2011. The obtained data were analyzed using thematic content analysis, emerging six categories: category I: the institution walk for accreditation; category II: the professionals reactions in dealing with accreditation; category III: the accreditation process results in the institution; category IV: the choice and the costs of the type of accreditation process; category V: the accreditation in health public institutions and category VI: the user and the accreditation. It was concluded that the move towards accreditation in HEMORIO was not an easy job, several factors were relevant, there were a few obstacles in this path, but the benefits were very expressive, providing institutional visibility. It was evidenced proud in both internal and external customers to work and to treat at the Institute. It is essential to emphasize to managers of other health institutions understand that this process will take to provide a safer health care, with quality and free of risk to users.
Keywords: Accreditation. Health care quality, access, and evaluation. Nursing. Health management.
RESUMEN
Aunque la literatura señala varias ventajas a las instituciones de salud que se adhieren a los programas de acreditación, se observa que algunas instituciones, principalmente públicas del Estado de Río de Janeiro, fueron capaces de caminar por este sendero de la conciencia continua, la participación, el liderazgo en dirección, la perseverancia y un cambio significativo cultura organizacional para lograr la acreditación. Teniendo en cuenta esta afirmación, fue seleccionado como objeto de estudio el proceso de acreditación en una institución de salud de la población del Estado de Río de Janeiro. Parcelas de los siguientes objetivos: caracterizar una institución acreditada de la salud pública en el Estado de Río de Janeiro, para describir los caminos tomados por esta institución a ser acreditada institucional y discutir los beneficios obtenidos por esta institución de salud acreditados. Un estudio exploratorio, descriptivo y cualitativo de casos método de estudio, que fue el HEMORIO escena. Se utilizó como fuente de documentación pruebas relacionadas con la gestión de la institución y entrevistas semi-estructuradas con doce profesionales de salud y administrativos que trabajan en la institución y acompañado el proceso de acreditación. La recolección de datos tuvo lugar entre los meses de enero a septiembre de 2011. Los datos fueron analizados utilizando el método de análisis de contenido temático, las nuevas seis categorías: categoría I: a pie de la institución para la acreditación; categoría II: las reacciones de los profesionales en el trato con la acreditación; categoría III: Los resultados del proceso de acreditación la institución; categoría IV: la elección del tipo y costo del proceso de acreditación; categoría V: la acreditación de las instituciones públicos de salud y categoría VI: el usuario y la acreditación. Se concluyó que el avance hacia la acreditación en HEMORIO no fue una tarea fácil, varios factores eran importantes, hubo algunos obstáculos en este camino, pero los beneficios son muy importantes, que proporciona una visibilidad institucional. Se ha demostrado en los clientes internos y externos están orgullosos de trabajar y es en el Instituto. Es fundamental hacer hincapié en que los gerentes de otras instituciones de salud entienden que este proceso se llevará a proporcionar una atención sanitaria más segura, de calidad y libre de riesgo para los usuarios.
Palabras clave: Acreditación. Calidad de la Atención de Salud, acceso y evaluación. Enfermería. Gestión en salud.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Conceitos do termo qualidade 20
Quadro 2 Principais integrantes da escola da qualidade 22
AABB Associação de Bancos de Sangue
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária BVS Biblioteca Virtual de Saúde
CBA Consórcio Brasileiro de Acreditação CBC Colégio Brasileiro de Cirurgiões
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CRA Conselho Regional de Administração
CTCel Centro de Pesquisa em Terapia Celular e Bioengenharia DAH Diretoria de Administração e Recursos Humanos
DAS Diretoria de Assistência
DG Diretoria Geral
EUA Estados Unidos da América
GESPÚBLICA Programa Nacional de Gestão Pública e Desburocratização
HEMORIO Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcante HTO Hospital de Tráumato Ortopedia
IBQN Instituto Brasileiro de Qualidade Nuclear
INTO Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia
JCAHO Joint Commission on Acreditation of Health Care Organization JCI Joint Commission International
OECI Organização Européia de Institutos de Câncer OMS Organização Mundial de Saúde
ONA Organização Nacional de Acreditação ONG Organização não governamental OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PACQS Programa de Avaliação e Certificação de Qualidade em Saúde PGQT Programa de Gestão pela Qualidade Total
POP Procedimento Operacional Padrão PQGF Prêmio Qualidade do Governo Federal PQSP Programa de Qualidade do Serviço Público PROMA Programa de Osteoporose Masculina
SESDEC Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil SUS Sistema Único de saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
15
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 20
2.1 A Qualidade e a Avaliação em Saúde 20 2.2 Programas de Acreditação no Brasil 24 2.3 Estado da Arte sobre Acreditação
27
3 ABORDAGEM METODOLÓGICA 36
3.1 Técnica e Instrumento de Coleta de Dados 37 3.2 Cenário 38 3.3 Sujeitos do Estudo 38
3.4 A Coleta de Dados 41
3.5 Análise dos Dados 42
3.6 Aspectos Éticos da Pesquisa 44
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 45
4.1 Hemorio: sua história, filosofia e missão 45 4.2 O processo de acreditação e os atores sociais envolvidos 52 4.2.1 Categoria I: O caminhar para a acreditação 52 4.2.2 Categoria II: As reações dos profissionais no enfrentamento da acreditação
59 4.2.3 Categoria III: Os resultados do processo de acreditação 60 4.2.4 Categoria IV: A escolha e od custos do tipo de processo de
acreditação
62 4.2.5 Categoria V: A acreditação e as instituições de saúde da
rede pública 63
4.2.6 Categoria VI: O usuário e a acreditação 63
CONSIDERAÇÕES FINAIS 66
REFERÊNCIAS 70
APÊNDICE A - Roteiro de Entrevisa Semi-estruturada 75 APÊNDICE B - Roteiro Pesquisa Documental 76 APÊNDICE C - Termo de Consentimento 77 APÊNDICE D - Quadro síntese das unidades de registro 78 APÊNDICE E - Quadro demonstrativo das unidades de registro
mais evidenciadas
APÊNDICE F – Quadro de categorização dos temas 115 ANEXO A - Termo de aprovação do comitê de ética em pesquisa 134
ANEXO B - Autorização do Hemorio 135
Ao longo de dezessete anos de funcionalismo público no Estado do Rio de Janeiro em uma instituição de saúde militar, onde atuo na gestão dos serviços de enfermagem há nove anos, identifico a grande necessidade de percorrer o caminho da melhoria contínua da qualidade evidenciada através da aderência voluntária de algumas instituições de saúde da rede pública aos programas de acreditação hospitalar. A minha aproximação com esta temática se deu ao cursar a Pós-graduação em Administração Hospitalar na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) nos anos de 1997, quando realizei a aplicação do Manual de Acreditação Hospitalar, utilizado à época pelo Ministério da Saúde, na Instituição de saúde onde labuto. Desde então, interessei-me muito por esta ferramenta de trabalho que apontava para uma série de adequações nas instituições de saúde e na Enfermagem para um atendimento de qualidade. Ao acompanhar a evolução desta ferramenta e a minha busca para propiciar uma gestão do cuidado nos serviços de saúde e Enfermagem com qualidade tanto para os clientes internos e externos, emergiu o interesse de aprofundar-me neste estudo vislumbrando sua possível inserção no meu cenário de trabalho, por entender que atualmente a acreditação é uma questão de segurança em saúde.
