Artigo Inédito
Estudo Comparativo, por Meio de Análise
Cefalométrica em Norma Frontal, dos Efeitos
Dentoesqueléticos Produzidos por Três Tipos de
Expansores Palatinos*
Frontal Cephalometric Comparative Study of the Dentoskeletal Effects
Induced by Three Rapid Maxillary Expansion Appliances
Danilo Furquim Siqueira
Resumo
Realizou-se um estudo cefalo-métrico comparativo dos efeitos de três tipos de expansores pala-tinos, utilizados para a expansão rápida da maxila (ERM), com o objetivo de observar, por meio de radiografias póstero-anteriores, as alterações dentoesqueléticas de-correntes da expansão e as possí-veis diferenças entre os aparelhos. A amostra foi constituída por 63 pacientes (23 do sexo masculino e 40 do sexo feminino) divididos em três grupos: - Grupo I, compos-to por 20 pacientes, sendo 12 do sexo feminino e 8 do masculino, que utilizaram o expansor dento-mucossuportado (Haas modifica-do), com idade média de 13 anos e 5 meses na época da instalação do aparelho; - Grupo II, compos-to por 21 pacientes, sendo 14 do sexo feminino e 7 do masculino, que utilizaram o expansor den-tossuportado (Hyrax modificado), com idade média de 12 anos e 10 meses na época da instalação do
aparelho e - Grupo III, composto por 22 pacientes, sendo 14 do sexo feminino e 8 do masculino, que utilizaram o expansor dentos-suportado, com cobertura de acrí-lico, colado aos dentes superiores, com idade média de 12 anos e 5 meses na época da instalação do aparelho. Todos estes pacientes foram radiografados nas fases pré-expansão, imediatamente após a expansão e após os três meses de contenção ativa com o próprio aparelho, totalizando assim, 189 telerradiografias em norma fron-tal para a realização deste estudo. Baseando-se na metodologia em-pregada e nos resultados obtidos, constatou-se que: - os três tipos de aparelhos provocaram respostas ortopédicas semelhantes, que se mantiveram estáveis durante a contenção; - os primeiros molares superiores (dentes de ancoragem) demonstraram comportamentos semelhantes; - as distâncias in-termolares inferiores aumentaram nos três grupos, porém com
di-* Resumo da Dissertação de Mestrado
** Mestre e Doutorando em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.
*** Professor Assistente Doutor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, Professor responsável pela Disciplina de Ortodontia e Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculda-de Faculda-de Odontologia Faculda-de Lins – UNIMEP e Professor Associado da UniversidaFaculda-de da CidaFaculda-de Faculda-de São Paulo – UNICID. **** Professor Titular do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de
Odon-tologia de Bauru-USP, Coordenador do Curso de Pós-Graduação em nível de Doutorado e Especialização da FOB-USP.
Danilo Furquim Siqueira ** Renato Rodrigues de Almeida *** Jose Fernando Castanha Henriques ****
Palavras-chave:
Expansão Rápida da Maxila. Mordida Cruzada Posterior. Radiografia Póstero-anterior. Orto-dontia. Cefalometria.
ferenças significativas entre o Grupo III, que apresentou pe-quenas alterações e os demais grupos; - os incisivos centrais superiores demonstraram com-portamentos semelhantes nos três grupos, durante o período de expansão e contenção, ca-racterizados pelos movimentos de inclinação e pela divergência apical e convergência das coro-as; - com a análise das variáveis Sobremordida e AFAI (altura facial ântero-inferior), concluiu-se que os três tipos de aparelhos provocaram alterações verticais semelhantes, em decorrência da ERM.
1) INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA
A Ortodontia e a Ortopedia Facial visam o restabelecimen-to das funções bucais normais, como a mastigação, a degluti-ção, a fonação e a respiração e a obtenção de uma oclusão favo-rável, com condições periodon-tais satisfatórias e uma melhoria no perfil facial. Para a obtenção da almejada oclusão “normal”, com as seis chaves
preconi-zadas por Andrews4, deve-se
realizar um tratamento nos três planos do espaço, ou seja, nos sentidos transversal, vertical e sagital, na tentativa de se obter um relacionamento harmonioso entre as bases apicais e entre os dentes superiores e inferiores10, 11. A mordida cruzada posterior,
uma discrepância transversal, observada em 18 % das crian-ças brasileiras na fase de den-tadura mista10, 11, 53, 54, 55, pode
ser definida como uma relação vestibulolingual incorreta entre os dentes póstero-superiores e inferiores, quando em oclusão cêntrica, ou seja, quando as cúspides vestibulares dos den-tes póstero-superiores ocluem nas fossas centrais dos antago-nistas inferiores37. O diagnóstico
da mordida cruzada posterior observando-se apenas a relação de intercuspidação dos dentes posteriores parece ser duvidoso, uma vez que as discrepâncias sagitais entre as bases ósseas interferem na visualização e na interpretação da real condição transversa do arco superior11.
Como exemplo, nos casos de discrepâncias esqueléticas de Classe II, a mordida cruzada posterior pode ser camuflada pela má oclusão, mesmo com uma atresia maxilar severa, devido à oclusão do arco dentá-rio infedentá-rior em uma região mais posterior do arco superior.
Vários autores preconizam a intervenção precoce desta má oclusão37, 38, 58, uma vez que
esta pode ser diagnosticada na fase da dentadura decídua e não se corrige espontanea-mente. Silva Filho; Valladares
Neto; Almeida58 citaram alguns
motivos e vantagens para este tratamento precoce: 1) obtenção de respostas mais favoráveis, com aparelhos simplificados, devido à grande bioelasticidade óssea nas crianças; 2) redirecio-namento dos germes do dentes permanentes para posições mais favoráveis; 3) proporcionar um melhor relacionamento entre as bases ósseas, permitindo o crescimento e o desenvolvimen-to normais; 4) eliminação das posições inadequadas da ATM, estabelecendo relações simé-tricas entre o côndilo e a fossa articular; 5) promover uma trajetória mandibular normal; 6) contribuir para a auto-imagem mais favorável da criança, prin-cipalmente nos casos onde há comprometimento estético.
Martins; Almeida; Dainesi37,
Capelozza Filho; Silva Filho10,
11 destacaram a importância do
correto diagnóstico das mordi-das cruzamordi-das posteriores, uma vez que estas podem ser
esque-léticas (deficiência da base api-cal) ou dentoalveolares (incli-nações dentárias indesejáveis). Realiza-se esta diferenciação com o auxílio de observações clínicas (paciente e modelo) e radiográficas (radiografia póste-ro-anterior), auxiliando na cor-reta definição do tipo de apare-lho a ser empregado. Nos casos de deficiência real da maxila, os aparelhos para a ERM, como o Haas, o Hyrax e o expan-sor colado10, 11, 58, são os mais
indicados devido à capacidade de liberação de forças intensas (forças ortopédicas) sobre o palato e/ou sobre a face palati-na dos dentes superiores, para a ruptura da sutura palatina mediana e conseqüentemente a obtenção dos efeitos ortopé-dicos almejados. Nos casos de
envolvimento dentoalveolar,
preconiza-se o tratamento com a expansão lenta da maxila, ou seja, com aparelhos removíveis (mola Coffin, Splint Coffin e com parafuso expansor) ou fixos (bihélice, quadrihélice e arco em “W”) que promovem, quase que em sua totalidade, alterações dentoalveolares. Nos pacientes mais jovens, durante a fase da dentadura decídua, este tipo de expansão pode suscitar a abertura da sutura palatina me-diana, além dos efeitos ortodôn-ticos, devido a pouca resistência óssea destes indivíduos37, 58.
A expansão rápida da maxila teve o seu primeiro relato em
18605, porém este
procedimen-to foi muiprocedimen-to questionado e gerou uma grande polêmica entre os ortodontistas americanos, o que culminou no seu esquecimento por um longo período no início deste século. Por outro lado, na Europa, a técnica continuava sendo utilizada e pesquisada por
estudiosos como Derichsweiler17
e Korkhaus33. Com a
clássicos de Haas23-27, a partir
da década de 60, a ERM con-solidou-se no meio ortodôntico como um procedimento clíni-co terapêuticlíni-co seguro, capaz de restabelecer as dimensões transversais da maxila,
aumen-tando o perímetro do arco1, em
decorrência dos efeitos ortopédi-cos (abertura da sutura palatina mediana e de outras estruturas faciais adjacentes) e ortodônti-cos (movimentação vestibular do segmento dentoalveolar pós-tero-superior).
