Epoj 6 BOJHOCAHHTETCKH nPEFJIE/l
UDC 616.127-005.8-^36.11-08 O P S T I P R E G L E D I
Savremeno lecenje kardiogenog soka
Branko Gligic, Radoslav Romanovi^
Vojnomedidnska akademija, Klinika za urgentnu internu medicinu, Beograd
K I j u 2 n e sok, kardiogeni; infarkt miokarda; hemodinamika; miokard, revaskularizacija; dobutamin; dopamin; flbrinolitici; angioplastika, balonska; angioplastika, translumenska, perkutana, koronarna; intraaortna balonska pumpa; mortalitet.
K e y w o r d s shock, cardidogenic; myocardial infarction; hemodynamics; myocardial revascularization;
dobutamine; dopamine; flbrinolytic agents; angioplasty, balloon; angioplasty, transluminal, percutaneons coronary; intra-aortic balloon pumping; mortality.
Kardiogeni §ok je stanje neadekvatne tkivne perfuzije koja nastaje usled srcane disfunkcije, a najceSce kao kom-plikacija akutnog infarkta miokarda (1). Sok je jedan od najceScih uzroka smrti hospitalizovanih bolesnika sa akut-nim infarktom miokarda, kod kojih smrtnost iznosi od 50 do 80% (2).
Ucestalost kardiogenog Soka kod bolesnika sa infark-tom miokarda krede se od 5 do 10% (3-5). NeSto je teze proceniti ucestalost zbog toga Sto veliki broj bolesnika umre pre nego Sto dode u bolnicu, i to bez postavljanja odgovara-juce dijagnoze. Worcester Heart Attack studija ukazuje da je ucestalost kardiogenog Soka oko 7,5% i da je bila slicna od 1975 do 1988. godine (3). U nekim istrazivanjima, kao Sto je GUSTO I studija, doSlo se do zakijucka da je i pored sve ceSce primene streptokinaze, tkivnog aktivatora plazmi-nogena i drugih trombolltika ucestalost kardiogenog Soka i dalje 7,2% (6), znafii slicna kao i pre njihove primene.
Drugi uzroci kardiogenog Soka su: miokarditis, terminal-ni stadijum kardiomiopatija, kontuzija miokarda, septicki Sok sa miokardnom disfunkcijom, miokardna disfunkcija nakon prolongiranog kardiopulmonalnog premoScavanja (by-pass), oboljenja srcanih zalistaka i hipertroficka opstruktivna kardio-miopatija. U SHOCK studiji koja je obuhvatala 1 160 bolesni-ka sa bolesni-kardiogenim Sokom kod 74,5% bolesnibolesni-ka je postojala dominantna slabost levog srca, kod 8,3% akutna mitralna re-gurgitacija, kod 4,6% ruptura ventirkulamog septuma, kod
3,4% naden je izolovani infarkt desne komore, kod 1,7% tam-ponada ili ruptura srca, a 8% je bilo sa Sokom drugog uzroka. Do razvoja Soka moze doci praktifino u momentu prijema u bolnicu, mada se Sok najceSce razvija nekoliko sati kasnije. Velike studije ukazuju na to da 75% bolesnika dobije kardio-geni Sok u okviru 24 casa od prijema u bolnicu, prosecno oko sedmog sata (1, 7). Rezultati GUSTO I studije su slicni: od bolesnika sa kardiogenim Sokom kod 11% se razvio Sok pri pHjemu, a kod 89% kasnije, u okviru 24 casa od prijema u bolnicu (6). Kod bolesnika sa infarktom miokarda Sok se ce-Sce razvija kod starijih bolesnika, dijabeticara i bolesnika sa AIM prednjeg zida. Bolesnici sa kardiogenim Sokom ceSce imaju u anamnezi ranije prelezani infarkt miokarda, perifemu vaskulamu bolest i cerebrovaskulame bolesti (8). Smanjena EF i veliki infarkti, Sto se regisUiije velikim skokom u kon-centraciji kardiospecificnih enzima, predstavljaju prediktore za razvoj kardiogenog Soka. U SHOCK studiji pokazano je da je od svih bolesnika 55% imalo infarkt miokarda prednjeg zi-da, 46% infarkt miokarda dijafragmalnog zizi-da, 21% zadnjeg zida, odnosno da se kod 50% bolesnika radilo o infarktima multiple lokalizacije (1, 7). Angiografski podaci ukazuju na viSesudovnu koronamu bolest (znacajna stenoza glavnog sta-bla leve koroname arterije kod 29%, U-osudovna vaskulama bolest kod 58%, zahvacenost dva krvna suda kod 20%, a jed-nosudovna bolest samo kod 22% bolesnika) (6). Ovo je vazno zbog toga Sto segmenti miokarda koji nisu zahvaceni IM
CrpaHa 708 BOJHOCAHHTETCKH Epqj 6 uobicajeno razvijaju kompenzacijsku hiperkineziju i na taj
na-cin ueestvuju u odrzavanju normalnog minutnog volumena.