A acreditação se define como
um processo no qual uma entidade, geralmente não governamental, separada e independente da instituição de saúde, avalia a instituição de saúde para determinar se ela obedece a uma série de padrões criados para aperfeiçoar a segurança e a qualidade do cuidado (CBA/JCI, 2010, p. 1).
Em se tratando de avaliação da qualidade dos serviços de saúde baseada em padrões, Rooney e Van Ostenberg (1999) referem que existem três abordagens que atendem a diferentes propósitos e designam perspectivas diferentes sobre o nível de qualidade, são elas o licenciamento, a certificação e a acreditação.
16
Licenciamento é um processo pelo qual uma entidade governamental ou seu agente designado dá permissão a um profissional individual ou instituição de saúde para operar ou se engajar a uma ocupação ou profissão. As normas para o licenciamento são geralmente estabelecidas de forma a garantir que uma instituição ou indivíduo atenda a padrões mínimos, com a finalidade de proteger a saúde e a segurança pública. O licenciamento a instituições é conferido após uma inspeção no local para determinar se um conjunto mínimo de padrões voltados para a saúde e segurança foi atendido. O licenciamento de profissionais individuais é normalmente conferido após algum tipo de exame ou comprovação de formação, e pode ser renovado periodicamente pagando-se uma taxa e/ou comprovando-se algum tipo de educação continuada ou competência profissional. A manutenção do licenciamento é uma exigência legal e permanente para que a instituição de saúde continue a funcionar e a cuidar de pacientes (ROONEY; VAN OSTENBERG, 1999).
Certificação é um processo pelo qual um órgão autorizado, seja uma organização governamental ou não-governamental, avalia e reconhece ou um profissional individual ou uma instituição como atendendo a requisitos ou critérios pré-determinados. Apesar de os termos acreditação e certificação serem comumente usados como sinônimos, a acreditação normalmente se aplica a instituições, enquanto a certificação se aplica a um profissional e a instituições. Quando conferida a um profissional, a certificação normalmente implica em que esse profissional recebeu instrução e treinamento adicionais, e demonstrou competência em uma especialidade além dos requisitos mínimos para licenciamento. Quando aplicada a uma instituição, ou setor de uma instituição, a certificação normalmente implica que a instituição dispõe de serviços adicionais, tecnologia ou capacidade além daquelas encontradas em instituições semelhantes (ROONEY; VAN OSTENBERG, 1999).
Acreditação é um processo formal pelo qual um órgão reconhecido, geralmente uma organização não-governamental, avalia e reconhece se uma instituição de saúde está em conformidade com padrões aplicáveis, pré-estabelecidos e publicados. Os padrões de acreditação são normalmente baseados no melhor desempenho possível, e são elaborados para estimular esforços para a melhoria contínua da qualidade nas instituições acreditadas. A decisão de acreditar uma instituição de saúde específica é feita após uma avaliação no local por uma equipe multidisciplinar de avaliadores. Esta decisão é reavaliada periodicamente a cada dois ou três anos. É geralmente um processo voluntário que as organizações escolhem participar, em vez do exigido por lei e regulamento (ROONEY; VAN OSTENBERG, 1999).
Feldman (2008) afirma que a certificação, termo utilizado pela autora como sinônimo de acreditação, é uma forma de organização empresarial, cada “coisa” é colocada em seu
devido lugar, de maneira sistêmica, com responsabilidades e integração grupal. Essas certificações ajudam as empresas a entenderem o que se passa internamente, como realmente funcionam e, de certa forma, orientam como devem tratar seus processos, as suas não conformidades, os seus eventos, os fatores potenciais de risco, os incidentes e danos; para atuarem de forma preventiva e corretiva, utilizando planos de ação e análises críticas de tal sorte e preparo que desvios não ocorram novamente.
Para Shaw (2003) a acreditação não é uma tecnologia única, mas um conjunto de atividades que interagem para produzir processos documentados e mudanças organizacionais.
De acordo Rodrigues (2004) o uso dessa metodologia torna-se particularmente valiosa se considerarmos a situação atual da gestão de serviços de saúde no Brasil com a inexistência de uma cultura de qualidade voltada para a qualificação da estrutura organizacional e, principalmente, para a satisfação dos usuários.
Face ao exposto, apesar de a literatura existente apontar diversas vantagens às instituições que aderem aos programas de acreditação, observa-se que poucas instituições, principalmente públicas do Estado do Rio de Janeiro, conseguiram percorrer esse caminho de trabalho contínuo de sensibilização, envolvimento, liderança efetiva da direção, perseverança e uma mudança cultural organizacional significativa para alcançarem a acreditação. Esta assertiva cada vez mais me impulsiona na busca de instituições de saúde pública no Estado do Rio de Janeiro que já tenham aderido a esta ferramenta, com o propósito de compreender a trajetória percorrida para o alcance da acreditação, sua aplicabilidade ao serviço público e os resultados institucionais deste processo.
Segundo refere Feldman (2008), a acreditação não é algo passageiro ou moda contemporânea, é um trabalho pautado em evidências concretas, fruto de passos analisados e escalados criteriosamente, na busca da excelência e melhoria contínua para qualidade e a segurança de todos.
Na medida em que se sucedem mudanças nas ciências da saúde, nos acontecimentos mundiais, nas formas educativas e nas condições sociais, afetadas pelas tendências políticas e econômicas atuais, tem sido um desafio assegurar a qualidade nos serviços de saúde.
Tem sido imperioso aos gestores em saúde a busca pela qualidade dos serviços de saúde e implementação de uma política institucional que a contemple (KLUCK et al., 2002). As facilidades de acesso à informação são crescentes, os usuários dos serviços de saúde da rede pública e privada vêm se tornando cada vez mais conscientes de seus direitos e requerem, assim, um maior comprometimento dessas instituições (CQH, 2006).
18
Outros fatores desafiantes a qualidade nos serviços de saúde referem-se aos custos crescentes para a manutenção dos serviços, os recursos financeiros limitados, reivindicação tanto dos profissionais de saúde, que almejam condições dignas e éticas de exercerem seu trabalho, quanto dos governos responsáveis pelo financiamento do sistema de saúde, e também, a forte regulamentação no setor, incluindo o Código de Defesa do Consumidor, com graves penalizações para os fornecedores de serviços com falhas na qualidade e/ou quantidade (BRASIL, 1990).
Neste contexto, o alcance da qualidade pelos serviços de saúde passa a ser uma atitude coletiva, tornado-se um diferencial técnico e social necessário para atender a demanda de uma sociedade cada vez mais exigente, que envolve não só o usuário do sistema, como também os gestores e profissionais de saúde (KLUCK et al, 2002).