A partir do primeiro relato fei-to por Angell5, muitos autores8, 15, 18, 23, 30, 38, 40, 47, 63 propuseram
os mais variados tipos de apa-relhos para a ERM, descrevendo as suas vantagens e desvanta-gens, principalmente em relação ao tipo de ancoragem a ser uti-lizada, na tentativa de se obter resultados mais estáveis e com menores efeitos colaterais para o paciente. Haas23-27, Wertz70,
Silva Filho; Capelozza Filho52,
Santos Pinto; Henriques46, entre
outros, preconizaram a utiliza-ção do disjuntor dentomucos-suportado, para a obtenção de uma ancoragem máxima e de uma maior rigidez do aparelho, favorecendo assim a transferên-cia das forças de ativação às ba-ses ósseas e conseqüentemente permitindo maiores resultados ortopédicos e mais
estabilida-de da expansão. Bieestabilida-derman8,
considerando que o acrílico que cobria o palato poderia causar irritações ao tecido mole, devido à impacção de alimentos, des-creveu um aparelho mais higiê-nico, apoiado simplesmente nos dentes (dentossuportado). Com o advento da colagem direta,
Cohen; Silverman15, divulgaram
um aparelho para ERM com cobertura de resina e colado nos dentes póstero-superiores (dentossuportado). Segundo os autores, este tipo de expansor
apresentava algumas vanta-gens em relação ao Haas, Hyrax e Minne-expander: - não existia a necessidade de confecção de bandas; - simplicidade de ins-talação; - potencial de intrusão dos dentes póstero-inferiores; - mais indicado para pacien-tes com crescimento vertical. Muitos autores, como Howe30,
Spolyar63, Sarver; Johnston47;
McNamara Júnior; Brudon40,
Memikoglu; Iseri; Uysal42,
Spillane; McNamara Júnior62;
Asanza; Cisneros; Nieberg6,
Steiman66, Léon et al.36, entre
outros2, 3, 18, 43, descreveram
al-gumas vantagens da utilização deste tipo de expansor com cobertura de acrílico, colado aos dentes superiores (dentossupor-tado). Entre estas vantagens estão: - fácil confecção devido à ausência de bandas30, 63; - fácil
instalação30, 63, 40; - higiênico,
comparável ao Hyrax30
(ausên-cia de suporte mucoso); - pode ser utilizado em pacientes na fase da dentadura decídua e nos casos severos de mau posiciona-mento dentário30, - abertura da
mordida, durante a expansão, facilitando a tração reversa da maxila40, 63 - utilização em casos
de expansão assistida cirurgica-mente (variação das unidades de ancoragem)63, - eliminação
das forças horizontais da oclu-são, que poderiam interferir na expansão da maxila, - controle vertical durante a ERM6, 36, 40, 47,
66, sendo mais indicado para os
pacientes com padrão de cres-cimento vertical6, 36, 40, 42, 47, 66 e
mordidas abertas anteriores6, 42;
- pode-se associar ganchos na altura dos caninos, para o uso da máscara facial, no tratamen-to da Classe III40
Muitos estudos microscópi-cos64, 65 e radiográficos6, 23, 24, 33, 34, 35, 42, 47, 56, 59, 60, 70, 71
(telerradio-grafia em norma frontal e late-ral) demonstram as alterações
decorrentes do procedimento de ERM e algumas mudanças provocadas por um novo posi-cionamento dentoesquelético. Uma das principais caracterís-ticas deste procedimento é a liberação de forças intensas, que podem oscilar entre 1000 a 3000 gramas em uma única ati-vação e acumular mais de 7000 gramas em ativações consecuti-vas11, 73, consideradas como
for-ças ortopédicas, que promovem alterações esqueléticas e dento-alveolares. A abertura da sutura palatina mediana e o envolvi-mento de outras suturas faciais, como as suturas frontonasal, zigomaticomaxilar e zigoma-ticotemporal são considerados como resultados ortopédicos da expansão. Em uma visão hori-zontal a abertura da sutura pa-latina mediana apresenta-se no formato triangular, com a base voltada para a região anterior e vértice localizado na união dos ossos palatinos70. No plano
frontal, a abertura da sutura palatina mediana demonstra a mesma configuração geométri-ca, com o fulcro localizado pró-ximo à sutura frontonasal e com a base voltada para a cavidade bucal (área de menor resistência óssea)23, 24, 56, 70, 72. Esta abertura
sutural pode ser constatada cli-nicamente pelo aparecimento de um diastema entre os incisivos centrais superiores23, 24, 56, 57, 73,
caracterizado pela divergência apical e convergência das co-roas, que se fecha após alguns meses, em decorrência da maior aproximação das coroas, esti-mulada pelas fibras transeptais. Observa-se uma tentativa de retorno destes dentes às suas inclinações iniciais, porém, segundo Silva Filho; Pinheiro
Júnior; Cavassan57, mesmo após
12 meses, a angulação inte-rincisivos permanece diferente da original. Vardimon et al.68,
indicaram um padrão de remi-neralização (fechamento) pós-tero-anterior da sutura palatina mediana, semelhante ao “fecha-mento de um zíper”. Apesar da grande força exercida, que ultra-passa o limite ideal para a mo-vimentação dentária induzida, observam-se algumas alterações dentoalveolares características, como a inclinação dos processos alveolares, a vestibularização e a pequena extrusão dos dentes de ancoragem. Esta alteração no longo eixo dos dentes pos-teriores apresenta-se altamente recidivante35, 46, necessitando de
uma sobrecorreção de 2 a 3 mm
do segmento póstero-superior
23-27, 43, 46, 52, para a obtenção de um
resultado final satisfatório. Ainda no plano frontal, re-lata-se o aumento da largura maxilar11, 23, 24, 27, 33, 34, 35, 41, 42, 50, 62, 70, 71 (base maxilar) e do terço
inferior da cavidade nasal23, 24, 27, 28, 33, 34, 35, 39, 56, 70, 71, 72,
aumen-tando assim a permeabilidade nasal, o aumento nas distâncias intercaninos e intermolares su-periores1, 13, 23, 26, 34, 35, 56, 62, 65, 71, 73
e, devido às alterações na oclu-são e ao restabelecimento do equilíbrio muscular, os dentes inferiores apresentam uma dis-creta verticalização1, 2, 21, 23, 26, 27, 45, 71. A idade dos pacientes está
diretamente relacionada com a magnitude dos efeitos ortopédi-cos e ortodôntiortopédi-cos, ou seja, nos pacientes mais velhos, onde a resistência óssea apresenta-se maior, serão observados maio-res efeitos ortodônticos, em detrimento dos efeitos ortopédi-cos35, 70, 71, 72.
A abertura da sutura palatina mediana, descrita anteriormen-te, provoca certas alterações na maxila e conseqüentemente nas estruturas contíguas, muito dis-cutidas na literatura. Alguns au-tores relatam um deslocamento maxilar para frente e para
baixo23, 24, 70, 71, porém outros
estudos descrevem apenas um deslocamento inferior da maxi-la, sem qualquer alteração no sentido sagital9, 11, 32, 59, 60. Silva
Filho, Villas Boas; Capelozza Filho59 e Silva Filho et al.60
concluíram que, independente da faixa etária ou do desenvol-vimento oclusal, a maxila não é deslocada anteriormente, pelo menos com constância, durante a ERM. Como efeito do deslo-camento inferior da maxila, da extrusão e vestibularização dos dentes de ancoragem, da incli-nação dos processos alveolares e da sobrecorreção do segmen-to posterior, a mandíbula sofre uma rotação para baixo e para trás9, 23, 32, 59, 60, 70. Ao girar no
sentido horário, a mandíbula induz alterações cefalométricas significativas, como o aumento da altura facial ântero-inferior, do eixo “y” de crescimento e do ângulo do plano mandibular, além de uma pequena tendência de abertura da mordida. Estas mudanças seriam consideradas desfavoráveis para os pacientes com crescimento excessivamen-te vertical e com mordida aberta anterior44, porém, verificando os
estudos realizados com amos-tras analisadas a longo prazo12, 14, 44, 69, pode-se concluir que
estas alterações cefalométricas, observadas logo após a expan-são rápida da maxila, consti-tuem fenômenos temporários, e portanto, não requerem precau-ções quando da aplicação deste procedimento em pacientes com padrão de crescimento predomi-nantemente vertical.
PROPOSIÇÃO
Em uma amostra consti-tuída por jovens de ambos os sexos, com mordidas cruzadas posteriores, uni ou bilaterais, submetidos à expansão rápida da maxila (ERM), por meio
de expansores fixos tipo Haas modificado, Hyrax modificado ou expansor colado aos dentes superiores, objetivou-se, com auxílio de telerradiografias em norma frontal, observar as pos-síveis diferenças entre os três aparelhos e:
3.1 - analisar as alterações esqueléticas decorrentes da ex-pansão rápida da maxila, ime-diatamente após a expansão e as mudanças ocorridas durante e após o período de contenção ativa com o próprio aparelho;
3.2 - verificar as alterações dentárias decorrentes da expan-são rápida da maxila, como o aumento da distância intermo-lares superiores e inferiores, a resposta dos incisivos centrais superiores e as mudanças an-gulares destes dentes, imedia-tamente após a expansão e as alterações ocorridas durante e após o período de três meses de contenção com o próprio apare-lho;
3.3 - avaliar e comparar as alterações verticais, pro-vocadas pelos três tipos de aparelhos para a expansão rápida da maxila, durante este procedimento e após o período de contenção.
