Rev. Bras. Reumatol. vol.57 número1

(1)

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

O

anti-CCP

não

é

um

marcador

de

gravidade

da

artrite

reumatoide

estabelecida:

um

estudo

de

ressonância

magnética

夽

Lílian

Santuza

Santos

Porto

a,b,∗

,

Wilson

Campos

Tavares

Júnior

c,d

,

Dário

Alves

da

Silva

Costa

e,f

,

Cristina

Costa

Duarte

Lanna

g

e

Adriana

Maria

Kakehasi

g

a_Santa_Casa_de_Belo_Horizonte,_Servic¸o_de_{Reumatologia,}_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

b_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Faculdade_de_Medicina,_Programa_de_Saúde_do_Adulto,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil c_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Servic¸o_de_Radiologia_do_Hospital_das_Clínicas,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil d_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Programa_de_Cirurgia_e_{Oftalmologia,}_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil e_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Faculdade_de_Medicina,_{Observatório}_de_Saúde_Urbana_de_Belo_Horizonte,

BeloHorizonte,MG,Brasil

f_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Programa_de_Saúde_Pública,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

g_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Faculdade_de_Medicina,_Departamento_do_Aparelho_Locomotor,_Belo_Horizonte,_MG,

Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem28defevereirode2015 Aceitoem17dejulhode2015

On-lineem14desetembrode2015

Palavras-chave:

Anti-CCP

Atividadededoenc¸a Capacidadefuncional Danoestrutural

r

e

s

u

m

o

Introdução: Apresençadoanti-CCPconstituiimportanteferramentaprognósticadaartrite reumatoide(AR),masaindaseinvestigasuarelaçãocomaatividadedadoençaeaa capa-cidadefuncional.

Objetivos:Estudararelac¸ãodoanti-CCPcomosíndicesdeatividadedadoenc¸a,de capa-cidade funcional e dedano estrutural, por meioderadiografia convencional(RC) e de ressonânciamagnética(RM),emARestabelecida.

Métodos:EstudotransversalcompacientescomAR,comuma10anosdedoença.Os par-ticipantesforamsubmetidosàavaliaçãoclínicacompesquisadoanti-CCP.Aatividadede doençafoiavaliadapormeiodoClinicalDiseaseActivityIndex(CDAI)eacapacidade fun-cionalpormeiodoHealthAssessmentQuestionnaire(HAQ).AanálisedaRCfoifeitapelo índicedeSharpvanderHeijde(SmvH)eda RMpeloSistemadePontuaçãodeImagem porRessonânciaMagnéticanaArtriteReumatoide(RAMRIS,RheumatoidArthritisMagnetic ResonanceImageScoring).

夽

EstudoconduzidonoAmbulatóriodeArtriteReumatoide,Servic¸odeReumatologia,SantaCasadeBeloHorizonte,enoProgramade Pós-Graduac¸ãoemSaúdedoAdulto,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:Lilianssporto@gmail.com(L.S.S.Porto).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.07.009

(2)

Resultados:Foramavaliados56pacientes,commediana(IIq)de55(47,5-60,0)anos,50(89,3%) dosexofemininoe37(66,1%)anti-CCPpositivos.Asmedianas(IIq)doCDAI,doHAQ,de SmvHedoRAMRISforamde14,75(5,42-24,97),1,06(0,28-1,75),2(0-8)e15(7-35), respectiva-mente.Nãohouveassociac¸ãodoanti-CCPcomoCDAI,comoHAQecomosescoresSmvH eRAMRIS.

Conclusão: Nossosresultadosnãoestabeleceramaassociac¸ãodoanti-CCPcomagravidade da doenc¸a.Atéomomento,nãopodemoscorroboraroanti-CCPcomoumaferramenta prognósticaemARestabelecida.

