I Folha de rosto
Farmácia da Barranha
Ana Rita Adelino Franco
I
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia da Barranha
Junho de 2019 a Outubro de 2019
Ana Rita Adelino Franco
Orientador: Dr.ª Idalécia Grade
Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Alexandre Lourenço Lobão
II
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 21 de Outubro de 2019 Ana Rita Adelino Franco
III
Agradecimentos
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por 5 anos de aprendizagem e desenvolvimento. Obrigada também a todos os professores que moldaram a minha maneira de encarar a profissão farmacêutica. Nesta fase do meu estágio, gostaria de agradecer especialmente ao Professor Doutor Paulo Lobão pela sua orientação e por me tranquilizar que seria possível alcançar os meus objetivos.
À equipa da Farmácia da Barranha, o meu obrigada por me terem recebido e por me terem tratado como se já fizesse parte da equipa desde o primeiro dia. Fizeram-me sentir confortável para mostrar as minhas ideias e estiveram sempre disponíveis e com paciência para todas as dúvidas, incertezas, desabafos e conquistas. Deixo um agradecimento especial à Dr.ª Manuela Antelo por ter aceite um estágio na sua farmácia e por ter confiado em mim ao longo do percurso. Ainda, obrigada à Dr.ª Idalécia Grade por me ter orientado e ensinado a ser farmacêutica comunitária e tudo o que o título implica. Ao Dr. Rui Namora, à Dr.ª Mafalda Brandão, à Dr.ª Luísa Cruz, à Joana Soares, à Antonieta Sousa e à Isabel Sousa muito obrigada por tudo o que me ensinaram e por todos os momentos bons que me proporcionaram ao longo do estágio.
Não podia deixar de agradecer aos meus amigos que sempre me acompanharam ao longo destes 5 anos. Obrigada por acreditarem tanto em mim e por me motivarem a procurar sempre mais e melhor, principalmente nesta última etapa.
Um obrigado especial à minha família, especialmente à minha mãe por me dar espaço e oportunidade para me concentrar no meu curso e nas minhas atividades, e ao meu irmão por tantas vezes ser o ouvido das minhas preocupações e apresentações, entre tantas outras coisas.
Às minhas amigas de sempre, Catarina e Ritinha, o meu obrigada por sempre me apoiarem e por sacrificarem tantos momentos para que eu conseguisse alcançar tudo o que me proponha a fazer.
E finalmente, obrigada ao Francisco por tudo. Por estar sempre do meu lado desde o primeiro dia e por sempre me fazer sentir que posso alcançar todos os meus objetivos.
IV
Resumo
O presente relatório descreve as atividades desenvolvidas durante os 4 meses de estágio em Farmácia Comunitária, no âmbito do mestrado integrado em ciências farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto.
O estágio curricular em farmácia comunitária estabelece-se como uma fase crucial na formação de um farmacêutico, considerando que a farmácia é o local onde predomina a ação da classe profissional. Assim, é uma excelente oportunidade para consolidar toda a preparação teórica até à data e adquirir competências técnico-científicas.
A farmácia depende de uma série de atividades que se encontram descritas ao longo do documento e, sem as quais, não é viável a sua manutenção. Deste modo, são explicadas sucintamente as tarefas relacionadas com a gestão em farmácia, preparação de manipulados, serviços farmacêuticos, dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde, entre outros.
Na segunda parte, são descritos projetos desenvolvidos na farmácia e no seu espaço envolvente, no âmbito da higiene do sono, farmacovigilância e consumo de benzodiazepinas. Em todos eles é feito um enquadramento teórico de modo a explanar a relevância e a contextualizar os mesmos. No primeiro projeto, é explicada a importância do sono, assim como as consequências da sua privação e um esclarecimento do conceito Higiene do Sono. No que diz respeito ao projeto implementado, este consistiu num panfleto informativo, um rastreio na Farmácia da Barranha e em sessões formativas a alunos do ensino básico na Escola da Barranha. O segundo projeto destina-se a abordar o tema do consumo de benzodiazepinas por parte dos utentes da Farmácia da Barranha. Inicialmente, é feita uma introdução teórica acerca das benzodiazepinas como classe de fármacos e às consequências do seu consumo. De seguida, são apresentados os objetivos do questionário aplicado, assim como dos resultados que se revelam congruentes com a literatura apresentada. Por último, é descrito o terceiro projeto realizado no âmbito da farmacovigilância. Neste caso, o enquadramento teórico centra-se na explicação do conceito, na descrição das diferentes reações adversas, no sistema nacional de farmacovigilância e, ainda, no papel do farmacêutico comunitário nesta temática. A brochura, destinada aos profissionais da Farmácia da Barranha, destaca-se como a operacionalização do projeto, cujos objetivos principais não foram inteiramente cumpridos até à data de conclusão deste relatório.
De uma forma geral, os objetivos formativos inerentes ao estágio e os objetivos para cada um dos projetos foram cumpridos com sucesso.
V
Índice
Lista de Abreviaturas ... VII
Índice de Tabelas ... IX
Parte I – Atividades Realizadas Durante o Estágio ... 1
1. A Farmácia Comunitária ... 1
1.1 Farmácia da Barranha ... 1
2. Atividades desenvolvidas durante o estágio ... 4
2.1. Gestão em Farmácia ... 4
2.1.1. Gestão de Stocks ... 4
2.1.2. Gestão de Encomendas ... 5
2.1.3. Controlo dos Prazos de Validade ... 7
2.1.4. Gestão de Devoluções ... 7
2.1.5. Armazenamento de Produtos Farmacêuticos ... 8
2.1.4. Gestão das Redes Sociais ... 9
2.2. Preparação de Medicamentos Manipulados ... 9
2.3. Serviços Farmacêuticos e outros Serviços de Saúde ... 9
2.4. Atendimento e Dispensa de Medicamentos e Outros Produtos ... 10
2.4.2. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ... 12
2.4.3. Dispensa de Medicamentos Psicotrópicos ou Estupefacientes ... 14
2.4.4. Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ... 14
2.4.5. Indicação Farmacêutica ... 15
2.6. Valormed ... 16
2.7. ABEM ... 16
Parte II – Temas Desenvolvidos ao Longo do Estágio ... 16
1. Higiene do Sono ... 17
1.1 Enquadramento Teórico ... 17
1.1.1. Sono ... 17
1.1.2. Efeitos da Privação de Sono na Cognição e nas Emoções ... 18
1.1.3. Efeitos da Privação de Sono no Risco Cardiovascular ... 20
1.1.4. Impacto Pessoal e Socioeconómico dos Distúrbios do Sono ... 21
1.1.5. O Sono nas Crianças e nos Adolescentes ... 22
1.1.6. O Sono nos Idosos ... 23
1.1.7. Intervenções Farmacêuticas ... 24
VI
1.2. Desenvolvimento do Projeto ... 26
1.2.1. Motivações e Planeamento ... 26
1.2.2. Panfleto Informativo “Higiene do Sono – Saiba o que é e como pode melhorar a qualidade do seu descanso” ... 27
1.2.3. Rastreio “Higiene do Sono” ... 27
1.2.3. Sessão “Higiene do Sono” – Escola Básica da Barranha ... 28
2. Consumo de Benzodiazepinas ... 29
2.1. Enquadramento Teórico ... 29
2.1.1. Benzodiazepinas – Contexto Histórico e Mecanismo de Ação ... 29
2.1.2. Consumo de Benzodiazepinas ... 32
2.1.3. Uso Prolongado das Benzodiazepinas ... 33
2.2. Desenvolvimento do Projeto ... 35
2.2.1. Motivações e Planeamento ... 35
2.2.2. Questionário acerca do Consumo de Benzodiazepinas – Resultados e Conclusões .... 35
3. Farmacovigilância ... 37
3.1. Enquadramento Teórico ... 37
3.1.1. Farmacovigilância ... 37
3.1.2. Reações Adversas aos Medicamentos – Tipos de RAM’s e Notificação Espontânea ... 38