Patoflziologija i patoloska morfologija kardiogenog soka
SrCana disfunkcija kod bolesnika sa kardiogenim 5o-kom izazvana je infarktom ili ishemijom miokarda. Mio-kardna disfunkcija nastaje kao rezultat ishemije koja se pro-gresivno povecava i sve vi§e pogorSava miokardnu disfunk-ciju stvarajuci na taj nacin jedan circulus vitiosus. Kada je zahvacena kriticna masa miokarda ishemijom ili nekrozom, dolazi do popuStanja srcane pumpne funkcije, smanjenja udarnog i minutnog volumena. Perfuzija miokarda zavisi od gradijenta pritiska izmedu koroname arterije i leve komore i od trajanja dijastole, a kompromitovana je hipotenzijom i tahikardijom. Povecanje dijastolnog pritiska leve komore, koje je izazvano popuStanjem srca kao pumpe, smanjuje ko-ronami perfuzijski pritisak i dodatno pogorSava stres mio-karda, odnosno naprezanje miokarda i povecava zahteve za kiseonikom, Sto joS pojacava ishemiju. Smanjeni minutni volumen dovodi do sistemske hipoperfuzije, laktatne acido-ze i hemodinamske nestabilnosti bolesnika. Tokom popuSta-nja srcane funkcije ukljucuju se razni kompenzacijski meha-nizmi, a najvaznija je simpaticka stimulacija koja povecava srcanu frekvenciju i kontraktilnost. Medutim, ovi kompen-zacijski mehanizmi dovode do pogorSanja stanja u kardio-genom 5oku koji se razvija zato 5to povecanje srcane fre-kvencije i kontraktilnosti povecava potrebe miokarda za ki-seonikom, 5to pogorSava ishemiju. Zadr^avanje tecnosti i loSe dijastolno punjenje, uzrokovano tahikardijom i ishemi-jom, mogu da dovedu do pulmonalne kongestije i hipoksije. Usled pada sistemskog pritiska dolazi do vazokontrikcije da bi se odrzao protok kroz mozak, pluca i jetru, Sto u stvari povecava after load i na taj nacin pojacava ishemiju i potre-be miokarda za kiseonikom. Povecane potrepotre-be miokarda do-vode do sve loSije funkcije, a sve se to de§ava zbog neade-kvatne perfuzije. Ishemija se pogorSava i zatvara se zacarani krug koji ce dovesti do smrti. Vazno je napomenuti da, uko-liko se ishemija, odnosno miokardna hipoperfuzija ukloni na vreme, smanjuje se incidencija kardiogenog Soka.
Kardiogeni Sok karakteriSe i sistolna i dijastolna mio-kardna disfunkcija (8). Kod bolesnika sa AIM kod kojih se razvio kardiogeni 5ok posle prijema u bolnicu dokazana je infarktna ekstenzija. Infarktna ekstenzija moze da se razvije kao rezultat reokluzije, Sirenja intrakoroname tromboze ili smanjenog koronamog perfuzijskog pritiska i povecanih po-treba miokarda za kiseonikom. Narednim ishemijskim epi-zodama narocito su podloJni miociti koji se nalaze u granic-noj zoni izmedu infarkta i zdravog tkiva. U razvoju kardio-genog Soka vafna je ishemija miokarda koji je udaljen od infarktne zone. Bolesnici sa kardiogenim Sokom obicno imaju viSesudovnu koronamu bolest sa smanjenom koronar-nom rezervom, pogorSakoronar-nom autoregulacijom, a samim tim i smanjenim koronamim protokom u odgovarajucim regioni-ma. Hipotenzija i metabolicki poremecaj mogu da pogorSaju
kontraktilnost miokarda koji nije zahvacen nekrozom kod bolesnika sa Sokom. Ovo moze da ogranici hiperkineziju u segmentima koji nisu zahvaceni nekrozom. Hiperkinezija je kompenzacijski mehanizam koji se najcesce vida odmah sle infarkta miokarda. Miokardna dijastolna funkcija je po-remecena kod bolesnika sa kardiogenim Sokom. Miokardna ishemija smanjuje kompliansu, povecava pritisak punjenja leve komore za odgovarajuci volumen na kraju dijastole. Zbog toga dolazi do povecanja volumena leve komore, §to je jedan od kompenzacijskih mehanizama leve komore za odrzavanje odgovarajudeg miokardnog volumena, a to jos viSe povecava pritisak punjenja leve komore. Povecanje pri-tiska punjenja leve komore i end-dijastolnog volumena mo-ze dovesti do plucnog edema. Razvoju plucnog edema do-prinose i poremecaji u funkciji srcanih zaiistaka. Ishemija dovodi do disfunkcije ili cak rupture papilarnih miSica, plucnog edema i kardiogenog Soka.
Promene u metabolizmu kardiomiocita tokom AIM
Smanjena tkivna perfuzija i celijska hipoksija dovode do anaerobne glikolize i smanjene produkcije ATP, a time i do deficita intracelulame energetske rezerve. Anaerobna glikoliza dovodi do nagomilavanja laktata, §to rezultuje in-tercelularnom acidozom. Usled nedostatka energije dolazi do smanjene funkcije energetski zavisnih pumpi koje omo-gucavaju transmembranski transport jona, sto dovodi do na-gomilavanja natrijuma i kalcijuma u celiji i edema miocita. Nagomilavanje kalcijuma mofe izazvati aktivaciju intrace-lulamih proteaza. Ukoliko je ishemija dugotrajna i intenziv-na, moze doci do ozbiljnog o5tecenja celija, koje moze biti ireverzibilno, odnosno doveSce do nekroze. Apoptoza je programirana celijska smrt. Iako je nekroza miocita vaznija nego apoptoza, primeceno je da je apoptoza mnogo ceSca u granidnoj zoni IM koja se nalazi izmedu nekroticnog i zdra-vog tkiva koje je vrlo osetljivo na ishemiju, a narocito je to cesto posle reperfuzije (9). Apoptoza se moze ponekad naci i u segmentu miokarda koji je udaljen od zone nekroze. Da-nas se ne znaju tacno uzroci koji pokrecu apoptozu, ali se smatra da bi to mogli da budu pojacana inflamacijska reak-cija, oksidativni stres i rastezanje miocita. Iako se ne zna koliki je udeo apoptoze u gubitku miocita, danas su otkrive-ni mnogi mocotkrive-ni inhibitori apoptoze za koje se ispostavilo da na animalnim modelima smanjuju oStecenje miokarda i zbog toga se danas smatra da oni mogu posle AIM smanjiti incidenciju kardiogenog Soka (9).