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Anti-CCP

antibodies

are

not

a

marker

of

severity

in

established

rheumatoid

arthritis:

a

magnetic

resonance

imaging

study

Keywords:

Anti-CCP Diseaseactivity Functionalcapacity Structuraldamage

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Thepresenceofanti-CCPisanimportantprognostictoolofrheumatoidarthritis (RA).Butresearchisstillongoingonitsrelationshipwithdiseaseactivityandfunctional capacity.

Objectives: Tostudy the relationshipbetweenanti-CCP anddiseaseactivity,functional capacityandstructuraldamageindexes,bymeansofconventionalradiography(CR)and magneticresonanceimaging(MRI),incasesofestablishedRA.

Methods:Cross-sectionalstudywithRApatientswith1-10yearsofdiseaseduration. Partici-pantsunderwentclinicalevaluationwithanti-CCP.Diseaseactivitywasassessedusingthe ClinicalDiseaseActivityIndex(CDAI),andfunctionalcapacitythroughtheHealth Assess-mentQuestionnaire(HAQ).CRanalysiswascarriedoutbytheSharpvanderHeijdeindex (SvdH),andMRIanalysisbyRAMRIS(RheumatoidArthritisMagneticResonanceImage Sco-ring).

Results: Weevaluated56patients,withamedian(IqR)ageof55(47.5-60.0)years;50(89.3%) participantswerefemaleand37(66.1%)werepositiveforanti-CCP.Medians(IqR)ofCDAI, HAQ,SvdHandRAMRISwere14.75(5.42-24.97)1.06(0.28-1.75),2(0-8)and15(7-35), respec-tively.Therewasnoassociationbetweenanti-CCPandCDAI,HAQandSvdHandRAMRIS scores.

Conclusion: Ourresultshavenotestablishedanassociationofanti-CCPwiththeseverity ofdisease.Todate,wecannotcorroborateanti-CCPasaprognostictoolinpatientswith establishedRA.

Introduc¸ão

A progressão da artrite reumatoide (AR) traz consigo um potencial evolutivopara diferentes graus dedano articular edeincapacidadefuncional.Dessaforma,especialatenção deveserdirigidaàidentificaçãodeparâmetrosindicadoresde mauprognóstico,poisadefiniçãodoníveldaintensidade tera-pêutica,idealmente,deveriaserbaseadaemfatorespreditivos confiáveisdegravidade.Jásesabequealgumas característi-cas,quandopresentes,seassociamaumapiorevoluçãoda doença,taiscomo,apresençadofatorreumatoideemtítulos elevados,dotabagismoedoHLA-DRB1*.1,2

Em relac¸ão ao papel prognóstico do anti-CCP, embora muitostrabalhossugiramqueessesanticorposestejam asso-ciadosadoenc¸amaisgraveeerosiva,3-22_{principalmente,}_em

ARinicial,aindanãoestáclaraasuaassociac¸ãocoma ati-vidade de doenc¸a e com a capacidadefuncional.9,19-21,23-30

Ressalta-se ainda a heterogeneidade metodológica dos

trabalhos que analisaram a associac¸ão doanti-CCP com o danoestrutural.Emboraamaioriatenhafeitousoda radiogra-fiaconvencional(RC)comomeiodeavaliac¸ão,foramusados diferentes sistemasde escoreradiográfico.Adicionalmente, apenasumestudofezusotambémdaultrassonografia(US), emumpequenosubgrupodepacientes.6_Faltam_ainda

estu-dos quetenham empregadoa ressonância magnética (RM) comessafinalidade.

O presente estudo teve como objetivo investigar a associação da presença do anti-CCP com a gravidade da doença,avaliadapormeiodaatividadedadoença,da capa-cidadefuncionaledodanoestruturalmedidopormeiodaRC edaRM.

Pacientes

e

métodos

(3)

diagnósticodeARestabelecidasegundocritériosACR1987(do inglêsAmericanCollegeofRheumatology)31_ou_da_Academia

AmericanadeReumatologia/LigaEuropeiacontrao Reuma-tismode2010(ACR/Eular2010,doinglêsAmericanCollegeof Rheumatology/TheEuropeanLeagueAgainstRheumatism),32

com18oumaisanosdeidadeecomtempodedoenc¸aentre ume10anos.