Estudos recentes relatam que a gestão da qualidade oferece uma opção para a reorientação gerencial das organizações, tendo como pontos básicos: o foco no cliente, o trabalho em equipe permeando toda a organização, decisões baseadas em fatos e dados e a busca constante da solução de problemas e diminuição dos erros. Preconizam também a valorização do homem, através do reconhecimento da sua capacidade de resolver problemas no local e no momento em que ocorrem, uma nova maneira de pensar, antes de agir e produzir (LEITÃO; KURCGANT, 2004).
Esta dissertação adere-se a linha de pesquisa sobre cuidados coletivos em saúde nos seus processos educativos e gestão e no Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cidadania e Gerência na Enfermagem (NECIGEN) da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense, por entender que a atuação no campo do cuidado em saúde é uma prática que precisa ser construída coletivamente com o envolvimento dos usuários dos serviços de saúde (clientes externos), dos gestores e dos profissionais de saúde (clientes internos). Através da relação direta do capital intelectual dos serviços de saúde com o cliente que satisfazem suas necessidades, atendem seus desejos e que, por conseqüência sem eles deixariam de existir (FELDMAN, 2008).
O objeto de estudo desta dissertação éo processo de acreditação em uma instituição de saúde da rede pública do Estado do Rio de Janeiro. A pesquisa foi norteada pelos seguintes questionamentos:
1. Quais os caminhos percorridos por uma instituição de saúde da rede pública do Estado do Rio de Janeiro para ser acreditada?
2. Quais os benefícios institucionais obtidos pela instituição de saúde pesquisada ao ser acreditada?
Traçados os seguintes objetivos:
1. Caracterizar uma instituição de saúde acreditada da rede pública do Estado do Rio de Janeiro;
2. Descrever os caminhos percorridos por esta instituição para ser acreditada;
3. Discutir os benefícios institucionais obtidos por esta instituição de saúde acreditada.
Dessa maneira, a oportunidade de se desenvolver essa pesquisa parece ao mesmo tempo importante, necessário, oportuno e pertinente. Haja vista contribuir significativamente para uma reflexão acerca da temática qualidade dos serviços de saúde em instituições públicas e também privadas. Aproximar esta ferramenta da qualidade ao conhecimento acadêmico e profissional, corroborando com estudos anteriores no que tange a revelar evidências acerca do seu processo de implementação e resultados. Oportunizar a elaboração de mais estudos que vislumbrem esta temática, ressaltando a necessidade de se instituir em nossos serviços de saúde uma assistência livre de riscos aos profissionais e aos usuários, face aos dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) (2011) revelar um número crescente e alarmante de inconformidades e insegurança na assistência à saúde. Despertar e sensibilizar os gestores e profissionais de saúde da instituição de saúde que faço parte a aderirem à implementação desta ferramenta da qualidade, assim como os gestores e profissionais de saúde das demais instituições de saúde da rede pública do Estado do Rio de Janeiro não acreditadas. Partindo do pressuposto que sendo possível para uma instituição de saúde da rede pública, poderá ser possível para todas, inclusive as militares. Parafraseando um escritor alemão do século XVIII Johann Wolfgang Von Goethe, necessitamos começar a fazer do sonho em ter e propiciar uma assistência à saúde digna à sociedade uma realidade, encorajando-nos a viabilizar a implementação de novas tecnologias, novas ferramentas da qualidade que atendam ao mister deste importante cuidado, pois nisto existe algo de genialidade, de poder e de magia.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Neste capítulo é apresentado o embasamento teórico do estudo no que se refere à qualidade e avaliação em saúde, os programas de acreditação no Brasil, e o estado da arte sobre acreditação.
2.1 A Qualidade e a Avaliação em Saúde
Há muitos conceitos para o termo qualidade. Maximiano (2009) em seus escritos resume alguns destes conceitos conforme o quadro 1.
Quadro 1 – Conceitos do termo qualidade
QUALIDADE CONCEITOS
Excelência • O melhor que se pode fazer. O padrão
mais elevado de desempenho em qualquer campo de atuação.
Valor • Qualidade como luxo. Maior número de
atributos. Utilização de materiais ou serviços raros, que custam mais caro. • Valor é relativo e dependente da
percepção do cliente, seu poder aquisitivo e sua disposição para gastar.
Especificações • Qualidade planejada. Projeto do produto ou serviço. Definição de como produto ou serviço deve ser.
Conformidade • Grau de identidade entre produto ou
serviço e suas especificações.
Regularidade • Uniformidade. Produtos ou serviços
idênticos.
Adequação ao uso • Qualidade de projeto e ausência de
deficiências.
Fonte: MAXIMIANO, Antonio Cesar Amaru. Teoria geral da administração: da revolução urbana à
Estes conceitos sobre qualidade relatados anteriormente permeiam todo enfoque sobre esta temática, sendo, contudo, oportuno destacar a importância contemporânea do fator humano na interface destes conceitos, pois segundo Tronchin et al (2011) faz-se necessário valorizar as pessoas neste processo.
De acordo com Mota (2007), na área de saúde, a qualidade é definida como um conjunto de atributos que inclui um nível de excelência profissional, o uso eficiente de recursos, um mínimo de risco ao usuário, um alto grau de satisfação por parte dos clientes, considerando-se essencialmente os valores sociais existentes.
Feldman (2008) afirma que os aspectos relacionados com a qualidade da prestação de serviços de saúde despertam cada vez mais interesses, não apenas entre os profissionais de saúde, mas também entre os gestores e responsáveis pela política sanitária, estendendo-se entre os usuários do sistema e a população em geral.
As novas tendências em gestão reforçam a idéia da qualidade como instrumento-chave na busca da sobrevivência em um mercado competitivo. O princípio básico da filosofia da gestão da qualidade deve estar orientado para a satisfação do usuário, na busca de motivação, no envolvimento dos profissionais e de todos os colaboradores e, na integração e inter-relação nos processos de trabalho. Um enfoque dinâmico, contínuo e participativo, onde deve estar implícita a responsabilidade pessoal de todos os membros da organização no desenvolvimento de novas formas de informação e comunicação, orientado para a implementação da efetividade, eficiência e lucro nos processos que aportam valor agregado e oculto à organização e aos usuários (FELDMAN, 2008).
Para Leitão e Kurcgant (2004), com a proposta do modelo gerencial da qualidade, o conceito de qualidade foi ampliado, na perspectiva que esse tipo de trabalho pudesse ser estendido ao âmbito institucional, envolvendo todos os funcionários, na produção de serviços com qualidade.
Estudos apontam que o movimento da qualidade foi iniciado no campo industrial pós II Guerra Mundial. Ao término desta guerra, no século XX, surgiu nos anos de 1950, a qualidade como proposta administrativo/gerencial, objetivando revitalizar empresas da área de produtos nos países envolvidos no conflito, preconizando o aumento da produtividade, com menor custo, em menor tempo, maior lucratividade e satisfação do cliente (LEITÃO, KURCGANT, 2004). Os engenheiros e industriais à época entendiam a qualidade como sinônimo de uniformidade ou padronização e ao buscar soluções para esta problemática de se obter uniformidade na produção em massa, nasceu o controle estatístico da qualidade,
22
propiciando estudos por diversos autores desde a administração da qualidade até a qualidade total (MAXIMIANO, 2009).