2) MATERIAL E MÉTODOS 2.1) Material
Os grupos de pacientes que utilizaram os expansores den-tomucossuportados (Haas mo-dificado) e dentossuportados (Hyrax modificado) utilizados nesta pesquisa, foram alvo de comparações e estudos,
realizados por Mazzieiro39, em
1994 (Fig. 1 e 2). Esta amos-tra foi obtida a partir do exame de 500 pacientes que se ins-creveram para receber trata-mento ortodôntico no curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de
São Paulo (FOB-USP). Após a triagem, foram selecionados 41 pacientes, que apresenta-vam as seguintes característi-cas: a) leucodermas; b) idade no início do tratamento, entre 10 anos a 16 anos e 2 meses; c) mordida cruzada posterior uni ou bilateral; d) indicação de expansão rápida da maxila para a correção da má oclu-são. Todos os procedimentos clínicos estão descritos
deta-lhadamente por Mazzieiro39.
Obteve-se a amostra de pa-cientes que utilizaram o ex-pansor com cobertura de acrí-lico (Fig. 3), colado aos dentes superiores (Grupo III), a partir de uma triagem realizada nas Escolas Estaduais da cidade de Bauru. Foram selecionados 22 pacientes de ambos os sexos, que preencheram os mesmos requisitos descritos anterior-mente, com exceção da idade ao início do tratamento, que para este grupo variou de 9 anos e 9 meses a 15 anos e 5 meses.
Como detalhado por
Siqueira61, todos os pacientes
do Grupo III (n=22) foram tra-tados pelos alunos do curso de Especialização da FOB-USP, seguindo uma padronização dos procedimentos de instalação, ativação, contenção e remoção do expansor com cobertura acrílica, colado aos dentes su-periores, para uma confiável comparação entre eles e entre os outros grupos. Este aparelho foi utilizado como parte inicial
do tratamento e durante todo o período de contenção ativa (3 meses) não houve a instalação de nenhum outro aparelho or-todôntico ou ortopédico no arco superior ou inferior. Os pacientes dos três grupos foram radiogra-fados, obtendo-se três telerra-diografias em norma frontal de cada paciente selecionado, rea-lizadas no início do tratamento (pré-expansão), imediatamente após a expansão desejada (pós-expansão) e após três meses de contenção com o próprio apare-lho (pós-contenção), totalizan-do uma amostra uma amostra de 189 radiografias. Como o tempo entre as três tomadas radiográficas foi relativamente curto, não se considerou nenhu-ma influência do crescimento e
desenvolvimento craniofacial
nas medidas obtidas. 2.2) Métodos
2.2.1) Método radiográfico As telerradiografias utilizadas foram obtidas em norma frontal (radiografia póstero-anterior), seguindo as normas e reco-mendações do Departamento de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo.
As tomadas radiográficas dos Grupos I e II foram realizadas em um aparelho de raios X da marca SIEMENS, modelo NANOMOBIL 2, regulado para uma exposi-ção de 75 KVp, 15 mA, a uma distância focal de 1,56 m e com duração média de 1,5 segundos. Padronizou-se a posição da
ca-beça no cefalostato, de modo que ao introduzir as olivas metálicas nos seus respectivos meatos, o paciente permaneces-se de frente para o chassi e que houvesse apenas um leve toque no seu nariz. Além disto, numa visão lateral, observou-se o pa-ralelismo do Plano de Frankfurt em relação ao solo, em ambos os lados. Orientou-se os pacien-tes que permanecessem com os lábios em posição de repouso e em máxima intercuspidação ha-bitual. Foram utilizados filmes da marca KODAK “X-OMAT XK1”, de tamanho 18 X 24 cm, sem ecrans intensificadores. Apesar deste tipo de aparelho apresentar um fator de magni-ficação (efeito de ampliação) da imagem radiográfica de 6 %7,
não se realizou nenhum tipo de correção dos valores obtidos para posterior análise39.
Obteve-se as telerradiogra-fias em norma frontal do Grupo III em um aparelho de raios X ROTOGRAPH PLUS, regula-do para uma exposição de 80 KVp, 10 mA, com uma distân-cia focal de 1,60 m e tempo de exposição de 1,3 segundos. O posicionamento da cabeça do paciente foi padronizado pelo
cefalostato, observando-se
sempre o paralelismo do Plano de Frankfurt em relação ao solo de ambos os lados. Orientou-se os pacientes que ficassem com os lábios em posição de repouso e em máxima intercuspidação habitual. Utilizou-se filmes da marca KODAK “T-MAT G/RA”,
FIGURA 1 - Expansor tipo Haas
de tamanho 20 X 25 cm, com ecrans intensificadores da mar-ca KODAK (“LAREX REGULAR SCREENS”). Este aparelho apre-sentava um fator de ampliação das imagens radiográficas com
valor médio de 9,2 %51. A
correção desta magnificação, foi realizada aplicando-se o fator multiplicador 106/109,2 (0,9706959) sobre as medi-das lineares deste grupo, para normalizá-las com os Grupos I e II e para que as comparações entre eles fossem confiáveis. Por exemplo, uma medida de 109,2 mm obtida no Grupo III, quando corrigida por este fator deve ge-rar 106 mm, ou seja, 109,2 mm X 0,9706959.
Segundo Goldreich et al19, o
grau de magnificação apresen-ta-se como um problema ine-rente na cefalometria e depende basicamente de dois fatores: 1) distância foco-filme, ou seja, quanto maior a distância do ponto focal até o filme, menor a ampliação da imagem radiográ-fica; 2) distância objeto-filme, ou seja, quanto mais próximo o objeto do filme, menor a magni-ficação.
2.2.2) Radiografias cefalomé-tricas
Sobre cada radiografia adap-tou-se uma folha do papel “ul-traphan”, fixada por meio de uma fita adesiva e traçaram-se as estruturas anatomoradioló-gicas de interesse para a ela-boração do cefalograma. Este traçado foi realizado em uma sala obscurecida, sobre um negatoscópio, para facilitar a visualização e a evidenciação das estruturas. O traçado do de-senho anatômico obedeceu aos critérios descritos por Gugino22
e Mazzieiro39 incluindo as
estru-turas e os contornos anatômicos listados a seguir:
a) Cavidade nasal;
b) Bordas laterais do crânio e processo mastóide; c) Órbitas; d) Suturas frontozigomáti-cas; e) Arco zigomático; f) Mandíbula;
g) Borda lateral da maxila; h) Espinha nasal anterior; i) Incisivos centrais superio-res;
j) Incisivos centrais inferio-res;
k) Primeiros molares supe-riores;
l) Primeiros molares inferio-res;
Após a identificação das
estruturas descritas, outro
examinador as conferiu, para garantir uma ampla margem de segurança quanto à exatidão dos traçados.
As grandezas lineares e an-gulares61 utilizadas neste estudo
podem ser observadas nas figu-ras 4, 5 e 6.
2.2.3) Análise estatística 2.2.3.1) Erro do método: 2.2.3.2) Erro intra-examina-dor
Para a obtenção do erro intra-examinador, foram retra-çadas e medidas novamente as radiografias de cinco pacientes do Grupo III (expansor colado),
selecionados aleatoriamente,
após um período mínimo de dois meses. Utilizaram-se as radiografias nos três tempos (pré-expansão, pós-expansão e pós-contenção), totalizando 15 radiografias. Aplicou-se o teste t pareado (variáveis de-pendentes), para a verificação
FIGURA 4 - Grandezas Lineares : A) NC-CN; B) JL-JR; C)
RS-SR; D) CS-SC; E) AI-IA; F) CI-IC. A B C E D F
FIGURA 5 - Grandezas Lineares : G) A6-JL; H) 6A-JR; I)
IM-MI; J) SOBREM.; K) AFAI.
E
K J
I G
do erro sistemático e a fórmula
de DAHLBERG16, para estimar
a ordem de grandeza dos erros casuais.
2.2.3.3) Erro interexaminado-res
Com o objetivo de deter-minar a confiabilidade de se empregar os valores obtidos por Mazzieiro39, para o Grupo
I (Haas modificado) e para o Grupo II (Hyrax modificado), foram retraçadas 12 radiogra-fias escolhidas aleatoriamente e as medidas lineares e angulares obtidas, foram comparadas com as deste autor39, utilizando o
teste “t” para amostras depen-dentes.
