Parestesia no Território do Nervo Mediano: Efeito Adverso do
Estimulador de Nervo Periférico? Relato de Caso *
Paresthesia at the Median Nerve Territory: Adverse Effect of the
Peripheral Nerve Stimulator? Case Report
Carlos Henrique Viana de Castro, TSA1, Giovanni Menezes Santos1, Niwton Carlos Toledo, TSA2, José Roberto de Rezende Costa, TSA3
RESUMO
Castro CHV, Santos GM, Toledo NC, Costa JRR - Parestesia no Território do Nervo Mediano: Efeito Adverso do Estimulador de Nervo Periférico? Relato de Caso
Justificativa e Objetivos - A A n e s t e s i o l o g i a te m - s e d e s e n v o l v i d o c o n t i n u a m e n t e e v e m s u c e s s i v a m e n t e melhorando suas técnicas, fármacos bem como seus equipamentos especialmente aqueles para monitorização. Dentre estes, o estimulador de nervo periférico destaca-se p a r a a v a l i a ç ã o a d e q u a d a d o n í v e l d e r e l a x a m e n t o neuromuscular e sua recuperação. Objetivou-se mostrar neste relato que, embora a monitorização moderna seja importante, por vezes, pode não ser inócua, gerando suspeição sobre sua suposta ausência de efeitos adversos.
Relato do Caso- Uma paciente de 56 anos foi submetida a cirurgia estética mamária. Seus antecedentes continham relato de diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipertensão arte-rial, dislipidemia e obesidade, todos com bom controle clínico, medicamentoso e laboratorial, sem menção de complicações anestésicas em cirurgias anteriores. O procedimento transcorreu sem intercorrências e ao seu término, a paciente foi encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica. Nesta, antes de receber alta, apresentou queixa importante de parestesia no território do nervo mediano da mão esquerda, ou seja, exatamente no local onde ficou o estimulador de nervo periférico. Tal queixa se reduziu nas próximas 48 horas, tendo a paciente recebido alta hospitalar, sem outros problemas ou alterações do exame físico.
Conclusões - A monitorização com o estimulador de nervo periférico é importante e deve ser preconizada. Para tanto, deve-se fixar e posicionar o membro adequadamente. Não obstante, esta posição pode, em alguns casos, trazer quadros neurológicos compatíveis com compressões nervosas agudas, no pós-operatório. Desta forma, deve-se atentar para diagnósticos diferenciais e, neste caso, o efeito adverso possivelmente não foi ocasionado pelo estimulador de nervo e, sim, pelo posicionamento do membro superior esquerdo.
UNITERMOS - COMPLICAÇÕES, Neurológica: parestesia; EQUIPAMENTOS: estimulador de nervo
SUMMARY
Castro CHV, Santos GM, Toledo NC, Costa JRR - Paresthesia at the Median Nerve Territory: Adverse Effect of the Peripheral Nerve Stimulator? Case Report
Background and Objectives- Anesthesiology is developing and improving techniques, drugs and equipment, especially monitoring devices. The peripheral nerve stimulator has been used to adequately evaluate muscle relaxation and recovery. This report aimed at showing that, although the importance of modern monitoring, it may sometimes not be innocuous, thus generating suspicion about its supposedly lack of side-effects.
Case Report- A fifty-six year-old woman was submitted to cos-metic mammaplasty. Her previous history included: diabetes mellitus, hypothyroidism, hypertension and obesity, all under good clinical control, and with no previous anesthetic complica-tions. Surgery was performed without intercurrences and at the end patient was transferred to PACU. Before being discharged, patient complained of severe paresthesia exactly on the terri-tory of the median nerve where the peripheral nerve stimulator had been placed. This complaint disappeared after 48 h and pa-tient was discharged in good conditions.