Reverzibilna disfunkcija miokardna
U AIM postoji veliko podrucje vijabilnog miokarda koje doprinosi razvoju kardiogenog Soka kod bolesnika.
ishe-Epoj 6 BOJHOCAHHTETCKH HPErJIE,A mije. Intenzitet ,,oSamucenosti" miokarda je prvenstveno
odreden velicinom infarkta miokarda.
Hibernisani miokard je stanje stalno pogorSane funkci-je miokarda u miru zbog ozbiljno oStecenog koronarnog protoka (11). Medutim, to stanje miokarda moze se pobolj-Sati nakon uspostavljanja adekvatnog protoka kroz koronar-ne arterije. Hibernacija, u stvari, predstavija kompenzacij-sku reakciju, jer se u intenzivnoj ishemiji smanjuje dotok kiseonika miocitima, a oni samim tim smanjuju svoju kon-traktilnost i na taj nacin uspevaju da odr^e svoj metaboli-zam u minimalnim granicama i ocuvaju svoju strukturu, a izgube funkciju (11). Nakon revaskularizacije moze znacaj-no da se popravi funkcija hibemisaznacaj-nog miokarda i samim tim prognoza za ove bolesnike. Iako se hibernacija i ,,oSa-mucenost" miokarda patofizioloSki razlikuju, one se klinicki teSko mogu razlikovati. Ceste epizode ,,o§amucenosti" mio-karda najceSce postoje ili imitiraju miokardnu hibernaciju.
Hemodinamsko pradenje bolesnika sa kardiogenim sokom
U modemim koronarnim jedinicama hemodinamsko pracenje obuhvata invazivno merenje arterijskog pritiska, plucnog kapilamog pritiska (PKP) i pritiska u desnoj pret-komori i merenje minutnog volumena termodilucijskom me-todom.
Merenje PKP-a vrSi se kod rupture ventrikulamog sep-tuma, teSke mitralne regurgitacije, srcane tamponade, IM desne komore, pracenja efekata mehanicke ventilacije, us-postavljanja diferencijalne dijagnoze u odnosu na pulmonal-ne bolesti kao uzroka hipoksemije i terapijskog pracenja septickogSoka(12).
Komplikacije plasiranja pulmonalnog arterijskog kate-tra su relativno retke (3-5%): sepsa, infarkt pluca, ruptura arterije pulmonalis. I pored teSkih komplikacija koje mogu pratiti plasiranje plucnog kapilamog katetera, viSe klinickih studija je dokazalo da je kod bolesnika koji imaju indikacije za invazivno hemodinamsko pracenje znacajno smanjena smrtnost u poredenju sa bolesnicima koji nisu hemodinam-ski monitorisani (13).
Lecenje kardiogenog soka
Primena klasicne potpome terapije, ukljucujuci dopa-min, dobutamin i inhibitore fosfodiesteraze, kao i savreme-na primesavreme-na tromboliticke terapije nisu uticali zsavreme-nacajnije savreme-na smanjenje smrtnosti kod ovih bolesnika. Sa druge strane, vi-Se manjih nerandomizovanih studija ukazalo je na povoljan efekat primene intraaortne balon pumpe i rane revaskulari-zacije miokarda kod ovih bolesnika. Rezultati SHOCK stu-dije, prve koja je uporedo ispitivala efekat intenzivne medi-kamentne terapije i rane revaskularizacije miokarda kod bo-lesnika sa akutnim infarktom miokarda i kardiogenim So-kom, potvrdili su superiornost rane revaskularizacije kao metode lecenja ovih bolesnika. Na osnovu rezultata ove i drugih slicnih studija ACC/AHA komitet za lecenje akutnog infarkta miokarda u svojim poslednjim preporukama smatra
ranu revaskularizaciju miokarda terapijom izbora kod bole-snika sa akutnim infarktom miokarda i kardiogenim Sokom usled akutne disfunkcije leve komore.
Inicijalna terapija
Lekovi za koje je dokazano da poboljSavaju ishod posle akutnog infarkta miokarda kao Sto su: nitrati, beta blokatori i ACE inhibitori mogu da pogorSaju hipotenziju kod bolesnika sa kardiogenim Sokom i zbog toga ih treba iskljuciti do hemodinamske stabilizacije (14). Kod bole-snika sa neadekvatnom tkivnom perfuzijom i adekvatnim intravaskularnim volumenom treba primeniti inotropnu stimulaciju.
Dobutamin je selektivni agonist betal adrenergickih receptora koji poboljSava miokardnu kontraktilnost i pove-cava srcani minutni volumen, bez velikog povecanja srcane frekvencije i sistemske vaskularne rezistencije. To je lek pr-vog izbora ukoliko je sistolni pritisak veci od 80 mmHg (15). Dobutamin moze da pogorSa hipotenziju i da izazove tahiaritmije.
Dopamin direktno deluje na betal adrenergicke recep-tore i indirektno preko oslobadanja adrenalina. On deluje i pozitivno inotropno, ali i vazopresorno, tj. izaziva vazokon-strikciju na periferiji i zato se koristi kada je sistolni pritisak ispod 80 mmHg. Tahikardija i povecana periferna rezisten-cija, izazvane primenom dopamina mogu da pogorSaju mio-kardnu ishemiju (16). U nekim situacijama kombinacija do-pamina i dobutamina moie biti efikasnija od primene samo jednog leka (15). Ukoliko je hipotenzija i pored primene do-butamina i dopamina i dalje prisutna, treba primeniti nora-drenalin (17). Infuzija kateholamina kod bolesnika sa kardi-ogenim Sokom mora biti pazljivo dozirana da bi se postigla maksimalna koronarna perfuzija, uz najmanje moguce po-vecanje zahteva miokarda za kiseonikom. Upravo za posti-zanje ovih dejstava kateholamina neophodno je invanzivno hemodinamsko pracenje. Ukoliko se direktno mere pritisci punjenja i minutni volumen, moze se odrediti precizna doza inotropnih agensa.