Devidoàpossibilidadederealizac¸ãodeRM,foram excluí-dosdoestudoospacientescomclearancedecreatininamenor doque60ml/min/1,73m2_,_os_portadores_de_próteses

metáli-cas,aquelescomimpossibilidadedeacessoamesadeexame easgestantes.Tambémnãofizerampartedoestudoos paci-entescompassadodeprocedimentocirúrgicoe/oufraturaem mãos.

OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa e,após aciência,esclarecimento eassinaturadotermo de consentimentolivreeesclarecido,os pacientesque aceita-ramparticipardoestudoforamsubmetidosaavaliaçãoclínica, com preenchimentode questionário específico,com dados demográficoseclínicos(tempodedoença,tempoentreoinício dossintomaseodiagnóstico,históriadetabagismo, positi-vidadeparaofatorreumatoide,presençademanifestações extra-articulares,tratamento,CDAI33_e_HAQ,_validado_para_o

português34_)._Foi_coletada_amostra_de_sangue_para_pesquisa

doanti-CCP comos métodosde segundagerac¸ão:testede fluorenzimaimunoensaioEliACCP®(PharmaciaDiagnostics, Germany) eensaio quimioluminescentede micropartículas Architectanti-CCP(AbbottLaboratories, USA).Ospacientes foramentãodivididosemdoisgrupos,segundoapositividade doteste,deacordocomo valordereferênciadokit usado (maiordoque10U/mlparaofluorenzimaimunoensaioemaior doque5U/mlparaaquimioluminescência).

Aavaliac¸ãoradiográficafoifeitapormeiodeRCdemãos epunhos, emincidênciaposteroanterior. Foram aceitas as radiografiasfeitascomdiferenc¸adetempodeatétrêsmeses, antesoudepois,dacoletadosdados.Paraaanálise,foiusado ométododeSmvH,35_somente_de_mãos_e_punhos.21

Umsubgrupode35pacientesfoiencaminhadoparaaRM, ematéquatrosemanasapósaentrevista,noaparelhoGE1,5 teslaSignaHDxT(GEHealthcare,Milwaukee,WI,USA).Paraa análisedasressonâncias,foiseguidooprotocolodoRAMRIS,36

parapunhoemetacarpofalangeanas,dogrupodeMedidasde DesfechosemEnsaiosClínicosemArtriteReumatoide (Ome-ract,doinglês,Outcome MeasuresinRheumatoid Arthritis ClinicalTrials).Osexamesforamfeitosnamãodominante, nassequênciascoronal(T1eT2comsupressãodegordura), axial(T1anteseapósousodocontrastegadolínio endove-noso)eaxialecoronal(T1comsaturac¸ãodegordura).

Aanálisedasressonânciasedasradiografiasfoifeitapor umúnicoradiologista,quedesconheciaacondiçãoclínicado paciente.Foicalculadaaconcordânciaintraobservadorparao escoredeSmvHeocoeficientedecorrelaçãointraclasse cal-culadofoide0,958.Nãofoipossívelocálculodocoeficiente intraclassedoRAMRIS,poisparaissoénecessárioocálculo docomponente de variação, o qual resultou emum valor negativo.Sendoassim,optou-sepelocálculodocoeficiente deSpearmamefoiencontradovalorde0,96.

O armazenamento dos dados e todas as análises esta-tísticasforam feitascom osoftware IBMStatistical Package forthe Social Sciences (SPSS,versão 19). Para as variáveis

categóricas,foramapresentadasasdistribuiçõesde frequên-cia e para as variáveis contínuas, as medidas de síntese numérica.Aassociaçãoentreasvariáveiscategóricasfoi ana-lisadacomotestedequi-quadradoouotesteexatodeFisher. Anormalidadedasvariáveiscontínuasfoi verificadacomo testedeShapiro-Wilk.Paravariáveissemdistribuiçãonormal aanálisefoifeitacomotestenãoparamétricoUde Mann--Whitney.Paraseverificaraassociaçãoentreduasvariáveis contínuasnãonormaisfoiusadootestenãoparamétricode Spearman.Considerou-seumníveldesignificânciade5%.