3.1.3. Sistema Nacional de Farmacovigilância ... 40
3.1.4. Papel do Farmacêutico Comunitário na Farmacovigilância ... 41
3.2. Desenvolvimento do Projeto ... 41
3.2.1. Motivações e Planeamento ... 41
3.2.1. Brochura Informativa dirigida ao Farmacêutico Comunitário ... 42
Referências ... 43
VII
Lista de Abreviaturas
AIM - Autorização de Introdução no Mercado ANF – Associação Nacional de Farmácias
APIFARMA – Associação Portuguesa de Indústria Farmacêutica ATP – Adenosina Trifosfato
AVC – Acidente Vascular Cerebral BZ – Benzodiazepinas
CNP – Código Nacional do Produto DCI – Designação Comum Internacional DHD – Dose diária média por 1000 habitantes DM – Diabetes mellitus
DSM-V - Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais DT – Diretor Técnico
EMA – Agência Europeia do Medicamento EUA – Estados Unidos da América
FB – Farmácia da Barranha
FDA – Food and Drug Administration FV – Farmacovigilância
GABA – Ácido gama-aminobutírico
GVP – Boas Práticas de Farmacovigilância HDL – Colesterol de Alta Densidade HS – Higiene do Sono
ICSD - Classificação Internacional de Distúrbios do Sono IDF – International Diabetes Federation
MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica NE – Notificação Espontânea
NREM – Non-Rapid Eye Movement NT – Neurotransmissor
OF – Ordem dos Farmacêuticos OMS – Organização Mundial de Saúde PIC – Preço Inscrito na Cartonagem PV – Prazo de Validade
PVF – Preço de Venda à Farmácia PVP – Preço de Venda ao Público
VIII RAM – Reação Adversa ao Medicamento
RCM – Resumo das Características do Medicamento REM – Rapid Eye Movement
SNC – Sistema Nervoso Central
SNF – Sistema Nacional de Farmacovigilância SNS – Serviço Nacional de Saúde
IX
Índice de Tabelas
Tabela 1- Cronograma das atividades desenvolvidas no estágio na FB ... 4 Tabela 2 - Número de horas recomendadas por faixa etária nas crianças, National Sleep Foundation, 2015 38 ... 22
Tabela 3 – 10 mandamentos para uma boa higiene do sono, WSS 201948 ... 25
Tabela 4 - Exemplos de BZ e respetivas indicações terapêuticas, de acordo com o tempo de ação. (adaptado de 64,66 ) ... 30
Tabela 5 - Diferentes tipos de RAM’s de acordo com a classificação alfabética (adaptado de 84)
1
Parte I – Atividades Realizadas Durante o Estágio
1. A Farmácia Comunitária
O estágio em farmácia comunitária insere-se como uma etapa fundamental no mestrado integrado em ciências farmacêuticas. A farmácia é, por excelência, o local de atuação do farmacêutico já que, de acordo com a Ordem dos Farmacêuticos (OF) cerca de 59% destes profissionais são farmacêuticos comunitários. 1 Para além do domínio a nível da quantidade de profissionais, é também
de ressalvar a grande cobertura geográfica das farmácias portuguesas e a qualidade das competências técnico-científicas dos farmacêuticos que nelas trabalham. 2 Deste modo, as farmácias
são estruturas complexas essenciais para o Serviço Nacional de Saúde (SNS), garantindo aos cidadãos o acesso ao medicamento, juntamente com o acesso a informação e cuidados de saúde, entre outros. Não se pode descurar o facto de que as farmácias são acessíveis a qualquer cidadão, independentemente do seu estatuto socioeconómico e que, muitas vezes, são o único contacto periódico que os utentes têm com o sistema de saúde. 2 Assim, o farmacêutico comunitário é, na
verdade, um agente de Saúde Pública, que promove a saúde das comunidades através não só da gestão terapêutica e dos medicamentos, mas também de programas de educação para a saúde, acompanhamento da evolução de diversos parâmetros bioquímicos, identificação de situações de risco e de desenvolvimento de doença e, fundamentalmente, através do contacto próximo com o utente.2
1.1 Farmácia da Barranha
O meu estágio em farmácia comunitária decorreu entre os meses de junho e outubro, na Farmácia da Barranha (FB) na Senhora da Hora. A FB está localizada numa zona residencial, na Avenida Calouste Gulbenkian nº 1535, e nas imediações de clínicas dentárias, clínicas veterinárias, de 2 escolas e, ainda, do Centro de Saúde da Senhora da Hora. Para além disso, fica próxima do Hospital Pedro Hispano em Matosinhos e é de fácil acesso, já que se situa junto à linha do metro. Estes fatores a nível de localização, fazem com que a FB tenha dois tipos de utentes, ou seja, os utentes habituais e aqueles que frequentam as instituições próximas da farmácia e vão à mesma por conveniência.
A FB está aberta todos os dias, exceto aos feriados, funcionando segundo o horário das 9h às 13h e das 14h às 21h30 nos dias úteis, das 9h às 13h e das 15h às 20h aos sábados e, aos domingos das 15 às 20h. Este horário alargado, para além da localização já mencionada, também contribui para a heterogeneidade dos clientes.
Ao longo do estágio foi possível começar a caracterizar a população de utentes da FB e conhecer os mesmos de uma forma mais pormenorizada. Muitos são clientes habituais e visitam a farmácia várias vezes durante a semana ou pelo menos uma vez por semana. Com estes utentes é possível desenvolver uma relação de confiança, o que aumenta a possibilidade de atingir um
2
acompanhamento farmacêutico adequado. Durante o estágio tentei sempre seguir os utentes habituais, lembrando-me de algum aconselhamento ou de alguma situação que tenham sido tratados num atendimento anterior. Penso que esta abordagem foi útil pois, para todos os efeitos, eu era uma pessoa nova na farmácia e seria natural que os clientes não se sentissem tão confortáveis. Os utentes não usuais foram também um grande desafio pois, como não conhecem o espaço nem os profissionais, a primeira impressão é muito importante. Para além disso, muitas vezes estes utentes chegam à farmácia com uma prescrição nova que requer um aconselhamento mais detalhado e cuidado.
No que diz respeito ao espaço visível da farmácia, esta obedece à regulamentação estabelecida para as farmácias de oficina, apresentando o sinal de cruz verde no exterior e tendo visível o nome da Diretora Técnica (DT), a Dr.ª. Manuela Antelo, o horário de funcionamento, as escalas de turno, a farmácia de serviço no próprio dia e os serviços farmacêuticos com os respetivos preços.3 Para além
disso, a farmácia dispõe dos espaços físicos obrigatórios que garantem o bom funcionamento da mesma, como é o caso da zona de atendimento com 5 balcões, uma sala de armazenamento, um laboratório onde são realizados os medicamentos manipulados e instalações sanitárias no piso 0 e no piso 1. 3 A estas estruturas acrescem uma zona de receção de encomendas, dois escritórios, um
gabinete onde são administrados injetáveis, e onde se realizam as consultas de podologia, nutrição, dermofarmácia e massagem terapêutica e, ainda uma zona onde se realizam medições de parâmetros bioquímicos, da pressão arterial e onde se realizam testes. Nesta última, a FB dispõe de um espaço com aparelhos que permitem a medição da pressão arterial – um esfigmomanómetro digital de braço –, a medição do colesterol total e triglicerídeos e a medição da glicemia. Tem também material adequado para realizar testes de cotinina e de gravidez. Para além disso, o local é também dotado de materiais que permitem que estes serviços sejam prestados em condições seguras e higiénicas – desinfetantes, algodão, luvas, contentor de material cortante, contentor de material de penso, pensos, lancetas e tiras para a medição de colesterol, triglicerídeos e glicémia. Os serviços prestados vão ser detalhados mais à frente neste relatório.