2.2.3.4) Método estatístico Utilizou-se o “software” STATISTICA for Windows (Stat. Soft. inc.) para a realização da análise, baseada nos seguintes critérios:
a) Estatística descritiva: mé-dias, desvios-padrão, valor má-ximo e valor mínimo para todos os grupos;
b) Teste “t” pareado: compa-ração dos dados intragrupos;
c) Análise de Variância
(ANOVA): análise de variância a um critério (uma variável dependente), com múltiplas va-riáveis independentes e um mo-delo fixo. Esta foi utilizada na comparação intergrupos, pois se apresenta como o teste mais indicado para amostras paramé-tricas, independentes e tomadas em tempos distintos;
d) Teste de Tukey: teste de comparação múltipla, utilizado para a determinação dos tempos ou grupos que demonstram as diferenças estatísticas, indicadas pela análise de variância.
3) RESULTADOS E DISCUSSÃO 3.1) Erro do método
Na tentativa de demonstrar a confiabilidade dos traçados cefalométricos, das medidas ob-tidas e conseqüentemente dos resultados, apesar das dificulda-des observadas com este tipo de radiografia, realizou-se a ava-liação da metodologia empre-gada, para a obtenção do erro do método. Foram retraçadas e medidas novamente, como
preconizado por Houston29,
Janson31 e Silva51, as
radiogra-fias de cinco pacientes do Grupo III (expansor colado),
selecio-nados aleatoriamente, após um período mínimo de dois meses, para a verificação do erro intra-examinador. Foram utilizadas as radiografias nos três tempos (pré-expansão, pós-expansão e pós-contenção), totalizando 15 radiografias. Aplicou-se o teste “t” pareado (variáveis depen-dentes), para a verificação do erro sistemático e a fórmula de Dahlberg16, para estimar a
ordem de grandeza dos erros casuais.
Os maiores erros casuais fo-ram observados nas variáveis que analisaram as alterações angulares dos molares superio-res (6R.Z e 6L.Z), devido à difi-culdade de identificação precisa das estruturas, como descrito anteriormente. Entre as medi-das lineares, a AFAI demonstrou maior variação, em decorrência da imprecisão na delimitação do ponto espinha nasal anterior. Estes erros casuais advêm das dificuldades na identificação dos pontos cefalométricos e também devido à imprecisão nas defini-ções de certos pontos29, 31.
Os resultados da avaliação dos erros sistemáticos demons-tram que dentre as 15 variáveis analisadas nos três tempos do estudo, apenas uma (AFAI pré-expansão) apresentou di-ferença estatisticamente signifi-cante. Estes erros alertam para a existência de deficiências na padronização dos métodos, em uma ou várias etapas, tais como o traçado dos cefalogramas, a demarcação dos pontos, o tra-çado das linhas e planos e as mensurações.
Diante do exposto, conclui-se que os erros casuais mais elevados, já eram esperados, devido à dificuldade de observa-ção e delimitaobserva-ção das estruturas envolvidas (raízes dos molares superiores). Além disto, os erros
sistemáticos apresentaram-se
FIGURA 6 - Grandezas Angulares : A) 6L.Z; B) AR.Z; C) A1L.Z; D) A1R.Z
TABELA 1
Significância estatística, médias (X) e desvios-padrão (D.P.) das medidas cefalométricas e das diferenças entre as fases estudadas, observadas no Grupo I (aparelhos expansores dentomucossuportados – tipo Haas).
* - estatisticamente significante (p < 0,05). ns - estatisticamente não significante.
FASE Diferença (2) - (1) Significância Diferença (3) - (2) Significância Diferença (3) - (1) Significância Tipo Haas N 20 Variáveis X D.P. X D.P. X D.P. NC-CN 1,92 1,25 * 0,2 1,19 ns 2,12 1,12 * JL-JR 2,17 1,64 * -0,47 1,08 ns 1,70 1,33 * RS-SR 4,47 2,58 * 0,05 2,99 ns 4,52 3,49 * CS-SC 4,97 3,28 * 0,90 3,13 ns 5,87 2,15 * A6-JL -1,70 1,55 * 0,00 1,13 ns -1,70 1,78 * 6A-JR -1,77 1,69 * -0,27 1,51 ns -2,05 1,30 * 6R.Z -4,20 7,31 * -1,20 9,00 ns -5,40 5,41 * 6L.Z -1,07 6,07 ns -1,47 6,98 ns -2,55 4,87 ns CI-IC 0,60 1,51 ns 1,10 2,12 ns 1,70 2,38 * AI-IA 3,40 1,93 * -0,72 1,56 ns 2,67 1,94 * IM-MI 2,75 1,01 * -2,60 1,18 * 0,15 0,67 ns A1R.Z 0,17 4,31 ns 2,55 6,17 ns 2,72 4,84 ns A1L.Z 2,60 4,39 ns 1,32 5,88 ns 3,92 6,53 * SOBREM. -2,02 1,09 * 1,70 0,97 * -0,32 1,33 ns AFAI 2,65 1,49 * -0,55 1,35 ns 2,10 2,07 * FASE Diferença (2) - (1) Significância Diferença (3) - (2) Significância Diferença (3) - (1) Significância Tipo Hyrax N 21 Variáveis X D.P. X D.P. X D.P. NC-CN 1,85 1,27 * 0,50 1,00 ns 2,35 1,35 * JL-JR 2,14 1,38 * -0,16 1,01 ns 1,97 1,48 * RS-SR 4,23 2,91 * 0,73 2,41 ns 4,97 3,11 * CS-SC 5,83 1,78 * 0,19 1,66 ns 6,02 2,01 * A6-JL -2,07 1,31 * -0,21 1,47 ns -2,28 1,49 * 6A-JR -1,81 1,10 * -0,07 1,06 ns -1,88 1,25 * 6R.Z -3,31 5,57 ns 0,35 7,55 ns -2,95 5,65 ns 6L.Z -2,73 6,15 ns 0,52 4,65 ns -2,21 4,64 ns CI-IC 1,00 1,22 * -0,11 1,36 ns 0,88 1,12 * AI-IA 3,33 2,59 * 0,16 1,51 ns 3,50 1,93 * IM-MI 3,23 1,35 * -3,04 1,37 * 0,19 0,51 ns A1R.Z 2,00 5,05 ns 3,38 4,71 * 5,38 5,32 * A1L.Z -1,50 3,71 ns 6,40 4,84 * 4,90 5,70 * SOBREM. -1,09 1,72 * 1,07 1,35 * -0,02 1,54 ns AFAI 2,42 1,43 * -0,83 1,71 ns 1,59 1,71 * TABELA 2
Significância estatística, médias (X) e desvios-padrão (D.P.) das medidas cefalométricas e das diferenças entre as fases estudadas, observadas no Grupo II (aparelhos expansores dentossuportados – tipo Hyrax).
* - estatisticamente significante (p < 0,05). ns - estatisticamente não significante.
estatisticamente significantes em apenas uma variável, tornando lícito afirmar que a precisão das medidas foi mantida dentro de parâmetros aceitáveis para a pes-quisa, sem qualquer repercussão sobre os resultados e conclusões desta investigação.
Com o objetivo de deter-minar a confiabilidade de se
empregar os valores obtidos por Mazzieiro39, para o Grupo
I (Haas modificado) e para o Grupo II (Hyrax modificado) e verificar os possíveis erros interexaminadores, foram retra-çadas 12 radiografias escolhidas aleatoriamente e as medidas lineares e angulares obtidas foram comparadas com as deste
autor39, utilizando o teste “t”
para amostras dependentes. Observou-se uma diferença
estatisticamente significante
apenas para a medida 6R.Z, comprovando a dificuldade na delimitação da porção ra-dicular dos primeiros molares superiores. As outras medidas não apresentaram diferenças
FASE Diferença (2) - (1) Significância Diferença (3) - (2) Significância Diferença (3) - (1) Significância Tipo Co-lado N 22 Variáveis X D.P. X D.P. X D.P. NC-CN 1,85 0,90 * -0,08 0,27 ns 1,76 0,83 * JL-JR 2,62 1,16 * 0,07 1,10 ns 2,69 1,37 * RS-SR 4,54 2,14 * 1,29 1,04 * 5,84 1,95 * CS-SC 6,67 1,81 * 0,72 1,09 ns 7,40 1,82 * A6-JL -2,2 1,05 * -0,48 1,06 ns -2,68 1,28 * 6A-JR -2,58 1,53 * -0,42 1,04 ns -3,01 1,53 * 6R.Z -7,34 3,85 * 0,52 4,99 ns -6,81 4,71 * 6L.Z -7,2 4,43 * 2,75 4,31 * -4,45 3,99 * CI-IC 0,10 0,60 ns 0,04 0,68 ns 0,14 0,77 ns AI-IA 4,51 1,35 * -1,51 2,00 * 3,00 1,42 * IM-MI 3,02 0,66 * -3,26 0,63 * -0,23 0,43 ns A1R.Z 4,06 3,06 * 1,54 4,32 ns 5,61 3,17 * A1L.Z 3,65 3,45 * 2,02 3,40 * 5,68 2,51 * SOBREM. - - - -0,37 1,74 ns AFAI - - - 1,07 2,74 ns TABELA 3
Significância estatística, médias (X) e desvios-padrão (D.P.) das medidas cefalométricas e das diferenças entre as fases estudadas, observadas no Grupo III (aparelhos expansores dentossuportados – tipo colado).
