Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número1

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Bloqueios

de

nervos

periféricos

guiados

por

ultrassom

em

pacientes

anticoagulados

---

série

de

casos

Luis

Eduardo

Silveira

Martins

a

_,

_Leonardo

_Henrique

_Cunha

_Ferraro

a,b,∗

_,

Alexandre

Takeda

a,b

_,

_Masashi

_Munechika

a,b

_e

_Maria

_Angela

_Tardelli

a,b

a_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(Unifesp),_Escola_Paulista_de_Medicina,_Disciplina_de_{Anestesiologia,}_Dor_e_Terapia_Intensiva,

SãoPaulo,SP,Brasil

b_Sociedade_Brasileira_de_{Anestesiologia,}_São_Paulo,_SP,_Brasil

Recebidoem20demaiode2015;aceitoem15dejunhode2015 DisponívelnaInternetem23demarçode2016

PALAVRAS-CHAVE

Bloqueionervo periférico; Ultrassom; Coagulac¸ão

Resumo

Justificativaeobjetivos: Oadventodaultrassonografiatrouxeinúmerosbenefíciosparaos blo-queiosdenervosperiféricos.Agregoutantosegurançaquantoeficácia,dadaapossibilidadede visualizaçãodeestruturasneurovascularesedaagulhaduranteoprocedimento.Apesardesses benefícios,nãoháconsensonaliteraturasobreousodatécnicaempacientesanticoaguladosou comoutrosdistúrbiosdacoagulação.Alémdisso,osbloqueiosperiféricosvariamcomrelaçãoà profundidade,expansibilidadeepossibilidadedecompressãolocal.Porém,poucassociedades levamissoemconsideraçãoparaelaborarsuasrecomendações,estabelecemumrecomendação únicapara bloqueiosperiféricos,independentementedaviausada.Oobjetivodestasérieé ampliaradiscussãosobrebloqueiodenervosperiféricosempacientesanticoagulados.

Relatodecasos:Estasérierelata9casosdebloqueiosdenervosperiféricossuperficiaisguiados porultrassonografiaempacientescomdiscrasiasprimáriasousecundárias.Todososbloqueios foramfeitosporanestesiologistasexperientesnomanejodoultrassom,quenãoforam obser-vadoshematomasoulesõesneurológicasnoscasos.

Conclusões:Asériedecasosemquestãoajudaadiscussãosobrebloqueiosperiféricos superfici-aisedefácilcompressãolocal,comooaxilar,interescalênico,femoral,safenooupoplíteo,em pacientesanticoagulados,duplamenteantiagregadose/oucomoutrosdistúrbiosdacoagulac¸ão desdequeguiadosporultrassomefeitosporanestesiologistacomvastaexperiênciaem blo-queiosguiados.Entretanto,maioressériesdevemserfeitas paracomprovaraseguranc¸ada técnicaparaessespacientes.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](L.H.Ferraro). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.02.005

(2)

KEYWORDS

Peripheralnerve block;

Ultrasound; Coagulation

Ultrasound-guidedperipheralnerveblocksinanticoagulatedpatients---caseseries

Abstract

Backgroundandobjectives: Theadventofultrasoundhasbroughtmanybenefitstoperipheral nerveblocks.Itincludesbothsafetyandeffectiveness,giventhepossibilityofvisualizingthe neurovascularstructuresandtheneedleduringtheprocedure.Despitethesebenefits,there is noconsensusinthe literatureontheuse ofthis techniqueinanticoagulatedpatients or withothercoagulationdisorders.Moreover,peripheralblocksvaryindepth,spreadability,and possibilityoflocalcompression.However,fewsocietiestakeitintoaccountwhendrawingup itsrecommendations,establishingasinglerecommendationforperformingperipheralblocks, regardlessoftherouteused.Theobjectiveofthisseriesistoexpandthediscussionon periphe-ralnerveblockinanticoagulatedpatients.

Casereports: Thisseriesreports9casesofsuperficialperipheralnerveblocksguidedby

ultra-sound in patients with primary or secondary dyscrasias. All blocks were performed by

experienced anesthesiologists inthemanagementofultrasound, andthere wasno bruising orneurologicalinjuriesinthecases.