Os espaços onde estão acondicionados os medicamentos têm a temperatura e humidade controladas por termohigrómetros calibrados anualmente. A temperatura deve ser inferior a 25ºC e a humidade inferior a 60%. Os fármacos que necessitam de frigorífico estão conservados entre 2ºC e 8ºC, sendo que a sua temperatura é também controlada por um equipamento que regista a oscilação dos valores ao longo do dia.
Durante o estágio tive a oportunidade de ficar responsável, durante cerca de 2 semanas, pelo registo da temperatura e humidade. É importante tomar medidas para garantir que os parâmetros não se aproximavam do limite permitido, como por exemplo ligar o ar condicionado, abrir a porta ou janelas, entre outros. A FB dispõe de aparelhos de ar condicionado nos locais onde estão os medicamentos e também no gabinete onde são prestados os serviços. Estes aparelhos são avaliados com periodicidade, sendo que no Verão esta é maior. Em relação aos fármacos acondicionados no
3
frigorífico, tive a oportunidade de aprender como é que é feito o registo automático através de um aparelho que se coloca no frigorífico e que depois se liga ao computador para extrair os dados de temperatura. Os registos são feitos semanalmente e o aparelho é sempre colocado numa prateleira e numa posição diferente para que se consiga obter uma análise do funcionamento do frigorífico.
Quanto aos recursos humanos, a FB tem a sua equipa constituída por 5 farmacêuticos – Dr.ª Manuela Antelo, Dr.ª Idalécia Grade, Dr. Rui Namora, Dr.ª Mafalda Brandão e Dr.ª Luísa Cruz – 1 técnica de diagnóstico e terapêutica – Joana Soares – e 1 técnica auxiliar de farmácia – Antonieta Sousa. A direção técnica, como já foi referido, é assumida pela Dr.ª Manuela Antelo.
O sistema informático utilizado na FB é o Sifarma2000®. Este sistema é empregue em 90% das
farmácias portuguesas4 e foi concebido para facilitar o circuito do medicamento dentro da farmácia. O
Sifarma2000® permite controlar os medicamentos desde a sua receção até à dispensa e ainda facilitar
o envio de informação ao INFARMED, tal como acontece com a comunicação relativa à dispensa de fármacos psicotrópicos ou benzodiazepínicos. Este software é crucial para a gestão de stocks uma vez que possibilita a definição de quantidade mínima e máxima de cada produto na farmácia e efetua uma sugestão de encomenda quando este atinge o número que foi estabelecido como o mínimo, possibilita ainda a receção de encomendas, a gestão de devoluções, a alteração de preços e de prazos de validade, etc. Para além disso, permite a comunicação e faturação com entidades, como é o caso do SNS e também de alguns seguros. Ainda, Este sistema é uma ajuda fundamental no atendimento. Durante o mesmo, é possível aceder a informações científicas sobre o medicamento que está a ser dispensado – posologia, precauções, contraindicações e interações, entre outros -, é possível consultar em que categoria o produto se insere, consultar a disponibilidade do produto nos fornecedores, entre várias outras funcionalidades. Ainda, no final do atendimento, o Sifarma2000®
consente a opção de inserir uma última fase de verificação através dos códigos dos produtos. Esta é crucial para a diminuição de erros na dispensa dos medicamentos e para cumprir a diretiva europeia de desativação do identificador único de cada medicamento – código bidimensional-, de modo a impedir a circulação de medicamentos falsificados.5
O Sifarma2000® foi uma excelente ferramenta durante o estágio. Inicialmente, utilizei diversas vezes o sistema para consultar que tipo de medicamento estava a rececionar, onde é que estava armazenado, qual o fornecedor preferencial, entre outros. Com a prática, fui descobrindo novas funcionalidades do sistema durante o atendimento, como é o caso do guia de aviamento, que permite confirmar os produtos presentes no atendimento pelos códigos na altura de os ir buscar, a consulta dos medicamentos inseridos no mesmo grupo homogéneo, pesquisa de produtos por principio-ativo, entre outras funções.
4
2. Atividades desenvolvidas durante o estágio
Os objetivos deste período de estágio foram o desenvolvimento de competências na área da farmácia comunitária e a aplicação dos conhecimentos teóricos adquiridos ao longo dos 5 anos do plano curricular. Os mesmos, foram atingidos através da realização de diferentes tarefas ao longo dos 4 meses. O cronograma que ilustra as atividades desenvolvidas na FB durante o estágio, nos diferentes meses, está representado a cor de laranja na Tabela 1. Nos seguintes capítulos, encontram-se detalhadas as atividades deencontram-senvolvidas e a forma como estas encontram-se inencontram-serem no contexto da farmácia.
Tabela 1- Cronograma das atividades desenvolvidas no estágio na FB
Atividades
Junho
Julho
Agosto Setembro Outubro
Gestão em Farmácia Preparação de Medicamentos Manipulados Medição de Parâmetros Bioquímicos Atendimento e Dispensa de Medicamentos e Outros Produtos
Projeto “Higiene do Sono” Projeto “Consumo de
Benzodiazepinas” Projeto “Farmacovigilância”
2.1. Gestão em Farmácia
A farmácia é um espaço de saúde, mas, para além disso, é uma atividade comercial e, como todas as atividades comerciais, é necessário que haja uma gestão responsável dos recursos existentes de modo a que esta seja viável a longo prazo. Para que isto se verifique é necessário organizar as tarefas inerentes à gestão da farmácia com recurso a tecnologias como é o caso do Sifarma2000®.
2.1.1. Gestão de Stocks
A gestão do stock dos produtos existentes na farmácia é uma tarefa fundamental para assegurar a viabilidade económica da farmácia e, ao mesmo tempo, garantir que esta desempenha o seu papel na dispensa de medicamentos essenciais à população.
O estabelecimento do número de embalagens necessárias deve ser realizado de forma informada, tendo em conta as vendas desse mesmo produto, o número de utentes que se encontra a adquirir o mesmo, a sazonalidade, entre outros. Para além disso, é importante ter em conta as
5 condições comerciais existentes e as campanhas que podem ocorrer mensalmente ou consoante a altura do ano. Estas condições são vantajosas para a farmácia e podem ajudar a decidir entre diferentes produtos pertencentes ao mesmo grupo homogéneo. Legalmente, a farmácia é obrigada a ter “pelo menos 3 medicamentos da mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem, de entre os que correspondam aos 5 preços mais baixos de cada grupo homogéneo”6 sendo necessário estar
atento ao stock dos medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM). No entanto, é também fulcral ter espírito crítico no que diz respeito à própria dimensão da farmácia já que a legislação estabelece que a mesma tem 12 horas para garantir o stock do medicamento. 7 Assim, garantindo que os utentes
não carecem dos medicamentos que necessitam e que, por outro lado, a farmácia não tenha stock de medicamentos sem rotação, é possível efetuar uma gestão adequada do stock de MSRM, cumprindo os requisitos legais e trabalhando para a viabilidade económica da farmácia.
Uma análise cuidada aos stocks previne que existam produtos sem rotação durante demasiado tempo, permitindo a implementação de medidas para aumentar a rotatividade antes da expiração do prazo de validade (PV). Adicionalmente, se for efetuada uma análise crítica durante a realização das encomendas, é possível detetar quais os produtos esgotados no momento e reforçar o stock de outros equivalentes, de modo a garantir que a farmácia consiga suprir as necessidades dos utentes.
O momento de realização do inventário é fundamental para controlar os produtos existentes na farmácia, detetar erros de stock, analisar quais os que têm menor rotatividade e ajustar os PV.