* - estatisticamente significante (p < 0,05) ns - estatisticamente não significante
Fase 2 –1 HAAS N = 20 HYRAX N = 21 COLADO N = 22 F p Variáveis X D.P. X D.P. X D.P. NC-CN 1,92 1,25 1,85 1,27 1,85 0,90 0,02 0,973 ns JL-JR 2,17 1,64 2,14 1,38 2,62 1,16 0,78 0,462 ns RS-SR 4,47 2,58 4,23 2,91 4,54 2,14 0,08 0,919 ns CS-SC 4,97 3,28 5,83 1,78 6,67 1,81 2,69 0,075 ns A6-JL -1,70 1,55 -2,07 1,31 -2,2 1,05 0,80 0,451 ns 6A-JR -1,77 1,69 -1,81 1,1 -2,58 1,53 2,10 0,130 ns 6R.Z -4,20 7,31 -3,31 5,57 -7,34 3,85 2,97 0,058 ns 6L.Z -1,07 6,07 -2,73 6,15 -7,20 4,43 6,84 0,002 * CI-IC 0,60 1,51 1,00 1,22 0,10 0,60 3,22 0,046 * AI-IA 3,40 1,93 3,33 2,59 4,51 1,35 2,29 0,109 ns IM-MI 2,75 1,01 3,23 1,35 3,02 0,66 1,11 0,333 ns A1R.Z 0,17 4,31 2,00 5,05 4,06 3,06 4,50 0,015 * A1L.Z 2,60 4,39 -1,5 3,71 3,65 3,45 10,57 0,000 * SOBR. -2,02 1,09 -1,09 1,72 - - 4,20 0,469 * AFAI 2,65 1,49 2,42 1,43 - - 0,23 0,631 ns TABELA 4
Médias (X), desvios-padrão (D.P.) das diferenças das medidas cefalométricas analisadas nas fases pré-expansão (1) e pós-expan-são (2), valor de “F”, de “p” e a significância estatística da análise de variância (ANOVA) aplicada na comparação dos três grupos.
* - estatisticamente significante (p < 0,05) ns - estatisticamente não significante
estatisticamente significantes, demonstrando que os dois exa-minadores estavam calibrados, o que validou a utilização dos valores obtidos pelo 1º exami-nador39 para a realização deste
estudo comparativo. Como Mazzieiro39 não utilizou a
me-dida linear AFAI em sua pesqui-sa, esta foi obtida para os três grupos estudados, não havendo
a necessidade da realização da verificação do erro interexami-nadores para esta variável. 3.2) Distância NC-CN (Largura da cavidade nasal)
A ERM provoca grandes al-terações da sutura palatina me-diana e pequenas mudanças das suturas frontonasal, zigomatico-maxilar e zigomaticotemporal,
caracterizadas histologicamente pelo aumento da atividade ce-lular64, 65. Juntamente com estas
alterações ortopédicas, ocorre um aumento significante na largura da cavidade nasal23, 24, 27, 28, 33, 34, 35, 39, 41, 56, 70, 71, 72 e uma
redução na resistência nasal respiratória. Apesar de ser um dos efeitos da terapia expansio-nista, a melhoria na capacidade
Fase 3-2 HAAS N = 20 HYRAX N = 21 COLADO N = 22 F P Variáveis X D.P. X D.P. X D.P. NC-CN 0,2 1,19 0,50 1,00 -0,08 0,27 2,26 0,112 ns JL-JR -0,47 1,08 -0,16 1,01 0,07 1,10 1,37 0,260 ns RS-SR 0,05 2,99 0,73 2,41 1,29 1,04 1,57 0,215 ns CS-SC 0,90 3,13 0,19 1,66 0,72 1,09 0,63 0,531 ns A6-JL 0,00 1,13 -0,21 1,47 -0,48 1,06 0,79 0,454 ns 6A-JR -0,27 1,51 -0,07 1,06 -0,42 1,04 0,44 0,640 ns 6R.Z -1,20 9,00 0,35 7,55 0,52 4,99 0,34 0,708 ns 6L.Z -1,47 6,98 0,52 4,65 2,75 4,31 3,21 0,047 * CI-IC 1,10 2,12 -0,11 1,36 0,04 0,68 4,03 0,022 * AI-IA -0,72 1,56 0,16 1,51 -1,51 2,00 5,11 0,008 * IM-MI -2,60 1,18 -3,04 1,37 -3,26 0,63 1,94 0,151 ns A1R.Z 2,55 6,17 3,38 4,71 1,54 4,32 0,69 0,501 ns A1L.Z 1,32 5,88 6,40 4,84 2,02 3,40 6,91 0,001 * SOBR. 1,70 0,97 1,07 1,35 - - 2,87 0,097 ns AFAI -0,55 1,35 -0,83 1,71 - - 0,34 0,561 ns TABELA 5
Médias (X), desvios-padrão (D.P.) das diferenças das medidas cefalométricas analisadas nas fases pós-expansão (2) e pós-conten-ção (3), valor de “F”, de “p” e a significância estatística da análise de variância (ANOVA) aplicada na comparapós-conten-ção dos três grupos.
* - estatisticamente significante (p < 0,05). ns - estatisticamente não significante.
Fase 3-1 HAAS N = 20 HYRAX N = 21 COLADO N = 22 F P Variáveis X D.P. X D.P. X D.P. NC-CN 2,12 1,12 2,35 1,35 1,76 0,83 1,54 0,222 ns JL-JR 1,70 1,33 1,97 1,48 2,69 1,37 2,86 0,065 ns RS-SR 4,52 3,49 4,97 3,11 5,84 1,95 1,12 0,332 ns CS-SC 5,87 2,15 6,02 2,01 7,40 1,82 3,81 0,027 * A6-JL -1,70 1,78 -2,28 1,49 -2,68 1,28 2,18 0,121 ns 6A-JR -2,05 1,30 -1,88 1,25 -3,01 1,53 4,23 0,019 * 6R.Z -5,40 5,41 -2,95 5,65 -6,81 4,71 2,95 0,059 ns 6L.Z -2,55 4,87 -2,21 4,64 -4,45 3,99 1,54 0,221 ns CI-IC 1,70 2,38 0,88 1,12 0,14 0,77 5,22 0,008 * AI-IA 2,67 1,94 3,50 1,93 3,00 1,42 1,12 0,332 ns IM-MI 0,15 0,67 0,19 0,51 -0,23 0,43 4,04 0,022 * A1R.Z 2,72 4,84 5,38 5,32 5,61 3,17 2,59 0,083 ns A1L.Z 3,92 6,53 4,90 5,70 5,68 2,51 0,60 0,547 ns SOBR. -0,32 1,33 -0,02 1,54 -0,37 1,74 0,31 0,732 ns AFAI 2,10 2,07 1,59 1,71 1,07 2,74 1,11 0,333 ns TABELA 6
Médias (X), desvios-padrão (D.P.) das diferenças das medidas cefalométricas analisadas nas fases pré-expansão (1) e pós-conten-ção (3), valor de “F”, de “p” e a significância estatística da análise de variância (ANOVA) aplicada na comparapós-conten-ção dos três grupos.
* - estatisticamente significante (p < 0,05). ns - estatisticamente não significante.
respiratória em pacientes com obstruções nasais, não deve ser considerada como uma indica-ção para tal procedimento.
Apesar de não ser um dos principais objetivos da ERM, o aumento na largura da cavidade nasal foi analisado e os valores lineares médios pré-expansão, pós-expansão e pós-contenção dos três grupos, estão ilustrados no gráfico 1.
Os resultados encontrados para a distância NC-CN, ilustra-dos nas tabelas 1, 2 e 3 indicam um aumento estatisticamente significante nos valores, da fase pré-expansão para a pós-expansão, nos três grupos analisados, ou seja, houve um aumento na largura inferior da cavidade nasal com a ERM, concordando com os achados de Krebs34, 35, Korkhaus33, Haas23,
24, 27, Wertz70, White72, Hershey;
Stewart; Warren28, Wertz;
Dreskin71, Memikoglu; Iseri;
Uysal42, Mazzieiro39, Silva Filho;
Montes; Torelly56, Capelozza
Filho; Silva Filho11, Memikoglu;
iseri41. Durante o período de
contenção, nenhum dos três grupos apresentou alterações estatisticamente significantes, demonstrando a estabilidade na expansão, apesar de um
pequeno aumento nos Grupos I e II e uma discreta diminuição no Grupo III, corresponden-do aos trabalhos de Haas27,
Krebs35, Hershey; Stewart;
Warren28, Wertz; Dreskin71,
Mazzieiro39 e Memikoglu; Iseri41.