Resultados

Deagostode2011aagostode2013foramavaliados56 paci-entescomdiagnósticodeARestabelecida.Atabela1resume operfildemográfico,clínico,funcionaledeimagemdos paci-entesestudados.

A análise univariada da associac¸ão das características demográficas eclínicas com a presenc¸a do anti-CCP mos-trouqueesseanticorposeassociousignificativamentecomo FR(ORde6,6comIC95%de1,9-22,9ep<0,01)ecomo taba-gismo(ORde7,8comIC95%de1,9-31,6ep<0,01).

Aanáliseunivariadadaassociaçãodoanti-CCPcomoCDAI, oHAQ,oSmvHeoRAMRISestáapresentadanatabela2.Em relaçãoàatividadededoença,ovalordamedianadoCDAIfoi maiornogrupodospacientescomoanti-CCPpositivo,masa relaçãonãofoisignificativa(p=0,06).Poroutrolado,tero anti--CCPnegativonãoseassocioucomaocorrênciaderemissão ouestadodebaixaatividadededoença(OR:2,9comIC95%de 0,9-9ep=0,09).OsescoresHAQ,SmvH(total,erosãoeredução deespaço)eRAMRIS(total,erosão,edemaósseoesinovite)não apresentaramassociaçãocomapresençadoanti-CCP.

Naprocuradeummodelomultivariadoqueexplicassea variávelanti-CCP,foiajustadoummodeloderegressão logís-tica.Todasasvariáveisquesecorrelacionaramcomoanti-CCP comumvalorp<0,20(sexo,tempodediagnóstico,tabagismo, fator reumatoide, manifestações extra-articulares, nódulos reumatoides, acometimentopulmonar,CDAI e HAQ)foram usadasnoajustedomodeloinicial.Nomodelofinal,oanti-CCP serelacionouapenascomotabagismoeofatorreumatoide (p<0,05).Omodeloindicouquequemfumaoujáfumoutem 5,3vezesmaischancesdeapresentaroanti-CCPpositivo(IC 95%1,2-22,9)equemtem oFRpositivotem4,4vezesmais chancesdeapresentaroanti-CCPpositivo(IC95%1,2-16,6). Omodeloderegressãologísticaestáapresentadonatabela3. FoicalculadoocoeficientedecorrelaçãodeSpearmanentre oCDAI eosíndicesdeimagem(SmvHeRAMRIS)enãofoi encontradaaassociaçãoentreeles.Dos35pacientesque fize-ramaRM,13pacientes estavamemremissãoouembaixa atividadededoença(CDAI≤10).Desses,12(92,3%)

(4)

Tabela1–Característicasdospacientesestudados

Variáveis Medidas

Idade:Mediana(IIq) 55(47,5-60,0)

Sexofeminino:n(%) 50(89,3)

Tempodedoenc¸aemanos:Mediana(IIq) 6(3-9) Tempoentredoenc¸aediagnósticoem

anos:Mediana(IIq)

0(0-1)

Fatorreumatoidepositivo:n(%) 31(55,4)

Anti-CCPpositivo:n(%) 37(66,1)

Fumaoujáfumou:n(%) 25(44,6)

Presenc¸adenódulosreumatoides:n(%) 8(14,3) Presenc¸adeacometimentopulmonar:n

(%)

6(10,7)

Presenc¸adesíndromedeSjögren:n(%) 2(3,6) Pacientesemusodecorticoides:n(%) 49(87,5) PacientesemusodeDMARDssintéticos:n