Ao longo destes 4 meses, tive a oportunidade de participar na gestão de stocks da farmácia. Pude observar que é realizado um ajuste dos stocks sempre que um utente inicia a toma de um novo medicamento ou quando cessa o mesmo. Todos os meses pude analisar, juntamente com o farmacêutico responsável, as campanhas dos fornecedores e auxiliar na decisão de qual o melhor aprovisionamento consoante as condições comerciais apresentadas. Durante o atendimento também foi possível participar na tomada de decisão do stock de cada produto, ao comunicar os aqueles que estavam a ser procurados e que a farmácia não tinha, ou então, que os utentes já não utilizavam. No que diz respeito ao inventário, em agosto pude observar e auxiliar na realização do mesmo, o que me fez estar mais consciente da importância de controlar os produtos da farmácia de forma periódica.
2.1.2. Gestão de Encomendas
A gestão de encomenda engloba várias etapas desde o planeamento da mesma até à receção e arrumação dos produtos.
Na FB são efetuadas duas encomendas diárias, uma de manhã e outra à tarde. Estas encomendas são geradas automaticamente, mas, antes de serem enviadas ao fornecedor, são conferidas por um farmacêutico responsável de modo a ajustar as quantidades, tendo em conta as necessidades da farmácia e as encomendas que possam estar pendentes. Para além disso, diariamente são realizadas encomendas instantâneas consoante os pedidos dos utentes ou consoante alguma falha encontrada. Estas podem ser realizadas através do sistema informático ou através do telefone. Preferencialmente, as encomendas são realizadas a 2 distribuidores – OCP
6 Portugal e Cooprofrar. A escolha do fornecedor relaciona-se, maioritariamente, com o preço de venda à farmácia (PVF), com condições comerciais existentes - por exemplo a FB sendo uma farmácia Holon tem preços de plataforma na OCP - e com o valor mensal do objetivo para cada um deles. Para além destes fatores, é necessário ter em conta o tempo de entrega para que seja possível ir de encontro às expectativas dos utentes. Pode ser necessário recorrer a outro fornecedor caso o produto esteja esgotado nos dois mais utilizados. Mensalmente são também efetuadas encomendas diretas aos laboratórios, com condições e objetivos comerciais negociados com um representante da marca.
A etapa seguinte à elaboração da encomenda é a receção da mesma. As encomendas efetuadas diariamente chegam à farmácia em contentores apropriados para o efeito e são acompanhadas pelas respetivas faturas. O primeiro passo é confirmar que o número de caixas corresponde ao que está faturado, de modo a que seja possível corrigir imediatamente o erro com o estafeta. Depois, é necessário assegurar que os produtos de frio estão em condições apropriadas – caixa isolada com acumuladores de frio – e que são arrumados o mais rapidamente possível. Seguidamente, inicia-se a receção propriamente dita através da funcionalidade do Sifarma2000® onde
é possível inserir o número da fatura e registar a entrada dos produtos. Em cada produto, é necessário confirmar o código nacional do produto (CNP), o prazo de validade que está na embalagem, o preço de venda ao público (PVP) e as condições da embalagem. Nos MSRM, é necessário conferir que o preço que está inscrito na cartonagem (PIC) é igual ao preço que está no sistema. Se o PIC da embalagem for diferente do PIC dos medicamentos em stock, é necessário diferenciar as embalagens através de um elástico. Após a verificação de todos os produtos presentes na encomenda, é imperativo garantir que todos os que foram encomendados foram rececionados. O último passo da receção de encomendas é verificar o PVF e possíveis descontos ou bonificações, de modo a garantir que o que está faturado corresponde, efetivamente, ao que é registado. Se os produtos forem de venda livre, é importante aplicar a margem correta ao PVF e definir o PVP. Por último, se o produto rececionado estiver associado a uma reserva, é necessário registar que o produto foi recebido e, caso seja pedido pelo utente, avisar que o mesmo já se encontra na farmácia.
A receção de encomendas foi uma das primeiras funções que tive na farmácia. Trata-se de uma tarefa que deve ser realizada com atenção e cuidado porque pode ser uma fonte de erros de stock ou de preços e trazer vários prejuízos à farmácia. Inicialmente, tive mais dificuldade na questão dos preços dos medicamentos não sujeitos a receita médica e dos produtos de venda livre, porque era necessário defini-los e, por vezes, o PVF era mais caro, o que requeria uma tomada de decisão por parte do farmacêutico responsável. As encomendas maiores são um desafio, a meu ver, porque há uma grande possibilidade de interrupção a meio do processo de dar entrada, o que pode aumentar a probabilidade de erro. As encomendas foram uma excelente forma de começar a ter contacto com os produtos, nomeadamente com os nomes comerciais e com algumas substâncias ativas que não conhecia. Sempre que não sabia do que se tratava, utilizava a página da informação científica do sistema informático.
7 Os produtos rececionados são colocados num carro que tem uma etiqueta onde se lê “Aprovado”, significando que podem ser arrumados. No caso dos produtos ainda não estarem rececionados é colocada uma etiqueta onde se lê “Aguardar”, de modo a que estes não entrem erradamente no stock.
2.1.3. Controlo dos Prazos de Validade
De acordo com o regime jurídico das farmácias de oficina “Sem prejuízo do direito ao crédito pelo fornecedor, as farmácias não podem dispensar aos utentes medicamentos, ou outros produtos, que excedam o prazo de validade.” 3 Deste modo, é necessário que haja um controlo periódico dos
PV de modo a que possam ser feitas devoluções aos fornecedores, obtendo assim o crédito nos casos em que isso é possível. Mensalmente, é retirada uma lista através do Sifarma2000® dos produtos cuja
validade termina nos três meses seguintes. Assim, é possível confirmar as validades dos produtos e separar aqueles cujo PV termina nesse período de tempo para que se possa proceder à devolução. Se a lista for preparada antecipadamente, por exemplo seis meses antes do PV expirar, é possível separar os produtos e colocá-los em destaque de modo a que sejam os primeiros a sair face a outros iguais com maior validade. Se não forem dispensados a tempo de efetuar a devolução ao fornecedor, estes são devolvidos. Estes, por sua vez, podem aceitar a devolução ou não. Caso não seja aceite, o produto regressa à farmácia e é efetuada uma quebra no stock.
2.1.4. Gestão de Devoluções
As devoluções aos fornecedores podem ter diferentes motivos, entre os quais a embalagem estar danificada, o prazo de validade curto, o produto não ter sido encomendado, erro no pedido. comunicações de suspensão de comercialização emitidas pelo INFAMRED ou pelo próprio laboratório e ordens de recolhas do INFARMED. No caso de a embalagem estar danificada, antes de proceder à devolução do produto, é feita uma reclamação diretamente ao fornecedor. Depois, o número da reclamação é escrito na nota de devolução de modo a dar seguimento ao processo. Pode ser também necessário efetuar uma reclamação caso seja detetada outra alteração relevante no produto.
As devoluções são efetuadas através de um formulário do Sifarma2000®, onde é colocado o
código do produto, o lote, o PV, o PVF, o motivo da devolução e, ainda, o número da fatura correspondente à compra. Após completar este processo, são impressas 3 cópias da nota de devolução, sendo que uma delas fica na farmácia e as outras duas vão com o produto. As notas de devolução são arquivadas na farmácia até ao momento da sua regularização por parte do distribuidor, através de uma nota de crédito ou produto. Se o produto devolvido necessitar de estar no frigorífico, é necessário declarar que este foi mantido em condições de conservação adequadas e a responsabilidade é do DT.