CTpaHa710 BOJHOCAHHTETCKH Epoj 6
MetaboH^ka potpora
Na eksperimentnom modelu kardiogenog Soka gluko-za, insulin i kalijum (GIK) odrzavaju srcani ucinak (output) i pre^ivljavanje znacajno duze od dobutamina, poboljSava-juci postoperativnu hemodinamiku kada se nakon revasku-larizacije miokarda pojavi 5ok (20). GIK koriguje depleciju intermedijera u Krebsovom ciklusu i potencijalnu §tetnu ulogu slobodnih masnih kiselina, koje se oslobadaju tokom izrazene kateholaminske aktivacije (20, 21). U nerandomi-zovanoj studiji koriSceni su rastvori glutatnata i aspartata za metabolicku potporu tokom revaskularizacije i registrovana je izuzetno niska stopa letaliteta od 9% (22).
L-karnitin oporavlja aktivnost nukleotid translokaza, Sto povecava koncentraciju visokoenergetskih fosfata. U jednoj maloj nekontrolisanoj studiji (23) davana je infuzija L-kamitina kod 27 bolesnika u kardiogenom Soku i obja-vljena je stopa desetodnevnog prezivljavanja od 78%. Pri-mena magnezijuma nije evaluisana za popuStanje srca kao pumpe, ali je u jednoj studiji (24) uocena niza stopa srcanog popuStanja kod bolesnika koji su ga primali.
Supstancije koje inhibiSu reperfuzijsko oStecenje (kao sto su blokatori slobodnih radikala i inhibitori leukocita) ni-su se pokazali efikasnim kod bolesnika sa AIM koji ni-su dobi-li rutinsku reperfuzionu terapiju (25). Medutim, ovi agensi nisu nikad ispitani kod bolesnika sa kardiogenim sokom kod kojih reperfuzijsko oStecenje moze imati vecu ulogu nego kod bolesnika sa nekomplikovanim infarktom miokarda.
Tromboliti£ka terapija
Postoji nekoliko randomizovanih studija koje ukazuju na efekat trombolize kod bolesnika sa kardiogenim Sokom. Prvi rezultati lecenja trombolitifikom terapijom u kardioge-nom 5oku prikazani su u nerandomizovanoj studiji sa strep-tokinazom (SK) datom intrakoronamo. Bolesnici sa reperfu-zijom su imali smanjenje letaliteta za viSe od 50% u porede-nju sa onima bez reperfuzije (26). Bolesnici sa prohodnom infarktnom arterijom imaju znacajno bolju prognozu. U stu-diji na 200 bolesnika sa kardiogenim Sokom u AIM, kod bo-lesnika sa prohodnom infarktnom arterijom smrtnost je bila 33%, za razliku od 75% kod onih kod kojih je ona bila za-tvorena (27). U GISSI 1 studiji 280 bolesnika je bilo sa kardiogenim Sokom. Bolesnici koji su dobili SK bez acetil-salicilne kiseline (ASK) imali su istu stopu smrtnosti oko 70%, kao i grupa sa placebom (4).
U studiji The Fibrinolytic Therapy Trial (FTT) obrade-no je skoro 60 000 bolesnika iz svih velikih, placebom kon-trolisanih, randomizovanih trombolitickih studija (28). Od toga 276 bolesnika imalo je kriterijume za Killip IV klasu SI. U grupi sa trombolitickom terapijom stopa letaliteta bila je 54%, u odnosu na 61% u grupi sa placebom. Ovaj uzorak je bio relativno mali, a razlika nije bila statisticki znacajna. Medutim, po rezultatima FTT ima nagoveStaja da je mogu-ce spasiti sedam 2ivota od svakih 100 lemogu-cenih bolesnika, Sto predstavlja veliku dobrobit.
Ogranicena efikasnost trombolize kod bolesnika koji su imali akutni infarkt miokarda komplikovan Sokom vero-vatno je posledica loSe perfuzije zbog niskog pritiska u ko-ronamim arterijama. Eksperimentno je dokazano da je brzi-na rastvaranja tromba u korobrzi-namoj arteriji zbrzi-nacajno smanje-na kad postoji hipotenzija (29). Ako je sistoini krvni pritisak povecan do 130 mmHg kao Sto je pokazano na eksperiment-nom modelu agresiveksperiment-nom primeeksperiment-nom vazopresora ili intraa-ortnom balon pumpom (IABP) tokom reperfuzije, brzina rastvaranja tromba moie biti vracena na vrednosti viSe od normalnih (29). Podaci iz nerandomizovane retrospektivne studije bolesnika sa AIM komplikovanog Sokom podrzavaju isti pristup kao i podaci iz malih serija. Kada se bolesniku koji prima trombolitik plasira IABP, paznja mofa biti usme-rena na smanjenje rizika od krvavljenja (iskljucivo punkti-rati prednji zid arterije) (30). Randomizovanom klinickom studijom dokazana je efikasnost i sigumost IABP i trombo-lize u poredenju sa trombolizom kao jedinom terapijskom merom (31).
U kasnom Soku potencijalna uloga trombolize primenje-ne od 12 do 24 casa nakon pocetka AIM, za razvoj kasnog So-ka u vezi je sa ponovnim infarktom mioSo-karda ili Sirenjem in-farkta. Kao Sto je pomenuto, reinfarkt je znacajno ceSci kod bolesnika kod kojih se razvije Sok nego kod onih kod kojih se ne razvije. Ako je klinicki dijagnostikovan reinfarkt ili ako je suspektna ili dijagnostikovana koronama (re)ok]uzija, moze se pokuSati sa primenom trombolitika kod bolesnika kod ko-jih je krvni pritisak u granicama normale.
hbor trombolitickog agensa
U GUSTO I studiji, mada je tkivni aktivator plazmino-gena (tPA) rezultovao ni^om stopom letaliteta od streptoki-naze (SK), kod bolesnika koji nisu imali kardiogeni Sok i ta-kode rezultovao niiom stopom kardiogenog Soka, ova su-periornost nije videna kod bolesnika sa dijagnostikovanim kardiogenim Sokom pre davanja trombolitika. Bolesnici koji su bili u Soku na prijemu ili kod kojih se razvio Sok imali su nizu stopu mortaliteta kada su leceni sa SK, u odnosu na one koji su leceni sa tPA (6). Ovo je verovatno prouzroko-vano sporijom trombolizom sa tPA zbog hipotenzije.