(%)

43(76,8)

Metotrexate:n(%) 15(26,8)

Leflunomida:n(%) 5(8,9)

Hidroxicloroquina:n(%) 3(5,4)

Metotrexate/leflunomida:n(%) 9(16,1)

Metotrexate/hidroxicloroquina:n(%) 9(16,1) Metotrexate/hidroxicloroquina/sulfassalazina:

n(%)

1(1,8)

Ciclosporina:n(%) 1(1,8)

PacientesemusodeDMARDsbiológicos: n(%)

11(19,6)

Adalimumabe:n(%) 4(7,1)

Etanercept:n(%) 2(3,6)

Infliximabe:n(%) 3(5,4)

Tocilizumabe:n(%) 2(3,6)

PacientessemDMARDs:n(%) 2(3,6)

CDAI:Mediana(IIq) 14,7(5,4-25,0)

Remissão(≤2,8):n(%) 8(14,3)

Remissãoebaixaatividade(≤10):n(%) 23(41)

Moderadaatividade(>10≤22):n(%) 17(30,4)

Altaatividade(>22):n(%) 16(28,6)

HAQ:Mediana(IIq) 1,06(0,28-1,75)

Normal(=0):n(%) 9(16,1)

Dificuldadeleveamoderada(>0e≤1):n (%)

19(33,9)

Dificuldademoderadaaintensa(>1 e≤2):n(%)

18(32,1)

Dificuldadeintensaamuitointensa(>2 e≤3):n(%)

10(17,9)

SharpvanderHeijdea

Total:Mediana(IIq) 2(0-8)

Erosão:Mediana(IIq) 1(0-6)

Reduc¸ãodeespac¸o:Mediana(IIq) 1(0-5,5)

RAMRISb

Total:Mediana(IIq) 15(7-35)

Erosão:Mediana(IIq) 8(1-19)

Edemaósseo:Mediana(IIq) 6(2-14)

Sinovite:Mediana(IIq) 4(2-6)

n, número de pacientes com artrite reumatoide; IIq, intervalo interquartil;anti-CCP, anticorpoantipeptídeo citrulinadocíclico; CDAI,índiceclínicodeatividadededoença;HAQ,questionáriode avaliaçãodesaúde;RAMRIS,Sistemadepontuaçãodeimagempor ressonânciamagnéticanaartritereumatoide; DMARDs,Disease modifyingantirheumaticdrugs

a ₅₅_pacientes_fizeram_RC. b ₃₅_pacientes_fizeram_RM.

sinovitefoide3,5(2-6).Nãohouvediferençaestatisticamente significativaentreospacientesqueestavamemremissãoeem baixaatividadededoençaeaquelesqueestavamem mode-rada e alta atividade de doença,em relação com todos os índicesdoRAMRIS.

Discussão

Opresenteestudoanalisoucaracterísticasdoperfil demográ-fico, clínico, funcionalede imagem de brasileiroscom AR estabelecida,afimdeseconhecerarelac¸ãodoanti-CCPcom agravidadedadoenc¸a.

Napopulac¸ãoemestudoafrequênciadepositividadepara oanti-CCP foide66,1%,semelhanteàencontradaporSilva etal.18_em_pacientes_brasileiros_com_AR_{estabelecida.}_A

posi-tividadeparaoFRfoide55,4%.Essabaixaprevalênciapode serexplicadapelaflutuac¸ãodosníveisdoanticorpoduranteo cursodadoenc¸aemrespostaaotratamento19_ou_pelo_desenho

doestudo,noqualainformac¸ãosobreapositividadedoFRse baseounosdadosderegistromédico.Sabe-sequeostestesde anti-CCPedeFRsãocorrelatos.Estudosjámostraramquea maioriadospacientescomARquetêmoFRpositivoétambém anti-CCPpositivo.3,19_Assim,_nosso_estudo_está_de_acordo_com

aliteratura.