Durante o estágio tive a oportunidade de efetuar diversas devoluções de produtos. Na FB está instalado um sistema que facilita a devolução de reservas não pagas feitas pelos utentes, para que as devoluções sejam feitas em tempo útil e sejam aceites pelos fornecedores. A regularização das
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devoluções e das reclamações pode levar várias semanas e até anos, por isso, é importante analisar com cuidado todas as notas de crédito que chegam à farmácia. A nível de reclamações, tive também a oportunidade de ver e de efetuar várias. De todas salientaria duas de particular interesse. Uma delas é referente a um produto de ostomia que tinha na embalagem uma etiqueta com o CNP errado. Foi detetado o erro e efetuada uma reclamação para que o fornecedor contactasse o laboratório e impedisse que outras farmácias comprassem o produto errado. No entanto, na encomenda seguinte do mesmo produto, constatou-se que continuava a ter o mesmo CNP errado e que, seria necessário efetuar uma nova reclamação. Atualmente, o produto já está com o código correto e foram evitados erros durante a dispensa. A outra situação está relacionada com um xarope simples utilizado na preparação de manipulados. O xarope era faturado à farmácia como sendo de 250 mL e, nesse sentido, a farmácia calculava o PVP do manipulado dividindo o valor total do xarope por 250 mL e multiplicando pela quantidade usada na preparação. Ao rececionar uma encomenda, verificou-se que na embalagem estava inscrito 250g, o que, na verdade, corresponde a 189 mL de xarope simples. Assim, foi feita uma reclamação via email ao DT do fornecedor e que veio a corrigir a informação dada às farmácias.
2.1.5. Armazenamento de Produtos Farmacêuticos
Tal como já foi referido anteriormente, os medicamentos estão sujeitos a condições de conservação controladas e adequadas às suas características. Os MSRM e Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) na forma farmacêutica de comprimidos, cápsulas, óvulos, supositórios, soluções, suspensões, cremes e pomadas estão organizados em gavetas por ordem alfabética e de categoria, salvo exceções de produtos expostos atrás dos balcões e conservados no frigorífico. Na FB os medicamentos genéricos estão arrumados nas gavetas interiores, enquanto que os de marca estão nas gavetas atrás dos balcões de atendimento, salvo algumas exceções.
Os produtos de cosmética e higiene corporal, puericultura, suplementos alimentares produtos dietéticos e dipositivos médicos são armazenados em gavetas e armários ou expostos nos lineares da farmácia. A localização e destaque atribuídos aos mesmos depende da sua sazonalidade e das campanhas em vigor.
A decisão de expor um determinado produto em local de destaque é muito importante para que os utentes possam encontrar facilmente o que procuram, mas, por outro lado, para que a farmácia possa rentabilizar as suas escolhas comerciais. Deste modo, as marcas mais trabalhadas têm um destaque maior e estão nos locais mais à vista. No meu estágio, pude ajudar a decidir acerca da colocação de produtos nos diferentes lineares. Saliento uma situação particular que ocorreu durante a mudança de local dos produtos de higiene dentária. Dada a faixa etária dos utentes da FB, os fixadores de próteses dentárias são dos produtos mais procurados. Antes da mudança, estes encontravam-se junto ao local de tirar as senhas, ou seja, num espaço bastante visível. Com a mudança de local, passaram a estar junto ao balcão mais longe da porta o que pode dificultar a sua
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visibilidade. Foi decidido então que, dentro dos produtos de higiene dentária, estes ficariam na prateleira que oferecesse um melhor acesso, para não comprometer a sua saída.
2.1.4. Gestão das Redes Sociais
A FB possui uma página no Facebook onde publica informações destinadas aos utentes acerca de serviços, rastreios, alterações de horário, promoções e, ainda, sobre alguns temas relacionados com a altura do ano em questão. A responsabilidade da gestão desta página é de uma técnica de diagnóstico e terapêutica que prepara as imagens e textos para publicação. Atualmente, esta é uma forma de comunicação essencial visto que as redes sociais têm uma popularidade generalizada.
Durante o estágio, tive a oportunidade de realizar 2 publicações no Facebook de forma autónoma. Uma delas foi de encontro ao rastreio efetuado no âmbito do projeto descrito mais à frente neste relatório (Anexo I). A outra publicação foi realizada para promover uma promoção que se encontrava em vigor na farmácia (Anexo II).
2.2. Preparação de Medicamentos Manipulados
Mediante uma prescrição médica válida, são preparados medicamentos manipulados na FB. A prescrição e preparação de medicamentos manipulados encontram-se reguladas pelo Decreto-lei nº95/2004, de 22 de Abril e define este tipo de medicamentos como “fórmulas magistrais ou preparados oficinais preparados (...) sob a responsabilidade de um farmacêutico.”.8 Mediante uma
prescrição médica de um manipulado, é verificado se é possível efetuar ou não no laboratório da FB – por exemplo, a FB não possui material para a preparação de cápsulas. Os manipulados são então realizados tendo em consideração as boas práticas de preparação de manipulados, realçadas na Portaria nº594/2004 e o preço calculado de acordo com as normas vigentes na portaria nº796/2004.
9 As fichas de preparação são preenchidas e arquivadas e os medicamentos manipulados são
verificados por um supervisor e pela DT, depois de terminado. Ainda, no final de cada preparação, são registadas todas as matérias-primas e materiais utilizados e calculado o PVP através de uma folha excell previamente programada para o efeito.
Durante o estágio, tive a oportunidade de preparar, com a supervisão de um farmacêutico, vários manipulados, cujas fichas de preparação se encontram em anexo, nomeadamente uma solução de ácido bórico a 60º (Anexo III), duas suspensões orais de trimetoprim (Anexo IV), uma vaselina sulfurada a 6% (Anexo V) e uma vaselina salicilada a 5% (Anexo VI).
2.3. Serviços Farmacêuticos e outros Serviços de Saúde
Na FB são efetuadas medições de parâmetros bioquímicos, nomeadamente a glicemia, colesterol total e triglicerídeos. São também administrados injetáveis, mediante apresentação de receita médica, pelos farmacêuticos qualificados, quando solicitado pelos utentes. Para além disso, é possível também efetuar a medição da pressão arterial, peso e altura e, consequentemente, calcular o índice de massa corporal. A medição dos parâmetros bioquímicos mencionados e da pressão arterial são efetuados em local próprio, já mencionado acima, por um profissional da FB. Esta é uma
10 oportunidade para questionar o utente acerca do controlo dos seus valores e da sua adesão à terapêutica. Adicionalmente, a proximidade e o local mais reservado permite estabelecer uma maior confiança com o utente e aconselhar acerca de medidas farmacológicas e não farmacológicas. No final das medições é sempre importante fazer uma interpretação com critério dos resultados obtidos. Em relação ao peso e à altura, a balança está disponível aos utentes e o farmacêutico só intervém se estes solicitarem. Caso seja solicitado, são também realizados testes de gravidez.
Desde a primeira semana do estágio que comecei a fazer a medição de parâmetros bioquímicos e da pressão arterial aos utentes. Existem vários clientes que procuram a FB diariamente para realizar este tipo de controlo. A nível pessoal, considero que o momento das medições é bastante importante para um farmacêutico poder prestar um aconselhamento mais personalizado e com menos barreiras, o que muitas vezes resulta numa maior adesão por parte do utente. Para além disso, para muitos utentes, a possibilidade de ter uma conversa sobre as suas preocupações e patologias é também muito vantajoso. Durante o estágio tive a oportunidade de ter vários diálogos com os utentes o que me permitiu estabelecer relações de confiança.
Semanalmente, a FB também disponibiliza aos utentes serviços de nutrição, dermofarmácia, podologia e massagem terapêutica. Os serviços de nutrição e dermofarmácia são prestados por um nutricionista e por uma farmacêutica das Farmácias Holon. O serviço de podologia é prestado há vários anos na FB e tem uma grande adesão por parte dos utentes. A massagem terapêutica é realizada por uma terapeuta qualificada e é o serviço com mais frequência durante a semana na FB.