Conclusions- Monitoring with peripheral nerve stimulator is important and should be recommended. For such, one must ad-equately fix and position the limb. However, such position may, in some cases, lead to neurological complications compatible with postoperative nervous compression. So, one must be alert to differential diagnosis and, in our case, it seems that the ad-verse effect was not caused by the nerve stimulator but by the positioning of the left upper limb.
KEY WORDS - COMPLICATIONS, Neurological: paresthesia; EQUIPMENTS: nerve stimulator
INTRODUÇÃO
A
monitorização em anestesia vem apresentando contí-nuo desenvolvimento, com novos monitores incorpora-dos à prática clínica rapidamente, possibilitando uma precisa leitura e interpretação dos dados clínicos do pacien-te. Com o estimulador de nervo periférico (ENP) não é dife-rente, e sua utilização transcende às salas de operação, chegando às Unidades de Terapia Intensiva (UTI), nas quais permitiu utilização mais criteriosa de bloqueadores neuro-musculares (BNM), mostrando, inclusive, redução de cus-tos e de efeicus-tos adversos1,2. Em anestesia, a utilização do ENP se justifica pela variação da farmacocinética e farma-codinâmica dos BNM e, principalmente, para analisar a re-cuperação do relaxamento muscular. Recentemente, Baillard demonstrou uma incidência de 42% de TOF menor que 0,7 na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA), mesmo usando um BNM de ação intermediária3. Apesar414 Revista Brasileira de Anestesiologia
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Rev Bras Anestesiol 2001; 51: 5: 414 - 417
* Recebido do (Received from) Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG 1. Especialista em Terapia Intensiva e Clínica Médica
2. Legista , pós-graduado em Auditoria Médica pela Fundação Educacio-nal Lucas Machado, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais 3. Legista , pós-graduado pelo Instituto de Ciências Biológicas da UFMG
em Farmacologia Cardiovascular
Apresentado (Submitted) em 07 de dezembro de 2000 Aceito (Accepted) para publicação em 12 de março de 2001
Correspondência para (Mail to): Dr. Carlos Henrique Viana de Castro Rua do Mosteiro, 37/701 - Vila Paris 30380-780 Belo Horizonte, MG
ÓSociedade Brasileira de Anestesiologia, 2001
dos benefícios da monitorização moderna, deve-se atentar para os efeitos adversos de cada uma delas.
O objetivo deste artigo é relatar um caso de síndrome do tú-nel do carpo, no qual a parestesia no território do nervo media-no fora desencadeada pela posição da mão da paciente, su-postamente em função da utilização de ENP.
RELATO DO CASO
Paciente com 56 anos de idade internou-se para colocação de prótese mamária e correção de cicatriz na mama esquer-da. Sua história médica apresentava: diabetes mellitus, em uso de pioglitazona; hipotireoidismo tratado com L-tiroxina com bom controle clínico e laboratorial; obesidade; hiperten-são arterial, em uso de candesartan, propranolol; dislipide-mia tratada com gemfibrozil. O teste ergométrico não mos-trou alterações isquêmicas e ecocardiograma revelou ape-nas relaxamento diastólico anormal. Demais exames hema-tológicos e bioquímicos sem alterações.
Antecedentes cirúrgicos: apendicectomia, amigdalecto-mia, histerectomia parcial e mamoplastia; sendo que as três primeiras cirurgias evoluíram sem intercorrências, e a quar-ta cirurgia apresentou complicação por formação de abs-cesso.
O exame físico revelava: PA - 110/70 mmHg; FC - 68 bpm; al-tura - 161 cm; peso 84 kg; índice de massa corporal de 32,6 . O restante do exame físico sem alterações importantes. Na sala de operações recebeu midazolam (3 mg), por via veno-sa. Optou-se por anestesia geral, sendo feita monitorização com ECG, oximetria de pulso, capnografia, analisador de ga-ses halogenados, estimulador de nervo periférico (ENP) no membro superior esquerdo (Figuras 1a e 1b) e pressão arte-rial não-invasiva no membro superior direito.