Otabagismoéoprincipalprocessoambientalrelacionadoa AR,principalmentenospacientespositivosparaoHLA-DRB1. Acitrulinac¸ãoéinduzidaporsubstânciasdotabaco,o poten-cialmecanismofisiopatológicodesseprocesso.37 _O_presente

estudomostrouimportanteassociac¸ãodotabagismocoma positividadedoanti-CCP.Esseresultadoestádeacordocomo encontradoporPedersenetal.,38,39_que_avaliaram_vários

ris-cosambientaisrelacionadosaoanti-CCPeaoHLA-DRB1,epor Goeldneretal.,40_que_estudaram_a_{associac¸ão}_do_tabagismo

comoanti-CCPempacientesbrasileiroscomARestabelecida. Aavaliaçãodaatividadededoençanonossotrabalhofoi feita peloCDAI,que apresentaumaboacorrelaçãocom os demaisíndicesdeavaliação.29,33,41_Nossos_resultados

mostra-ramqueospacientesanti-CCPpositivosapresentaramvalor de medianado CDAI maior doque os anti-CCP negativos, porém com significânciaestatística limiar(p=0,06).Nossos resultadosestãodeacordocomChoeetal.,29_que_avaliaram_a

associac¸ãodosníveisdoanti-CCPcomosíndicesdeatividade DAS28,SDAIeCDAI,empacientescomARestabelecidaenão encontraramassociac¸ãosignificativa.

Umavezqueoestadoderemissãoouabaixaatividadede doenc¸aéoprincipalalvoterapêutico,42_optou-se_também_pela

análisedaassociaçãodoanti-CCPcomaocorrênciade remis-sãoebaixaatividadededoença.Nossosresultadosmostraram queteroanti-CCPnegativonãoseassocioucoma ocorrên-ciaderemissãoebaixaatividadededoença(p=0,08).Mota et al.,30 _que_avaliaram_pacientes _brasileiros_com _AR_inicial,

nãoencontraramrelac¸ãoentrenegatividadeparaanti-CCPe remissãopelooDAS28.

EmestudosprospectivosemARinicial,Kastbometal.24_e

Rönnelidetal.10_encontraram_{associac¸ão}_do_anti-CCP_com_os

níveisde VHS,dePCRecom oDAS28.Poroutrolado,Nell et al.,9 _apesar_de _terem_encontrado _pior _resposta_ao

(5)

Tabela2–Associac¸ãodoanti-CCPcomosíndicesdeatividadededoenc¸a,decapacidadefuncionaledanoestrutural

Variáveis Anti-CCP ValorpOR(IC95%)

Negativo Positivo

CDAI,mediana(IIq) 7,5(4,2-21,4) 16,2(5,7-31,4) p=0,06a

CDAI

Remissãoebaixa atividadededoenc¸a, n(%)

11(47,8) 12(52,2) p=0,09b

Moderadaealta atividadededoenc¸a, n(%)

8(24,2) 25(75,8) OR=2,7(0,9-9,0)

HAQ,mediana(IIq) 1(0,25-1,50) 1,13(0,31-2,00) p=0,49a

SharpvanderHeijde

Total,mediana(IIq) 1(0-7) 3,5(0-8) p=0,29a

Erosão,mediana (IIq)

1(0-4) 2(0-6,7) p=0,31a

Reduc¸ãodeespac¸o, mediana(IIq)

1(0-4) 1(0-2,7) p=0,39a

RAMRIS

Total,mediana(IIq) 14(8,5-30,5) 23(6,7-42,0) p=0,55a

Erosão,mediana (IIq)

8(2-15) 10(1,0-22,2) p=0,50a

Edemaósseo, mediana(IIq)

5(2,0-12,5) 8(2,7-16,0) p=0,37a

Sinovite,mediana (IIq)