Comparando-se as alterações entre o período pré-expansão e o período pós-contenção, os valores apresentaram-se esta-tisticamente significantes para os três grupos, corroborando os outros achados descritos ante-riormente.
Nas comparações entre os incrementos médios das variá-veis analisadas nos três grupos e nos três períodos do estudo (pré-expansão, pós-expansão e pós-contenção), visualizadas nas tabelas 4, 5 e 6, observou-se a ausência de diferenças es-tatisticamente significantes para a variável NC-CN entre os três grupos, portanto, independente do tipo de ancoragem utilizada, os efeitos sobre a cavidade nasal foram semelhantes.
3.3) Distância JL-JR (Largura da maxila)
A distância linear entre os pontos JL e JR determina a lar-gura maxilar, que geralmente é aumentada durante a ERM, principalmente pela abertura da sutura palatina mediana e pelo afastamento lateral das hemimaxilas, em resposta à aplicação de forças intensas
de expansão63. Esta medida,
observada nas telerradiografias em norma frontal, apresenta-se como um ótimo parâmetro para o diagnóstico das mordidas cruzadas posteriores com en-volvimento esquelético e para a visualização das alterações transversais da base maxilar após a terapia expansionista. Os valores médios pré-expansão, pós-expansão e pós-contenção para esta variável, observada
nos três grupos, estão ilustra-dos no gráfico 2 e indicam um aumento estatisticamente signi-ficante dos valores, da fase pré-expansão para a pós-pré-expansão nos três grupos estudados, vi-sualizado nas tabelas 1, 2 e 3, ou seja, houve um aumento na largura maxilar, concordando
com os achados de Korkhaus33,
Haas23, 24, Krebs34, 35, Wertz70,
Wertz; Dreskin71, Sato; Vigorito;
Carvalho50, Memikoglu; Iseri;
Uysal43, Mazzieiro39, Spillane;
McNamara Júnior62, Capelozza
Filho; Silva Filho11 e Memikoglu;
Iseri41. Durante o período de
contenção, nenhum dos três grupos apresentou alterações estatisticamente significantes, demonstrando a estabilidade na expansão, independente do tipo de ancoragem utilizada no aparelho expansor, apesar de uma pequena diminuição nos valores dos Grupos I e II e um discreto aumento no Grupo III. Esta estabilidade também foi observada por Krebs35, Wertz;
Dreskin71, Haas27, Mazzieiro39,
Spillane; McNamara Júnior62 e
Memikoglu; Iseri41. Nas
com-parações entre as alterações médias das variáveis analisadas
nos três grupos e nos três pe-ríodos do estudo, observou-se a ausência de diferenças esta-tisticamente significantes para a variável JL-JR entre os três grupos, portanto, independente do tipo de ancoragem utilizada, os efeitos sobre a maxila foram semelhantes (Tabs. 4, 5 e 6). 3.4) Comportamento dos Mo-lares de Ancoragem
Parece indiscutível o envolvi-mento dentoalveolar durante o procedimento de ERM. Mesmo com a predominância das al-terações ortopédicas, os efeitos ortodônticos, provocados pela liberação das forças de expan-são e conseqüente compres-são do ligamento periodontal, representados pela inclinação lateral dos processos alveolares e subseqüente vestibulariza-ção dos dentes de ancoragem, são evidentes. Estas respostas dentoalveolares, apresentam-se em maior magnitude, em detri-mento dos efeitos ortopédicos, nos indivíduos com mais idade e conseqüentemente, maior resistência óssea35, 37, 58, 70, 71.
Krebs34, 35 demonstrou um maior
aumento na largura do arco
GRÁFICO 1
Valores médios observados para a variável NC-CN.
33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 28,92 30,85 31,05 29,38 31,23 31,73 27,08 28,93 28,85
Pré-exp. Pós-exp. Pós-cont.
Grupo I Grupo II Grupo III
NC-CN
dentário superior, (distância in-termolares) em comparação ao aumento da base maxilar, prin-cipalmente após a puberdade.
A movimentação dos pri-meiros molares superiores, em decorrência da ERM, foi avalia-da com auxílio de seis mediavalia-das cefalométricas, sendo quatro lineares (RS-SR,CS-SC, A6-JL e 6A-JR) e duas angulares (6L.Z e 6R.Z).
As variáveis RS-SR e CS-SC avaliam o posicionamento transversal dos molares su-periores, respectivamente, ao nível radicular e coronário. O comportamento destas variá-veis durante os períodos es-tudados adquire fundamental importância, pois demonstra o tipo de movimentação dentá-ria ocorrida, ou seja, se houve maior movimento de inclinação ou de corpo. Os valores médios para os três grupos, nas três fases estudadas, podem ser ob-servados nos gráficos 3 e 4.
As tabelas 1, 2 e 3 demons-tram que a medida linear RSR apresentou alterações estatisti-camente significantes imedia-tamente após a expansão nos três grupos estudados,
demons-trando uma movimentação para vestibular da porção radicular dos molares de ancoragem. Durante a fase de contenção, os três grupos apresentaram au-mentos nestes valores, porém, apenas o Grupo III demonstrou significância estatística, devido, principalmente, à atuação das forças residuais71, 73. Na
obser-vação final, ou seja, a diferença entre os valores iniciais e os va-lores após a contenção, todos os grupos apresentaram alterações estatisticamente significantes. Nas comparações entre os in-crementos médios das variáveis analisadas nos três grupos, entre as fases pré-expansão, pós-expansão e pós-contenção, ilustradas nas tabelas 4, 5, e 6, observa-se a ausência de diferenças estatisticamente sig-nificantes para a variável RS-SR entre os três grupos.
A variável CS-SC apresentou alterações estatisticamente sig-nificantes, imediatamente após a expansão, nos três grupos estu-dados (Tabs. 1, 2 e 3), demons-trando uma movimentação para vestibular da porção coronal dos molares de ancoragem, ou seja, um aumento na distância
intermolares superiores, concor-dando com Krebs34, 35, Haas23, 26,
Zimring, Isaacson73; Starnbach
at al.64; Murray, Cavassan13,
Memikoglu, Iseri, uysal42, entre
outros1, 28 ,44 ,62, 71. Durante a fase
de contenção, os três grupos apresentaram aumentos nestes valores, porém, sem significân-cia estatística, como observado por Wertz, Dreskin71. Na
ob-servação final, ou seja, a dife-rença entre os valores iniciais e os valores após a contenção, todos os grupos apresentaram alterações estatisticamente sig-nificantes. As tabelas 4, 5 e 6, ilustram as comparações entre os incrementos médios das variáveis analisadas nos três grupos e nos três períodos do estudo. Apesar de algumas dife-renças observadas na análise de variância, os resultados foram muito semelhantes, concluin-do-se, portanto, que o tipo de ancoragem utilizada pelo apare-lho expansor não influenciou na quantidade de aumento da dis-tância intermolares superiores e na movimentação destes dentes de ancoragem, corroborando as afirmações de Hershey, Stewart,
Warren28; Memikoglu, Iseri,
Uysal42 e Asanza, Cisneros,
Nieberg6.
Concordando com Starnbach,
Cleall64, Spillane, McNamara
Júnior62, os molares de
anco-ragem, quando analisados por estas duas variáveis, apresen-taram uma inclinação vestibular associada a uma movimentação de corpo.
As outras duas medidas line-ares, A6-JL e 6A-JR, utilizadas na avaliação dos primeiros mo-lares superiores, indicam a dis-tância entre a projeção do ponto A6 ou 6A ao plano oclusal, ao plano dentário frontal corres-pondente (JL-AG e JR-GA).
Os gráficos 5 e 6 demonstram os valores para os três grupos,
GRÁFICO 2
Valores médios observados para a variável JL-JR.
Grupo I Grupo II Grupo III
65 64 63 62 61 60 59 58 61,25 63,42 62,95 61,85 64,00 63,83 60,50 63,12 63,20
Pré-exp. Pós-exp. Pós-cont.
ao início do tratamento, após a expansão e após o período de contenção das duas variáveis. A norma clínica preconizada por
Gugino22 é de 6,3mm e os
valo-res acima deste, indicam a ne-cessidade de expansão do arco superior com uma conseqüente diminuição neste valor.
Com o auxílio da análise es-tatística, ilustrada nas tabelas 1, 2 e 3, observou-se uma diminui-ção estatisticamente significante nos valores após a expansão,
indicando uma vestibularização destes dentes, em decorrência das alterações esqueléticas e dentoalveolares, concordando com literatura pertinente1, 6, 23, 28, 34, 42, 52.Durante o período de
contenção, apesar de existir uma pequena diminuição nos valores, devido à ação das for-ças residuais, estas não foram estatisticamente significantes, portanto pode-se concluir que estas se mantiveram estáveis neste período de três meses.