Conclusions: Thiscase seriessupportthediscussionon conductingsurfaceperipheralnerve blocks and easylocal knowledgeasthe axillary,interscalene, femoral,saphenousor popli-tealinanticoagulatedpatients,ondualantiaggregationtherapyand/orwithothercoagulation disorders,providedthatguidedbyultrasoundandperformedbyananesthesiologistwith exten-siveexperienceinguidednerveblocks.However,largerseriesshouldbeperformedtoprove thesafetyofthetechniqueforthesepatients.

Introduc

¸ão

Ousodoultrassomtem-semostradocadavezmaispresente nodiaadiadoanestesiologista.Sejaparaapunc¸ãodeveias profundas,paraobloqueiosdenervosperiféricosoumesmo parabloqueiosdoneuroeixo,oadventodoultrassomveioa somartantoemseguranc¸aquantonaeficáciaenosucesso dosprocedimentos.1

Alguns benefícios dessa técnica em relação à neuroestimulação têm sido demonstrados na litera-tura. Entre eles, destacam-se menor incidência de falha,menortempoparaexecução,menortempode latên-cia, maiorduração do bloqueio e menor risco depunção vascular acidental.2---10 _Com _a _menor _{probabilidade} _de

promoverlesõesvasculares,oultrassomtorna-seuma fer-ramenta interessante para orientarbloqueios periféricos, especialmente nos pacientes em uso de anticoagulantes oucom distúrbiosdacoagulac¸ão, osquais impõemcertos desafios para a anestesia regional devido ao risco de complicac¸ões hemorrágicas no caso de lesão vascular, especialmentequandoocorremem locaisquedificultama compressãodovaso.11

Apesar dos benefícios discutidos, não há consenso na literaturaquantoàindicaçãodebloqueios denervos peri-féricosguiadosporultrassomnopacientecomalteraçãoda coagulação.Apesardapopularizaçãoedodesenvolvimento dessatécnica,aindaencontram-sepoucoscasosdescritosna literaturaparaousodoultrassomnessetipodepaciente.12

Aseguir,apresenta-seumasériedecasosemqueforam feitososbloqueiosisquiático,femorale deplexobraquial guiadosporultrassomempacientesanticoagulados, dupla-menteagregadosoucomoutrosdistúrbiosdacoagulac¸ão.

Relatos

de

caso

Vertabela1.

Caso1

SRR, 63 anos, feminino, ASA 3, antecedente de hiper-tensão arterial sistêmica, insuficiência renal crônica em tratamentoconservadorediabetesmellitustipo2.Paciente em uso de piperacilina-tazobactana devido a sepse grave defoco em membroinferior direito, em programac¸ão de amputac¸ãotranstibial.Fazia usodeAAS100 mg/dia; Clo-pidogrel75 mg/dia;Heparinanãofracionada5000 U8/8h; Sinvastatina20 mg/dia;Enalapril20mg12/12h; Glibencla-mida5 mg2×diaeMetformina850 mg2×dia.

Programac¸ãocirúrgica

Amputac¸ãotranstibialdireita.

Propostaanestésica

Bloqueiofemoraleciáticoguiadoporultrassonografia(US) eestimuladorelétricodenervo.

(3)

Tabela1 Resumodoscasosdebloqueiosperiféricosempacientesanticoaguladosguiadosporultrassom

ASA Idade Bloqueio Discrasia/Medicac¸ão Déficitneurológico

novo

Hematoma Estimulador

denervo

Caso1 3 63 Femoral+Ciático AAS+Clopidogrel+Heparina Não Não Sim

Caso2 4 57 Femoral+Ciático AAS+Clopidogrel Não Não Sim

Caso3 3 74 Femoral+Ciático AAS+Clopidogrel Não Não Sim

Caso4 3 54 Plexobraquial

interescalênico

Hepatopatia

(AP61%)+Plaquetopenia

97 mil/mm3

Não Não Não

Caso5 3 32 Femoral+Ciático Enoxaparina60 mg12/12h Não Não Não

Caso6 4 73 Plexobraquial

interescalênico

AAS+Heparinanão fracionada

Não Não Não

Caso7 3 71 Femoral+Ciático Clopidogrel+RNI1,57 Não Não Não

Caso8 4 65 Femoral+Ciático AAS+Clopidogrel+AP30%

RNI 3,33

Não Não Sim

Caso9 3 71 Femoral+Ciático AAS+Warfarina(AP10%RNI

5,87)

Não Não Não

Procedimentotranscorreusemintercorrências.Em pós--operatóriopacienteevoluiucomcontroleálgicoadequado esemalterac¸õesdesensibilidadeoumotricidadeem terri-tóriodosnervosbloqueados.