Apesar dos serviços serem prestados por outros profissionais, é necessário que sejam dinamizados pelos colaboradores da farmácia e devidamente monitorizados. Assim, sempre que for benéfico para o utente, é realizado o aconselhamento do recurso aos mesmos. Durante o estágio tive a oportunidade de colaborar na organização de rastreios nutricionais e na marcação de consultas dos diferentes serviços. Pude ainda assistir a uma explicação mais detalhada do serviço de dermofarmácia e à avaliação dos diferentes aspetos da pele e do cabelo que são feitos numa consulta.
Na FB há também a prestação de um serviço adicional de realização de testes de vida saudável, em parceria com a seguradora AdvanceCare. Estes testes, promovidos pela companhia de seguros, fazem parte dos acordos que as farmácias Holon estabelecem com as entidades parceiras. Nestes testes, é realizada uma determinação qualitativa da cotinina na saliva, de modo a determinar a exposição do individuo ao tabaco, quer seja por consumo ou exposição passiva, a medição da pressão arterial assim como a medição do peso e da altura. Os resultados são posteriormente enviados à AdvanceCare e aos serviços Holon.
2.4. Atendimento e Dispensa de Medicamentos e Outros Produtos
O papel do farmacêutico no exercício da sua profissão remete para várias missões explanadas pela OF, como é o caso da disponibilidade para os cidadãos, a promoção da saúde, a promoção do uso responsável dos recursos de saúde, e, não menos importante, a promoção do uso responsável do medicamento, assegurando a sua efetividade e prevenindo os possíveis danos causados pelos
11 mesmos. 10 Apesar de todas as diferentes tarefas elencadas acima também contribuírem para garantir
que estas missões são cumpridas, o ato do atendimento e o contacto com o utente é fundamental para promover a segurança, qualidade e eficácia dos regimes terapêuticos. Durante o mesmo, as situações podem ser muito variáveis devido não só ao tipo de utente, mas também ao tipo de produto solicitado. De acordo com o regime jurídico das farmácias de oficina, as farmácias podem dispensar ao público medicamentos de uso humano – MSRM, MNSRM e MNSRM de venda exclusiva em farmácia 6 -, medicamentos veterinários e homeopáticos, produtos naturais, dispositivos médicos,
suplementos alimentares e produtos de alimentação especial, produtos fitofarmacêuticos, produtos cosméticos e de higiene corporal, produtos de puericultura e produtos de conforto.3
Independentemente do tipo de produto dispensado, é necessário garantir que o utente possui toda a informação necessária, principalmente quando se trata da primeira vez que este vai utilizar o medicamento ou produto. Caso seja necessário, o farmacêutico deve recorrer a fontes de informação em saúde, como é o caso do prontuário terapêutico online, o resumo das características do medicamento (RCM), bases de dados de interações farmacológicas e também bases de dados de artigos científicos para clarificar dúvidas quer do utente, quer do próprio farmacêutico.
Os MNSRM e os produtos de saúde podem também ser prescritos numa receita médica eletrónica, eletrónica em papel ou manual por denominação comum internacional (DCI) em texto livre. É sempre da responsabilidade do farmacêutico dispensar o que é prescrito pelo médico mas, quando se trata de uma receita manual ou prescrita em texto livre, o cuidado é redobrado, já que não tem acesso ao CNP.
Os atendimentos constituem um desafio, principalmente tendo em conta a individualidade de cada utente. Deste modo, cabe ao farmacêutico adaptar-se de maneira a conseguir garantir que o objetivo principal é cumprido.
Durante o primeiro mês do meu estágio pude observar diferentes situações de atendimento com vários farmacêuticos da FB. Essa experiência foi crucial para ter um primeiro contacto com o ato da dispensa dos medicamentos, quer a nível operacional, quer a nível da informação prestada ao utente. A partir do dia 3 de julho comecei a efetuar atendimentos sozinha, sempre com a supervisão de um farmacêutico responsável, principalmente em casos de indicação farmacêutica. Com a prática, a minha confiança nos meus conhecimentos e capacidade de comunicação foi aumentando o que permitiu desempenhar melhor o meu papel de farmacêutica. A promoção do uso responsável do medicamento é uma preocupação minha e dos farmacêuticos da FB e, como tal, estimulei essa consciencialização aos utentes. Durante o estágio, pude contactar com alterações recentes no processo de atendimento, a leitura obrigatória dos códigos bidimensionais para evitar a contrafação e, ainda, a alteração do modelo das receitas manuais do SNS.
No que diz respeito a casos particulares, durante um atendimento recebi uma prescrição de um produto dietético hiperproteico para uma idosa escrita em texto livre. O produto requisitado não existia na forma farmacêutica indicada e surgiu a dúvida sobre qual seria o correto. Assim, como era uma
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situação de alta hospitalar, contactei, com o auxílio da cuidadora, o serviço hospitalar no qual a utente esteve internada e clarifiquei qual seria o produto a dispensar.
Ainda, usufruí de vários momentos de adaptação e aprendizagem decorrentes da heterogeneidade dos utentes da farmácia. Um dos casos é o Sr. M., um utente da FB que sofreu uma dupla amputação dado o avanço das complicações vasculares da diabetes. O Sr. M. não gosta de entrar na farmácia com a sua cadeira e, na maior parte das vezes, o atendimento é feito à porta. Trata-se de um utente polimedicado, o que dificulta a dispensa dos medicamentos nestas condições. Para além disso, é um utente que, dada a sua condição, tem muitas vezes episódios de revolta e de desabafo. Assim, foi imperativo que apropriasse a minha comunicação à situação e que estabelecesse uma relação de empatia com o Sr. M.
2.4.2. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
Resumidamente, um MSRM é um medicamento cujo uso pode constituir um risco quer devido à sua dosagem, quer devido aos seus efeitos secundários ou, ainda, devido ao seu uso indevido. São ainda MSRM aqueles que se destinam a uso parentérico.6 Estes medicamentos são dispensados nas
farmácias, mediante a apresentação de uma receita médica válida. O Sistema informático permite a leitura dos códigos da receita de modo a validá-la e, no caso das receitas eletrónicas, permite ainda selecionar o medicamento correto através da DCI. Os esforços do Ministério da Saúde e do SNS são de encontro a promover o uso da receita sem papel e eliminar as receitas em papel.7
Os medicamentos desta categoria têm diferentes regimes de comparticipação, de modo a permitir que o acesso aos medicamentos seja justo e igual para a maior parte dos cidadãos. Assim, o estado assume os custos de uma percentagem do medicamento quer através do regime geral de comparticipação, cuja percentagem varia entre os 90% e os 15% consoante a classificação farmacoterapêutica, quer através do regime especial de comparticipação que está relacionada com a situação em que o utente se encontra. Neste último, podemos incluir os pensionistas, os utentes que sofrem de algumas patologias crónicas, como é o caso de lúpus e paramiloidose,, e, ainda, pessoas que se incluem em determinadas situações de vulnerabilidade, por exemplo, cidadãos refugiados ou vítimas de incêndios.7, 11 Adicionalmente, existem sistemas de complementaridade como é o caso do
Serviço de Assistência Médico-Social dos Sindicatos dos Bancários, EDP Sãvida, entre outros. Nos doentes crónicos, uma das problemáticas que decorre da periodicidade das consultas médicas e de uma má gestão da medicação é a falta de medicação antes da consulta médica seguinte. Isto geralmente ocorre devido às prescrições para 6 meses, quando há um descuido com o número de embalagens disponíveis, quando a medicação crónica não é pedida antecipadamente no centro de saúde ou quando há um reagendamento da consulta médica que atrasa o momento da prescrição. Perante este cenário, há utentes que procuram a dispensa dos medicamentos sem receita médica. De facto, a pressão para adquirir MSRM sem receita é grande. Nestes casos, o farmacêutico tem um papel preponderante na educação do utente, devendo ajudá-lo a fazer uma boa gestão da medicação, evitando que esta termine antes de obter uma nova prescrição. Para além disso, é importante que o
13 farmacêutico transpareça ao utente a importância da validação da terapia por parte do médico. Nestes momentos, deve ser sempre realizada uma consciencialização do utente em relação ao uso responsável do medicamento.