E, corroborando as afirmações anteriores, a comparação entre as medidas iniciais e as finais, foram estatisticamente signifi-cantes para todos os grupos. Os valores iniciais dos três grupos apresentavam-se maiores do que a norma preconizada por Gugino22, demonstrando a
ne-cessidade de expansão do arco superior. Ao final da terapia, todos os valores (lado direito e esquerdo) mostraram-se dentro dos parâmetros de normalida-de, inclusive menores do que
o valor de Gugino22. Apesar de
pequenas diferenças na compa-ração dos incrementos médios, observadas nas tabelas 4, 5 e 6, os três tipos de aparelhos apre-sentaram respostas semelhan-tes, podendo-se concluir que o a ancoragem utilizada pelo apa-relho expansor não influenciou no tipo de movimentação dos molares de ancoragem.
As medidas angulares 6R.Z e 6L.Z, determinam as variações nas inclinações dos primeiros molares superiores. Adkins, Nanda, Currier1 relataram a
in-clinação vestibular dos molares de ancoragem, como parte do procedimento de expansão, po-rém esta é muito variável entre os pacientes, não demonstrando relação com a idade, a largura inicial do palato e a quantidade de expansão.
Os gráficos 7 e 8 demons-tram os valores para os três grupos, ao início do tratamen-to, após a expansão e após o período de contenção das duas variáveis.
Pôde-se observar uma dimi-nuição do valor angular ime-diatamente após a expansão, indicando uma vestibularização dos primeiros molares superio-res. Durante o período de con-tenção, ocorreu uma tendência de verticalização, na maioria dos grupos, sendo
demons-Pré-exp. Pós-exp. Pós-cont.
Grupo I Grupo II Grupo III
GRÁFICO 3
Valores médios observados para a variável RS-SR.
54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 RS-SR mm 48,37 52,85 52,90 48,30 52,54 53,28 47,20 51,74 53,04
Pré-exp. Pós-exp. Pós-cont.
Grupo I Grupo II Grupo III 62 60 58 56 54 52 50 mm 55,67 60,65 61,55 55,57 61,40 61,59 52,44 59,1159,84 CS-SC GRÁFICO 4
trada pelo aumento angular. Baseados na análise destas duas variáveis angulares, con-clui-se que apesar de uma maior tendência de vestibularização dos molares de ancoragem com o aparelho colado (Grupo III), após a fase ativa de expansão, e maior grau de verticalização durante a contenção, os três aparelhos apresentaram respos-tas semelhantes, sem diferenças estatísticas ao final do período de contenção, não havendo diferenças na magnitude das in-clinações vestibulares dos den-tes de ancoragem, concordando
com Asanza, Cisneros, Nieberg6
e Discordando de Memikoglu, Iseri, Yusal42 e de Memikoglu,
Iseri41, que afirmaram que o
ex-pansor colado causaria menores inclinações vestibulares dos dentes de ancoragem.
3.5) Comportamento dos Pri-meiros Molares Inferiores
A variação transversal dos 1os molares inferiores, ou seja, a alteração na distância entre estes dentes foi analisada com a medida linear CI-IC, apesar de não ser uma área de atuação direta do procedimento de ex-pansão rápida da maxila.
Os valores médios pré-ex-pansão, expansão e pós-contenção dos três grupos, es-tão ilustrados no gráfico 9. Nos Grupos I e II observou-se um aumento da distância intermo-lares inferiores ao final do perío-do de observação, corroboranperío-do os achados de Haas23, 27, Wertz,
Dreskin71, Gryson21; Sandstron,
Klaper, Papaconstantinou45;
Adkins, Nanda, Currier1,
Akkaya e Lorenzon, Üçen2.
Estas mudanças são atribuídas às alterações nas forças resul-tantes de oclusão e a obten-ção de um equilíbrio muscular (musculatura facial e da língua) após a ERM. Gryson21 alertou,
que mesmo com a obtenção de pequenos aumentos nas distân-cias intercaninos e intermolares inferiores, não se justifica o pro-cedimento de ERM para esta fi-nalidade. O Grupo III apresentou apenas pequenos aumentos na distância intermolares inferiores após o período de contenção. Esta pequena alteração, em comparação aos outros grupos, pode ter sido influenciada pelas forças intrusivas oriundas da porção de acrílico na região pós-tero-superior do aparelho,
atu-ando como um BiteBlock, como citado por Sarver, Johnston47,
impedindo a verticalização des-tes dendes-tes.
Com a aplicação da análise de variância, ilustrada nas ta-belas 4, 5 e 6, observa-se dife-renças estatísticas entre grupos, sendo lícito afirmar que apenas o expansor colado apresenta algum tipo de diferença na forma de atuação e na respos-ta dos dentes inferiores após a ERM. Portanto, existe uma possibilidade maior de haver
GRÁFICO 5
Valores médios observados para a variável A6-JL.
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 6,02
Pré-exp. Pós-exp. Pós-cont.
Grupo I Grupo II Grupo III
A6-JL mm 7,65 5,95 5,95 8,09 5,81 8,99 6,79 6,31 GRÁFICO 6
Valores médios observados para a variável 6A-JR.
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 7,35
Pré-exp. Pós-exp. Pós-cont.
Grupo I Grupo II Grupo III
6A-JR mm 5,57 5,30 7,40 5,59 5,52 8,81 6,23 5,81
modificações transversais do arco inferior em decorrência da ERM, principalmente com a uti-lização do expansor tipo Haas e tipo Hyrax.
3.6) Comportamento dos Inci-sivos Centrais Superiores
A telerradiografia em norma frontal denota importância aca-dêmica na definição radiográfica da trajetória dos incisivos cen-trais superiores durante a fase ativa e passiva da expansão11.
Para esta avaliação, foram uti-lizadas quatro variáveis, sendo duas lineares (AI-IA e IM-MI) e duas angulares (A1R.Z e A1L.Z).
Os valores médios para as medidas AI-IA e IM-MI, que demonstram o comportamento das distâncias entre os ápices e as faces mesiais das coroas dos incisivos centrais superio-res, respectivamente, podem ser observadas nos gráficos 10 e 11. Com a análise destes dados, conclui-se que as raízes dos incisivos se distanciam imediatamente após a expansão e durante o período de con-tenção demonstram uma certa estabilidade no posicionamento (Tabs. 1, 2 e 3). Com relação às coroas, os valores aumen-tam consideravelmente após a expansão e durante o período de contenção estes retornam praticamente aos seus valores iniciais, devido a mesialização das coroas, corroborando os es-tudos de Haas23, 24, Silva Filho,
Pinheiro Júnior, Cavassan57;
Capelozza Filho e Silva Filho11.
Estes autores observaram que a abertura da sutura palatina mediana pode ser constatada clinicamente pelo aparecimento de um diastema entre os incisi-vos centrais superiores, caracte-rizado pela divergência apical e convergência das coroas, que se fecha após alguns meses,
devi-do à maior aproximação das co-roas, estimulada pela contração elástica das fibras transeptais, que foram estiradas durante a expansão. Silva Filho, Montes, Torelly56, em 1995,
quantifi-caram as distâncias entre os ápices (média de 3,5mm) e as faces mesiais das coroas dos in-cisivos (média de 2,9mm), com o auxilio de telerradiografias em norma frontal, obtidas nas fases pré-expansão e imediatamente pós-expansão, demonstrando,
como neste estudo, valores maiores para a distância entre os ápices , caracterizando uma divergência apical e convergên-cia das coroas, imediatamente após a expansão .
Apesar das pequenas dife-renças observadas nas tabelas 4, 5 e 6, não acreditamos que o tipo de aparelho ou a forma de ancoragem utilizada por este dispositivo possa afetar as respostas dos incisivos su-periores.
GRÁFICO 7
Valores médios observados para a variável 6R.Z
80 78 76 74 72 70 79,50
Pré-exp. Pós-exp. Pós-cont.
Grupo I Grupo II Grupo III
6R.Z 75,30 74,10 78,66 75,35 75,71 79,75 72,4072,93 Graus GRÁFICO 8
Valores médios observados para a variável 6L.Z
84 80 76 72 68 64 70,2
Pré-exp. Pós-exp. Pós-cont.
Grupo I Grupo II Grupo III
6L.Z Graus 69,12 67,65 69,38 66,64 67,16 84,09 76,88 79,63
As outras duas variáveis utili-zadas para a avaliação dos inci-sivos centrais superiores (A1R.Z e A1L.Z) quantificam as altera-ções angulares destes dentes em relação ao Plano Z (Gráficos 12 e 13). Com a análise dos dados obtidos, observa-se um aumen-to nos valores angulares ime-diatamente após a expansão e durante o período de contenção, denotando um movimento de in-clinação destes dentes durante o seu distanciamento (fase ativa) e durante a sua aproximação (fase passiva), devido à ação das fibras transeptais que promovem uma movimentação mais rápida das coroas, em comparação ao movimento radicular, corrobo-rando os estudos de Haas23, 24; Silva Filho, Pinheiro Júnior,
Cavassan57; Capelozza Filho e
Silva Filho11.