Seguiu-se a indução com propofol (2 mg.kg-1), rocurônio (0,6 mg.kg-1), fentanil (3mg.kg-1) e após desaparecimento do
estí-mulo simples, no ENP, procedeu-se a intubação traqueal com tubo número 7,5. A cirurgia transcorreu sem anormali-dades, exceto pela duração de aproximadamente 4 horas e 30 minutos.
Terminada a cirurgia, a paciente acordou, foi extubada sem problemas e encaminhada à sala de recuperação pós-anes-tésica (SRPA), onde permaneceu por 70 minutos. Antes da alta da SRPA, queixou-se parestesia no território do nervo mediano da mão esquerda. Solicitada avaliação de um orto-pedista que identificou pulsos radial e ulnar normais e teste de Phalen positivo. A parestesia reduziu progressivamente nas próximas 48 horas. A paciente recebeu alta sem quei-xas.
DISCUSSÃO
A síndrome do túnel do Carpo resulta da compressão do nervo mediano no túnel do carpo. Aparece na faixa etária de 30 a 60 anos, sendo cinco vezes mais freqüente em mu-lheres. Fatores sistêmicos associados à síndrome do tú-nel do carpo são: obesidade, hipotireoidismo, diabetes mellitus, amiloidose e doença de Raynaud. Em contrapar-tida, fatores locais que contribuem para limitação do espa-ço no túnel do carpo são: fratura (principalmente de Col-les), edema, infecção, tumores e gânglios. Quando os sin-tomas aparecem durante a gravidez, freqüentemente de-saparecem no puerpério. Ocasionalmente, os sintomas podem ser desencadeados por uma posição inadequada do punho durante a noite. Situação que se aproxima do caso descrito, pois uma posição viciosa por período pro-longado, possivelmente, desencadeou o quadro clínico. O sintoma mais freqüente da síndrome do túnel do carpo é a parestesia na distribuição sensitiva do nervo mediano. O sinal de Tinel, percussão do nervo mediano no punho e a flexão do punho por 60 segundos (Teste de Phalen e Pha-len invertido) podem desencadear a parestesia. Gellman e col.4avaliaram a pressão no túnel do carpo de pacientes com síndrome do túnel do carpo na posição neutra, flexão de 90 graus e extensão de 90 graus e aferiram 32 mmHg, 99 mmHg, 110 mmHg respectivamente; enquanto que a pressão no grupo controle (sem síndrome do túnel do car-po) foi de 25 mmHg para posição neutra, 31 mmHg para fle-xão e 30 mmHg para extensão do punho. O tratamento da
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CASTRO, SANTOS, TOLEDO E COL
síndrome do túnel do carpo varia com a gravidade dos sin-tomas, incluindo desde medicamentos ou até mesmo a descompressão cirúrgica.
O ENP é um aparelho que vem sendo usado com freqüên-cia crescente e deve-se preconizar seu uso, quando da ad-ministração de BNM. Para uma correta interpretação dos estímulos, há necessidade de se posicionar e fixar correta-mente a mão do paciente, para que movimentos de outros grupos musculares não interfiram na análise dos resulta-dos (Figuras 1a e 1b). No entanto, esta posição viciosa pode, em pacientes susceptíveis, desencadear compres-sões nervosas agudas ocasionando um quadro neurológi-co no pós-operatório. O efeito adverso descrito, possivel-mente, não teve relação direta com o estímulo elétrico do ENP, mas sim, com a posição da mão da paciente, quadro que poderia ser desencadeado mesmo sem o uso do apa-relho.
Paresthesia at the Median Nerve Territory:
Adverse Effect of the Peripheral Nerve
Stimulator? Case Report
Carlos Henrique Viana de Castro, M.D., Giovanni Menezes Santos, M.D., Niwton Carlos Toledo, M.D., José Roberto de Rezende Costa M.D.