Ao longo do estágio, foi possível constatar que a maior parte das dispensas aos utentes da FB incluem-se nesta categoria de produtos. Ainda, verifiquei que existe uma lacuna na informação relativa aos medicamentos genéricos e à sua segurança e eficácia, sendo que alguns utentes referiam que “sendo mais baratos, não funcionavam tão bem”. A explicação do preço dos genéricos era algo que tentava sempre transparecer aos utentes quando surgia a questão, promovendo o uso responsável do medicamento.
Adicionalmente, uma das grandes dificuldades que observei foi a distinção entre um MSRM e um medicamento comparticipado pelo SNS. Muitas vezes, os utentes não compreendem porque é que um medicamento, não sendo comparticipado, só pode ser dispensado mediante uma receita médica válida. Para além disso, alguns referem que o próprio médico não prescreveu o medicamento em receita válida por não ter comparticipação. Apesar de ser difícil de explicar, principalmente quando os clientes não estão recetivos, incentivei sempre que possível à compreensão da classificação MSRM. A título opinativo, acrescento que há uma carência de informação, principalmente por parte dos prestadores de cuidados de saúde, que se transparece na população. É necessário um maior investimento na educação não só dos utentes, mas também de todos os profissionais de saúde, de modo a diminuir erros relacionados com o uso indevido do medicamento.
A nível das comparticipações especiais, contactei frequentemente com prescrição de produtos de ostomia que são totalmente comparticipados pelo SNS. Para além disso, houve um caso curioso de um jovem médico de clínica geral que sofria de doença inflamatória intestinal e prescreveu budenosida para si mesmo. A budenosida é sujeita a um regime especial de comparticipação caso seja prescrita a um doente com doença inflamatória intestinal por um médico especialista em gastroenterologia, medicina interna, cirurgia geral ou pediatria. Após a explicação deste regime, o utente passou a recorrer ao especialista e a usufruir desta comparticipação.
No que diz respeito à pressão de dispensa de MSRM sem receita válida, esta é frequente e requer sempre um empenho de modo a educar o utente. Durante um atendimento, encontrei um caso de um utente da farmácia que procurou, sem receita, a dispensa de um medicamento para o controlo da pressão arterial e outro para o tratamento da hipercolesterolemia. Quando lhe questionei acerca do porquê de não trazer receita, o utente referiu que já tinha o mesmo esquema terapêutico há anos e que provavelmente não ia mudar. No seguimento, perguntei se controlava os valores de pressão arterial ou de colesterol total e o utente mencionou que já não fazia há algum tempo. Incentivei-o a procurar os nossos serviços de medição de parâmetros bioquímicos e a consultar o médico de modo a poder obter uma receita e a levantar os medicamentos. Umas semanas depois, esse mesmo utente foi à farmácia com uma receita nova e informou-me que tinha feito o controlo dos seus valores, tendo ficado satisfeito com os resultados. Se tivesse que selecionar um atendimento de sucesso durante
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todo o estágio definitivamente seria este, já que consegui mudar uma crença e promover uma melhor gestão da doença.
2.4.3. Dispensa de Medicamentos Psicotrópicos ou Estupefacientes
Os medicamentos psicotrópicos ou estupefacientes são MSRM que atuam no sistema nervoso central (SNC) e cujo uso terapêutico em diversas doenças traz vários benefícios mas que, por outro lado, podem estar sujeitos a atos ilícitos ou a uso indevido devido à grande prevalência de habituação e de dependência.12 Tendo isto em conta, esta classe de medicamentos está sujeita a um controlo
mais rigoroso por parte do INFARMED e, sendo assim, só podem ser dispensados mediante receita médica especial e mediante a apresentação de várias informações – nome do médico; nome e morada do utente; nome, morada e identificação do adquirente. Na farmácia, estes medicamentos são também tratados com muito cuidado, estando armazenados num local adequado e separado dos restantes medicamentos numa gaveta com chave. Sempre que há uma receção de um medicamento psicotrópico, a sua receção e armazenamento são tratadas com prioridade face aos restantes, de modo a garantir que não há erros na sua arrumação. Quando se faz um atendimento no qual há uma venda de um psicotrópico é emitido um talão de faturação em duplicado que é arquivado na farmácia durante 3 anos.7 No final do mês, é necessário enviar ao INFARMED um registo das saídas de
psicotrópicos ou estupefacientes dispensados onde consta todas as informações mencionadas acima. É obrigatório enviar também um balanço anual da entrada e saída de psicotrópicos e de BZ. Estas listas são retiradas automaticamente do sistema informático, mas devem ser sempre confirmadas por um farmacêutico responsável. Para além disso, caso existam receitas manuais, estas devem ser digitalizadas e enviadas em anexo.
Na maior parte das dispensas que efetuei de medicamentos psicotrópicos, estes destinavam-se ao controlo da dor. No entanto, também pude dispensar medicamentos utilizados no tratamento do défice de atenção e em tratamentos de adições. Nestes atendimentos, é necessário confirmar que todas as informações estão corretas e garantir que a dispensa é realizada de acordo com a legislação em vigor. Pude também observar como se procedia ao envio das informações necessárias ao INFARMED no caso dos psicotrópicos e, também, no caso das benzodiazepinas.
2.4.4. Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
Os MNSRM são medicamentos que não se inserem nas condições descritas para os MSRM. De um modo geral não são comparticipáveis, a não ser que o utente beneficie de um regime de comparticipação especial que o permita.6 Esta classe de medicamentos pode ser procurada
diretamente pelo utente ou, então, indicada pelo farmacêutico. No caso de ser solicitado pelo utente, apesar da sua venda não poder ser recusada6, cabe ao farmacêutico fazer as questões certas de
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2.4.5. Indicação Farmacêutica
De acordo com a OF, a indicação farmacêutica é “o ato profissional pelo qual o farmacêutico se responsabiliza pela seleção de um MNSRM ou de um produto de saúde, e/ou indicação de medidas não farmacológicas com o objetivo de tratar um problema de saúde considerado como uma afeção menor (..)”14 Para determinar que é uma afeção menor e que o utente não carece de uma avaliação
mais especializada, é necessário realizar uma série de questões de modo a perceber os sintomas passíveis de resolver e o contexto clínico do individuo. A indicação farmacêutica é o ato farmacêutico mais comum a seguir à dispensa de MSRM. De acordo com o código deontológico, o utente deve ser o ponto central do ato farmacêutico15. No entanto, sem comprometer o bem-estar do utente e
colocando-o sempre em primeiro lugar no que diz respeito à seleção do produto mais adequado, deve também ser considerado um produto que seja vantajoso para a farmácia, sempre que haja possibilidade de o fazer.
A procura por indicação farmacêutica por parte dos utentes com os quais tive oportunidade de contactar foram, essencialmente, relacionadas com dores musculares, dores de cabeça, diarreia, obstipação, alergias, constipações, tosse, infeções vaginais, proteção solar, queimaduras solares, pediculose, entre outras. Inicialmente, senti algumas dificuldades em tomar uma decisão por diversos motivos, primeiramente, desconhecia grande parte dos produtos disponíveis o que tornava a seleção e a minha autonomia condicionada e, segundo, tinha alguma insegurança em assumir a responsabilidade de uma indicação farmacêutica, principalmente no que dizia respeito a crianças e afeções dermatológicas. Outro obstáculo que fui ultrapassando no decorrer do estágio foi a indicação de produtos cosméticos. A cosmética é uma área muito vasta e que também depende muito das preferências pessoais dos clientes. Senti que, no início do estágio, os meus conhecimentos nesta área eram insuficientes tendo sido vastamente alargados com a ajuda dos farmacêuticos da FB e através de informações disponibilizadas pelas marcas.