MehaniiSka revaskularizadja
Primama koronama angioplastika (PKA)
Vrlo su obecavajuci podaci iz nerandomizovane retro-spektivne studije o primeniPKA u akutnom infarktu miokar-da koji je komplikovan Sokom. Zajednicka stopa intrahospi-talnog letaliteta u 22, uglavnom retrospektivne studije sa 642 bolesnika u kardiogenom Soku kod kojih je radena pri-mama PKA, bila je 45% (27, 32, 33), Sto je nize od stope letaliteta od 80% u kontrolnoj grupi. Kada je PKA bila us-peSna, stope letaliteta su znacajno bile nize (33% prema 81%) u grupi bez reperfuzije.
Bpoj 6 BOJHOCAHHTETCKH nPETJlEJl, CTpaHa711 U vecini ovih studija istrazivaci su izvodili PKA samo
na infarktom zahvacenoj arteriji, ali je u nekim studijama PKA ucinjena na viSe krvnih sudova.
Samo jedna studija sa 25 neselekcionisanih bolesnika u kardiogenom Soku, lecenih primamom PKA unutar Sest sati od infarkta miokarda, medu kojima su bile visoke stope uspeSne revaskularizacije, ukazuje na razocaravajucu stopu intrahospitalnog letaliteta od 72%. U studiju su ukljuceni iz-uzetno teSki bolesnici, od kojih je kod 15 radena rana kardi-opulmonalna reanimacija.
Abciksimab se preporucuje za smanjenje rizika od re-infarkta i povecanje uspostavljanja ponovnog protoka u in-farktnoj arteriji (34).
Neki bolesnici pokazuju rapidno i dramaticno pobolj-Sanje posle PKA, dok se kod drugih nece odmah pokazati hemodinamsko poboljSanje. Hemodinamsko stanje bolesni-ka se moze pogor§ati nakon ito je uspostavljena reperfuzija, narocito ako je ona kasno uspostavljena. Tokom reperfuzije kod ovih bolesnika ceste su znacajne aritmije, ukljucujuci razvoj ozbiljne bradikardije i ventrikulske fibrilacije.
Urgentna revaskularizadja miokarda (URM)
Kod vecine bolesnika u Soku prisutna je viSesudovna bolest, a subtotalna stenoza GSLKA je prisutna kod 10-20%. Takvi bolesnici cesto nisu pogodni za PKA i otu-da je URM bolja alternativa. Postoji 25 studija koje obuhva-taju 391 bolesnika kojima je ucinjena URM u nekom perio-du njihove hospitalizacije zbog AIM komplikovanog Sokom (31, 32, 35). Stopa intrahospitalnog letaliteta kod ovih bole-snika je bila 35%, Sto predstavlja znacajno snizenje u odno-su na grupu bez URM u AIM komplikovanim kardiogenim Sokom. Medutim, stopa letaliteta medu bolesnicima sa left main sindromom u jednoj seriji se pokazala razocaravaju-com (36). Stopa letaliteta od 19% medu bolesnicima kojima je ucinjena URM u SHOCK registru bila je slicna ukupnoj stopi (7). Ova izrazito niska stopa letaliteta u nerandomizo-vanim serijama moie odrazavati superiomost kompletne re-vaskularizacije uz potpomaganje kardioprotektivnim agensi-ma za bolesnike u kardiogenom Soku.
Optimizacija zaStite miokarda je najkriticnija kod bole-snika sa izraienom disfunkcijom leve komore i Sokom, a preporucene su novije kardioprotektivne tehnike ukljucujuci anterogradnu i retrogradnu kardioplegiju i toplotnu indukci-ju(22).
lntraaortna balon pumpa
Intraaortna balon pumpa smanjuje sistolno opterecenje volumenom i povecava dijastolni perfuzijski pritisak, te na taj nacin povecava minutni volumen i poboljSava protok kroz koronarne arterije. Za razliku od vazopresomih lekova i inotropne terapije ona povecava minutni volumen, ali bez poviSene potrebe miokarda za kiseonikom (37). Intraaortna balon pumpa predstavlja efikasan inicijaini nacin za hemo-dinamsku stabilizaciju bolesnika u kardiogenom Soku. Male randomizovane studije u pretrombolitickoj eri nisu pokazale da IABP povecava pre2ivljavanje bolesnika. Ukoliko se
pri-meni sama, ne poboljSava znatno protok distalno kroz kri-ticne koronarne stenoze (38, 39). Iako primena intraaortne balon pumpe ne povecava prezivljavanje, ona omogucava da se primene druge defmitivne terapijske mere i samim tim da se poveca prezivljavanje odnosno smanji mortalitet, Sto je dokazano u GUSTO I i SHOCK studiji (6, 7). Takode je pokazano da IABP smanjuje reokluziju, ukoliko se primeni posle hitne angioplastike tokom akutnog infarkta miokarda. U ustanovama gde se ne primenjuje PKA moze se postici adekvatna hemodinamska stabilizacija pomocu IABP i sled-stvene tromboliticke terapije i to predstavlja metodu izbora uz premeStaj takvog bolesnika u bolnicu gde bi mogla da se primeni dalja terapija. Intraaortna balon pumpa moze biti vrlo korisna dodatna terapija trombolitickoj, jer omogucava da tromboliticki agens lakSe dospe do tromba. Ona pobolj-Sava koronarni protok, sprecava hipotenziju i popravlja ven-trikulamu funkciju sve dok se zona oSamucenog miokarda ne smanji. Dve retrospektivne studije pokazale su da su bo-lesnici sa kardiogenim Sokom kod kojih je primenjena intra-aortna balon pumpa i sledstvena tromboliticka terapija imali bolje hospitalno prezivljavanje i kasnije bili kandidati za re-vaskularizaciju (40,41).