Caso2

ACR,57anos,ASA 4,antecedentedeinsuficiênciarenal crô-nicadialítica,fibrilac¸ãoatrialcrônica,hipertensãoarterial sistêmica,diabetes mellitustipo 2 e tabagismo 40 anos--mac¸o. Vinha em uso de Losartana, Clonidina, Enalapril, Nifedipina,Hidralazina,InsulinaNPH,alémdeClopidogrel 75 mg/diaeAAS100 mg/diadevidoàrecenteangioplastia combalãoemartériatibialposteriordireita.

Amputac¸ãotransmetatarsaldireita.

BloqueiosfemoraleciáticoguiadoporUSeestimuladorde nervoperiférico.

Feito bloqueio femoral, nível inguinal com 10 mL de Ropivacaína0,5%e10 mLdeLidocaína1,5%com vasocons-tritorassociadoaobloqueiodonervociáticocomabordagem poplíteacom15 mLdeRopivacaína0,5%e10 mLde Lido-caína1,5%comvasoconstritor.

Procedimentocirúrgicotranscorridosemintercorrências com durac¸ão de1 hora e 25 minutos, sob sedac¸ão leve. EnviadoàRPA.Evoluiucomcontroleálgicoadequadoesem déficitsneurológicosevidenciadosem1◦ _{pós-operatório.}

Caso3

RCB,74anos,masculino,ASA3,antecedentedehipertensão arterialsistêmica e doenc¸a arterialperiférica, em usode AAS100 mg/diaeClopidogrel75 mg/diadevidoastentem artériailíacaesquerdafeitohavia1 mês.

Amputac¸ãotranstibialesquerda.

Feitobloqueio femoral, nível poplíteo, com 10 mL de Ropivacaína0,5%e10 mLdelidocaína1,5%com vasocons-tritorassociadoaobloqueiodonervociáticocomabordagem posterior suprapoplíteacom 10 mLdeRopivacaína 0,5%e 10 mLdeLidocaína1,5%comvasoconstritor.

Procedimentocirúrgicotranscorridosemintercorrências comdurac¸ãode3 horas,sobsedac¸ãoleve.EnviadoàRPA. Evoluiucomcontroleálgicoadequadoesemdéficits neuro-lógicosevidenciadosem1◦_{pós-operatório.}

Caso4

VLBNQ, feminino,54 anos, ASA 3por hepatopatia secun-dária a infecc¸ão pelo vírus C, apresentava coagulograma

alterado (atividade da Protrombina de 61%, com RNI de 1,59). Demaisexames evidenciavam contagemde plaque-tasde97.000 ␮/L.Trazidaaocentrocirúrgicoparafixac¸ão defraturacomplexadeantebrac¸oesquerdo.

Osteossíntesedeantebrac¸oesquerdo.

Técnicaanestésicaproposta

Anestesiageralassociadaaobloqueiodeplexobraquial gui-adoporultrassom.

(4)

Transcorrido procedimento sem intercorrências, com durac¸ão de4 horas e 50 minutos. Enviadaà recuperac¸ão anestésicacombloqueiomotoresensitivo.Pacienteevoluiu com controleálgico adequado e sem déficitsneurológicos evidenciadosemprimeiropós-operatório,naocasiãodaalta hospitalar.

Caso5

FAS,masculino,32 anos,ASA 3portromboangeíte oblite-rante,em usodeEnoxaparina60 mg12/12h,é levadoao centrocirúrgico paradesbridamentodeúlceraem antepé esquerdo.

Desbridamentocirúrgicodeúlceraemantepéesquerdo.

Bloqueiodenervosfemoraleciáticoguiadoporultrassom. Feito bloqueio de nervo ciático guiado por ultras-som, abordagem poplítea, com 20 mL de Bupivacaína 0,375%semvasoconstritorassociadaa20 mLdeLidocaína 1,5%semvasoconstritor.

Procedimento transcorrido sem intercorrências, com durac¸ãode1 hora,sobsedac¸ãoleve.EnviadoàRPA.Evoluiu com controleálgico adequado e sem déficitsneurológicos evidenciadosem1◦ _{pós-operatório.}

Caso6

LHO, feminino, 73 anos, ASA 4 por insuficiência renal crônicadialítica,coronariopatia,insuficiênciacardíaca, dia-betes mellitus e hipertensão arterial sistêmica. Evoluiu comtrombosedefístulaarteriovenosaemmembrosuperior esquerdo.Trazidoaocentrocirúrgicopara tromboembolec-tomiaàFogarty.VinhaemusodeHeparinanãofracionada em bomba de infusão contínua, AAS 100 mg/dia, Sos-sorbida monocordil R 20 mg 8/8h, Atenolol 50 mg/dia, Hidralazina50 mg12/12heInsulinaregular.