O quadro 2 apresenta os principais autores que participaram do movimento da qualidade e suas principais idéias e contribuições.
Quadro 2 – Principais integrantes da escola da qualidade
AUTORES PRINCIPAIS IDÉIAS E
CONTRIBUIÇÕES Shewhart, Dodge e Roming • Cartas de controle.
• Controle estatístico da qualidade e controle estatístico de processo.
• Técnicas de amostragem. • Ciclo PDCA.
Feigenbaum • Departamento de controle da qualidade.
• Sistema da qualidade e garantia da qualidade.
• Ênfase no fazer certo da primeira vez. • Qualidade total.
Deming • 14 pontos.
• Corrente de clientes.
• Qualidade desde os fornecedores até o cliente final.
Juran • Trilogia da qualidade (planejamento,
controle, aprimoramento).
Ishikawa • Qualidade total.
• Círculos da qualidade.
Fonte: MAXIMIANO, Antonio Cesar Amaru. Teoria geral da administração: da revolução urbana à
revolução digital. 6. ed. São Paulo: Atlas, 2009.
Os autores acima referenciados contribuíram sobremaneira para a construção de ferramentas da qualidade que são empregadas até hoje no mundo ocidental e oriental, muitas delas também sendo empregadas no setor saúde.
No setor saúde, a qualidade chegou timidamente, avançando em pouco tempo nas áreas tecnológicas, equipamentos e diagnósticos (FELDMAN, 2004).
Dentro desta perspectiva, a trajetória da qualidade foi marcada por etapas temporais, determinadas por acontecimentos político-econômico-sociais e culturais de cada época, mundialmente (LEITÃO, KURCGANT, 2004).
D'Innocenzo et al (2006) e Feldman (2004) referem que os serviços de saúde iniciaram o engajamento no movimento pela qualidade, iniciado no setor de produção,
adaptando os conceitos de qualidade utilizados na indústria. Abordam que Avedis Donabedian1 foi pioneiro no setor saúde, sendo o primeiro autor a se dedicar de maneira sistemática a estudar e publicar sobre qualidade em saúde e se aproximar de uma proposta de avaliação da qualidade dos serviços de saúde. Absorveu da teoria de sistemas a noção de indicadores de estrutura, processo e resultado, adaptando-os ao atendimento hospitalar.
Os estudos de Avedis Donabedian baseiam-se na sistematização do conhecimento sobre as várias organizações de cuidado à saúde, especialmente no que se refere à avaliação de qualidade e à monitorização dos serviços, bem como à análise de necessidades e resolutividade de serviços de saúde e programas assistenciais; afirma que qualidade do cuidado na saúde é decorrente de três fatores: estrutura, processo e resultado e é definida por sete atributos, os sete pilares da qualidade: eficácia, o melhor que se pode fazer nas condições mais favoráveis; efetividade, grau em que o cuidado avaliado alcança no nível de melhoria da saúde de acordo com a eficácia; eficiência, medida do custo para o alcance de uma melhoria na saúde; otimização, relação custo-benefício na assistência à saúde; aceitabilidade, adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e valores dos usuários; legitimidade, aceitabilidade pela sociedade do cuidado; e, equidade, princípio que determina o justo e razoável na distribuição do cuidado e seus benefícios entre a sociedade (FELDMAN, 2004; D'INNOCENZO, 2006; FRENK, 2000; TRONCHIN, 2011).
Para a Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO, 1992), indicador é como uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se está relacionado, ou ainda, uma medida quantitativa que pode ser empregada como um guia para monitorar e avaliar a assistência e as atividades de um serviço.
Entendendo que um dos conceitos relacionados à qualidade é o de avaliação, faz-se oportuno destacar a importância do desenvolvimento mundial da qualidade em saúde, no que se refere aos processos de avaliação.
Estudos demonstram que a adoção da acreditação, um método de avaliação sistêmica, induz a um ciclo de melhoria da qualidade dos serviços de saúde, humanizando a assistência e atenção prestadas à população (RODRIGUES, 2004).
D'Innocenzo (2006) refere que para Donabedian a avaliação dos resultados obtidos pela assistência prestada ganha relevância, objetivando intervir nos vários componentes dos
1 Avedis Donabedian, pediatra armênio radicado nos Estados Unidos, administrador hospitalar, professor de Medicina Preventiva de New York Medical College e Professor da Universidade de Michigan – EUA nasceu em sete de Janeiro de 1919 em Beirute, no Líbano, obteve título de Mestre em Saúde Pública na Haward School of Public Health em 1955.
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sistemas e subsistemas organizacionais, para operar mudanças e melhorar a qualidade dos serviços. Todos os aspectos relacionados com a qualidade são relevantes, sendo prioritária a avaliação dos métodos que a garantem, sendo conhecida, aceita e julgada necessária na vida profissional.
Na perspectiva de Reis et al (1990) com os crescentes custos da atenção médica e o aumento da complexidade da atenção (uso indiscriminado de tecnologia e procedimentos médicos cada vez mais sofisticados), acontece um impulso objetivo para a expansão de trabalhos e pesquisas de avaliação da qualidade e dos custos da atenção médica.
Nos Estados Unidos desde início do século XX envidaram-se esforços para a melhora, dos hospitais e faculdades de medicina. Em 1951 foi criado a Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais, que em 1988 passou a denominar-se JCAHO com a finalidade de monitorar a qualidade dos serviços de saúde oferecidos à população por meio da acreditação (D'INNOCENZO, 2006).
A acreditação propicia um compromisso de melhorar a segurança e a qualidade do cuidado ao paciente, garantir um ambiente seguro e trabalhar para reduzir os riscos ao paciente e os profissionais. Uma ferramenta eficaz de avaliação e de gestão da qualidade (CBA/JCI, 2010). De acordo com Alves (2009), por estar fundamentada em princípios éticos e utilizar ferramentas metodológicas eficazes no campo da avaliação, confere alta credibilidade ao processo.
2.2 Programas de Acreditação no Brasil
Couto e Pedrosa (2007) referem que no Brasil, a intensificação dos movimentos para a implantação de sistemas de qualidade na saúde se deu a partir da década de 1990, quando foi firmado convênio entre a Organização Panamericana de Saúde (OPAS) e a Federação Latino-Americana de Hospitais para produção de um manual de padrões para acreditação na América Latina, sendo então elaborado o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar, fundamentado no manual de acreditação da OPAS.
Em novembro de 1998, o Programa Brasileiro de Acreditação e o instrumento nacional desenvolvido e conduzido por Humberto Moraes foi oficialmente lançado no Congresso Internacional de Qualidade na Assistência a Saúde em Budapeste (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005).