Apesar das diferenças ob-servadas com a realização das análises estatísticas, conclui-se que estes dentes apresentaram um comportamento muito se-melhante, com uma divergência apical e convergência das coroas durante o período de expansão e contenção, como observado nos estudos clássicos de Haas23, 24.
Segundo Silva Filho, Pinheiro Júnior, Cavassan57, em um
es-tudo radiográfico longitudinal, apesar de uma tendência de retorno à posição original, mes-mo após 12 meses, a angulação interincisivos permaneceu dife-rente da original. Notou-se uma pequena diferença na medida A1L.Z, imediatamente após a expansão, porém como os apa-relhos não atuam diretamente sobre os incisivos superiores, torna-se confiável afirmar que a movimentação destes dentes não foi influenciada diretamen-te pelo tipo de aparelho e sim devido aos efeitos indiretos pro-venientes da abertura da sutura palatina mediana.
3.7) Comportamento da So-bremordida e da AFAI
Os valores médios pré-ex-pansão, expansão e pós-contenção, para as medidas sobremordida e afai estão dis-postos nos gráficos 14 e 15.
As tabelas 1, 2 e 3 demons-tram que a medida linear sobre-mordida, apresentou alterações
estatisticamente significantes
imediatamente após a expan-são nos dois grupos estudados
(Haas e Hyrax), demonstrando uma abertura da mordida na região anterior, devido ao novo posicionamento dos molares de ancoragem e a rotação da mandíbula no sentido horário, concordando com os estudos de Haas24, Wertz70, Byrun Júnior9,
White71, Silva Filho; Vilas Boas;
Capelozza Filho59. Durante a
fase de contenção, as alterações também foram estatisticamente significantes para os dois grupos,
GRÁFICO 9
Valores médios observados para a variável CI-IC.
60 59 58 57 56 55 54 57,12
Pré-exp. Pós-exp. Pós-cont.
Grupo I Grupo II Grupo III
CI-IC mm 57,72 58,82 57,92 58,92 58,81 56,2256,32 56,36 GRÁFICO 10
Valores médios observados para a variável AI-IA.
12 10 8 6 4 2 7,25
Pré-exp. Pós-exp. Pós-cont.
Grupo I Grupo II Grupo III
AI-IA mm 10,65 9,92 6,57 9,90 10,07 6,57 11,08 9,57
com uma tendência de retorno aos valores iniciais, como des-crito por Wertz70, Mazzieiro39
e Kawakami32. Na observação
das alterações finais, ou seja, na comparação dos valores iniciais e os valores após os três meses de contenção, nenhum dos três grupos apresentou alterações estatisticamente significantes, o que demonstra mais uma vez, a tendência de retorno aos valores iniciais desta variável após o pe-ríodo de contenção, podendo ser explicado pela tendência de nor-malização no posicionamento das estruturas ósseas (mandíbula) e auxiliado pela extrusão e lingua-lização dos incisivos superiores durante este período3, 6, 70.
Com as comparações entre as diferenças médias nas três fases estudadas, ilustradas nas tabelas 4, 5 e 6 conclui-se que existiram diferenças estatisticamente signi-ficantes entre o Grupo I (Haas) e o Grupo II (Hyrax), uma vez que as alterações verticais imediata-mente após a expansão foram maiores no Grupo I. Porém, nas comparações entre as variações durante a fase de contenção e a variação total, do início ao final do período de contenção, não se observaram diferenças sig-nificantes entre os três grupos, contrariando Memikoglu, Iseri;
Uysal42, que observaram uma
maior alteração na sobremordida no grupo que utilizou o expansor bandado.
A medida linear AFAI, obtida pela distância em milímetros dos pontos ENA e ME, apresentou al-terações estatisticamente signifi-cantes imediatamente após a ex-pansão nos dois grupos estudados (Haas e Hyrax), devido a fatores como o novo posicionamento dos molares de ancoragem, a sobre-correção do segmento póstero-su-perior, o deslocamento inferior da maxila e a rotação da mandíbula no sentido horário. Durante a fase
GRÁFICO 11
Valores médios observados para a variável IM-MI.
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
Pré-exp. Pós-exp. Pós-cont.
Grupo I Grupo II Grupo III
IM-MI mm 0,00 2,75 0,15 0,00 3,23 0,19 0,43 3,46 0,20 GRÁFICO 12
Valores médios observados para a variável A1L.Z.
94 92 90 88 86 84 86,40
Pré-exp. Pós-exp. Pós-cont.
Grupo I Grupo II Grupo III
A1L.Z Graus 89,00 90,32 86,61 85,11 91,52 86,13 89,79 91,81 GRÁFICO 13
Valores médios observados para a variável A1R.Z.
96 94 92 90 88 86 84 88,31
Pré-exp. Pós-exp. Pós-cont.
Grupo I Grupo II Grupo III
A1R.Z Graus 88,77 88,95 91,50 87,04 89,04 92,42 92,38 93,93
de contenção, as alterações não foram estatisticamente significan-tes para os dois grupos, apesar de apresentarem uma tendência de retorno aos valores iniciais. Nas observações finais, ou seja, na comparação dos valores iniciais e dos valores obtidos após os três meses de contenção, o Grupo I (Haas) e o Grupo II (Hyrax) demonstraram alterações estatis-ticamente significantes, sem alte-rações significantes para o Grupo III (Colado), concordando com os autores que demonstraram um maior controle vertical durante a ERM com o aparelho colado6, 15, 18, 36, 40, 42, 47. Apesar desta
dife-rença observada no Grupo III, ao se realizar comparações entre as diferenças médias nas três fases estudadas, ilustradas nas tabelas 4, 5 e 6, conclui-se que não exis-tiram diferenças estatisticamente significantes entre os incremen-tos médios analisados nas três fases do estudo, demonstrando uma semelhança nas alterações verticais decorrentes da ERM, realizada com os três tipos de aparelho.
3.8) Considerações finais Após a análise crítica das vari-áveis estudadas, constatamos que os três aparelhos mostraram res-postas esqueléticas semelhantes, com aumentos na porção inferior da cavidade nasal e na largura maxilar, sem alterações signifi-cantes durante a contenção.
Com relação às alterações den-toalveolares, existiram pequenas diferenças, discutidas anterior-mente, principalmente nas variá-veis que não estavam diretamen-te relacionadas com a atuação dos aparelhos, ou seja, a resposta dos molares inferiores e dos incisivos superiores, concluindo-se que os três tipos de aparelhos apresenta-ram alterações dentoesqueléticas semelhantes e que as medidas analisadas mantiveram-se
es-táveis durante os três meses de contenção.
Com relação ao tipo de anco-ragem utilizada pelos aparelhos, observou-se que o acrílico que recobre a superfície palatina não proporcionou benefícios extras aos pacientes do Grupo I e, ao contrário, dificultou a higienização desta região, propiciando o apare-cimento de estomatite subplaca e lesões ulcerativas em três casos39.
O expansor com cobertura de acrí-lico, utilizado no Grupo III, apesar de demonstrar uma pequena superioridade no controle vertical durante a expansão, apresentou muitas desvantagens observadas clinicamente, relacionadas à ali-mentação, à higienização e prin-cipalmente ao procedimento de remoção do aparelho30, 40. Diante
destas conclusões e embasados em outros trabalhos12, 14, 32, 39, 44,
cientes da efetividade destes três aparelhos na correção da atresia maxilar, observamos a vantagem do aparelho tipo Hyrax, ou seja, sem o suporte mucoso no palato e sem o recobrimento de acrílico nos dentes póstero-superiores, para os pacientes na faixa etária deste estudo.
4) CONCLUSÕES
Segundo a metodologia apli-cada e diante dos resultados obtidos para a amostra selecio-nada, julgamos válido afirmar:
7.1 - em relação às altera-ções esqueléticas decorrentes da ERM, que:
7.1.1 - os três grupos apre-sentaram alterações esqueléticas semelhantes, sendo demonstra-das pelos aumentos estatistica-mente significantes na largura inferior da cavidade nasal e na largura maxilar, imediatamente após a expansão, mantendo-se estáveis durante o período de contenção;
7.1.2 - não se
obser-varam diferenças estatistica-mente significantes entre os grupos para as variáveis es-queléticas;
7.2 - em relação às altera-ções dentárias decorrentes da ERM, que:
7.2.1- os molares de ancora-gem apresentaram comportamen-tos semelhantes, principalmente nas comparações das alterações ao final do período de contenção;
7.2.2 - as distâncias intermo-lares inferiores aumentaram nos
GRÁFICO 14
Valores médios observados para a variável SOBREMORDIDA.
2 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1 1,22
Pré-exp. Pós-exp. Pós-cont.
Grupo I Grupo II Grupo III
SOBREMORDIDA mm -0,80 0,90 0,90 -0,19 0,88 1,35 0,98