Tromboembolectomia à Fogarty em fístula arteriovenosa braquiocefálicaesquerda.

Bloqueiodeplexobraquialguiadoporultrassom.

Feitobloqueio deplexobraquial guiadoporultrassom, abordagem axilar, com 15 mL de Ropivacaína 0,5%. Pro-cedimentocirúrgico sem intercorrências,com durac¸ão de 2 horas e 10 minutos, sob sedac¸ão leve. Enviado à RPA. Evoluiucomcontroleálgico adequado,semdéficits neuro-lógicosouhematomasevidenciadosem 1◦ _{pós-operatório.} Pacientetevealtahospitalarem3◦ _{pós-operatório.}

Caso7

Pacientemasculino,71anos,ASA3porhipertensãoarterial sistêmica,diabetesmellitustipo 2,insuficiência cardíaca congestivadeetiologiaisquêmica(3 infartosagudosdo mio-cárdioprévios,submetidoarevascularizac¸ãodomiocárdio em2010;nomomentodoprocedimentosemangina, disp-neia,ortopneia), dislipidemiae tabagista180 anos-mac¸o. EmusodeClopidogrel75 mg/dia,comINR 1,57; radiogra-fiadetóraxevidencioucongestãobilateral,comvelamento deseiocostofrênicoàdireita,ecardiomegaliaacentuada.

Amputac¸ãotranstibialdireita.

BloqueiosfemoraleciáticoguiadoporUS

Feito bloqueio femoral, nível inguinal, com 10 mL de Ropivacaína 0,5% e 10 mL de Lidocaína 1,5% sem vaso-constritor associadas ao bloqueio do nervo ciático com abordagem poplítea, com 10 mL de Ropivacaína 0,5% e 10 mLdeLidocaína1,5%semvasoconstritor.

Procedimento transcorrido sem intercorrências, sob sedação leve com duração de 1 hora e 15 minutos. Ao término do procedimento, paciente foi enviado à sala de recuperação anestésica. Nas primeiras 24 horas do pós-operatório não foram evidenciados sangramentos, hematomasounovosdéficits neurológicos.Paciente apre-sentoucontrole álgico aprimoradonas primeiras10 horas apósoprocedimento.

Caso8

Paciente, masculino, 65 anos, ASA 4 por doença pul-monar obstrutiva crônica exacerbada, insuficiência renal crônica em hemodiálise, doença arterial periférica de membrosinferiores,dislipidemia,hipertensão arterial sis-têmica, tabagismo 50 anos-maço e etilismo. Em uso de AAS 100 mg/dia; Clopidogrel 75 mg/dia; Capto-pril 75 mg/dia; Propranolol 80 mg/dia e Omepra-zol 20 mg/dia. Exames pré-operatórios: hemoglobina= 7,9g/dL;hematócrito=22,6%;leucócitos=13.100␮/L; pla-quetas=263.000␮/L;atividadedeprotrombina=30%;razão normalizadainternacional=3,39;tempodetromboplastina ativado=172,4segundoscomrelaçãonormatizadade 6,63; creatinina=6,30 mg/d; ureia=71 mg/dL. Internado em enfermariaparatratamentodeexacerbaçãodeDPOC, evo-luicomqueixadedorempernaepéesquerdo.Aavaliação dopéesquerdopelacirurgiavascularevidencioupresença denecrose em 1◦_, ₂◦_, ₃◦ _e ₄◦ _{pododáctilos} _e _ferida _com sinaisinfecciososnaregiãoanterior,indicou-seamputação emcaráterdeurgência.

(5)

Feito bloqueio femoral, nível inguinal, com 20 mL de Bupivacaína 0,375% com vasoconstritor associado ao blo-queiodonervociáticocomabordagemposteriorinfraglútea com20mLdeLidocaína1,5%semvasoconstritor.