No período de 1998 e 1999, o Ministério da Saúde realizou o projeto de divulgação da “Acreditação no Brasil” com um ciclo de palestras em nível nacional, envolvendo 30
localidades, atingindo todas as regiões do país. O objetivo das palestras foi apresentar o projeto desenvolvido pelo Ministério, para sensibilizar e melhorar a compreensão sobre o Sistema Brasileiro de Acreditação e sua forma de operacionalização que culminou com a criação da entidade Organização Nacional de Acreditação (ONA). Este momento foi delineado pelo plantio da semente do “Processo de Acreditação” no Brasil (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005).
Em 2001, o Ministério da Saúde, considerando que o Programa Nacional de Acreditação Hospitalar constituiu-se em um método de consenso, racionalização e ordenação das instituições hospitalares e, sobretudo, de educação permanente dos seus profissionais, foi aceito nacionalmente, sendo reconhecido pela ONA por meio da Portaria GM/MS n. 538/2001.
A ONA é uma organização não governamental, localizada em Brasília, Distrito Federal, sendo uma entidade jurídica de direito privado sem fins econômicos, de direito coletivo, com abrangência de atuação nacional que objetiva promover a implantação de um processo permanente de avaliação e de certificação da qualidade dos serviços de saúde, permitindo o aprimoramento contínuo da atenção, de forma a melhorar a qualidade da assistência, em todas as organizações prestadoras de serviços de saúde do País. Possui atualmente 8 instituições acreditadoras que são por ela credenciadas para proceder à avaliação e certificação da qualidade dos serviços, dentro do processo de acreditação, a saber: Brasil Sistemas de Gestão (BSI); Sistema Nacional de Acreditação Ltda (DICQ); Det Norske Veritas (DNV); Fundação Carlos Alberto Vanzolini (FCAV); Germanischer Lloyd Certification South América (GLCSA); Instituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde (IAHCS); Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde (IPASS) e, Instituto Qualisa de Gestão (IQG). Estas instituições acreditadoras avaliam as organizações de saúde que manifestarem este interesse com base nas normas do Sistema Brasileiro de Acreditação e no Manual Brasileiro de Acreditação ONA específico. Esta avaliação para acreditação pode resultar em não acreditado, acreditado, acreditado pleno e acreditado com excelência de acordo com a conformidade aos padrões estabelecidos (ONA, 2011).
Paralelamente a este movimento, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) iniciou esse processo de acreditação com uma Comissão Especial Permanente de Qualificação de Hospitais. Foram realizados vários seminários com a presença de especialistas internacionais e criado o Programa de Avaliação e Certificação de Qualidade em Saúde (PACQS), com a finalidade de se criar um instrumento voltado para acreditação hospitalar e qualidade (CBA, 2011).
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O Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), entidade privada, sem fins lucrativos, surgiu a partir de um evento promovido pela Cesgranrio no CBC, em julho de 1997, em conjunto com as instituições participantes do PACQS, com representantes da JCAHO, a mais importante e antiga organização acreditadora do mundo, e convidados internacionais, objetivando discutir e propor metodologias de avaliação de hospitais com base na experiência de acreditação (CBA, 2011).
Em 1999 foi criada a Joint Commission International (JCI), uma subsidiária da internacional JCAHO, maior agência acreditadora dos EUA. A JCI tem como missão melhorar a qualidade da assistência à saúde na comunidade internacional, fornecendo serviços de acreditação (CBA, 2011).
No Brasil, a JCI atua com a CBA desde 2000, por um contrato de exclusividade de oferta de serviços. Com essa parceria, as certificações de acreditação internacional das instituições de saúde são dadas por um certificado, um selo JCI/CBA, que valida à instituição internacionalmente. O CBA utiliza no seu processo de avaliação a tradução fiel dos manuais internacionais elaborados a partir de um Comitê Internacional de Padrões formado por representantes de países dos 5 continentes, visando à manutenção da aplicabilidade e atualidade do conteúdo e conjunto de padrões definidos em cada manual. Esses manuais são revisados e editados a cada 3 ou 4 anos (CBA, 2011).
Atualmente (2011) no Brasil existem 167 hospitais acreditados, dos quais 17 estão localizados no Estado do Rio de Janeiro. Do total de hospitais acreditados, 152 são acreditados pela ONA e 14 pelo JCI/CBA.
Dos hospitais acreditados no Estado do Rio de Janeiro apenas 04 são hospitais da rede pública no Estado do Rio de Janeiro, que foram acreditados pela JCI/CBA, a saber: Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcante (HEMORIO); Hospital do Câncer I- Instituto Nacional do Câncer; Hospital do Câncer II- Instituto Nacional do Câncer e Unidade Hospitalar I do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) (ONA, 2011; CBA, 2011).
Em consulta ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) identificou-se que consta no Brasil o registro de 5.333 Hospitais Gerais e 1.202 Hospitais Especializados, perfazendo um total de 6.535 hospitais. No Estado do Rio de Janeiro, 353 Hospitais Gerais e 230 Hospitais Especializados, perfazendo um total de 583 hospitais (CNESNET, 2011).
Correlacionando o quantitativo de hospitais registrados no CNES e o quantitativo de hospitais acreditados no Brasil e no Estado do Rio de Janeiro, constatamos que apenas 3,13% são acreditados no Brasil e, 2,9% no Estado do Rio de Janeiro.
2.3 Estado da Arte sobre Acreditação
Para subsidiar o presente estudo foi realizada uma pesquisa bibliográfica2 através da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) nas bases de dados eletrônicas: LILACS, BDENF, IBECS e MEDLINE, tendo como objetivo verificar a atualidade sobre a temática acreditação e/ou avaliação dos serviços de saúde nos últimos cinco anos (2005-2010).
Os resultados encontrados nos estudos desta pesquisa foram agrupados em três categorias temáticas:
2.3.1 - Critérios de resultado e processo de avaliação 2.3.2 - Benefícios para a assistência
2.3.3 - Mudança cultural.
2.3.1 Critérios de Resultado e Processo de Avaliação
Nesta categoria estão estudos que abordam critérios de resultado e processo de avaliação na acreditação hospitalar.
O estudo desenvolvido por Shaw et al (2010) descreveu o desenvolvimento das organizações nacionais de acreditação em relação aos incentivos, financiamento e posição no mercado em 2009, visando identificar as tendências utilizando dados de pesquisas anteriores. Detectou que os principais desafios para uma acreditação sustentável parecem estar no tamanho do mercado, na coerência do apoio da política, no financiamento de programas e incentivos financeiros para a participação.
O estudo de Chung-I, Cathy e Yang (2009) estabeleceu padrões de ensino de acreditação hospitalar com a esperança de que os hospitais de ensino de Taiwan pudessem superar as expectativas da sociedade de Taiwan e garantir a qualidade do ensino. Foram estabelecidas seis categorias e 95 normas para o novo ensino de acreditação hospitalar que tem se mostrado viáveis e os desafios colocados no estudo piloto, razoáveis. Apontam para a expectativa de que as novas normas irão reforçar o ensino e a pesquisa, e melhorar a qualidade dos serviços hospitalares, ao mesmo tempo.