3(1,5-5,5) 4(3,0-7,2) p=0,20a

n,númerodepacientes;Anti-CCP,anticorpoantipeptídeocitrulinadocíclico;CDAI,índiceclínicodeatividadededoença;HAQ,questionáriode avaliaçãodesaúde;RAMRIS,sistemadepontuaçãodeimagemporressonânciamagnéticanaartritereumatoide.

a _Teste_U_de_Mann-Witney. b _Teste_do_{qui-quadrado.}

Tabela3–Regressãologísticamultivariadacomrelac¸ãoaoanti-CCP

Variáveis Beta Erropadrão OR IC95%OR Valorp

Tabagismo 1,7 0,7 5,3 (1,2-22,9) 0,027

Fatorreumatoide 1,5 0,7 4,4 (1,2-16,6) 0,027

nãomantevesignificânciaestatística.EmARestabelecida a atividade de doenc¸a se relaciona de forma irregular com apositividadeparaoanti-CCP.19,20,23

Nossoestudonãoencontrouassociac¸ãoentreoanti-CCP eoHAQ. Aincapacidadefuncional emARinicial, avaliada peloHAQ,parecenãoseassociaràpresenc¸adoanti-CCP.24,26

OmesmoresultadojáfoireportadonaARestabelecida.19,23

Shidaraetal.,28_ao_avaliar_a_{associac¸ão}_do_anti-CCP_com_uma

versãojaponesadoHAQ,encontraramassociação significa-tiva,masomaiorgraudeincapacidadefuncionaldecorrente damédiadeduraçãodedoençade20anostraz questiona-mentosobreassociaçãoindependenteentreoanticorpoeo desfechofuncionalda AR.NoBrasil,Silva etal.,18 _ao

estu-dar100pacientes comARestabelecida,commédiade oito anosdedoenc¸a,encontraramassociac¸ãoentreoanti-CCPe oHAQ,enquanto Motaetal.,26 _que_avaliaram ₆₅_pacientes

comARinicialemumestudotransversal,nãoencontraram talassociac¸ão.

Aanáliseradiográficaéconsideradaumdosmétodosmais objetivos de avaliac¸ão da gravidade da AR. O método de

SmvH, embora seja o mais detalhado e o de mais difícil execução,éconsideradoomaissensíveleprecisonadetecção depequenasalteraçõesaolongodotempo.43_Embora_a

lite-ratura mostreassociac¸ãoentre apresenc¸adoanti-CCP eo dano estrutural medido por meio da RC na AR inicial,3-15

quandosetratadeARestabelecidaosresultadosnãoforam tãoconclusivos.15–23_Ressalta-se_que_a_maioria_desses_estudos

usouo Larsenouo Sharpcomométodo deavaliac¸ão radi-ográfica.Hafström et al.,44 _em_um_estudo _prospectivo,_que

analisouopapeldoFRedoanti-CCPnaprogressãoradiológica, com o método de SmvH,em pacientes com AR inicial, de acordo com o usode prednisolona, encontraram que o FR eo anti-CCP só predizem progressãoradiográfica naqueles pacientesquenãofizeramusodocorticoide.Onosso traba-lhotambémnãoestabeleceuaassociac¸ãodoanti-CCP com odanoestruturalavaliadopeloSmvH,naARestabelecidae está de acordocomo estudode Hafström etal., visto que 87,5%dosnossospacientesaindaestavamemusode pred-nisona.Poroutrolado,Gandjbakhchetal.,45 _em_um_estudo

(6)

radiográfica (SmvH),emumgrupo de pacientesem remis-sãoebaixaatividadededoenc¸a,tambémnãoencontraram associac¸ãosignificativaentreoanti-CCPeodanoestrutural. Oíndicededanoestruturalmédiodanossaamostra,quando comparadocomodeoutrosestudosemARestabelecidaque usaramométododeSmvH,19,21_foi_bem_mais_baixo._Isso_sugere

quenossa amostra foi formada porpacientes com doenc¸a menosgraveeerosivae/oucomboarespostaàintervenc¸ão terapêutica.