Oprocedimentocirúrgicofoifeitosemintercorrências, comdurac¸ãode1horae45 minutos.EnviadoàRPA.No pós--operatório,aperfusãodomembrofoiavaliadapormeiode Dopplereoexamefísiconeurológicofoifeitoparaverificar arespostamotoranoterritóriodosnervosfemorale isquiá-tico,ambosdentrodanormalidade.Aoexamefísico,nãose observoudesenvolvimentodehematomanolocaldapunc¸ão. Opacientepermaneceu semqueixas álgicasnasprimeiras 10 horasapósobloqueio.

Caso9

Paciente masculino, 71 anos, ASA 3 por insuficiên-cia cardíaca congestiva de etiologia isquêmica (infarto agudo do miocárdio de porção septal e parede infe-rior havia 2 anos), fibrilação atrial, doença arterial crônica de membros inferiores, hipertensão arterial sis-têmica, ex-tabagista, ex-etilista, em uso de AAS 100 mg/dia; Varfarina 5 mg/dia; Captopril 150 mg/dia; Car-vedilol50 mg/dia;Furosemida80 mg/dia;Sinvastatina20 mg/dia. Exames pré-operatórios: hemoglobina=9,4g/dL; hematócrito=27,8%;plaquetas=335.000 ␮/L;atividadede protrombina=10%;razão normalizadainternacional=5,84; tempodetromboplastinaativado=84segundos;ureia=120 mg/dL;creatinina=2,17 mg/dL.Pacienteélevadoao cen-trocirúrgicoparalimpezacirúrgicadepioatritedejoelhoD emcaráterdeurgência.

LimpezacirúrgicadejoelhoD.

Bloqueiodenervosfemoraleciáticoguiadoporultrassom. Feitobloqueiodenervofemoral,nívelinguinal, guiado porultrassomeestimuladordenervoperiférico,com20mL Bupivacaína 0,375% sem vasoconstritor associado ao blo-queio ciático infraglúteo guiado por US e estimulador de nervoperiférico com 20 mL deLidocaína 1,5% sem vaso-constritor.

O procedimento cirúrgico foi feito sem intercor-rências, com duração de 1 hora e 30 minutos. No pós-operatório, o paciente não apresentou hematoma no localdapunçãoeoexamenãoevidencioualteraçãomotora ousensitivanoterritóriodosnervosfemoraleisquiático.O pacientepermaneceusemqueixasálgicasnasprimeiras12 horasapósobloqueio.

Não foram evidenciados complicac¸ões neurovasculares nos9 casosreportados.Ospacientesforamacompanhados nasprimeiras24 horasapósoprocedimentocirúrgicoenão foi constatado déficit neurológico novo ou hematoma em localdepunc¸ão.Todososprocedimentosforamguiadospor

ultrassom,emquatrodelesoestimuladordenervotambém foiusado.

Discussão

Com osavançosdamedicina,introdução denovos fárma-cos e tecnologias,a expectativadevidatemapresentado aumentos significativos nas últimas décadas. Com esse avanço,temseobservadoumamaiorprevalênciadedoenças doaparelhocardiovascular.Assim, érotineirodepararmos compacientesemusodemedicaçõesanticoagulantese/ou antiagregantesquevêmaocentrocirúrgicoparacirurgiasde urgência/emergência.Sabemosqueainterrupçãode fárma-cosantiagregantes,comooclopidogreleaaspirina,nãoé isentadecomplicações.Estudosapontamqueainterrupção daaspirina(AAS)aumentaaincidênciadeeventos trombó-ticosem3,4%.13

Enquantoohematomaespinhaléacomplicação hemor-rágica mais grave da anestesia regional devido ao efeito catastróficodosangramento docanalmedularnão expan-sível e nãocompressível,o risco associado àstécnicasde bloqueiosdeplexosedenervosperiféricosaindanãoestá bemdefinido.Afrequênciaeaseveridadedascomplicações hemorrágicas após bloqueio de plexoe nervos periféricos foram pouco estudadas. Entretanto, alguns relatos de complicações sérias após cateterismo vascular para pro-cedimentos cirúrgicos, radiológicos ou cardíacosjá foram descritosnaliteraturaepodemajudaraestimaroriscode algunsdosbloqueiosperiféricosnessetipodepaciente.14

Por exemplo, em uma série de 4.879 pacientes que foramsubmetidosàcateterizaçãocardíacaouangioplastia coronariana, em cujos procedimentos os pacientes são anticoagulados, a frequência de complicação vascular foi de0,39%.Otamanhodocatetereograudeanticoagulação influenciaram na frequência das complicações.15