INTRODUCTION
Anesthesia monitoring is being continuously developed with the introduction of new monitors immediately added to the cli-nical practice and allowing for an accurate reading and inter-pretation of clinical data. This is the case of the peripheral nerve stimulator (PNS) the use of which is not confined to operating rooms but has reached Intensive Care Units (ICU) where it allowed for better neuromuscular blocker (NMB) ad-ministration, thus reducing cost and side-effects1,2. In anest-hesia, the use of PNS is justified by NMB pharmacodynamic
variations and, especially to analyze muscle relaxation reco-very. Baillard has recently shown a 42% incidence of TOF lo-wer than 0.7 in the Post Anesthetic Recovery Unit (PACU), even with intermediary action NMBs3. Although the benefits
of modern monitoring, one must pay attention to their side-ef-fects.
This study aimed at reporting a carpal tunnel syndrome case where paresthesia on the median nerve territory has been triggered by patient’s hand positioning, supposedly as a func-tion of PNS.
CASE REPORT
A patient 56 years of age old was admitted for mammary prosthesis and correction of left breast scar. Her medical his-tory showed diabetes mellitus under pioglitazone; hypothyro-idism treated with L-tiroxine with good clinical and laboratori-al control; obesity; hypertension under candesartan and pro-panolol; dyslipidemia treated with gamfibrosil. Ergonomic test has not shown ischemic alterations and ECG has only re-vealed abnormal diastolic relaxation. Other hematological and biochemical tests were normal.
Her surgical history was: appendicectomy, tonsillectomy, partial hysterectomy and mammaplasty. The first three sur-geries evolved without intercurrences and the last presented a complication by abscess formation.
Physical evaluation revealed: BP - 110/70 mmHg; HR - 68 bpm; height - 161 cm; weight - 84 kg; body mass index - 32.6. Remaining physical tests had no major changes. In the ope-rating room patient was premedicated with 3 mg intravenous midazolam and general anesthesia was induced. Monitoring consisted of ECG, pulse oximetry, capnography, halogenate gases analyzer, peripheral nerve stimulator (PNS) on the left upper limb (Figures 1a and 1b) and right upper limb noninva-sive blood pressure.
Induction was then performed with propofol (2 mg.kg-1),
rocu-ronium (0.6 mg.kg-1), fentanyl (3 µg.kg-1) and, after lack of
res-ponse to simple stimulus at PNS, tracheal intubation was per-formed with an endotracheal tube size 7.5. Apart from lasting 4.30 hours, surgery was performed without abnormalities.
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PERIPHERAL NERVE STIMULATOR? CASE REPORT
After surgery the patient awakened, was extubated without problems and sent to the PACU where she remained for 70 minutes. Before PACU discharge, she complained of parest-hesia on the left hand median nerve territory. An orthopedist was requested and identified normal radial and ulnar pulses and positive Phalen test. Paresthesia was progressively re-duced along 48 hours. Patient was discharged without com-plaints.
DISCUSSION
Carpal tunnel syndrome is a consequence of the compressi-on of the median nerve in the carpal tunnel. It appears in pati-ents 30 to 60 years of age and is five times more frequent in women. Systemic factors associated to carpal tunnel syndro-me are: obesity, hypothyroidism, diabetes syndro-mellitus, amyloi-dosis and Raynaud’s disease. On the other hand, local fac-tors, such as edema, infection, tumors and nodes, contribute to the limitation of the carpal tunnel space. When symptoms appear during pregnancy, they often disappear after delivery. Occasionally, symptoms may be triggered by an inadequate positioning of the fist during sleep, which is a situation close to our case report because a inadequate position for a prolon-ged period may have triggered the clinical event. Paresthesia in the median nerve sensory distribution is the most frequent carpal tunnel syndrome symptom. Tinel signal, median nerve percussion on the fist and fist flexion for 60 seconds (Phalen and Inverted Phalen Test) may trigger paresthesia. Gellman et al.4have evaluated carpal tunnel pressures in patients with
carpal tunnel syndrome in the neutral position - 90-degree fle-xion and extension - and have recorded 32 mmHg, 99 mmHg and 110 mmHg, respectively, while control group pressures (without carpal tunnel syndrome) were 25 mmHg in the neu-tral position, 31 mmHg for flexion and 30 mmHg for extension of the fist. Carpal tunnel syndrome management varies with the severity of symptoms and may range from drugs to surgi-cal decompression.