Le£enje kardiogenog soka u nekim specifi£nim klinifkim entitetima
Infarkt desne komore
Infarkt desne komore registruje se kod oko 30% bolesni-ka sa infarktom donjeg zida. Kod tih bolesnibolesni-ka javlja se hipo-tenzija, prepunjenost vena vrata, plucna hipoperfuzija. Bole-snici sa kardiogenim Sokom zbog infarkta desne komore ima-ju bolima-ju prognozu od bolesnika koji imaima-ju Sok izazvan infark-tom leve komore (42). Kod infarkta desne komore osnovna terapija je odrzavanje opterecenja pritiskom, Sto se omoguca-va nadoknadom volumena. U nekim slucajevima nadoknada tecnosti ne mora dovesti do poboljSanja, tj. povecanja minut-nog volumena, vec do porasta plucminut-nog kapilamog pritiska i dilatacije desne komore. Inotropna terapija dobutaminom mo-ze biti vrlo efikasna u povecavanju minutnog volumena, naro-cito kod bolesnika kod kojih je ehokardiografski videna proSi-rena desna komora (42). Kod bolesnika kod kojih postoji pro-duzena hemodinamska nestabilnost treba plasirati intraaortnu balon pumpu, delom zbog toga Sto povecani pritisci u desnom srcu, kao i volumeni u desnom srcu povecavaju naprezanje miokarda i potroSnju kiseonika, a smanjuju perfuzijski protok kroz desnu koronamu arteriju i na taj nacin pogorSavaju ishe-miju ventrikula. Dokazano je da ponovno uspostavljanje nor-malnog protoka kroz prethodno okludovanu arteriju dovodi do dramaticnog poboljSanja venrtikulame funkcije i smanje-nja smrtnosti na samo 2%. Ukoliko dode do neuspeSne reper-fuzije, dolazi do produzene hemodinamske nestabilnosti, a le-talitet se krece oko 58% (43).
Akutna mitralna regurgitacija
nekro-CrpaHa 712
BOJHOCAHHTETCKH HPEFJIEA
Bpoj 6
zom posteromedijalnog papilamog miSica (44). Ruptura
pa-pilamog miSica obicno se deSava od 2. do 7. dana AIM i
is-poljava se: plucnim edemom, hipotenzijom i kardiogenim
sokom. Ukoliko dode do rupture papilarnog mi5ica, Sum
mi-tralne regurgitacije moze biti ogranicen na ranu sistolu zbog
brzog izjednacavanja pritiska u levoj pretkomori i levoj
ko-mori. Sum moze biti vrlo blag ili cak necujan, narocito ako
je minutni volumen mali. Ehokardiografija je vrlo znacajna
u diferencijalnoj dijagnostici, narocito da bi se iskljucila
ruptura slobodnog zida srca, ruptura ventrikulamog septuma
i infarktna ekstenzija leve komore. Takode je od velikog
znacaja hemodinamsko pracenje uz obavezno merenje
pluc-nog kapilamog pritiska. Terapija obuhvata smanjenje
vo-lumnog opterecenja srca vazodilatatorima, od kojih se
naj-ceSce koristi natrijum-nitroprusid i intraaortna balon pumpa
kao privremena mera. Inotropna ili vazopresoma terapija
moze biti neophodna kao potpora za odrzavanje minutnog
volumena i krvnog pritiska. Definitivna terapija
podrazume-va hirurSku reparaclju ili zamenu podrazume-valvule, i to Sto pre, kako
ne bi doSlo do daljeg pogorSanja.
Ruptura ventrikulamog septuma
Bolesnici kod kojih se desi ruptura ventrikulamog
sep-tuma imaju ozbiljnu srcanu isnuficijenciju ili kardiogeni Sok
sa holosistolnim Sumom i parasternalnim
thrillom.
Dijagno-za se najlakSe postavlja ehokardiografijom. U terapiji treba
odmah primeniti intraaortnu balon pumpu i odgovarajuce
farmakoloSke agense. HirurSka intervencija predstavija
va-znu mem za spasenje zivota. Treba je obaviti Sto pre,
odno-sno do 48 sati posle mpture (45).
Ruptura slobodnog zida komore
Ruptura slobodnog zida komore najceSca je tokom
prve nedelje akutnog infrakta miokarda. Obicno se deSava
kod starih bolesnika, fena i hipertonifiara. Rana primena
tromboliticke terapije smanjuje incidenciju rupture
slo-bodnog zida, ali kasna primena moze cak da poveca rizik
(46).
Reverzibilna miokardna disfunkcija
Pored hibemacije i oSamucenosti miokarda u
reverzi-bilne uzroke miokardne disfunkcije spadaju miokardna
de-presija u sepsi, miokardna disfunkcija posle kardiohirurSke
revaskularizacije i inflamatomi miokarditis (47). U sepsi i
miokarditisu miokardna disfunkcija je rezultat efekta
infla-matornih citokina: faktora nekroze tumora i interleukinal
(48, 49). Neophodna je kardiovaskulama potpora koja
pod-razumeva kombinaciju inotropnih agensa kao Sto su
dopa-min, dobutamin ili milrinom i IABP (50).