2 Foram utilizados na pesquisa bibliográfica os descritores: Acreditação; Qualidade da assistência à saúde, acesso e avaliação. Sendo selecionados 18(dezoito) artigos na íntegra online e uma dissertação de mestrado que subsidiaram o estudo.
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Os manuais de avaliação e acreditação dos estabelecimentos de saúde elaborados pela Bolívia, Ministério da Saúde e do Desporto (2008) para os níveis primário, secundário e terciário de atenção à saúde são documentos técnicos normativos que objetivam estabelecer um sistema de avaliação e acreditação que contribua para a melhoria contínua e sustentável da qualidade de atenção dos estabelecimentos do Sistema Nacional de Saúde da Bolívia.
A dissertação de Fortes (2007) analisou as relações da acreditação dentro de sistemas de saúde e verificou a posição da OMS em relação ao tema acreditação. Evidenciou que a partir da análise documental ficaram claras as dimensões da acreditação como produto de mercado e mecanismo que propicia a visibilidade das inovações promovidas nos sistemas de saúde em prol do compromisso com a qualidade. Desvendou-se duas lógicas de adesão à acreditação, os imperativos de mercado e as formas de condicionalidade ou obrigatoriedade postas pelo governo ou por um de seus órgãos reguladores, através de suas políticas. Percebe-se que o cálculo que permitiria antecipar a relação da acreditação com os sistemas de saúde não aparece desenvolvido plenamente, na reflexão da OMS. Da análise comparativa dos sistemas de saúde francês, inglês e espanhol tendo a acreditação como base, verifica-se que não há uma só acreditação. Na França, por exemplo, o caráter voluntário, inerente à natureza da acreditação, não é encontrado. Neste país, a acreditação é obrigatória.
Os estudos de Feldman e Cunha (2006) e de Cunha e Feldman (2005) identificaram os
critérios de avaliação de resultado e de processo aplicados ao serviço de enfermagem adotados nos programas de acreditação e classificou-os nas atribuições: administrativa, assistencial, ensino/pesquisa. Os autores verificaram que o serviço de enfermagem é avaliado com destaque nas atribuições administrativas, indicando que os critérios relativos às atribuições assistenciais e ensino/ pesquisa ainda necessitam ser reavaliados nos aspectos quantitativos e qualitativos para obter uma mensuração mais precisa da prestação do cuidado. Na etapa de seleção dos critérios de avaliação do serviço de enfermagem, encontraram dificuldade uma vez que a literatura não dispunha de instrumentos desta classificação. Basearam na própria experiência de avaliação da pesquisadora, bem como nas reflexões e aconselhamentos da orientadora, para definir a posição dos critérios nas atribuições, da forma mais adequada. Sabe-se que os critérios de avaliação em geral têm um movimento próprio, portanto deve ser flexível e capaz de se adequar às necessidades locais e regionais em cada estabelecimento de saúde, conseqüentemente pontuais o suficiente para responder aos padrões pré-estabelecidos. Reflexões, sugestões e críticas fazem-se necessário constantemente para atender as propostas avaliatórias.
O estudo de Moreno Júnior e Zucchi (2005) identificou os métodos de avaliação da qualidade utilizados em 12 estabelecimentos hospitalares públicos e privados do município de São Paulo. Apontou a existência de programas de melhoria da qualidade, relacionando os fatores citados aos problemas para a sua implantação nesses mesmos hospitais. Evidenciou a preferência pelo uso da acreditação hospitalar como metodologia estruturada de avaliação e a cultura organizacional como o principal problema relacionado à implantação da qualidade. Concluiu que a qualidade no setor de saúde tem apresentado uma expansão crescente de ações que visam à garantia e à melhoria contínua e que alimentam, principalmente, as exigências da competitividade de mercado e dos usuários dos serviços. É, portanto, primordial a implementação de programas permanentes de qualidade e a adequada gestão dos recursos do sistema para a melhoria dos resultados das organizações de saúde.
Discutindo esta categoria destaca-se que a implementação da acreditação enquanto ferramenta para avaliação da gestão da qualidade aponta para a melhora da qualidade dos serviços hospitalares prestados, propicia visibilidade das inovações promovidas nos sistemas de saúde em prol do compromisso com a qualidade. Os estudos evidenciaram a preferência pelo uso da acreditação hospitalar como metodologia estruturada de avaliação. No que se refere ao Serviço de Enfermagem neste processo, os estudos mostraram que o serviço é avaliado com destaque nas atribuições administrativas, mas precisa ser aprimorado nos critérios relativos às atribuições assistenciais e ensino/pesquisa, necessitando de ajustes, reflexão e acréscimo de critérios para uma avaliação mais precisa da prestação do cuidado.
2.3.2 Benefícios para a Assistência
Nesta categoria estão inseridos estudos que abordam os critérios de benefícios para a assistência.
Um estudo realizado por Auras e Geraedts (2010)descreveu o método, conteúdo e alcance, bem como diferenças, semelhanças e características únicas na integração de dados da experiência do paciente na prática internacional dos programas de acreditação. Detectou que a coleta de dados sobre a experiência do paciente é de grande importância para uma avaliação global da qualidade dos cuidados médicos. Um programa de credenciamento, que inclui um inquérito estruturado para o paciente pode ser considerado como um alto padrão internacional. Até agora, existem resultados de pesquisas suficientes sobre como e em que medida os dados da experiência do paciente devem ser incluído na decisão de acreditação.
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O estudo de Greenfield et al (2009) testou se os processos de levantamento da acreditação de cuidados de saúde são confiáveis. Identificou 6 fatores interrelacionados que formam a confiabilidade - a influência que eles exercem simultaneamente promove e desafia a consistência da pesquisa. Detectou que mais pesquisas são necessárias para compreender os meandros de interrelações entre estes fatores, quantificar em resultados mensuráveis os avaliadores e a confiabilidade nos aspectos das regras da equipe de pesquisa. Através de uma análise desses fatores, argumentou que a confiabilidade é construída no processo de acreditação. Não surpreendentemente, o esforço da criação do julgamento da confiabilidade das condições de acreditação é desafiador e complexo.
O estudo de Tehewy et al (2009) objetivou determinar o efeito da acreditação nas unidades de saúde das Organizações não-governamentais (ONGs) no que se refere a satisfação do paciente e a satisfação do prestador, e da produção da acreditação no cumprimento de algumas normas de acreditação. Detectou que os pacientes atendidos nas entidades acreditadas ONGs expressaram escores de satisfação significativamente maior do que os que vão às unidades não-credenciadas. Esse padrão foi observado em todas as áreas do serviço de saúde. Não mostrou nenhuma diferença significativa no grau médio de satisfação entre a intervenção e grupos controle em relação ao ambiente social, administrativo e o modelo de saúde da família. Globalmente, o grupo de provedores acreditados não mostrou um grau de satisfação significativamente maior comparado com as unidades de saúde não-acreditadas. Assim a acreditação, durante os primeiros meses da sua aplicação pode melhorar a satisfação dos prestadores de serviços não através do ambiente social ou administrativo, mas talvez por que adapte o sistema de saúde ou através dos aspectos não identificados na pesquisa. Mostrou que elementos de estrutura representaram maior percentual em unidades credenciadas significando que são melhores alcançados e sustentados em comparação com medidas de tratamento do paciente. A principal diferença entre unidades acreditadas e não acreditadas foi a manutenção dos registros e, assim, a acreditação pode ser o principal fator subjacente ao melhor desempenho de unidades credenciadas no acompanhamento de pacientes crônicos. Detectou que as unidades de saúde acreditadas continuam a cumprir as normas de acreditação no primeiro ano após a obtenção da acreditação. Teve uma limitação de intervenção pré-medidas indisponível (pré-acreditação) e recomenda-se que futuras pesquisas com controle pré-concepção e pós-concepção sejam realizadas para avaliar o efeito da acreditação nos serviços de saúde.