PNS is a device which is being increasingly used and should be recommended in the presence of NMBs. To accurately in-terpret stimuli, patient’s hands should be accurately positio-ned and fixed so that movements of other muscle groups will not interfere with the readings (Figure 1a and 1b). However, a vicious position in susceptible patients may trigger acute ner-vous compression leading to a postoperative neurological event. It is possible that the side-effect described had no di-rect relationship with PNS electrical stimulus, but being cau-sed by the patient’s hand positioning and would be triggered even without the device.
REFERÊNCIAS-REFERENCES
01. Rudis MI, Sikora CA, Angus E et al - A prospective, randomized, controlled evaluation of peripheral nerve stimulation versus standard clinical dosing of neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med, 1997;25:575-583. 02. Zarowitz BJ, Rudis MI, Lai K et al - Retrospective pharmaco-e
conomic evaluation of dosing vecuronium by peripheral nerve stimulation versus standard clinical assessment in critically ill patients. Pharmacotherapy, 1997;17:327-332.
03. Baillard C, Gehan G, Reboul-Marty J et al - Residual curarization the recovery room after vecuronium Br J Anaesth, 2000;84: 394-395 .
04. Jobe MT, Wright PE - Peripheral Nerve Injuries em Cannale: Campbell’s Operative Orthopaedics, 9th Ed, Mosby, 1998;
3685-3692.
RESUMEN
Castro CHV, Santos GM, Toledo NC, Costa JRR - Parestesia en el Territorio del Nervio Mediano: Efecto Adverso del Estimula-dor de Nervio Periférico? Relato de Caso
Justificativa y Objetivos - La A nestesiologia se ha desenvuelto continuamente y viene sucesivamente mejorando sus técnicas, fármacos, bien como sus equipamientos, especialmente aquellos para monitorización. De entre éstos, el estimulador de nervio periférico se destaca para evaluación adecuada del nivel de relajamiento neuromuscular y su recuperación. Se objetivó mostrar en este relato que, aun cuando la monitorización moderna sea importante, por veces, puede no ser innocua, generando sospechas sobre su supuesta ausencia de efectos adversos.
Relato do Caso - Una paciente de 56 años fue sometida a cirugía estética mamaria. Sus antecedentes contenían relato de diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad, todos con buen control clínico, medicamentoso y laboratorial, sin mención de complicaciones anestésicas en cirugías anteriores. El procedimiento transcurrió sin interocurrencias y a su término, la paciente fue encaminada a la sala de recuperación pós-anestésica. En ésta, antes de recibir alta, presentó queja importante de parestesia en el territorio del nervio mediano de la mano izquierda, o sea, exactamente en el local donde quedó el estimulador de nervio periférico. Tal queja se redució en las próximas 48 horas, habiendo recibido la paciente alta hospitalar, sin otros problemas o alteraciones del examen físico.
Conclusiones- La monitorización con el estimulador de nervio periférico es importante y debe ser preconizada. Para tanto, se debe fijar y posicionar el miembro adecuadamente. No obstante, esta posición puede, en algunos casos, traer cuadros neurológicos compatibles con compresiones nerviosas agudas, en el pós-operatorio. De esta forma, se debe atentar para diagnósticos diferenciales y, en este caso, el efecto adverso posiblemente no fue ocasionado pelo estimulador de nervio y, si, por el posicionamiento del miembro superior izquierdo.
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