Ao longo do estágio, ao adquirir conhecimento sobre os produtos disponíveis e acerca de vários protocolos de aconselhamento, fui ficando mais confiante nas minhas decisões e indicações. De facto, considero que no caso da indicação farmacêutica a prática é o maior aliado no que diz respeito à mobilização dos conhecimentos teóricos. Do ponto de vista de sustentabilidade financeira, fui ficando mais ciente das necessidades da farmácia e das vantagens que alguns produtos tinham em relação a outros com a mesma composição. Sem nunca descura as necessidades do utente, tentei selecionar produtos que estivessem em destaque no momento. De um modo geral, sempre que faço uma indicação farmacêutica, solicito ao utente um feedback na visita posterior à farmácia e, sempre que me é possível recordar do atendimento anterior, questiono se o produto indicado funcionou ou não. Na maioria dos casos, os utentes agradecem e reconhecem a preocupação.
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2.6. Valormed
A Valormed é uma sociedade sem fins lucrativos que deu resposta à necessidade de uma rede de gestão de resíduos de medicamentos e de embalagens vazias dos mesmos. 16 Esta sociedade é
tutelada pela agência portuguesa do ambiente e constituída por diferentes entidades do circuito do medicamento, nomeadamente pela Associação Nacional de Farmácias (ANF), Associação Portuguesa da Indústria Farmacêutica (APIFARMA) e Associação de Grossistas de Produtos Químicos e Farmacêuticos.16 Na FB, existe um contentor apropriado e identificado onde os utentes
podem deixar os medicamentos fora de uso e as embalagens vazias. Quando está cheio, o contentor é fechado e é registado no sistema a sua entrega a um dos distribuidores. Após a recolha, o contentor segue para o local onde vai ser realizada a destruição dos medicamentos. A entrega de medicamentos fora de uso é uma prática comum entre os utentes da FB, no entanto, nos atendimentos é sempre importante frisar a importância da destruição dos medicamentos em local apropriado, principalmente quando estes têm uma validade curta ou quando a quantidade disponível excede a utilizada, como é o caso de suspensões orais de antibióticos.
2.7. ABEM
O programa ABEM resulta de uma parceria entre instituições sociais, a ANF e a APIFARMA. Esta iniciativa nasceu com o propósito de garantir que as pessoas com dificuldades económicas conseguem ter acesso aos medicamentos que necessitam, de forma gratuita.17 Os fundos que
garantem a compra dos medicamentos são provenientes de doadores onde se incluem diferentes companhias farmacêuticas, distribuidores, indivíduos anónimos e, ainda, as próprias farmácias que pertencem à rede. A FB é uma Farmácia ABEM, o que significa que os utentes beneficiários adquirem a sua medicação de forma gratuita, mediante a apresentação do cartão. Para usufruírem da comparticipação, os utentes devem optar por um dos genéricos mais baratos. Caso não exista genérico para o medicamento prescrito, é dispensado o de marca também gratuitamente.
Parte II – Temas Desenvolvidos ao Longo do Estágio
Durante o estágio na FB foi planeada a execução de três projetos diferentes. Os temas escolhidos foram a higiene do sono (HS), a farmacovigilância (FV) e o consumo de benzodiazepinas (BZ). A motivação, desde o início do estágio, era conseguir tirar partido da comunidade envolvente da farmácia, de modo a aumentar a ação do farmacêutico comunitário para além do espaço da farmácia. O planeamento efetuado, após algumas semanas de observação ao balcão, baseou-se em alguns aspetos recorrentes durante os atendimentos, bem como em preferências pessoais e vontade de trabalhar alguns temas fora do comum e que fazem do farmacêutico um agente de saúde pública, como é o caso da FV. No entanto, o facto de estagiar durante os meses de verão trouxe algumas dificuldades como o contacto com as instituições e a obtenção de resposta, bem como a a diminuição do fluxo de utentes na farmácia. Assim, foi decidido implementar os constituintes mais interativos dos projetos, isto é, o panfleto, rastreio e formações, apenas no mês de setembro.
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1. Higiene do Sono
1.1 Enquadramento Teórico
1.1.1. Sono
O sono pode ser definido como um estado normal de diminuição de consciência e de mecanismos eletrofisiológicos do cérebro.18 O sono é regulado por dois sistemas fisiológicos
coexistentes, o sistema circadiano e a homeostasia sono-vigília. O sistema circadiano regula os ritmos biológicos ao longo do dia e é influenciado por fatores exógenos. 19 Este, é caracterizado por
alterações cíclicas, como alterações na temperatura corporal, na pressão arterial e na secreção de hormonas, como a melatonina e o cortisol, que começam no hipotálamo e são suscetíveis a agentes exógenos. Um dos mais importantes é a luz, visto que esta inibe a secreção de melatonina, o que diminui a promoção do sono.19 Por outro lado, a homeostasia sono-vigília é determinante para
estabelecer um equilíbrio correto. Com o aumento do número de horas sem dormir há um incremento nas substâncias promotoras do sono no SNC. Estas substâncias amplificam a pressão biológica para dormir e, durante o período do sono, diminuem a sua concentração levando a maior pressão para voltar ao estado de vigília.19 Uma destas substâncias é a adenosina que se acumula após a
degradação do nucleótido Adenosina Trifosfato (ATP). O ATP é essencial para o metabolismo cerebral, sendo uma fonte de energia. Ao longo do dia o SNC consome ATP e acumula níveis de adenosina que aumentam a pressão para dormir, ao inibir a excitação.19
Para além da regulação, o sono caracteriza-se por ciclos de 90 a 110 minutos19, que alternam
entre dois tipos, o sono Rapid Eye Movement (REM) e o Non-Rapid Eye Movment (NREM).19, 20. A
alternância entre o sono REM e NREM ainda não está completamente esclarecida, mas sabe-se que ciclos irregulares ou falha em alguma fase do sono estão associados com patologias do sono.20
O sono NREM, que se pensa corresponder à fase onde ocorre o descanso, é a primeira fase do sono e é composto por fases com profundidade crescente.19, 20 Na primeira fase do sono NREM, o
indivíduo é facilmente perturbado por condições ambientais visto que está mais vulnerável num ponto de vista de consciência, sendo que se encontra na transição entre a vigília e o sono.19 No entanto,
esta fase tem uma duração curta no primeiro ciclo de sono, sendo ela cerca de cinco minutos.20 À
medida que o sono NREM progride, o indivíduo vai diminuindo o seu estado de consciência e a intensidade dos estímulos necessários para o acordar vai aumentando.20 É na última fase do sono
NREM que ocorre a maior parte das parassonias, como o sonambulismo ou a enurese noturna.19
Cerca de três horas após a fase do sono NREM, inicia-se o sono REM. Como o nome indica (rapid eye movement = movimento rápido dos olhos), ocorre um movimento rápido dos olhos, que é acompanhado por uma diminuição do tónus muscular, aumento da taxa metabólica cerebral, variabilidade na frequência cardíaca e, ainda, por uma atividade cerebral dessincronizada.19, 20
Enquanto que no primeiro ciclo, o sono REM apenas constitui 1 a 5 minutos do mesmo, à medida que os ciclos vão ocorrendo vai durando cada vez mais tempo.19, 20 Considera-se que o sono REM tem