Zaklju£ak
S obzirom na izneto moglo bi se zakljuciti da je
letali-tet kod bolesnika sa kardiogenim Sokom i dalje visok i
izno-si od 50 do 80%. Patofiziologija Soka ukljucuje jednu
spira-lu koja je okrenuta nadole. Ishemija izaziva miokardnu
dis-funkciju, koja zatim pogorSava ishemiju podrucja
nefunkci-onalnog, ali vijabilnog miokarda, a to doprinosi razvoju
kar-diogenog Soka. Kljuc za uspeh je dobro organizovan
pri-stup, brza dijagnoza i promptna terapija za odrzavanje
arte-rijskog krvnog prtiska i minutnog volumena. Smanjenju
smrtnosti doprinosi hitna srcana kateterizacija i
revaskulari-zacija sa angioplastikom ili koronamom operacijom i to je
mozda sada jedina standardna terapija. U bolnicama koje ne
primenjuju direktnu angioplastiku bila bi pozeljna
hemodi-namska potpora intraaortnom balon pumpom i tromboliticka
terapija sa brzim transportom u ustanove koje mogu da
ura-de PKA ili urgentnu revaskularizaciju miokarda, jer to u
mnogome dovodi do smanjenja mortaliteta.
LITERATURA
1.
Hochman JS, Boland J, Sleeper LA, Porway M,
Brinker J, Col J,
et al. Current spectmm of cardiogenic
shock and effect of early revascularization on
mortal-ity. Results of an International Registry. SHOCK
Reg-istry Investigators. Circulation 1995; 91(3): 873-81.
2.
Forrester JS, Diamond G, Chatterjee K, Swan HJ.
Medical therapy of acute myocardial infarction by
ap-plication of hemodynamic subsets (second od two
parts). N Engl J Med 1976; 295(25): 1404-13.
3.
Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, Osganian V, de
Groot J, Bade J,
et al. Cardiogenic shock after acute
myocardial infarction. Incidence and mortality from a
community-wide perspective. 1975 to 1988. N Engl J
Med 1991; 325(16): 1177-22.
4. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment
in acute myocardial infarction [editorial]. Gruppo
Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'
In-farto Miocardico (GISSI). Lancet 1986; 1(8478):
: 397-402.
5. ISIS-3: a randomised comparison of streptokinase vs
tissue plasminogen activator vs anistreplase and of
as-pirin plus heparin vs asas-pirin alone among 41.299 cases
of suspected acute myocardial infarction [editorial].
ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival).
Collaborative Group. Lancet 1992; 339(8796): 753-70.
6.
Holmes DR Jr, Bates ER, Kleiman NS, Sadowski Z,
Horgan JH, Morris DC,
et al. Contemporary
reperfu-sion therapy for cardiogenic shock: the GUSTO-I trial
experience. The GUSTO-I Investigators. Global
Utili-zation of Streptokinase and Tissue Plasminogen
Acti-vator for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll
Car-diol 1995; 26(3): 668-74.
Bpoj 6 BOJHOCAHHTETCKH CTpaHa 713
8. Calijf RM, Bengtson JR. Cardiogenic shock. N Engl J Med 1994; 330(24): 1724-30.
9. Bartling B, Holtz J, Darmer D. Contribution of myo-cyte apoptosis to myocardial infarction? Basic Res Cardiol 1998; 93(2); 71-84.
10. Bolli R. Basic and clinical aspects of myocardial stun-ning. Prog Cardiovasc Dis 1998; 40(6): 477-516. 11. Wijns W, Vatner SF, Camici PC Hibernating
myocar-dium. N Engl J Med 1998; 339(3): 173-81.
12. Antman EM. General hospital management. In: Julian DG, Braunwald E, editors. Management of Acute Myocardial Infarction. Philadelphia: WB Saunders Co; 1994. p. 29-72.
13. Robin ED. The cult of the Swan-Ganz catheter. Over-use and abOver-use of pulmonary flow catheters. Ann Intern Med 1985; 103(3): 445-9.
14. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction (web version with changes highlighted) 1999 by the American College of Cardiology and American Heart Association [edito-rial]. Available at: URL: http: //www.escardio.org. 15. Richard C, Ricome JL, Rimailho A, Bottineau G,
Au-zepy P. Combined hemodynamic effects of dopamine and dobutamine in cardiogenic shock. Circulation 1983; 67(3): 620-6.
16. Holier J. Karliner JS. O'Rourke RA, Pitt W, Ross J Jr. Effectiveness of dopamine in patients with cardiogenic shock. Am J Cardiol 1973; 32(1): 79-84.
17. Moyer J, Skelton J, Mills L Norepinephrine: effect in normal subjects; use in treatment of shock unre-sponsive to other measures. Am J Med 1953; 15: : 330-43.
18. Ansell J. Tiarks C, McCue J, Parrilla N, Benotti JR. Amrinone-induced thrombocytopenia. Arch Intern Med 1984; 144(5): 949-52.
19. Benotti JR. Grossman W, Braunwald E, Carabello BA. Effects of amrinone on myocardial energy metabolism and hemodynamics in patients with severe congestive heart failure due to coronary artery disease. Circulation 1980; 62(1): 28-34.
20. Metabolic support for the postischaemic heart [edito-rial]. Lancet 1995; 345(8964): 1552-5.
21. Opie LH. Glucose and the metabolism of ischaemic myocardium. Lancet 1995; 345(8964): 1520-1. 22. Allen BS, Buckberg GD, Fontan FM, Kirsh MM,
Po-poff G, Beyersdotf F, et al. Superiority of controlled surgical reperfusion versus percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute coronary occlusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105(5): 864-79. 23. Corbucci GG, Loche F. L-camitine in cardiogenic
shock therapy: pharmacodynamic aspects and clinical data. Int J Clin Pharmacol Res 1993; 13(2): 87-91.
24. Woods KL, Fletcher S, Roffe C, Haider Y. Intravenous magnesium sulphate in suspected acute myocardial in-farction: results of the second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT-2). Lancet 1992; 339(8809): 1553-8.