Donossoconhecimento,esteestudofoioprimeiroa ana-lisar a associac¸ão do anti-CCP com o dano estrutural na AR,medidopormeio daRM.Nossosresultadosmostraram quenãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativa,nos parâmetrosavaliadospelaRM,entreospacientespositivose negativosparaoanti-CCP.OsvaloresdoescoreRAMRISpara sinovite,edemaósseoeerosão,quandocomparadoscomos deoutrosestudos,46,47 _foram_menores_e_{evidenciaram,}_mais

umavez,quenossaamostrafoiformadapormaioriade indi-víduoscomdoençamaisleveemenoserosiva.Ressalta-seque ousodaRMpara amonitoraçãodotratamentocom agen-tesbiológicospodeselecionarpacientesemaltaatividadede doença.

Pacientesemremissãoebaixaatividadededoenc¸apodem, adespeitodocontroleclínico,apresentarsinaisdeatividade à RM48,49 _e_essas _{alterac¸ões} _podem _determinar _progressão

radiográficafutura.50 _Os_resultados_do_presente_estudo_não

indicaramassociaçãoentreaatividadedadoençaeos esco-resdoRAMRIS.Poroutrolado,92,1% dosnossospacientes queestavamemremissãoouembaixaatividadededoença apresentaramsinaisdeinflamação(edemaesinovite)àRM, emborasomentedoisdeles(16,6%)tenhamapresentado sino-vitemaiordoque5mm.SegundoGandjbakhchetal.,45 _em

pacientes em remissão ou em baixaatividade, somente o índicedesinovitedoRAMRISseassociaàprogressão radiográ-fica,compontodecortede5mm.Dessaforma,acredita-seque 83,4%dosnossospacientesemremissãoeembaixaatividade dedoença estejamprotegidos. Sugere-sequepacientes em remissãoouembaixaatividadededoença,mascompresença desinovitemaiordoque5mmàRM,têmomesmo poten-cialdeevoluçãoradiográfica.Énecessárioqueessespacientes sejamacompanhadosdamesmaforma,independentemente dapresençadoanti-CCP.

Concluindo,naamostraavaliada,osresultadosnão estabe-leceramaassociaçãodoanti-CCPcomagravidadedadoença. A presença de variáveis de confusão, como o diagnóstico precoceeaadequadarespostaàintervençãoterapêutica, con-tribuiuparaconstituiçãodeumgrupodeportadoresdedoença menos grave e pouco erosiva. Acredita-se que a forma de seleçãodosparticipantesdonossoestudo,noqualforam acei-tossomenteindivíduoscommenosde10anosdedoençae semdificuldadesparacumpriroprotocolodepesquisa,possa tambémterlimitadoaexposiçãodetodoouniversodaAR. Ainda assim, esse resultado permite questionar seo anti--CCPteriamenorinfluêncianoprognósticoempacientescom perfildedoençamaisfavorável.Poroutrolado,em decorrên-ciadopequenonúmeroamostral,opresenteestudopodeter falhadonadetecçãodasdiferençasmaissignificativas.Assim sendo,acredita-sequeaavaliaçãodeumnúmeromaiorde indivíduos,possivelmentecomdistribuiçãomulticêntrica,em estudoscomdelineamentoprospectivodelongoperíodode

observaçãoe,sepossível,commaiorcontroledasvariáveisde confusão,poderiacontribuirparaaresoluçãodefinitivadessa questão.Atéomomento,nãopodemoscorroboraraindicação paraapesquisadoanti-CCPcomoumaferramenta prognós-ticaemARestabelecida.

Financiamento

O laboratóriofarmacêuticoRoche doou oskits deanti-CCP. OinstitutodeimagensECOARdoouasressonâncias magnéti-cas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Ao Dr. Renato Alvarenga Rezende, pela fundamental contribuic¸ão.AoDr.PauloMadureiradePádua,peloincentivo epelacontribuic¸ão.

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