Entre-tanto, nenhuma complicação neurológica ocorreu como resultado da complicação vascular. O maior estudo que avaliou o risco de complicações hemorrágicas associado a bloqueio de nervo periférico incluiu 670 pacientes que foram submetidos ao bloqueio contínuo do plexo lombar. Nesse estudo, os pacientes, submetidos à artroplastia de quadril, eram anticoaguladoscom warfarine tinham seus cateteres de plexo lombar removidos no segundo dia de pós-operatório. No momento da remoção do cateter, o valordoINReramedido.Dos670 casos,36%apresentavam umINR>1,4 nomomentodaretiradadocateter. Somente um caso de sangramento foi verificado em um paciente com INR>3,0 e o tratamento foi feito com compressão local.16 _Apenas ₂₆ _casos _de _complicac_¸ões _{hemorrágicas}

(6)

Tabela2 Sociedadesdeanestesiologiaerecomendac¸õesquantoaosbloqueiosperiféricosnavigênciadeanticoagulantes

ASRA2010 Osriscosapósbloqueiosdenervosperiféricospermanecemporesclarecer.Deforma

conservadoraaplicamrecomendac¸õesdaanestesiadoneuroeixoemdoenteshipocoagulados àanestesiadeplexosoutécnicasnervosasperiféricas.

ESRA2010 Osriscosapósbloqueiosdenervosperiféricospermanecemporesclarecer.Deforma

conservadoraaplicamrecomendac¸õesdaanestesiadoneuroeixoemdoenteshipocoagulados àanestesiadeplexosoutécnicasnervosasperiféricas.

Alemanha2005 Bloqueiodeplexolombardeveseguirasmesmasrecomendac¸õesdosbloqueiosdeneuroeixo.

Semprequepossível,osintervalosdetempoparaainserc¸ãodevemseguirasrecomendac¸ões dosbloqueiosdeneuroeixo.

Nãocontraindicamaexecuc¸ãodebloqueiosperiféricossuperficiais(picadaúnica)---axilar, femoraleciáticodistalemdoentesmedicadoscomAASeanticoagulantes.

Áustria2005 Bloqueiosprofundos(feitosemlocaisdedifícilcompressão),comoobloqueiointerescalênico,

supra,infraclavicularedeplexolombar,deverãoseguirasmesmasrecomendac¸ões dosbloqueiosdeneuroeixo.

relatadassurgiramprincipalmenteem casosemqueforam executadosbloqueiosprofundoscomoodoplexolombarou usadoscateteresparabloqueiocontínuo.17---20_Dessa_forma,

talvezamelhormaneiradeavaliarosriscosdeumbloqueio periférico seja individualizar cada via, uma vez que os bloqueios periféricosvariam comrelac¸ão àprofundidade, expansibilidadeepossibilidadedecompressãolocal.

Algumas sociedades, como a Sociedade Austríaca e a AlemãdeAnestesiologia,diferenciamexplicitamenteos blo-queiosem periféricossuperficiais, periféricosprofundose deneuroeixo.Dosprimeiros,o axilar,o femorale o poplí-teodistal podemserfeitos na vigência deanticoagulac¸ão (tabela2).21

Além disso, outro fator que deve ser considerado em bloqueiosperiféricosem pacientesanticoaguladoséo uso doultrassom.Metanálisesquecompararambloqueios peri-féricos guiados por ultrassom com as técnicas clássicas (parestesia e neuroestimulac¸ão) demonstraram a menor incidência de punc¸ão vascular nos casosque foramfeitos comoauxíliodoultrassom.8

Com isso,em nossainstituic¸ão,estabeleceu-seum pro-tocolo no qual se consideram bloqueios periféricos em pacientesanticoaguladosnasseguintessituac¸ões:

Bloqueio superficial e de fácil compressão local --- por exemplo:axilar,interescalênico,femoral,safeno,poplíteo. Osbloqueiosdevemserguiadosporultrassome devem ser feitos por anestesista com vasta experiência em blo-queiosguiados.

Portanto,levando-se em consideração osbenefícios da ultrassonografiaem guiar a punçãode nervos periféricos, bemcomoalgumascaracterísticasdealgumasviasparaos bloqueios,comoaprofundidade eapossibilidadede com-pressão,algunsbloqueiosperiféricospodemvirasetornar umaopçãoseguraem pacientescomdiscrasiassanguíneas primáriasousecundárias.Entretanto,maioressériesdevem serfeitasparacomprovarasegurançadatécnicaparaesses pacientes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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