A carta ao editor de Aretxabala (2008) mostrou o quanto a alteração da Lei no Sistema Nacional de Saúde do Chile afetará diretamente a atuação médica e despertar a comunidade
médica do Chile a se inteirar da norma de acreditação e se envolver com este tema, por ser algo que os atinge diretamente. Fazer desta Lei uma oportunidade e um desafio para a melhoria da atenção aos pacientes.
O estudo de Saghatchian et al (2008) abordou aspectos relevantes do projeto de Acreditação da Organização Européia de Institutos de Câncer (OECI) que tem como objetivos: desenvolver um sistema de acreditação global de cuidados em oncologia, levando em conta a prevenção, assistência, pesquisa, educação e networking; definir um banco de dados atualizado dos centros de câncer na Europa, com informações completas sobre os seus recursos e atividades (na assistência, pesquisa, educação e gestão) e, desenvolver uma ferramenta global de rotulagem específica para centros detalhados do cancro na Europa, que designa os vários tipos de estruturas de câncer, e os centros detalhados do cancro de referência e excelência. O estudo destaca que entre os benefícios potenciais do projeto, os mais imediatos são: melhor atendimento às pessoas; reforçar a confiança da comunidade na qualidade dos cuidados continuados no hospital; saúde e educação profissional; estimulação dos esforços de melhoria da qualidade, se as recomendações de acreditação são aplicadas após o processo de acreditação; avaliação objetiva da qualidade dos cuidados do hospital; potencial para melhorar a cobertura do seguro de responsabilidade; avaliação comparativa das estruturas de cuidados; fornecimento de uma visão mais global e coerente com uma base de evidência clara; informação ao público com uma maior harmonização e equidade para os pacientes. Concluiu que a avaliação de estruturas de câncer pode servir de base para a avaliação e acreditação de diferentes especialidades relacionadas com o tratamento do câncer, como cirurgia, radioterapia, técnicas de imagem, estruturas de reabilitação, a medição de resultados, e os registros de saúde. O projeto de acreditação OECI poderia ser a fundação de uma nova aliança entre os centros de câncer e seus parceiros no progresso contínuo e busca pela excelência da investigação e tratamento em oncologia.
O estudo de El-Jardali et al (2008) avaliou o potencial impacto da acreditação na qualidade do cuidado através da lente de profissionais de saúde, especificamente enfermeiros. Investigou também a percepção dos fatores contribuintes que podem explicar as mudanças na qualidade do atendimento. Esta avaliação levou em consideração o tamanho dos hospitais, uma vez que podem ter impacto na implementação da melhoria da qualidade. As enfermeiras perceberam uma melhoria dos resultados de qualidade nos hospitais como um resultado da acreditação. Perceberam que o trabalho em equipe e a melhora da produtividade nos hospitais como um resultado da acreditação. Recompensas e reconhecimento tiveram o menor escore de concordância. O modelo indicou que os preditores de melhor qualidade nos resultados
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foram liderança, compromisso, suporte, uso de dados e gestão da qualidade, envolvimento pessoal e o tamanho do hospital. Para os hospitais de grande e de pequeno porte, o impacto da escala de medida de gestão da qualidade não mostrou significado estatístico. A participação dos funcionários na Acreditação teve maior impacto em hospitais de pequeno porte. Para hospitais de grande e de médio porte de pessoal, o envolvimento não apresentou significância, com resultados de qualidade. Essa observação pode indicar que o pessoal do hospital de pequeno porte era mais envolvido na acreditação, e tal participação ajudou os hospitais a melhorar os seus resultados de qualidade. A evidência mostra que as organizações de menor dimensão têm frequentemente uma cultura mais homogênea e sua equipe provavelmente compartilha os mesmos valores. Hospitais de grande porte tendem a ser mais hierárquica e burocraticamente organizados, o que dificulta a concretização do trabalho de qualidade. Concluiu que a acreditação hospitalar, segundo as enfermeiras do Líbano, é uma boa ferramenta para melhorar a qualidade do atendimento. Para fazer da acreditação um instrumento eficaz de regulamentação, há uma necessidade de avaliar a qualidade com base em indicadores de resultados do paciente. Isso pode ser feito através do reforço do programa de acreditação em curso ser mais orientado para resultados. Os resultados do estudo também irão fornecer lições valiosas para outros países da região que estão se preparando ou em execução da acreditação.
O estudo de Matos et al (2006) descreveu ações do enfermeiro no processo de acreditação hospitalar. Identificaram-se 1889 referências, das quais 15 estavam diretamente relacionadas ao papel do enfermeiro na acreditação. Com relação à acreditação, observou que a maioria das referências encontradas relacionava-se a setores específicos do hospital, como, Centro Cirúrgico, Laboratório de Patologia, Centro de Tratamento Intensivo, Farmácia, etc. apenas uma minoria tratava da acreditação do hospital como um todo. Concluiu que a liderança, a comunicação, a habilidade técnico-científica, a organização do trabalho e os programas de educação continuada são estratégias que possibilitam ao enfermeiro implementar as mudanças requeridas às novas situações e ao trabalho interdisciplinar. Dessa forma esse profissional vem proporcionando melhoria na qualidade da assistência e contribuindo efetivamente para o alcance dos objetivos institucionais, o êxito do processo de acreditação.
O estudo de Lima e Erdmann (2006) objetivou construir ações de enfermagem para reestruturar o Pronto Socorro de um hospital universitário de acordo com os padrões da Acreditação Hospitalar em urgência e emergência segundo o Ministério da Saúde. Foi possível verificar que o cuidado de enfermagem é realizado pela ação/negociação/deliberação
de seus profissionais frente às necessidades levantadas. Deste modo, os itens do nível 1 da Acreditação Hospitalar foram todos revistos um a um, sendo então os elencados pelo grupo renegociados, deliberados e outros implementados, se não no momento, mas com cronograma pré-fixado. Os itens destacados para reestruturação foram quatro: Equipe treinada para atendimento em urgência e emergência, registro das ações assistenciais aos pacientes em observação, equipamentos, medicamentos e materiais compatíveis com a estrutura do serviço e acompanhantes ou responsáveis informados sobre o estado geral do paciente assistido. O estudo possibilitou reflexões em busca da qualidade no cuidado de enfermagem, instrumentalizando a equipe na busca da Acreditação Hospitalar, com vistas à melhoria da qualidade da assistência. Acreditamos que os enfermeiros podem desenvolver programas inovadores nas organizações, centrados em novas concepções de estrutura e propriedades dos seus serviços. Estes com vistas a melhores práticas em saúde e melhor qualidade do cuidado, principalmente, em hospitais universitários, espaço de formação dos futuros profissionais que irão atuar na sociedade.