25. Kloner RA. Does reperfusion injury exist in humans? J Am Coll Cardiol 1993; 21(2): 537-45.
26. Kennedy JW, Gensini GG, Timmis GC, Maynard C. Acute myocardial infarction treated with intracoronary streptokinase: A report of the Society for Cardiac An-giography. Am J Cardiol 1985; 55(8): 871-7.
27. Bengtson JR. Kaplan AJ, Pieper KS, Wildermann NM, Mark DB, Pryor DB, et al. Prognosis in cardiogenic shock after acute myocardial infarction in the interven-tional era. J Am Coll Cardiol 1992; 20(7): 1482-9. 28. Garber PJ, Mathieson AL, Ducas J, Patton JN, Geddes
JS, Prewitt RM. Thrombolytic therapy in cardiogenic shock: effect of increased aortic pressure and rapid tPA administration. Can J Cardiol 1995; 11(1): 30-6. 29. Prewitt RM, Gu S, Schick U, Ducas J. Intraaortic
bal-loon counterpulsation enhances coronary thrombolysis induced by intravenous administration of a thrombo-lytic agent. J Am Coll Cardiol 1994; 23(3): 794-8. 30. Waksman R, Weiss AT, Gotsman MS, Hasin Y.
Intra-aortic balloon counterpulsation improves survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial in-farction. Eur Heart J 1993; 14(1): 71-4.
31. Barron HV, Every NR, Parsons LS, Angeja B, Gold-berg RJ, Gore JM, et al. The use of intra-aortic balloon counterpulsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: data from the National Registry of Myocardial Infarction. Am Heart J 2001; 141(6): 933-9.
32. Brodie BR, Stuckey TD, Kissling G, Hansen CJ, Wein-traub RA, Kelly TA. Importance of infarct-related ar-tery patency for recovery of left ventricular function and late survival after primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1996; 28(2): : 319-25.
33. Himbert D, Juliard JM, Steg PG, Karrillon GJ, Au-mont MC, Gourgon R. Limits of reperfusion therapy for immediate cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1994; 74(5): : 492-4.
34. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein llb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty [editorial]. The EPIC Investiga-tion. N Engl J Med 1994; 330(14): 956-61.
CTpaHa714 BOJHOCAHHTETCKH Bpoj 6 36. Quigley RL. Milano CA, Smith LR, White WD, Rankin
JS, Glower DD. Prognosis and management of antero-lateral myocardial infarction in patients with severe left main disease and cardiogenic shock. The left main shock syndrome. Circulation 1993; 88(5 Pt 2): 1165-70. 37. Mueller H. Ayres SM, Giannelli SJ Jr. Conklin EF, Mazzara JT, Grace WJ. Effect of isoproterenol, 1-norepinephrine, and intraaortic counterpulsation on hemodynamics and myocardial metabolism in shock following acute myocardial infarction. Circulation 1972; 45(2): 335-51.
38. O^Rourke MF, Norris RM, Campbell TJ, Chang VP, Sammel NL. Randomized controlled trial of intraaortic balloon counterpulsation in early myocardial infarction with acute heart failure. Am J Cardiol 1981; 47(4): 815-20.
39. Flaherty JT, Becker LC, Weiss JL, Brinker JA, Bulkley BH, Gerstenblith G, et al. Results of a randomized pro-spective trial of intraaortic balloon counterpulsation and intravenous nitroglycerin in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1985; 6(2): : 434-46.
40. Stomel RJ, Rasak M, Bates ER. Treatment strategies for acute myocardial infarction complicated by cardio-genic shock in a community hospital. Chest 1994;
105(4): 997-1002.
41. Kovack PJ, Rasak MA, Bates ER, Ohman EM, Stomel RJ. Thrombolysis plus aortic counterpulsation: im-proved survival in patients who present to community hospitals with cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol
1997; 29(7): 1454-8.
42. Dell'ltalia U, Starling MR, Blumhardt R, Lasher JC, O'Rourke RA. Comparative effects of volume loading,
dobutamine, and nitroprusside in patients with pre-dominant right ventricular infarction. Circulation 1985; 72(6): 1327-35.
43. Bowers TR, O'Neil WW, Grines C, Pica MC, Safian RD, Goldstein JA. Effect of reperfusion on biventricu-lar function and survival after right ventricubiventricu-lar infarc-tion. N Engl J Med 1998; 338(14): 9 3 3 ^ 0 .
44. Voci P, Billota F, Caretta Q, Mercanti C, Marino B. Papillary muscle perfusion pattern. A hypothesis for is-chemic papillary muscle dysfunction. Circulation 1995; 91(6): 1714-8.
45. Bolooki H. Emergency cardiac procedures in patients in cardiogenic shock due to complications of coronary artery disease. Ciculation 1989; 79(6 Pt 2): 1137-48. 46. Reardon MJ, Carr CL, Diamond A, Letsou GV, Safi
HJ, Espada R, et al. Ischemic left ventricular free wall rupture: prediction, diagnosis, and treatment. Ann Tho-rac Surg 1997; 64(5): 1509-13.
47. Hollenberg SM, Parrillo JE. Reversible causes of se-vere myocardial dysfunction. J Heart Lung Transplant 1997; 16(6): S87-12.
48. Kumar A, Thota V, Dee L, Olsen J, Uretz E, Parrillo JE. Tumor necrosis factor alpha and interleukin lbeta are responsible for in vitro myocardial cell depression induced by human septic shock serum. J Exp Med 1996; 183(3): 949-58.
49. Barry WH. Mechanisms of immune-mediated myocyte injury. Circulation 1994; 89(5): 2421-32.
50. Hunt SA, Frazier OH. Mechanical circulatory support and cardiac transplantation. Circulation 1998; 97(20): : 2079-90.
Rad je primljen 7. V 2002. god.