Discutindo esta categoria destaca-se que a confiabilidade na acreditação é construída no decorrer do processo de implementação e validação, o julgamento da confiabilidade é desafiador e complexo, sendo necessárias mais pesquisas para a compreensão dos fatores interrelacionados que formam a confiabilidade. Os estudos apontaram que os pacientes atendidos nas instituições acreditadas expressaram escores de satisfação significantemente maior do que os que vão a instituições não-acreditadas, porém recomenda-se a realização de futuras pesquisas com controle pré-concepção e pós-concepção da acreditação, para avaliar o seu efeito nos serviços de saúde. Detectou-se benefícios potenciais do projeto de acreditação: melhor atendimento às pessoas, reforça a confiança da comunidade na qualidade do cuidado. No que se refere à enfermagem, os estudos apontaram que as enfermeiras perceberam uma melhoria nos resultados da qualidade com a acreditação, sendo necessário avaliar a qualidade com base em evidências de resultado do paciente. Possibilitou reflexões em busca da Acreditação Hospitalar com vistas à melhoria da qualidade da assistência.
2.3.3 Mudança Cultural
Nesta categoria estão inseridos estudos que abordam a mudança cultural.
O estudo de Novaes (2007) relatou características dos conceitos de Acreditação de hospitais e seus aspectos evolutivos. Detectou que inicialmente, os padrões referenciais para os hospitais são em geral estabelecidos com base na ‘estrutura’ das instituições;
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posteriormente são avaliados aspectos de procedimentos ou ‘processos’ e finalmente na avaliação dos ‘resultados’ institucionais e de seus impactos na comunidade. Atualmente, principalmente nos Estados Unidos da América (EUA), a ênfase dos programas de avaliação da qualidade está nos aspectos de segurança do paciente, com objetivo de evitarem-se imperícias médicas ou graves erros na assistência hospitalar. Da mesma forma que nos EUA somente hospitais que apresentam indicadores de boa qualidade recebem recursos do governo federal, esperamos que em um futuro não distante os recursos do nosso SUS sejam repassados somente aos hospitais certificados. Conclui que a acreditação evolui continuamente, e agrega novas iniciativas para aumentar a qualidade da atenção progressivamente. Deve-se aceitar que ela, por si só, não evita a ocorrência de erros profissionais, e que a probabilidade de equívocos é alta. É preciso reconhecer os erros e detectar suas origens. Para diminuir estes eventos é necessário, muitas vezes, mudar a cultura institucional, redesenhar os sistemas, reavaliar os processos diretamente envolvidos nas falhas e evitar a fadiga dos profissionais. Finalmente, não se poderá jamais implantar qualquer programa de acreditação caso o corpo clínico não seja qualificado e, provavelmente, os aspectos de formação, certificação e recertificação da profissão médica na América Latina serão, talvez, o maior desafio do setor saúde, neste novo século. Novaes (2007, p.139) repetindo o que Sir Liam Donaldson, ministro inglês, afirmou: “Errar é humano. Ocultar os erros é imperdoável. Não aprender com eles não tem perdão”, indaga: “será que os nossos serviços de saúde estão preparados para promover uma nova cultura e romper com a cultura do silêncio?”
O estudo de D’Innocenzo, Adami e Cunha (2006) descreveu a trajetória do movimento mundial pela qualidade e sua inserção nos serviços de saúde, pontuando o referencial teórico de Donabedian e, abordando a Sistematização da Assistência de Enfermagem como base para a qualidade dessa assistência prestada ao usuário. Destacouque o movimento pela qualidade nos serviços de saúde e Enfermagem é uma necessidade incorporada à gestão dessas áreas a fim de assegurar a assistência livre de riscos ao usuário. Concluiu que na Enfermagem onde o cuidar é a essência da profissão, a concentração de esforços em direção aos objetivos propostos deverá levar à melhoria contínua desta assistência. Isso implica na conscientização de toda a equipe quanto à sua importância e ao valor de suas ações. Comprometimento, cooperação, dedicação e aprimoramento contínuos de enfermagem deverão levar aos resultados desejados para o paciente e para os profissionais.
Discutindo esta categoria destaca-se que a acreditação evolui e agrega novas iniciativas para aumentar a qualidade da atenção, sendo necessária uma mudança na cultura institucional, pois não evita a ocorrência de erros profissionais, sendo preciso reconhecê-los e
detectar suas origens. No que se refere à Enfermagem, o movimento pela qualidade é uma necessidade incorporada à gestão a fim de se assegurar a assistência livre de riscos ao usuário, o que implica na conscientização de toda a equipe.
3 ABORDAGEM METODOLÓGICA
Neste capítulo é apresentada a trajetória metodológica da pesquisa no que se refere ao método de estudo, a descrição da técnica e instrumentos de produção e análise dos dados, ao cenário e os aspectos éticos que envolvem a pesquisa.
A produção de conhecimento na saúde tem sido um tema complexo, pois o processo de investigar em saúde pode e deve considerar as inúmeras possibilidades de se chegar à compreensão ou explicação da saúde, incluindo sua existência como experiência subjetiva ou coletiva. A pesquisa em saúde trata de situações que podem comportar várias descrições e várias maneiras de se abordar (LEOPARDI, 2001). Entendendo que o conhecimento científico se produz pela busca de articulação entre teoria e realidade empírica, o método tem uma função fundamental em tornar plausível a abordagem da realidade a partir de perguntas feitas pelo investigador (MINAYO, 2010).
Considerando-se que o propósito desta dissertação consiste em evidenciar como uma instituição da rede pública do Estado do Rio de Janeiro foi acreditada e os benefícios institucionais desta instituição em ser acreditada, foi desenvolvido um estudo exploratório, descritivo, com abordagem qualitativa, por advir de um processo indutivo de exploração do contexto, da observação reiterada e análise sistemática da realidade, propiciando a construção de um conhecimento originário de informações de pessoas diretamente vinculadas com a experiência estudada, não podendo ser controladas e generalizadas (LEOPARDI, 2007).
Os estudos exploratórios permitem aumentar a experiência em torno de determinado problema de pesquisa e encontrar, no contato com o campo de pesquisa e os sujeitos de estudo, os elementos necessários para a obtenção dos resultados desejados e o estudo descritivo se propõem a descrever “com exatidão” os fatos e fenômenos de determinada realidade, exigindo do pesquisador uma precisa delimitação de técnicas, métodos, modelos e teorias para que a pesquisa tenha validade científica (TRIVIÑOS, 1987).
